1、增强法律意识增强法律意识 规范病历书写规范病历书写安医大一附院都鹏飞2004年8月病历和病历书写的概念病历和病历书写的概念 病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。一一.病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求基本规则和要求之一：基本规则和要求之一：书写者资历书写者资历 医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，
2、医、护、技不能交叉 进修人员：执业资格 注册 能力认可基本规则和要求之二：基本规则和要求之二：完整性完整性 病历记录内容：1.病人病情 2.医务人员的分析 3.所进行的检查、诊断、治疗等 每次记录应尽可能详细、具体 病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“/”，不得空填基本规则和要求之三：基本规则和要求之三：原始性原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查
3、、修改应保持原记录清晰可辩基本规则和要求之四：基本规则和要求之四：及时性及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 病历修改应在病人入院后72小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记基本规则和要求之五：基本规则和要求之五：严肃性严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚基本规则和要求之六：基本规
4、则和要求之六：规范性规范性 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。新、老病史书写规范不同点（一）1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务 病历书写者资质要求 24H内入出院记录 24H内入院死亡记录 诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断 实习
5、医生病史不作为病历的重要内容二二.门诊病历书写规则和要求门诊病历书写规则和要求基本原则和基本要求 门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历的大小：18.513cm 时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记门诊初诊病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名 须注明就诊日期和时间 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况
6、（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”门诊初诊病历(三)处理意见处理意见 所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法 需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等 如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊门诊复诊诊病历 只限于同一次患病的几次就诊过程 重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前”体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 对前次已确诊者，如诊断
7、无变化，可写“诊断同前”急诊病人病历(一)一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录 就诊时间应记录到时、分 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等急诊病人病历(二)如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围门诊观察病人病历 属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点
8、 属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记门诊病历常见问题 封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写）缺就诊日期、缺主诉 病史叙述或/和体检过于简单 诊断不规范甚至未写 治疗措施不具体或不合理 字迹潦草难辩，签名不正规三三.入院病史格式与要求入院病史格式与要求入院病史记录原则和要求 入院病史由实习医生和试用期医生书写 在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样 应在病人入院后24小时完成 带教老师应及时修改并签名 同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”入院病史记录内容和要点（一）一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注
9、明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道 最好记录联系方式如电话号码 代述者应注明与病儿的关系入院病史记录内容和要点（二）主主 诉诉 三要素:主要症状（体征）、部位和时间 简明精练：一般不超过20字 不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外 应能产生第一诊断入院病史记录内容和要点（三）现现 病病 史史 为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序 7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况 存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述入院病史记录内容和要点（四）既既 往往 史史 5项内容：预防接
10、种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾 详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一入院病史记录内容和要点（五）个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史 家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者入院病史记录内容和要点（六）体体 格格 检检 查查 按所印制栏目逐项填写，强调系统性 阳性体征应详细描述，突出重点 重要脏器按望、触、叩、听顺序记录 特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充入院病史记录内容和要点（七）实验室及器械检查实验室及器械
11、检查 只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 内容较多者按时间顺序或类型分类列出 应注明所检查的医院和检查时间 住院24小时后的检查不列入此范围入院病史记录内容和要点（八）病病 史史 摘摘 要要 对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容：1.病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可2.体检：原则上只记录阳性体征3.特殊检查：能体现主要诊断的检查结果 入院病史记录内容和要点（八）诊诊 断断 包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断 诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断次要诊断并发症伴发病 诊断应尽可能包括病因、病理
12、、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型四.其他住院病历格式与要求入院记录 入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应 入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出 不写系统回顾和病史摘要 重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出再入院病史和再入院记录 再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写 现病史顺序：第1次住院情况第2-N次住院情况本次发病过程 既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”24小时内入、出院记录 入院不足24小时出院者可书写24小时内入、出院记录，也可按正规病史书写 一般项目、主诉同入院记录
13、，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱等要详记24小时内入院死亡记录 入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写 一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况 诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断等应详细记录病历书写中常见的问题 记录不及时、修改不认真 内容不全面、资料不完整 描述不准确、诊断不正确 书写不工整、语言不规范 前后不一致、标点不仔细 用笔不对头、地址不详细病史记录中需要用红笔的要求 修改病史及修改者签名 药物过敏者应在病史中
14、用红笔标出 医嘱被取消及取消者签名 死亡记录 护理记录中部分要求五五.处方书写要求和规定处方书写要求和规定概 述 处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一 处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方 现行的处方制度是1982年医院工作制度第20条规定的，现卫生部正拟制定统一的医疗机构处方管理办法处方书写基本要求 原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写 用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写 用字规范、书写认真、清晰可辩 项目齐全，没有缺项 每张处方仅限1人，当日配方取药处方权限 有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可
15、处方权 有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权 实习医生、试用期医生无处方权 药师无处方权及修改权，但有监督权处方内容 前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断 正文：处方的主要部分 后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名处方正文书写要求 药名：按中国药典、中国药品通用名使用规范，一般不用分子式代替 单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒 须写清规格、剂量 用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次处方限量 一般药
16、品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延长 麻醉药：注射剂2日量，片、酊、糖浆3日量，连续使用7日量 精神药品：第一类药品3日量，第二类药品7日量 医用毒性药品：，每张处方2日量合理治疗与合理用药 有用药指征，配伍合理，无禁忌症 个人用量合适，符合药典规定 数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药 注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇和老年人 属于病人选药时应开单独处方并注明处方常见书写缺陷 书写不认真，字迹潦草，禁止用代码 年龄用“成”或“儿”代替，不具体 药名不规范，所用商品名不明确 没有注明规格和含量，只写X盒、X瓶 用法不清楚 签名不全面、不工整处方常见用药不合理现象 一张处方所开药品太
17、多 与诊断相比较用药不合理，指征不强 所开药品之间有配伍禁忌 用量不符合规范 数量太多，疗程太长，属大处方 未注意毒副作用处方质量管理（一）部分要求：处方合格率95%，投药出门差错率1/10000，饮片配方总量误差5%管理组织：药事委员会、质量管理办公室、药剂科、医务科、医院感染管理科 管理制度：处方制度、特殊药品管理制度、抗菌药物使用规范等处方质量管理（二）管理办法：业务培训，提高素质，强化意识 纳入医疗质量督察定期检查分析 完善激励、制约、监督机制，奖惩分明 举办医疗文书展览 发挥药师作用，不合格处方拒绝调配六六.医疗知情同意书医疗知情同意书医疗知情同意书的概念 医疗知情同意书是指在医疗过
18、程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书 医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意”签署医疗知情同意书的意义签署医疗知情同意书的意义 医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实医疗事故处理条例执业医师法等法规的需要 取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要 是维护医务人员和医院正当权益的需要有关法律规定 医疗事故处理条例第11条：在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等 医疗机构管理条例第23条：医院施行手术、特殊诊疗时必须取得患者同意
19、，并取得其家属或关系人同意并签字 执业医师法第26条：医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或其家属同意医疗知情同意书类型（一）大致有5种类型 拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等 以征求意见为主者，如会诊同意书、转院同意书、尸检同意书等医疗知情同意书类型（二）委托书：病人在无独立行为能力时（如昏迷、婴幼儿）可委托他人代理签署有关同意书 单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等 其他：如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等知情同意书的局限性（一）对病人知情权范围没有具体的规定，因此知情同意书无法含
20、盖所有医疗行为 医疗行为是一个十分复杂的过程，统一制定的同意书不可能适合所有医院和所有病人的病情知情同意书的局限性（二）知情同意书的法律效应并不明显。第1：对医患双方所应承当的权利、风险、责任并无明确规定。第2：当病人需要抢救时，即使病人拒签，医生也不得停止抢救；第3：即使病人签了知情同意书，发生医患纠纷时还是“签照签，闹照闹”。第4：法院在处理时也不作为重要依据而免除医院和医护人员责任医疗知情同意书的内容 病人和法定委托人的基本情况 病人的诊断和病情 拟实施的诊疗措施或拟告知的内容 医疗过程中可能发生的危险 其他情况说明 双方签字，见证人签字，日期有关本书中知情同意书的说明 病历书写规范中的
21、医疗知情同意书是根据中华医院管理学会统一制定的，编写时在内容上略有改动 各医院应根据本院工作实际选用或调整 同意书原有39个，在编写时删去9个，增加2个，现有32个删略的知情同意书的目录 删去的9个知情同意书因不属于病历，所以未编入，在履行告知义务时仍可参考 病人守则、急诊须知、住院病人须知、医院公示内容、病历查阅复印申请书、医疗纠纷院内处理程序、医疗纠纷处理告知书、医疗事故调节协议书、医疗纠纷调节协议书增加的知情同意书内容 一般医疗知情同意书：为知情同意书的总体模式和框架，便于医院在特殊情况下（列入的32种同意书均不合适）使用 医保病人自费诊疗项目和自费药品使用知情同意书：为基本医疗保险管理
22、办法所要求美国有关知情同意书的规定 医生在实施任何诊疗前必须征得患者本人同意并签字为凭，如果违反原则，病人有理由控告医生，且不论病人在这一过程中是否受到伤害，只有在儿童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。医疗同意书在法律上作为医院的一项制度，但与医疗后的法律责任没有太大的、必然的联系对完善医疗同意书的建议（一）规定患者的选择权：告知病人可供选择的诊疗方法及诊疗操作者 明确患者知情权以及医疗机构应履行告知义务的范畴 补充医院为防治可能出现的风险所准备的预案对完善医疗同意书的建议（二）医疗事故处理条理第56条规定：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险者，由卫生行政部门责令改正，情节严重者依法给予行政处分或纪律处分。但没有规定履行告知义务后如出现医疗争议医患双方的责任，建议从法律层面上予以明确 向来自全省的向来自全省的医疗专家们学医疗专家们学习致敬！习致敬！不妥之处敬请不妥之处敬请批评指证！批评指证！
