1、胃的解剖与生理胃的解剖与生理胃的位置与形态 胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐下甚至盆腔。一般将胃分为五个区域2.肌层 浆膜下较厚的固有肌层，由三层不同方向的平滑肌组成。外层纵形肌与食道外层纵形平滑肌相连，在胃大小弯处较厚，中层环形肌，在幽门处增厚形成幽门括约肌。内层斜行肌，胃肌层内有Auerbach神经丛。3粘膜下层 肌层与粘膜之间，是胃壁内最富于胶原的结缔组织层，有丰富的血管淋巴网，含有自主神经Meissner丛。此层是整个胃壁中最有支持力的结构，缝合胃壁时应贯穿粘膜下层，同时胃切除时应先结扎粘膜下血管，以防术后吻合
2、口出血。4粘膜层 粘膜层包括表面上皮、固有层和粘膜肌层。粘膜肌层使粘膜形成许多皱褶，胃充盈时大多展平消失，从而增加表面上皮面积。胃小弯处2-4条恒定纵行皱襞，其形成的壁间沟称为胃路，为食道入胃的途径。固有层系一薄层结缔组织，内含支配表面上皮的毛细血管、淋巴管和神经。胃粘膜是由一层柱状上皮细胞组成，表面密集的小凹陷称为胃小凹，是腺管的开口。柱状上皮细胞分泌大量粘液，保护胃粘膜。不同部位的胃粘膜具有不同腺体和细胞。泌酸腺分布于胃底和胃体，由主细胞和壁细胞构成。贲门腺在贲门部，以粘液细胞为主，幽门腺在胃窦和幽门区，以粘液细胞和内分泌细胞为主。胃腺体有五种细胞类型；壁细胞：分泌盐酸和内因子，主要在胃底
3、和胃体。少量在幽门窦近侧。粘液细胞，分泌粘液。主细胞，分泌胃蛋白酶原，主要在胃底或胃体。内分泌细胞：G细胞分泌胃泌素，D细胞分泌生长抑素，EC细胞释放5-羟色氨呈嗜银或嗜银染色。未分化细胞。胃角切迹是胃窦体部交界处的解剖标志，其组织学分界与解剖学不一致，并根据年龄而异。组织学分界常位于胃角切迹的近侧，随着年龄增大可高达贲门处，此处抗酸能力差，是胃溃疡好发部位。幽门窦切除时胃小弯切除线应达贲门下，才能将分泌胃泌素的幽门窦粘膜完全切除。胃的毗邻与韧带 胃前壁左侧与左半肝邻近，右侧与膈邻近，其后壁隔网膜囊与胰腺、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附
4、近器官，即为韧带和网膜。1.肝胃韧带与肝十二指肠韧带 肝胃韧带连接肝左叶下横沟和胃小弯，肝十二指肠韧带连接肝门与十二指肠，共同构成小网膜，为双层腹膜结构。肝十二指肠韧带中含胆总管，肝动脉和门静脉。2.胃结肠韧带 连接胃和横结肠，向下延伸为大网膜，为四层腹膜结构。大网膜后层与横结肠系膜的上层相连，在横结肠肝区与脾区处，二者之间相连较松，容易解剖分离；而在中间，两者相连较紧，解剖胃结肠韧带时，注意避免伤及横结肠系膜中的结肠中动脉。3.胃脾韧带 连接脾门与胃大弯左侧，内有胃短血管。4.胃膈韧带 由胃大弯上部胃底连接膈肌，全胃切除术时，游离胃贲门及食道下段需切断此韧带。5.胃胰韧带 胃窦部后壁连接胰头
5、颈部的腹膜皱襞，此外，胃小弯贲门处至胰腺的腹膜皱襞，其内有胃左静脉。在门静脉高压时，血液可经胃左静脉至食道静脉、奇静脉流入上腔静脉，可发生食道胃底静脉曲张。胃的血管(1)胃左动脉 起于腹腔动脉，是腹腔动脉的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。15-20%左肝动脉可起自胃左动脉，与左迷走神经肝支一起，到达肝脏，偶而这是左肝叶唯一动脉血流。于根部结扎胃左动脉，可导致急性左肝坏死，手术时应注意。（2）胃右动脉 起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左
6、，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。(3)胃网膜左动脉 起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。(4)胃网膜右动脉 起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。(5)胃短动脉 脾动脉末端的分支，一般4-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。(6)胃后动脉 系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃
7、膈韧带，到达胃底部后壁。(7)左膈下动脉 由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。胃的静脉：胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。远端脾肾静脉吻合术能有效地为胃食道静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合网络 (1)胃左静脉 即胃冠状静脉，汇入门静脉。(2)胃右静脉 途中收纳幽门前静脉，位于幽门与十二指肠交界处前面上行进入门静脉，幽门前静脉是辨认幽门的标志。(3)胃网膜左静脉 注入脾静
8、脉。(4)胃网膜右静脉 注入肠系膜上静脉，也是有用的解剖标志。(5)胃短静脉 经胃脾韧带入脾静脉。(6)胃后静脉 经胃膈韧带，注入脾静脉。胃的淋巴引流 胃壁各层具有丰富的毛细淋巴管，起始于胃粘膜的固有层。在粘膜下层，肌层和浆膜下层内交织成网，分别流入各胃周淋巴结，最后均纳入腹腔淋巴结而达胸导管。淋巴引流一般伴随血管而行，汇入相应的胃周四个淋巴结区 1.胃左淋巴结区 贲门部、胃小弯左半和胃底的右半侧前后壁，分别注入贲门旁淋巴结、胃上淋巴结，最后至腹腔淋巴结。2.胃右淋巴结区 胃幽门部、胃小弯右半的前后壁，引流入幽门上淋巴结，由此经肝总动脉淋巴结，最后流入腹腔淋巴结。3.胃网膜左淋巴结区 胃底左半
9、侧和胃大弯左半分别流入胃左下淋巴结，脾门淋巴结及胰脾淋巴结，然后进入腹腔淋巴结。4.胃网膜右淋巴结区 胃大弯右半及幽门部，引流入胃幽门下淋巴结，然后沿肝总动脉淋巴结，进入腹腔淋巴胃的神经1.副交感神经 胃的副交感神经来自迷走神经，迷走神经核位于第四脑室基底经颈部颈动脉鞘进入纵隔障，形成几个分支围绕食道，到膈食道裂孔上方融合成左右迷走神经，于贲门处左迷走神经位前，约在食道中线附近浆膜深面，手术时需切开此处浆膜，方可显露。右迷走神经位后，于食道右后方下行。前干在贲门前分为肝支和胃前支（前Latarget神经），肝支在小网膜内右行入肝，胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行，一般发出4-6
10、支到胃前壁，于角切迹处形成终末支称为鸦爪支，分布于幽门窦及幽门管前壁。后干在贲门背侧分为腹腔支和胃后支。腹腔支随胃左动脉起始段进入腹腔神经丛。胃后支（后Latarget神经）沿胃小弯行走，分支分布于胃后壁，其终末支也呈鸦爪状分布于幽门窦和幽门管后壁。后迷走神经有分支分布于胃底大弯侧称为Grassi神经或罪恶神经，壁细胞迷走神经切断术时，应予切断，以减少复发。迷走神经大部分纤维为传入型，将刺激由肠传入脑，胃的牵拉感和饥饿感冲动，则由迷走神经传入延髓，手术过度牵拉，强烈刺激迷走神经可致心跳骤停。迷走神经各胃支在胃壁神经丛内换发节后纤维，支配胃腺和肌层，通过乙酰胆碱作为传递增强胃运动和促进胃酸和胃蛋
11、白酶分泌。选择性迷走神经切断术是保留肝支和腹腔支的迷走神经切断术，壁细胞迷走神经切断术保留肝支、腹腔支和前后鸦爪支，仅切断支配壁细胞的胃前支和胃后支及其全部胃壁分支。减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、胆、胰肠功能障碍。2.交感神经 胃交感神经节前纤维起自脊髓T5-T10，经交感神经至腹腔神经从内腹腔神经节，节后纤维沿腹腔动脉系统分布于胃壁，其作用为抑制胃的分泌和蠕动，增强幽门括约肌的张力，并使胃的血管收缩。壁细胞迷走神经切断术，必然切断胃小弯血供，不可能保全交感神经支配，胃的痛感冲动随交感神经，通过腹腔丛交感神经干进入T5-T10封闭腹腔丛神经丛可阻断痛觉传入。工
12、作紧张，饮食欠规律，请大家保护好自己的胃！心心 悸悸学习目的与要求：本篇学习的重点是：心悸的概念、病因、病位、病性、病机关键其转化规律，各证候主症、治法和方药。1.掌握心悸的概念、病机关键、病机转化规律、病位、辨证要点，以及各证候主症、治法和方药。2.熟悉心悸的诊断、治疗原则，及各证候兼次症的变化和主要方药加减。3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。概概 述述 概念概念 心悸是指心悸是指阴阳失调，气血失和，心神失养阴阳失调，气血失和，心神失养，出现，出现心心中悸动不安，甚则不能自主中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。一般多呈阵发的一类病证。一般多呈阵发性，每因情绪波
13、动或劳累过度而发。性，每因情绪波动或劳累过度而发。心悸发作时常伴不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘心悸发作时常伴不寐、胸闷、气短，甚则眩晕、喘促、心痛、晕厥。心悸包括惊悸和怔忡。促、心痛、晕厥。心悸包括惊悸和怔忡。脉象或数，或迟，或节律不齐。脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。心悸包括惊悸和怔忡。概概 述述1、内经内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。如如素问素问平人气象论平人气象论曰：曰：“左乳下，其动应衣，左乳下，其动应衣，宗气泄也宗
14、气泄也”。素问素问举痛论举痛论云：云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣所定，故气乱矣”。素问素问痹论痹论亦云：亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于脉痹不已，复感于邪，内舍于心心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”概概 述述 2、心悸的病名，首见于汉代张仲景的、心悸的病名，首见于汉代张仲景的金匮要略金匮要略和和伤寒论伤寒论，称之为，称之为“心动悸心动悸”、“心下悸心下悸”、“心中悸心中悸”及及“惊悸惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗等，并认为其主要病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。后受邪等。金匮要略金匮要略惊悸吐衄
15、下血胸满瘀血病脉证治惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇有篇有“寸口寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”的论述，并记载了心悸时的论述，并记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。草汤等为治疗心悸的常用方剂。概概 述述 3、成无己、成无己伤寒明理论伤寒明理论悸悸提出心悸病因不外气虚、痰提出心悸病因不外气虚、痰饮两端。曰：饮两端。曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，为悸也；其停饮
16、者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。心不自安，则为悸也。”4、丹溪心法丹溪心法惊悸怔忡惊悸怔忡：“惊悸者血虚，惊悸有时，惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。”概概 述述 5、明代、明代医学正传医学正传惊悸怔忡健忘证惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔仲的对惊悸、怔仲的区别与联系有详尽的描述，曰：区别与联系有详尽的描述，曰：“其气虚者，由阳气虚弱，其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火心下空虚，内动
17、而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也。”6、景岳全书景岳全书怔忡惊恐怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致，且认为怔忡由阴虚劳损所致，且“虚微动亦微，虚甚动亦甚虚微动亦微，虚甚动亦甚”。清代。清代医林改错医林改错重视瘀血重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。概概 述述（三）范围（三）范围 根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室
18、传导阻滞、病态窦房结综合征，、预或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征，、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官激综合征以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。辨证论治，同时结合辨病处理。（一）病因（一）病因1体质虚弱禀赋不足，体质虚弱禀赋不足，素体亏虚，素体亏虚，或脾胃虚弱，化源不足，气血不足，心失所养，发为心悸。或脾胃虚弱，化源不足，气血不足，心失所养，发为心悸。或久病失养，或久病失养，劳欲过度，劳欲过度，病因病机病因病机 病因病机病因病机 心阳受损，失其温煦，可致心悸；
19、心阳受损，失其温煦，可致心悸；阳气虚衰，行血无力，血脉瘀滞，阳气虚衰，行血无力，血脉瘀滞，脾肾阳虚，成痰成饮，上逆于心，脾肾阳虚，成痰成饮，上逆于心，肺气亏虚，心脉运行不畅，肺气亏虚，心脉运行不畅，血虚日久，心阴损耗，心失滋养血虚日久，心阴损耗，心失滋养 年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏，年老体弱，调摄不善，肝肾阴亏，肝阴不足，肝阳上亢，肝火内扰，肝阴不足，肝阳上亢，肝火内扰，肾阴不足，水不济火，火扰心神，肾阴不足，水不济火，火扰心神，心神不宁心神不宁 心悸心悸 气虚或气虚及阳气虚或气虚及阳 阴（血）虚津亏阴（血）虚津亏 2饮食不节饮食不节 饮食劳倦嗜食膏粱厚味，煎炸炙焊，蕴热化火生痰，饮食劳倦嗜
20、食膏粱厚味，煎炸炙焊，蕴热化火生痰，痰火扰心，发为心悸。痰火扰心，发为心悸。饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生饮食不节，损伤脾胃，运化失施，水液输布失常，滋生痰浊，痰阻心气，而致心悸。痰浊，痰阻心气，而致心悸。病因病机病因病机3情志所伤情志所伤 惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使惊则气乱，恐则气下，平素心虚胆怯，暴受惊恐，易使心气不敛，心神动摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，心气不敛，心神动摇，而心慌不能自主，惊悸不已，渐次加剧，直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。直至稍遇惊恐，即作心悸，甚或外无所惊，时发怔忡。思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血，又
21、能影响脾胃功思虑过度，劳伤心脾，不仅暗耗阴血，又能影响脾胃功能，致生化之源不足，气血两虚，心失所养，发生心悸。能，致生化之源不足，气血两虚，心失所养，发生心悸。长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，长期抑郁，肝气郁结，气滞血瘀，心脉不畅，心神失养，引发心悸。大怒伤肝，肝火上炎，气血逆乱，且可夹痰，上扰引发心悸。大怒伤肝，肝火上炎，气血逆乱，且可夹痰，上扰于心，而出现心神不宁，心脉紊乱。于心，而出现心神不宁，心脉紊乱。病因病机病因病机4感受外邪感受外邪 心气素虚，风湿热邪，合而为痹，痹证日久，内舍于心，心气素虚，风湿热邪，合而为痹，痹证日久，内舍于心，痹阻心脉，心血瘀阻，发为心悸。痹
22、阻心脉，心血瘀阻，发为心悸。风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，温病、疫毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内扰心神，如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心悸。5药物中毒药物过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸，如药物中毒药物过量或毒性较剧，损及于心，可致心悸，如附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托附子、乌头，或西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一
23、类证候。品等用药过量或不当时，均能引发心动悸、脉结代一类证候。病因病机病因病机（二）病机：（二）病机：不论病因如何，心悸病机总是不论病因如何，心悸病机总是阴阳失调，气血失和，心神阴阳失调，气血失和，心神失养失养或或邪扰心神，导致心神不宁邪扰心神，导致心神不宁。心悸的病位：病位在心，由于心神失养或不宁，引起心神心悸的病位：病位在心，由于心神失养或不宁，引起心神动摇，悸动不安。动摇，悸动不安。发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。发病与脾、肾、肺、肝四脏功能失调相关。病理性质：病理性质：本病以虚证居多，亦有由虚致实，虚实夹杂。本病以虚证居多，亦有由虚致实，虚实夹杂。虚者为虚者为气血阴阳失调，心神失
24、养气血阴阳失调，心神失养；实者多为；实者多为血脉瘀阻，痰血脉瘀阻，痰浊阻滞，气血运行不畅。浊阻滞，气血运行不畅。病因病机病因病机 虚实转化是关键：虚实转化是关键：本病中虚实可相互转化本病中虚实可相互转化 如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳虚，则水饮内停，气虚则如脾失健运，则痰浊内生，脾肾阳虚，则水饮内停，气虚则血瘀，阴虚常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮，痰湿气血不足者，血瘀，阴虚常兼火亢或夹痰热，阳虚易夹水饮，痰湿气血不足者，易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊；而实证日久，可致正气亏耗。易见气血瘀滞，瘀血可兼见痰浊；而实证日久，可致正气亏耗。老年人心悸多病程日久，往往阴损及阳，阳损及阴，而成阴老年人心悸多
25、病程日久，往往阴损及阳，阳损及阴，而成阴阳俱虚证候。阳俱虚证候。病因病机病因病机病机总结症状与体征症状与体征(1)自觉心慌不安，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，自觉心慌不安，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性。(2)伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐，乏力，头晕等，中老年伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐，乏力，头晕等，中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥。发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促、肢冷汗出，或见晕厥。(3)脉象对心悸的诊断有重要意义。心悸者常见疾、促、结、代、脉象
26、对心悸的诊断有重要意义。心悸者常见疾、促、结、代、迟、涩、雀啄等脉象；听诊示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，迟、涩、雀啄等脉象；听诊示心搏或快速，或缓慢，或忽跳忽止，或伴有心音强弱不匀等。或伴有心音强弱不匀等。(4)发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素发作常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮酒饱食等因素而诱发。而诱发。【相关检查】【相关检查】可行血液分析，测血压，可行血液分析，测血压，x线胸部照片，心电图、动态心电图、线胸部照片，心电图、动态心电图、心脏彩超等检查等，有助于病因及心律失常的诊断。心脏彩超等检查等，有助于病因及心律失常的诊断。诊诊 断断 1胸痹心痛胸痹心痛 除
27、见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主除见心慌不安，脉结或代外，必以心痛为主症。症。2奔豚奔豚 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经难经五十五十六难六难日：日：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。称之为肾积。金匮要略金匮要略奔豚气病脉证治奔豚气病脉证治日：日：“奔豚病从奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，
28、发自腹中。奔豚乃上下冲逆，发自腹中。鉴别诊断鉴别诊断 3卑惵卑惵证治要诀证治要诀怔忡怔忡描述卑惵症状为描述卑惵症状为“痞塞不欲痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似失志状失志状”。卑惵病因为。卑惵病因为“心血不足心血不足”，虽有心慌，一般无促、，虽有心慌，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。心悸不难鉴别。鉴别诊断鉴别诊断辨证要点辨证要点1分清虚实分清虚实 心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚实。心悸证候特点多为虚实相兼，故当首辨虚
29、实。虚当审脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实当辨痰、饮、虚当审脏腑气、血、阴、阳何者偏虚，实当辨痰、饮、瘀、火何邪为主。瘀、火何邪为主。其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有其次，当分清虚实之程度，正虚程度与脏腑虚损情况有关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。关，即一脏虚损者轻，多脏虚损者重。在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并在邪实方面，一般来说，单见一种夹杂者轻，多种合并夹杂者重。夹杂者重。辨证论治辨证论治 2详辨脉象变化详辨脉象变化 脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚需辨脉象，尚需辨脉象，脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之
30、疾脉，脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；脉律不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见缓时一止，止无定数之结脉；脉来更代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，
31、忽强忽弱。脉象乍疏乍数，忽强忽弱。辨证论治辨证论治 辨证论治辨证论治 临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌质淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常表示元气虚衰、脏气衰微。脏气衰微。凡久病体虚而脉
32、象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱模糊者为病危之象。散乱模糊者为病危之象。脉象分类表3结合辨病辨证结合辨病辨证 如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为气（阳）虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；冠心病心悸，多为气（阳）虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证。之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证。
33、辨证论治辨证论治 辨证论治辨证论治 风心病引起的心悸，多由风湿热邪杂至，合而风心病引起的心悸，多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。为痹，痹阻心脉所致。病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力所致。所致。心功能不全所引起的心悸，则虚实兼夹为患，心功能不全所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多是心肾阳虚为本，水饮内停为标。多是心肾阳虚为本，水饮内停为标。4辨明惊悸怔忡辨明惊悸怔忡 大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，实证居思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多
34、为阵发性，实证居多，但也存在内虚因素。病来虽速，病情较轻，可自行缓解，多，但也存在内虚因素。病来虽速，病情较轻，可自行缓解，不发时如常人。不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重。病来虽渐，病情较重，每属虚证，或虚中夹实，不发时亦可见脏虽渐，病情较重，每属虚证，或虚中夹实，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。辨证论治辨证论治心悸与怔忡鉴别表治疗原则治疗原则 心悸由脏腑气血
35、阴阳失调、心神失养所致者，治当补益气心悸由脏腑气血阴阳失调、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。之品，促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者，治当化痰，涤心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤
36、饮，行气化瘀，养心安灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。神，重镇安神之法。辨证论治辨证论治 分证论治分证论治 1心虚胆怯心虚胆怯 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦 而易惊醒。而易惊醒。舌象：舌质淡红，苔薄白。舌象：舌质淡红，苔薄白。脉象：动数，或细弦。脉象：动数，或细弦。治法：镇惊定志，养心安神治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。方药：安神定志丸加减。辨证论治辨证论治 辨证论治辨证论治
37、 方解方解:龙齿、琥珀龙齿、琥珀镇惊宁神；镇惊宁神；茯神、菖蒲、远志安神定惊；茯神、菖蒲、远志安神定惊；人参益气养阴。人参益气养阴。方歌：方歌：安神定志石菖蒲安神定志石菖蒲，二茯远志参龙齿；，二茯远志参龙齿；心悸失眠神不定，心悸失眠神不定，本方随症加减之。本方随症加减之。临床应用：临床应用：心阳不振，加附子、桂枝；心阳不振，加附子、桂枝；心血不足，加熟地、阿胶；心血不足，加熟地、阿胶；辨证论治辨证论治临床应用：临床应用：心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气心悸气短，动则益甚，气虚明显时，加黄芪以增强益气之功；之功；气虚自汗加麻黄根、浮小麦、瘪桃干、乌梅；气虚自汗加麻黄根、浮小麦、瘪
38、桃干、乌梅；气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花；气虚夹瘀者，加丹参、桃仁、红花；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；心气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，心气不敛，加五味子、酸枣仁、柏子仁，以收敛心气，养心安神；养心安神；如睡眠易惊醒，可加重镇摄之品，如龙骨、牡蛎等；如睡眠易惊醒，可加重镇摄之品，如龙骨、牡蛎等；若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、若心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁，胸胁胀痛，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。郁金、合欢皮、绿萼梅、佛手。辨证论治辨证论治 2心脾两虚心脾两虚 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。主症：心悸气短
39、，失眠多梦，思虑劳心则甚。兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹 胀，大便溏薄。胀，大便溏薄。舌象：舌质淡，苔薄白。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱。脉象：细弱。治法：补血养心，益气安神。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤。方药：归脾汤。辨证论治辨证论治方解：方解：方中方中当归、龙眼肉当归、龙眼肉补养心血；补养心血；黄芪、人参、白术、炙甘草黄芪、人参、白术、炙甘草益气以生血；益气以生血；茯神、远志、酸枣仁茯神、远志、酸枣仁宁心安神；宁心安神；木香木香行气，使补行气，使补而不滞。而不滞。临床应用：临床应用：气虚甚者重用人参
40、、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，气虚甚者重用人参、黄芪、白术、炙甘草，少佐肉桂，取少火生气之意；取少火生气之意；血虚甚者加熟地、自芍、阿胶；血虚甚者加熟地、自芍、阿胶；阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、桂枝、煅龙骨、阳虚甚而汗出肢冷，脉结或代者，加附片、桂枝、煅龙骨、煅牡蛎；煅牡蛎；辨证论治辨证论治阴虚甚而心悸、口干、舌质红，少苔者，加玉竹、麦冬、阴虚甚而心悸、口干、舌质红，少苔者，加玉竹、麦冬、生地、沙参、石斛；生地、沙参、石斛；自汗、盗汗者，可选加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、自汗、盗汗者，可选加麻黄根、浮小麦、五味子、山萸肉、煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根；煅龙骨、煅牡蛎、糯稻根；纳呆腹胀
41、，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、纳呆腹胀，加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；枳壳；神疲乏力，气短，失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、神疲乏力，气短，失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等。柏子仁、莲子心等。热病后期，心阴受灼而心悸者，舌红少津液或光剥无苔，选热病后期，心阴受灼而心悸者，舌红少津液或光剥无苔，选生脉散。生脉散。辨证论治辨证论治 若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，若心悸气短，神疲乏力，心烦失眠，五心烦热，自汗盗汗，胸闷，面色无华，胸闷，面色无华，舌质淡红，苔少或无舌质淡红，苔少或无，脉细数，为气阴两虚而，脉细数，为气阴两虚而兼
42、有血虚，治以益气滋阴，养血安神，用兼有血虚，治以益气滋阴，养血安神，用炙甘草汤炙甘草汤加减。加减。本方本方益气滋阴，补血复脉益气滋阴，补血复脉。方中炙甘草甘温益气，为治心动。方中炙甘草甘温益气，为治心动悸、脉结代之君药；人参、大枣补气益胃，以资脉之本源；桂枝、悸、脉结代之君药；人参、大枣补气益胃，以资脉之本源；桂枝、生姜通阳气，调营卫；地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养生姜通阳气，调营卫；地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，以养心阴；清酒辛热通脉，以行药势。心阴；清酒辛热通脉，以行药势。本病多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源及心血暗耗，心本病多由思虑劳倦过度，脾虚气血生化乏源及心血暗耗，心神失所
43、致，故治疗时应注意起居有节，劳逸适度，调畅情志。神失所致，故治疗时应注意起居有节，劳逸适度，调畅情志。炙甘草汤方证表析 炙甘草 人参 益心气 气心 血不养心 心动悸 益 滋 大枣 虚失 气不行脉 脉结代 气 阴 地黄、麦冬 养心血 血所 养 复 阿胶、麻仁 滋心阴 弱养 阴血不足 舌嫩红 血 脉 桂枝、生姜 少苔 酒通心阳通心阳 辨证论治辨证论治 3阴虚火旺阴虚火旺主症：心悸易惊，心烦失眠，头目眩晕。主症：心悸易惊，心烦失眠，头目眩晕。兼次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，两目干兼次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，两目干 涩，咽干口燥，急躁易怒。或见筋脉拘急，肢体麻木。涩
44、，咽干口燥，急躁易怒。或见筋脉拘急，肢体麻木。舌象：舌质红少津，苔少或无。舌象：舌质红少津，苔少或无。脉象：脉象细数。脉象：脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹或朱砂安神丸。方药：天王补心丹或朱砂安神丸。阴虚而火不旺，五心烦热，心悸不宁者用天王补心丹；热阴虚而火不旺，五心烦热，心悸不宁者用天王补心丹；热象较著，虚火亢盛内热之象明显者宜用朱砂安神丸。象较著，虚火亢盛内热之象明显者宜用朱砂安神丸。天王补心丹方证表析：心阴不足 心悸健忘 生地、玄参 虚烦少寐 麦冬、天冬 梦遗 滋补 人参、当归 补益气血 口舌生疮 阴心 枣仁、柏子仁 大便干燥 养安 丹参、茯
45、苓 养血敛心 舌红少苔 血神 远志、朱砂 重镇安神 心神不安 脉细数 五味子 桔梗 载药入上焦 滋阴清火滋阴清火朱砂安神丸方证表析心阴不足 惊悸怔忡 养镇 朱砂 重镇安神 失眠多梦 阴心 黄连 泻心用 心中烦热 清安 当归心阳有余 舌红脉数 热神 生地 甘草 调和诸药补心血补心血 辨证论治辨证论治临床应用：临床应用：口渴心烦，重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；口渴心烦，重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；阴虚火旺，热象偏重者，加黄连、山栀、淡竹叶等以清阴虚火旺，热象偏重者，加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神；心火、宁心神；潮热盗汗，加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇；潮热盗汗，加麻黄根、地骨皮、浮小麦、
46、白薇；便秘，加瓜蒌仁；便秘，加瓜蒌仁；善惊易恐，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇善惊易恐，可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功；安神之功；阴虚夹痰热者，加用黄连温胆汤；阴虚夹瘀热者加丹参、阴虚夹痰热者，加用黄连温胆汤；阴虚夹瘀热者加丹参、丹皮、生地、赤芍等。丹皮、生地、赤芍等。辨证论治辨证论治 4心阳不振心阳不振 主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。兼次症：胸闷气短，面色苍白，自汗，或伴心痛。兼次症：胸闷气短，面色苍白，自汗，或伴心痛。舌象：舌质淡，苔白。舌象：舌质淡，苔白。脉象：虚弱或沉细无力。脉象：虚弱或沉细无力。治法：温补心阳，安神定悸
47、。治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。方中桂枝、炙甘草温补心阳，生龙齿、生牡蛎安神定悸。方中桂枝、炙甘草温补心阳，生龙齿、生牡蛎安神定悸。参附汤温补心肾，回阳救逆而复脉参附汤温补心肾，回阳救逆而复脉 辨证论治辨证论治临床应用：临床应用：大汗出者，重用人参，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，或加山大汗出者，重用人参，加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎，或加山萸肉，或用独参汤煎服；萸肉，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，选加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、兼见水饮内停者，选加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓；泽泻、猪苓；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红
48、花等；夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁、红花等；兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子；兼见阴伤者，加麦冬、玉竹、五味子；若心阳不振，以心动过缓为著者，酌加炙麻黄、补骨脂、若心阳不振，以心动过缓为著者，酌加炙麻黄、补骨脂、附子，重用桂枝。附子，重用桂枝。如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脉微，喘憋不能平卧，为亡如大汗淋漓，面青唇紫，肢冷脉微，喘憋不能平卧，为亡阳征象，当急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹，或参附注射液静阳征象，当急予独参汤或参附汤，送服黑锡丹，或参附注射液静推或静点，以回阳救逆。推或静点，以回阳救逆。辨证论治辨证论治 5水饮凌心水饮凌心主症：心悸眩晕，面浮肢肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能卧。主症：心
49、悸眩晕，面浮肢肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能卧。兼次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢兼次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢 冷，小便不利。冷，小便不利。舌象：舌质淡胖，苔白滑。舌象：舌质淡胖，苔白滑。脉象：弦滑，或沉细而滑。脉象：弦滑，或沉细而滑。治法：振奋心阳，化气利水，宁心安神。治法：振奋心阳，化气利水，宁心安神。方药：苓桂术甘汤。方药：苓桂术甘汤。本方通阳利水，是为本方通阳利水，是为“病痰饮者，当以温药和之病痰饮者，当以温药和之”的代表的代表方剂。方剂。方中茯苓淡渗利水，桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛方中茯苓淡渗利水，桂枝、炙甘草通阳化气；白术健脾祛湿。
50、湿。辨证论治辨证论治临床应用：临床应用：兼见纳呆食少，加谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金；兼见纳呆食少，加谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金；恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；尿少肢肿，加泽泻、猪苓、茯苓、防己、葶苈子、大腹皮、尿少肢肿，加泽泻、猪苓、茯苓、防己、葶苈子、大腹皮、车前子；车前子；兼见肺气不宣，肺有水湿者，表现胸闷、咳喘，加杏仁、前兼见肺气不宣，肺有水湿者，表现胸闷、咳喘，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，加葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；胡、桔梗以宣肺，加葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄
