1、1.学会应用护理程序对炎症性肠病病人实施整体护理；2.学会纤维胃镜检查、双气囊三腔管压迫止血的护理配合1.掌握上消化道出血的护理评估、护理措施、健康教育2.熟悉上消化道出血的概念、病因、辅助检查、治疗要点1.具有关心、爱护、尊重病人的职业素养及团队协助精神；2.具有促进协调良好医患关系能力。l上消化道出血上消化道出血最常见的病因最常见的病因:消化性溃疡消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂胃癌胃癌 10病因病因11病因病因12病因病因1314病因病因15病因病因16病因病因上消化道上消化道出血出血病因病因50%溃疡病溃疡病25%食管胃底食管胃底静
2、脉曲张静脉曲张11%其他其他10%急性急性胃黏膜病胃黏膜病变变4%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤(老年老年人达人达20%以以上上)护理评估护理评估l健康史健康史l身体状况身体状况l心理心理-社会状况社会状况l辅助检查辅助检查健康史健康史 重点询问有无：重点询问有无：l消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史l损害胃黏膜的因素损害胃黏膜的因素l急性应激急性应激l既往出血史及治疗情况既往出血史及治疗情况 身体状况（临床表现）身体状况（临床表现）l呕血与黑粪：呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可幽
3、门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。呕血。呕血一般为棕褐色或咖啡色呕血一般为棕褐色或咖啡色l失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭：早期有组织缺血的表现。早期有组织缺血的表现。呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发、脉压变小、呼吸急促、四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克
4、绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。未改善时尿量减少。身体状况（临床表现）身体状况（临床表现）l发热：发热：于大量出血后于大量出血后24h内出现发热，内出现发热，一般不超过一般不超过38.538.5，可持续，可持续3 35 5天。天。身体状况（临床表现）身体状况（临床表现）23l贫血贫血 出血出血24小时内网织红细胞增高，随着出血停小时内网织红细胞增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐恢复正常。止，网织红细胞逐渐恢复正常。身体状况（临床表现）身体状况（临床表现）l氮质血症：氮质血症：肠源性氮质血症，导致肝硬化病人出现肠源性氮质血症，导致肝硬化病人出现肝性脑病。肝性脑病。常在出血
5、后数小时开始上升，常在出血后数小时开始上升，242448h48h达高峰，如无继续出血，达高峰，如无继续出血，2 24 4天降至正天降至正常。常。身体状况（临床表现）身体状况（临床表现）心理心理-社会状况社会状况 l恐惧、紧张、焦虑、烦躁。恐惧、紧张、焦虑、烦躁。l反复出血的病人产生悲观情绪。反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查辅助检查 l实验室检查：实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病活动性出血，
6、判断治疗效果及协助病因诊断。因诊断。l胃镜检查：胃镜检查：多在出血后多在出血后242448h48h内做急诊胃镜检内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。治疗。lX X线钡餐造影检查：线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情基本稳定后在出血停止数天和病情基本稳定后进行检查。对明确病因亦有价值。进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点治疗要点l治疗原则：治疗原则：补充血容量补充血容量止血止血去除病因去除病因防治并发症防治并发症l补充血容量：补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入糖酐或其他血浆代用品，尽
7、早输入全血。全血。止血止血l非食管胃底静脉曲张破裂出血：非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用常用H H2 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。l食管胃底静脉曲张破裂出血：食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。l其他止血措施：其他止血措施：内镜直视下止血。内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。双气囊管压迫止血。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l体液不足体液不足 与上消化道出血有关。
8、与上消化道出血有关。l活动无耐力活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。素有关。l有受伤的危险有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。有关。l恐惧恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。与呕血、黑粪等因素有关。l潜在并发症：失血性休克。潜在并发症：失血性休克。护理目标l病人组织灌注量改善，生命体征平稳。病人组织灌注量改善，生命体征平稳。l乏力改善，活动耐力增加。乏力改善，活动耐力增加。l食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，
9、呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。畅，无窒息、误吸发生。l恐惧减轻或改善。恐惧减轻或改善。护理措施l一般护理一般护理l病情观察病情观察l治疗配合治疗配合l心理护理心理护理l健康指导健康指导一般护理一般护理 l休息与体位：休息与体位：大出血时取平卧位并将下肢略抬高大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：饮食护理：少量出血可适当进流质。少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后大量出血者暂时禁食，出血停止后242448h48h，给予温凉流质、半流质及易消，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉
10、曲张破裂出血的病人，食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情观察l病情监测：病情监测：有无出血先兆有无出血先兆有无失血性休克有无失血性休克必要时心电监护必要时心电监护出血量的估计出血量的估计分级失血量临床表现血压脉搏血红蛋白轻度占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常无变化 中度占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右70100g/L重度占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢
11、厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清70g/L 继续或再次出血的征象：l反复呕血。反复呕血。l黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。鲜红色血便，伴肠鸣音亢进。l在在24h24h内经积极输液、输血仍不能稳定血内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。中心静脉压仍在下降。l血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。降，网织红细胞计数持续增高。l在补液足量、尿量正常的情况下，
12、血尿素氮在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。持续或再次增高。l原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。出血。治疗配合治疗配合l用药护理：用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反应。观察治疗效果及药物不良反应。l三腔双气囊管压迫止血的护理三腔双气囊管压
13、迫止血的护理(见本章诊疗见本章诊疗技术技术)心理护理心理护理 l观察病人的心理变化。观察病人的心理变化。l解答病人或家属的提问。解答病人或家属的提问。l帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持帮助病人消除紧张、恐惧心理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导l疾病知识指导：疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。及应急措施，一
14、旦出现异常应及时就诊。l生活指导：生活指导：指导病人保持良好的心境，避免长期精指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。护理评价护理评价l病人出血是否停止病人出血是否停止，生命体征平稳。，生命体征平稳。l活动耐力是否增加。活动耐力是否增加。l食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。息、误吸发生。l恐惧是否减轻或改善。恐惧是否减轻或改善。1针对原发病进行疾病知识指导 2饮食指导3休息指导4遵医嘱用药3指导病人识别出血，及时就诊（五）健康教育课后小结上消化道出血常见的病因如消化性溃疡、肝硬化食管胃底静脉曲张、胃癌、急性胃黏膜病变等；上消化道出血的最典型的临床表现，如呕血、黑便；上消化道出血的常见辅助检查如电子胃镜、钡餐、腹部超声、生化、粪便隐血等；上消化道出血的主要护理诊断、护理措施，如积极止血、补液、防止并发症等对症处理；护士会对病人进行疾病的健康指导，以减少其发生率。
