1、11遗 传 咨 询主要内容主要内容遗传咨询定义和目的遗传咨询定义和目的遗传咨询的指征和原则遗传咨询的指征和原则遗传咨询的程序遗传咨询的程序病例分析病例分析 遗传咨询的定义遗传咨询的定义定义：定义：遗传咨询室一个交流过程，它针对在一个家族中某种遗传性疾病的再发货再发风险相关的人类问题。这一过程由一位或多位经过专业训练的人员对个人或家庭帮助解决如下问题：遗传咨询解决的问题1.理解医学事实，包括诊断、疾病的可能原因、理解医学事实，包括诊断、疾病的可能原因、可行的处理方法；可行的处理方法；2.评估遗传在疾病中所起的作用和特定亲属的再评估遗传在疾病中所起的作用和特定亲属的再发风险；发风险；3.了解应对再
2、发风险的可用方法；了解应对再发风险的可用方法；4.从患者的风险、其家庭的目标、其种族和宗教从患者的风险、其家庭的目标、其种族和宗教信仰标准等角度选择一种看起来适合于他们的处信仰标准等角度选择一种看起来适合于他们的处理办法，并按这种方法实施；理办法，并按这种方法实施；5.在受累家庭成员和（或）有再发风险者中对遗在受累家庭成员和（或）有再发风险者中对遗传病做出可能的最好调整。传病做出可能的最好调整。遗传咨询的目的遗传咨询的目的目的：目的：通过通过“非指令性非指令性”的方法，让咨询者对的方法，让咨询者对有关的疾病性质及其在家庭里的发生有明有关的疾病性质及其在家庭里的发生有明确的理解，了解对疾病防治的
3、可能性选择确的理解，了解对疾病防治的可能性选择并最后作出自己的决定。并最后作出自己的决定。Click to add Text 理解有关遗传病的基本情况理解有关遗传病的基本情况 制定妥善安排和照顾已患病的制定妥善安排和照顾已患病的家庭成员的措施家庭成员的措施 明确疾病的遗传方式和特定亲明确疾病的遗传方式和特定亲属的再发风险属的再发风险了解相关疾病的诊断和防治方法了解相关疾病的诊断和防治方法及其可能的选择及其可能的选择遗传咨询内容遗传咨询内容 遗传咨询结构遗传咨询结构婚前遗传咨询婚前遗传咨询 孕前遗传咨询孕前遗传咨询产前遗传咨询产前遗传咨询 出生后遗传咨询出生后遗传咨询10遗传咨询的指征遗传咨询的
4、指征孕妇年龄达到或超过孕妇年龄达到或超过35周岁周岁孕妇血清学筛查阳性孕妇血清学筛查阳性患者或家庭成员患有某种已知的单基因遗传病患者或家庭成员患有某种已知的单基因遗传病有过染色体的妊娠史有过染色体的妊娠史有智力发育迟缓或出生缺陷的家族史有智力发育迟缓或出生缺陷的家族史超声检查发现胎儿异常或软指标异常超声检查发现胎儿异常或软指标异常反复流产或死产反复流产或死产不孕不孕近亲婚配近亲婚配母亲疾病母亲疾病/致畸剂暴露致畸剂暴露夫妻双方情绪紧张、焦虑夫妻双方情绪紧张、焦虑遗传咨询的指征遗传咨询的指征-20岁岁25岁岁岁岁35 38岁岁1/14001/11001/10001/3501/175DS风险风险3
5、0岁岁1/100 40岁岁 42岁岁 45岁岁1/651/25孕妇分娩时年龄与胎儿患孕妇分娩时年龄与胎儿患DOWN氏综合征风险关系氏综合征风险关系12遗传咨询的指征遗传咨询的指征-筛查方案筛查方案筛查方法筛查方法检出率检出率早孕期早孕期11+113+6孕周孕周NT74%NT+NB85%早孕联合方案早孕联合方案NT+-hCG+PAPP-A86%NT+NB+-hCG+PAPP-A+AFP+UE395%中孕期中孕期14+120+6孕周孕周二联筛查二联筛查AFP+hCG（或（或f-hCG）56%（hCG）61%（f-hCG）三联筛查三联筛查AFP+hCG（或（或f-hCG）+UE360%（hCG）65
6、%（f-hCG）四联筛查四联筛查AFP+hCG（或（或f-hCG）+UE3+Inhibition-A67%（hCG）71%（f-hCG）13遗传咨询的指征遗传咨询的指征-遗传方式遗传方式再发风险再发风险疾病名称疾病名称常染色体常染色体显性遗传显性遗传子代患病概率为子代患病概率为1/2遗传性舞蹈病；成人型多囊肾遗传性舞蹈病；成人型多囊肾等等常染色体常染色体隐性遗传隐性遗传父母双方为携带者，父母双方为携带者，子代患病风险为子代患病风险为1/4,致病基因携带者为致病基因携带者为1/2地中海贫血；白化病；肝豆状地中海贫血；白化病；肝豆状变性等变性等X-连锁显连锁显性遗传性遗传男性患者与正常女性男性患者
7、与正常女性婚配，子代女性均为婚配，子代女性均为患者；女性杂合子子患者；女性杂合子子代有代有1/2患病患病抗维生素抗维生素D性佝偻病；遗传性肾性佝偻病；遗传性肾炎等炎等X-连锁隐连锁隐性遗传性遗传子代为男性患者概率为子代为男性患者概率为1/2血友病；假肥大型肌营养不良血友病；假肥大型肌营养不良等等夫妻双方有血缘关系会增加后代有出生缺陷的风险夫妻双方有血缘关系会增加后代有出生缺陷的风险 遗传咨询的指征遗传咨询的指征-Bianco，et al.Obstetrics&Gynecology,2006:1098-1102 Bianco的研究发现胚胎非整倍体异常的次数可增加再发风险的研究发现胚胎非整倍体异常
8、的次数可增加再发风险遗传咨询的指征遗传咨询的指征-Bianco，et al.Obstetrics&Gynecology,2006:1098-1102 染色体异常发生的频率遗传咨询的指征遗传咨询的指征-l 例：一孕妇唐氏筛查例：一孕妇唐氏筛查21三体风险值为三体风险值为1/300（临界（临界风险），其既往有风险），其既往有3次染色体非整倍体异常流产史。次染色体非整倍体异常流产史。根据根据Biano研究结果提示研究结果提示3次染色体异常流产史再发次染色体异常流产史再发风险增加了风险增加了47%。l 该孕妇本次该孕妇本次21三体的风险值三体的风险值=1/300*1.47=1/204（高风险）（高风险
9、）建议其行产前诊断建议其行产前诊断遗传咨询原则遗传咨询原则遗传咨询原则遗传咨询原则 遗传咨询的程序遗传咨询的程序A做出诊断和确定遗传类型做出诊断和确定遗传类型 BCD 推算出再发风险推算出再发风险 为咨询者和家属提供各为咨询者和家属提供各种可能的选择种可能的选择 帮助他们实施其所做出帮助他们实施其所做出的选择的选择 遗传咨询的程序遗传咨询的程序一般情况一般情况采集病史、症状、体征、实验室资料及其他辅采集病史、症状、体征、实验室资料及其他辅助检查资料进行诊断助检查资料进行诊断，同时进行系谱图绘制同时进行系谱图绘制收集死胎或死亡新生儿的资料收集死胎或死亡新生儿的资料 ：X X光片、大体光片、大体解
10、剖和细胞培养。了解孕妇孕期情况，是否接解剖和细胞培养。了解孕妇孕期情况，是否接触过不良因素，如病毒感染、酒精和非法药物触过不良因素，如病毒感染、酒精和非法药物等病史等病史 特殊情况特殊情况遗传咨询的程序遗传咨询的程序问题：问题：常染色体隐性遗传病的再发风险是常染色体隐性遗传病的再发风险是1/41/4，一，一对已生过一个患这种疾病的夫妇：是否他们后对已生过一个患这种疾病的夫妇：是否他们后面的三次妊娠都会生下健康的孩子？面的三次妊娠都会生下健康的孩子？1/4的机率是指他们每次妊娠都有的机率是指他们每次妊娠都有1/4机会生机会生育有病的患儿育有病的患儿 遗传咨询的程序遗传咨询的程序l 一对夫妇因一对
11、夫妇因“反复流产反复流产”就诊，行夫妻双方染色体核就诊，行夫妻双方染色体核型分析后发现，男方染色体核型异常：型分析后发现，男方染色体核型异常：45，XY，rob(14;21)（q10;q10)，要求了解生育正常，要求了解生育正常子代几率子代几率45，XY，rob(14;21)（q10;q10)遗传咨询的指征遗传咨询的指征-遗传咨询的程序遗传咨询的程序-1、结婚但不生育或领养、结婚但不生育或领养 2、人工受精、人工受精 3、赠卵者卵子体外授精，子宫内植入赠卵者卵子体外授精，子宫内植入 4、植入前诊断、植入前诊断 5、产前诊断产前诊断 病例分析一病例分析一l 病史介绍病史介绍 一孕妇，一孕妇，28
12、岁，广东人，停经岁，广东人，停经15周，孕周，孕3 产产1，剖宫产剖宫产1子，子，6个月大小时因个月大小时因“贫血贫血”需每月进行输血需每月进行输血治疗。暂时未对患儿进行任何检查。孕妇本次怀孕后治疗。暂时未对患儿进行任何检查。孕妇本次怀孕后行血常规检测结果：行血常规检测结果：Hb 90g/L,MCV 67.5 fl,MCH 25 pg，暂未行其他检。妇产科门诊医生建议孕妇行，暂未行其他检。妇产科门诊医生建议孕妇行遗传咨询。遗传咨询。l 问题问题l（1）该病例中还需对哪些病史进行采集？）该病例中还需对哪些病史进行采集？l（2）根据病史，该孕妇初步诊断为何遗传病？还需）根据病史，该孕妇初步诊断为何
13、遗传病？还需要进行何种检测？要进行何种检测？l（3）该家系系谱图该如何绘制？通过系谱图考虑该）该家系系谱图该如何绘制？通过系谱图考虑该疾病为何种遗传方式？其子代为患者的再发风险为疾病为何种遗传方式？其子代为患者的再发风险为 多少？多少？l（1）该病例中还需对哪些病史进行采集？）该病例中还需对哪些病史进行采集？l 遗传性疾病诊断与普通疾病诊断不同之处在于前者更注重遗传性疾病诊断与普通疾病诊断不同之处在于前者更注重家族性资料家族性资料，要详细询问家族史，要详细询问家族史。l 该病例中，孕妇自诉有该病例中，孕妇自诉有4兄妹（两个个姐姐一个弟弟），兄妹（两个个姐姐一个弟弟），均无均无“贫血贫血”等家族
14、史，但其家姐也曾生育一等家族史，但其家姐也曾生育一“贫血患贫血患儿儿”，需每月进行输血治疗。丈夫为广西人，但否认丈夫，需每月进行输血治疗。丈夫为广西人，但否认丈夫家族中有家族中有“贫血贫血”家族史。家族史。（2）根据病史，该孕妇初步诊断为何遗传病？还需要进）根据病史，该孕妇初步诊断为何遗传病？还需要进 行何种检测？行何种检测？考虑孕妇夫妇为考虑孕妇夫妇为地中海贫血携带者的可能较大；地中海贫血携带者的可能较大；依据：依据：孕妇血常规显示为小细胞低色素贫血，且具有地中孕妇血常规显示为小细胞低色素贫血，且具有地中海贫血的特点：海贫血的特点：MCV80fl,MCH28pg 患者已生育一子，因患者已生育
15、一子，因“贫血贫血”需每个月输血治疗，需每个月输血治疗，孕妇家族中其家姐也生育一孕妇家族中其家姐也生育一“贫血患儿贫血患儿”。患患 者夫妇为两广人，广东、广西为地中海贫血的高者夫妇为两广人，广东、广西为地中海贫血的高发地域。发地域。(1)患儿患儿地贫基因诊断结果显示：地贫基因诊断结果显示：654/41-42双重双重杂合子，为重型杂合子，为重型地中海贫血患儿，推断其父母均为地中海贫血患儿，推断其父母均为地中地中海贫血基因携带者海贫血基因携带者 (2)下一步检测内容：孕妇夫妻双方行下一步检测内容：孕妇夫妻双方行 地中海贫血基地中海贫血基因检测，明确基因类型及疾病发生类别（遗传性或散发性）因检测，明
16、确基因类型及疾病发生类别（遗传性或散发性）提示：提示：地贫特征：小细胞低色素贫血、地贫特征：小细胞低色素贫血、Hb A2 3.5%；当当地贫复合地贫复合地贫时，临床表现为地贫时，临床表现为 地贫特征地贫特征l（3）该家系系谱图该如何绘制？通过系谱图考虑该疾病为何）该家系系谱图该如何绘制？通过系谱图考虑该疾病为何 种遗传方式？其子代为患者的再发风险为种遗传方式？其子代为患者的再发风险为 多少？多少？1 21 2 3 4 5据系谱图推断该类疾病为常染色体隐性遗传。据系谱图推断该类疾病为常染色体隐性遗传。依据：依据：系谱图中显示该疾病为散发，非代代均患病，且与系谱图中显示该疾病为散发，非代代均患病，
17、且与患者性别无关，男女发病机会相等。患者性别无关，男女发病机会相等。患者双亲未患病，但通过地中海贫血基因检测发现患者双亲未患病，但通过地中海贫血基因检测发现患者双亲均为患者双亲均为地中海贫血基因携带者。地中海贫血基因携带者。孕妇腹中胎儿为孕妇腹中胎儿为地中海贫血患儿的几率为地中海贫血患儿的几率为1/4，为，为地地中海贫血基因携带者几率为中海贫血基因携带者几率为1/2，完全正常的几率为，完全正常的几率为1/4。l 重型重型地中海贫血患儿出生时无异常表现，多在出生后地中海贫血患儿出生时无异常表现，多在出生后1年内出现进行性贫血，需依赖输血治疗。年内出现进行性贫血，需依赖输血治疗。l 重型重型地中海
18、贫血临床特征：地贫面容（上颌前突、颧地中海贫血临床特征：地贫面容（上颌前突、颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁塌陷），肝脾肿大、黄疸、骨髓骨隆起、眼距增宽、鼻梁塌陷），肝脾肿大、黄疸、骨髓扩增、发育迟缓等扩增、发育迟缓等目前给予夫妇双方的意见目前给予夫妇双方的意见 完善相关检查，包括中孕血清学筛查，肝肾功能，完善相关检查，包括中孕血清学筛查，肝肾功能，凝血功能等检测凝血功能等检测 孕孕1624周行羊水周行羊水地贫基因产前诊断，并告知若地贫基因产前诊断，并告知若本次妊娠的胎儿排除重症地贫后，可用羊水本次妊娠的胎儿排除重症地贫后，可用羊水DNA与重型地与重型地贫患儿贫患儿DNA进行配型以便对于重型患儿进行骨
19、髓移植等治进行配型以便对于重型患儿进行骨髓移植等治疗。疗。若夫妇有对地贫患儿进行治疗的需求，协助其联系若夫妇有对地贫患儿进行治疗的需求，协助其联系儿科相关专家进行咨询。儿科相关专家进行咨询。l 病史介绍病史介绍 孕妇，孕妇，38岁，妊娠岁，妊娠11+3周，因外周血染色体异常，要周，因外周血染色体异常，要求遗传咨询。求遗传咨询。G6P0，既往有既往有5次不良孕产史：自然流产次不良孕产史：自然流产2次次,均发生在孕均发生在孕3月左右月左右(未行检查未行检查);2003年顺产一先天性心年顺产一先天性心脏病胎儿，半岁时夭折。脏病胎儿，半岁时夭折。2005年孕年孕36周因周因“脐带过短脐带过短”胎胎死宫
20、内。死宫内。2008年孕年孕3月因月因“B超示全身胎儿水肿超示全身胎儿水肿”行引产术。行引产术。胎儿核型：胎儿核型：46,XN,-18,+der(18)t(4;18)(p14;p11),inv(9)(p12q13)。孕妇外周血染色体分析结果：孕妇外周血染色体分析结果：46,XX,t(4;18)(p14;p11)其丈夫外周血染色体分析结果：其丈夫外周血染色体分析结果：46,XY,inv(9)(p12q13)病例分析二病例分析二l 夫妻双方染色体核型分析结果提示，孕妇染色体为夫妻双方染色体核型分析结果提示，孕妇染色体为4号号染色体与染色体与18号染色体发生了相互易位，属于染色体结构畸号染色体发生了
21、相互易位，属于染色体结构畸变；其丈夫变；其丈夫9号染色体倒位一般认为是染色体的多态现象，号染色体倒位一般认为是染色体的多态现象，属于染色体的正常变异，属于染色体的正常变异，2008年孕妇引产胎儿染色体异常年孕妇引产胎儿染色体异常系母亲的易位染色体不等分离引起的。系母亲的易位染色体不等分离引起的。l 该孕妇再次妊娠风险：理论上该孕妇再次妊娠风险：理论上1/18核型正常，核型正常，1/18为易为易位携带者，其他均为部分三体或部分单体患者。位携带者，其他均为部分三体或部分单体患者。l咨询内容咨询内容 1、目前孕妇已妊娠、目前孕妇已妊娠11+3周，鉴于其染色体存在结构畸周，鉴于其染色体存在结构畸变，需
22、进行产前诊断。告知孕妇产前诊断的技术方法，以变，需进行产前诊断。告知孕妇产前诊断的技术方法，以及对目前适合进行的绒毛取样术进行介绍，并与羊膜腔穿及对目前适合进行的绒毛取样术进行介绍，并与羊膜腔穿刺术进行比较，对其穿刺时间、优点、风险和局限性进行刺术进行比较，对其穿刺时间、优点、风险和局限性进行介绍介绍。2、告知孕妇及家属，本次妊娠胎儿为染色体病的理论、告知孕妇及家属，本次妊娠胎儿为染色体病的理论概率为概率为17/18，仅有，仅有1/18为完全正常，为完全正常，1/18为易位携带者，为易位携带者，其他均为其他均为部分三体或部分单体患者，该类型患者其他均为其他均为部分三体或部分单体患者，该类型患者往往存在智力低下、发育异常等临床表现。往往存在智力低下、发育异常等临床表现。小小 结结15432商讨适合的商讨适合的遗传检查遗传检查社会心理社会心理学的支持学的支持风险评估风险评估定期随访定期随访病人宣传教育病人宣传教育遗传咨询遗传咨询目的：确保患者能得到及时和长期的关心目的：确保患者能得到及时和长期的关心
