1、疑似狂犬病動物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實務衛生福利部疾病管制署暴露傷口等級分級種類種類接觸類型接觸類型暴露分類暴露分類第一類第一類觸摸或餵食動物、完整皮膚被動物舔舐無暴露第二類第二類裸露皮膚的輕微咬傷没有流血的小抓傷或擦傷輕微暴露第三類第三類傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷動物在有破損的皮膚舔舐黏膜直接遭動物唾液汙染暴露於蝙蝠嚴重暴露2出血的傷口WHO 暴露後治療建議種類種類第一類第二類第三類未曾接種疫苗者無傷口處理+疫苗(5)傷口處理+疫苗(5)+HRIG已接種暴露前疫苗者無傷口處理+疫苗(2)傷口處理+疫苗(2)():疫苗劑數國內動物咬傷後後免疫球蛋白使用對象國內動物咬傷
2、後後免疫球蛋白使用對象2013.7.31 公告公告http:/www.cdc.gov.tw第三類傷口Association for Prevention&Control of Rabies in India(APCRI)First edition,20096暴露後傷口處理的目的 儘快、儘可能降低傷口內病毒含量 被可疑動物咬、抓傷後，應立即立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理 無法沖洗掉的病毒及進入深處的病毒:需要被動免疫製劑(免疫球蛋白)清除 可降低發病率和延長潛伏期 儘快提高被咬傷者的免疫能力(疫苗)處理越早，風險越小處理越早，風險越小7處理實務(1)檢查受傷情況(神經，血管等)並且記錄 無
3、菌敷料保護傷口，用肥皂水清洗傷口周圍，範圍15 cm，最好是兩遍 消毒：再以優碘(povidine-iodine solution)消毒 局部麻醉 8處理實務(2)傷口沖洗 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口 用肥皂水清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗 交替至少15分鐘 用生理食鹽水將傷口洗淨，然後用無菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水 清創消毒傷口 沖洗清除傷口碎爛壞死組織後用優碘塗擦傷口9影片:傷口處理10感謝王傳林醫師提供傷口縫合原則 如果可能的話，避免縫合傷口 傷口較大或者面部重傷需縫合 清創消毒後，先用狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗
4、體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時後（不少於2 2小時）再行縫合和包紮；傷口深而大者應當放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出 抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白的施予，應如同其他抓咬傷口的處理一樣 就診時，假如傷口已結痂則不進行傷口處理 傷口已縫合/癒合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫製劑 11狂犬病免疫球蛋白應在具有處理anaphylactic shock的醫療機構給予所有傷口均應浸潤注射免疫球蛋白人類狂犬病免疫球蛋白(Human rabies immunoglobulin,HRIG)使用劑量為20 IU/Kg 內含150 IU/ml;有2 ml(換算為體重15 Kg
5、)和10 ml(75 Kg)劑型經純化馬狂犬病免疫球蛋白(purified Equine rabies immunoglobulin,pERIG)使用劑量為40 IU/Kg 5 ml/vial 含有1000 IU(換算為體重25 Kg)WHO:不建議給予ERIG前做skin test(無法有效預測anaphylaxis且考慮疾病的嚴重性);然仿單上仍建議做 不因為skin test positive認定為contraindication而不給ERIG當全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時，應將其注射到最接近患肢同側的深部肌肉（如:肌肉注射於同側的上臂肌肉或同側大腿外側肌群），以避免影響
6、疫苗的效果12狂犬病免疫球蛋白13如何給予狂犬病免疫球蛋白(1)在傷口內先滴數滴狂犬病免疫球蛋白 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,進針深度應超過傷口的深度。先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，並轉換方向於傷口邊緣注射(取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射)，避免多次重複針刺進傷口 請避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織 避免狂犬病免疫球蛋白打進血管14如何給予狂犬病免疫球蛋白(2)傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫製劑適當稀釋23 倍，再進行浸潤注射 免疫球蛋白不可與疫苗置於同一注射器或同一位置施打15影片:如何
7、給予免疫球蛋白16感謝王傳林醫師提供MMWR Recomm Rep.2010 Mar 19;59(RR-2):1-917免疫球蛋白使用注意事項 可與疫苗同時施打，最遲不要超過首劑疫苗施打後首劑疫苗施打後7 7 天天(非以被咬傷暴露的日期計算)，只可單劑使用，儘可能地以浸潤注射傷口為主 若疫苗施打已超過7天，因為身體已產生免疫力，此時不需要再給予HRIG的被動免疫保護 若傷口位於手指，注意注射免疫球蛋白時要避免compartment syndrome，剩餘免疫球蛋白打在傷口同側肢端肌肉注射 已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾，不須不須給予HRIG18狂犬病疫苗使用注意事項 疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種傳染病介紹第一類法定傳染病狂犬病23
