1、1 第五章 4 北京市北京市20002000年，在对全市社区医师培训的基础上进年，在对全市社区医师培训的基础上进行了全科医学知识统考，已有行了全科医学知识统考，已有1/31/3以上的医师获上以上的医师获上岗资格，岗资格，20012001年起启动对社区护理人员、预防保健年起启动对社区护理人员、预防保健人员的社区卫生服务岗位资格认定工作，到人员的社区卫生服务岗位资格认定工作，到20022002年年从事社区卫生服务的医务人员全部持证上岗。从事社区卫生服务的医务人员全部持证上岗。1010个个城区已建立了城区已建立了113113个社区卫生服务中心和个社区卫生服务中心和349349个社区个社区卫生服务站以
2、及卫生服务站以及107107个农村社区卫生服务示范站。个农村社区卫生服务示范站。97-200097-2000年为社区卫生服务累计投入年为社区卫生服务累计投入35003500万，万，20012001年又投资年又投资16001600万以奖代补经费表彰和资助业绩突出万以奖代补经费表彰和资助业绩突出的集体和个人，为的集体和个人，为8080个社区卫生服务中心配备业务个社区卫生服务中心配备业务用车，为每个中心配备社区老年医疗、家庭病床救用车，为每个中心配备社区老年医疗、家庭病床救助呼叫系统等。助呼叫系统等。5 广州市发展社区卫生服务的目标 到2000年，完成社区卫生服务的扩大试点工作，已建成社区卫生服务机
3、构122间,基本建成社区卫生服务体系的框架；到2005年，建立社区卫生服务机构250间,每条街道设立1个社区卫生服务中心 到2010年，在全市范围内，建成较为完善的社区卫生服务体系，成为卫生服务体系的重要组成部分。各区、县级市原则上只保留区级综合性医院、妇幼保健院、中医院各1间，其它转型为社区卫生服务机构，街道医院原则上全部转型为社区卫生服务机构。6广东卫生事业主要目标：分三步走广东卫生事业主要目标：分三步走 第一步，到第一步，到20052005年城乡居民期望寿命达到年城乡居民期望寿命达到75.575.5岁；岁；9999以上人口在步行或乘车半小时距离内可获得常以上人口在步行或乘车半小时距离内可
4、获得常见病的诊治及基本的药物和预防接种；社区卫生服见病的诊治及基本的药物和预防接种；社区卫生服务覆盖城市人口务覆盖城市人口6060，5050的乡镇实现初级卫生保的乡镇实现初级卫生保健规划目标；医学科技总体水平接近中等发达国家健规划目标；医学科技总体水平接近中等发达国家平均水平；婴儿死亡率不高于平均水平；婴儿死亡率不高于1616，5 5岁以下儿童岁以下儿童死亡率不高于死亡率不高于2020，孕产妇死亡率不高于，孕产妇死亡率不高于30301010万；万；城市、农村住院分娩率分别达到城市、农村住院分娩率分别达到9090和和8080以上。以上。7 第二步，到第二步，到20102010年，居民享有的医疗卫
5、生年，居民享有的医疗卫生保健水平和主要健康指标达到中等发达国保健水平和主要健康指标达到中等发达国家水平，经济特区和珠江三角洲地区基本家水平，经济特区和珠江三角洲地区基本实现卫生事业现代化；实现卫生事业现代化；第三步，到第三步，到2121世纪初，全省基本实现卫生世纪初，全省基本实现卫生事业现代化。事业现代化。8 第一节第一节 社区卫生服务概述社区卫生服务概述一、社区的定义及要素一、社区的定义及要素 定义：定义：是若干社会群体（家庭、氏族）或是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互联系的大集体。里所形成的一个生活
6、上相互联系的大集体。一个特定的人群、这一群人的共同特征一个特定的人群、这一群人的共同特征9 1、一定数量的人群、一定数量的人群 2、一定的地域、一定的地域 3、一定的生活服务设施、一定的生活服务设施 4、共同的生活方式和文化背景、共同的生活方式和文化背景 5、相同的管理机构、相同的管理机构 10 世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）：）：一个具有代表性的一个具有代表性的社区，人口约社区，人口约1010万万-30-30万，面积万，面积5-505-50平方公平方公里（里（kmkm2 2）。社区类型社区类型 社区是社会的缩影，是社会社区是社会的缩影，是社会的基础单位。最常见的是按照社区结构及的
7、基础单位。最常见的是按照社区结构及其综合表现进行分类其综合表现进行分类:1.1.城市社区城市社区指是街道和居民小区，主要从指是街道和居民小区，主要从事工商业活动为主。一般而言，一个城市事工商业活动为主。一般而言，一个城市社区卫生服务站的服务人口约社区卫生服务站的服务人口约2 2万万人，就医人，就医步行距离不超过步行距离不超过半小时半小时为宜。为宜。2.2.农村社区农村社区指指乡镇和村，主要以农业劳动乡镇和村，主要以农业劳动为主。为主。11 全科医生在提供个全科医生在提供个人及其家庭保健服务时，觉察到个人及其人及其家庭保健服务时，觉察到个人及其家庭的健康问题可能受社区中某些因素的家庭的健康问题可
8、能受社区中某些因素的影响，或发现某些个人及其家庭的健康问影响，或发现某些个人及其家庭的健康问题在社区中有题在社区中有“聚集聚集”发生倾向，于是，发生倾向，于是，将为个人及其家庭提供的服务延伸出来扩将为个人及其家庭提供的服务延伸出来扩大到社区；大到社区；全科医生立足于社全科医生立足于社区，动员社区资源，制定和实施具有连续区，动员社区资源，制定和实施具有连续性、综合性、协调性的社区卫生服务计划，性、综合性、协调性的社区卫生服务计划，以改善社区健康状况，更有效地维护个人以改善社区健康状况，更有效地维护个人及其家庭的健康。及其家庭的健康。12（二）以社区为范围服务的意义（二）以社区为范围服务的意义 1
9、 1只有通过提供以社区为只有通过提供以社区为范围范围的服务，才能的服务，才能全全面面了解人群所有的健康问题。了解人群所有的健康问题。2 2只有通过提供以社区为范围的服务，从整个社只有通过提供以社区为范围的服务，从整个社区的大背景下观察健康问题，才能完整、系统地区的大背景下观察健康问题，才能完整、系统地理解理解个人及其家庭的健康和疾患。个人及其家庭的健康和疾患。例如，例如，2020世纪世纪7070年代，在英国的一家小诊所中短时间内接诊了年代，在英国的一家小诊所中短时间内接诊了3 3例肝血管肉瘤病例，孤立地看待这一问题很难知例肝血管肉瘤病例，孤立地看待这一问题很难知其病因，但当把他们放在社区背景下
10、（有一家氯其病因，但当把他们放在社区背景下（有一家氯乙烯工厂）来看时，就找到了问题的原因（接触乙烯工厂）来看时，就找到了问题的原因（接触氯乙烯单体）以及解决问题的办法。氯乙烯单体）以及解决问题的办法。13 3 3只有通过提供以社区为范围的服务，充分利用只有通过提供以社区为范围的服务，充分利用有限的卫生资源，动员社区内外医疗和非医疗资有限的卫生资源，动员社区内外医疗和非医疗资源参与社区健康的活动中去，才能最大限度地满源参与社区健康的活动中去，才能最大限度地满足社区居民追求健康生活的足社区居民追求健康生活的要求要求。4 4只有提供以社区为范围的服务，才能有效地控只有提供以社区为范围的服务，才能有效
11、地控制各种疾病在社区中的制各种疾病在社区中的流行流行。20002000年非典年非典 5 5只有通过开展以社区为范围的服务，才能真只有通过开展以社区为范围的服务，才能真正为个人及其家庭提供具有综合性、连续性、协正为个人及其家庭提供具有综合性、连续性、协调性和可及性的卫生服务。如提供社区规划性医调性和可及性的卫生服务。如提供社区规划性医疗保健服务等。疗保健服务等。14第二节 社区卫生服务（一）概念 是社区建设重要组成部分，是在政府领导、社区是社区建设重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为基层卫生机构为主体主体，全科医师为骨干全科医师为
12、骨干，合理使用社区资源和适，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、问题、满足基本卫生服务需求满足基本卫生服务需求为目的，融为目的，融预防、预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。的基层卫生服务。151617医医
13、 疗疗 中中 心心(大医院、专科医院）大医院、专科医院）社区卫生服务中心社区卫生服务中心（一般以街道办事处辖区为服务范围一般以街道办事处辖区为服务范围）防保中心防保中心双向转诊双向转诊指导培训指导培训信息反馈信息反馈指导培训指导培训城市医疗卫生服务体系框架城市医疗卫生服务体系框架 服务站服务站（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）社区卫生社区卫生服务组织服务组织18（二）社区卫生服务的特点：（二）社区卫生服务的特点：1 1以基层卫生保健为主要内容以基层卫生保健为主要内容（primary care）通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫生保健
14、。通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基础上提供基在充分了解社区居民主要健康问题基础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。三级预防是社本医疗、预防、保健、康复服务。三级预防是社区医疗工作者在提供初级保健过程中遵循的主要区医疗工作者在提供初级保健过程中遵循的主要原则。原则。192提供综合性服务提供综合性服务（comprehensive care）社区卫生服务主要目标是提高人群健康水社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平，非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。平，非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。服务对象服务对象：不分性别和年龄，既包括病人，：不分性别和年龄，既包
15、括病人，也包括非病人；也包括非病人；服务内容服务内容：包括健康促进、疾病预防、治：包括健康促进、疾病预防、治疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方面；面；服务范围服务范围：包括个人：包括个人、家庭和社区。、家庭和社区。20 3是一种连续性服务是一种连续性服务（continuity care）对所辖社区居民健康负对所辖社区居民健康负长期、相对固定责长期、相对固定责任任。主动关心社区内所有成员健康问题，。主动关心社区内所有成员健康问题，无论新、旧，急性或慢性，从健康危险因无论新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测素监测最初功能失调、疾病发生、发展、最初功能
16、失调、疾病发生、发展、演变、康复各阶段，包括住院、出院或请演变、康复各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等不同时期，为社区居民提专科医师会诊等不同时期，为社区居民提供连续性服务。供连续性服务。21 4进行协调性服务进行协调性服务（coordinated care）协调性服务是社区医生应掌握的基本技能协调性服务是社区医生应掌握的基本技能之一，社区医生职责是向病人提供广泛而之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合性的基层卫生保健服务，有些服务单综合性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医生无法完成，需其他医疗和非医靠社区医生无法完成，需其他医疗和非医疗部门配合。疗部门配合。22 5提供可及性或方
17、便性服务提供可及性或方便性服务（accessible care）可及性包括时间方便性、经济可接受性、可及性包括时间方便性、经济可接受性、心理亲密性以及地理位置接近。社区医生既是心理亲密性以及地理位置接近。社区医生既是医疗卫生服务提供者，也是服务对象朋友和咨医疗卫生服务提供者，也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何时间都能在自己社区内询者。社区居民在任何时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗保健服务。得到经济而周到的医疗保健服务。23 三、社区基础的导向医疗三、社区基础的导向医疗（community-oriented primary care,COPC）定义：定义：一种将社区和个人的卫生保健
18、结合在一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。指在基层医疗中，重视一起的系统策略。指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。到流行病学和社区的观点来提供照顾。24 尝试始于尝试始于2020世纪世纪5050年代，主要在南非、以年代，主要在南非、以色列、印度等国家进行，至色列、印度等国家进行，至2020世纪世纪8080年代，年代，COPCCOPC逐渐发展成为一种比较理想的基层医逐渐发展成为一种比较理想的基层医疗模式。疗模式。25 COP
19、C的三要素的三要素 1、一个基层医疗单位、一个基层医疗单位 2、一个特定的人群、一个特定的人群 3、一个确定及解决社区主要健康问题的、一个确定及解决社区主要健康问题的 实施过程实施过程26COPC具有如下基本特征：具有如下基本特征：将社区医学的理论和方法与临床技术相结将社区医学的理论和方法与临床技术相结合；合；所发展的项目为社区全体居民的健康负责；所发展的项目为社区全体居民的健康负责；确定社区健康问题以及影响因素；确定社区健康问题以及影响因素；社区参与；社区参与；保证医疗保健服务的可及性和连续性；保证医疗保健服务的可及性和连续性；同时关心主动求医者和未求医者。同时关心主动求医者和未求医者。27
20、中国社区卫生服务与国外社区卫生服务的区别中国社区卫生服务与国外社区卫生服务的区别项目项目中国中国国外国外筹资筹资政府、企业、个人按一定政府、企业、个人按一定比例分担比例分担完全由地方政府投资完全由地方政府投资性质性质福利风险型（半福利型）福利风险型（半福利型）完全福利型，免费享受完全福利型，免费享受主要提供者主要提供者以全科医生为核心的团队以全科医生为核心的团队 以公卫人员为核心以公卫人员为核心承担单位承担单位以基层医疗单位为主以基层医疗单位为主以公卫机构为主以公卫机构为主对象对象社区全体居民社区全体居民社区全体居民社区全体居民内容内容六位一体六位一体以公卫服务为核心以公卫服务为核心与医疗的关
21、系与医疗的关系 与医疗服务相结合与医疗服务相结合与医疗无关与医疗无关与医保的关系与医保的关系 纳入医保纳入医保与医保无关与医保无关28 与全科医疗的关系与全科医疗的关系 两者有相同的历史背景，理论和方法有两者有相同的历史背景，理论和方法有重叠。重叠。COPC的重心在社区保健上，全科医疗的重心在社区保健上，全科医疗重心是以家庭为单位的服务重心是以家庭为单位的服务 。全科医疗的实施使全科医疗的实施使COPC的原则更容易的原则更容易在基层贯彻，在基层贯彻，COPC又为全科医疗里的社区又为全科医疗里的社区卫生保健服务提供理想的参考模式。卫生保健服务提供理想的参考模式。29实施过程（步骤）实施过程（步骤
22、）1、确定社区和人群、确定社区和人群 首先确定社区的范围，考虑整个人群，包括首先确定社区的范围，考虑整个人群，包括确定确定 一个主要负责的基层医疗单位。一个主要负责的基层医疗单位。2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题、通过社区诊断，确定社区主要健康问题 运用流行病学、卫生统计学、人口统计学的运用流行病学、卫生统计学、人口统计学的方法评价人群健康状况、主要危险因素、卫生服方法评价人群健康状况、主要危险因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。确定主要健康问题。务状况、可利用卫生资源。确定主要健康问题。30 3、确定优先解决的健康问题并制定社区干预计划、确定优先解决的健康问题并制定社区干预计划 集中资
23、源全面综合解决一个或者几个（最重集中资源全面综合解决一个或者几个（最重要，最迫切解决）要，最迫切解决）有效的社区干预计划应明确需要做什么，阶有效的社区干预计划应明确需要做什么，阶段性安排，谁负责。工作分四步：准备、布置任段性安排，谁负责。工作分四步：准备、布置任务、实施、评价务、实施、评价 4、计划实施、计划实施 项目负责人由基层医疗单位的负责人和社区项目负责人由基层医疗单位的负责人和社区领导共同担任。领导共同担任。加强监控，提高干预质量。加强监控，提高干预质量。动用一切可用资源。动用一切可用资源。31 5、计划评价、计划评价（正面和负面）（正面和负面）过程评价：贯穿于每一阶段之中过程评价：贯
24、穿于每一阶段之中效果评价效果评价 近期影响：中期目标，直接效果近期影响：中期目标，直接效果 远期效果：最终目的、长期效果远期效果：最终目的、长期效果 如患病率、健康状况的如患病率、健康状况的 改变，生活质量的改进改变，生活质量的改进33我国发展社区卫生服务的必要性我国发展社区卫生服务的必要性（一）（一）1977年第年第30届届世界卫生大会世界卫生大会通过了通过了“2000年人人享有卫生保健年人人享有卫生保健”（health for all by the year 2000，HFA/2000）。为推）。为推动这一全球性卫生战略目标的实现，动这一全球性卫生战略目标的实现，1978年年WHO和和UN
25、ICEF在阿拉木图召开了国际在阿拉木图召开了国际初级卫生保健初级卫生保健会议并发表了会议并发表了阿拉木图宣阿拉木图宣言言（简称（简称 宣言宣言）。）。UNICEF United Nations International Childrens Emergency Fund，现名 United Nations Childrens Fund 联合国儿童基金会。34 宣言指出宣言指出推行初级卫生保健推行初级卫生保健是实现是实现“20002000年年人人享有卫生保健人人享有卫生保健”目标的目标的基本策略和基本基本策略和基本途径途径。初级卫生保健初级卫生保健是指最基本的、人人都能得是指最基本的、人人都能得
26、到的、体现社会平等权利的、人民群众和到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。政府都能负担得起的卫生保健服务。35（二）资源配置与需要相矛盾（二）资源配置与需要相矛盾需专科需专科诊治人群诊治人群健康人群健康人群亚健康人群亚健康人群常见健康问题人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构三级医疗机构二级医疗机构二级医疗机构基层医疗 保健机构 医疗供给呈医疗供给呈“倒三角倒三角”人群医疗保健需要呈人群医疗保健需要呈“正三角正三角”36（三）在市场经济条件下，原有三）在市场经济条件下，原有分级分级医疗被打破医疗被打破，竞争无序，功能失当；，竞争无序，功能失当；医疗物价医疗物价
27、上涨幅度过大，政府、社会上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；及群众难以承受；城市卫生结构条块城市卫生结构条块分割、重复建设，运行成本高；城市分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。并存。37 2000年，综合医院平均每个门诊病人医疗年，综合医院平均每个门诊病人医疗费为费为85.8元，其中药费元，其中药费50元，检查治疗费元，检查治疗费17元；住院病人医疗费元；住院病人医疗费3083.7元元,其中药费其中药费1422元，检查治疗费元，检查治疗费978元。与元。与1999年相比，门诊年相比，门诊医疗费增加医疗费增加6.8元，增长元，
28、增长8.6(其中药费增长其中药费增长6.1%，检查治疗费增长，检查治疗费增长16.7%)；住院医疗费；住院医疗费增加增加192.6元，增长元，增长6.7(其中药费增长其中药费增长4.3%，检查治疗费增长检查治疗费增长13.8%)。38同同1998年医疗保障制度改革前相比，增长率年医疗保障制度改革前相比，增长率下降幅度较大（下降幅度较大（1990-1998年门诊病人人均医年门诊病人人均医疗费年平均增长率为疗费年平均增长率为25.9%，其中药费年平均，其中药费年平均增长增长24.5%；住院病人医疗费年平均增长率为；住院病人医疗费年平均增长率为23.7%，其中药费年平均增长，其中药费年平均增长22.
29、0%）。政府）。政府和社会对卫生投入比例逐渐减少，而个人逐渐和社会对卫生投入比例逐渐减少，而个人逐渐加大；加大；39(四)中国人口老龄化进程加快 老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。40(五五)疾病谱、健康观念和医学模式的疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改变服务方式与服务内容转变要求改变服务方式与服务内容 1.1.医学模式医学模式转变：转变：由生物医学模式向生物由生物医学模式
30、向生物-心理心理-社会医学模式转变社会医学模式转变 2.2.健康观念健康观念的转变：的转变：无病和虚弱无病和虚弱心理、心理、生理和社会功能处于三维完好状态生理和社会功能处于三维完好状态 3.3.疾病谱疾病谱变化：变化：由传染性疾病向慢性非传由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。糖尿病、肿瘤等问题突出。41（六）医学观念转变 对抗疾病/死亡 促进健康 延长寿命 提高质量 单纯诊治医疗 终生保健 高 技 术 适宜技术+高情感 高 投 入 经济有效 追求社会公平42卫生服务出现四个扩大：卫生服务出现四个扩大：生理服务生理
31、服务心理服务心理服务 技术服务技术服务社会服务社会服务 医疗服务医疗服务预防、保健服务预防、保健服务 医院服务医院服务社区服务社区服务43卫生服务面临六个转变卫生服务面临六个转变 疾病疾病健康健康 单个患者单个患者人群人群 医疗医疗预防、保健预防、保健 医院医院社区社区 防治疾病防治疾病身心健康及与环境和谐一致身心健康及与环境和谐一致 依靠医疗卫生部门依靠医疗卫生部门依靠众多学科和全依靠众多学科和全 社会参与社会参与NoImage4445(七)人民群众对卫生服务需求增加 人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。医疗服务模式落后。医疗服务
32、从看病难、住院难到看病贵、看病不医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便方便费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。得不到综合、连续的服务。公众卫生保健需求显著提高。（生理公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全安全-社社会会-心理），卫生保健是人们基本的安全需求之心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。一。46（二）社区卫生服务的具体实施步骤（二）社区卫生服务的具体实施步骤 社区动员社区动员社区调查社区调查社区诊断社区诊断确定需确定需优先解决的健康问题优先解决的健康问题制订和实施干预计制订和实施干预计划划社区健康项目的评价。社区健康
33、项目的评价。这是社区卫生服务启动时了解居民健康需这是社区卫生服务启动时了解居民健康需求的首要步骤，也是提高社区群体健康水求的首要步骤，也是提高社区群体健康水平的主要方法。平的主要方法。47一、社区调查一、社区调查 社区调查（社区调查（community surveycommunity survey）是了解社）是了解社区健康状况及其变化规律、人群卫生服务区健康状况及其变化规律、人群卫生服务需求、社区卫生服务状况及卫生资源的有需求、社区卫生服务状况及卫生资源的有效方法，是进行效方法，是进行社区诊断社区诊断、制订、制订社区卫生社区卫生服务计划服务计划等工作的重要前提。通过社区调等工作的重要前提。通过
34、社区调查，了解社区，获取组织社区保健和为个查，了解社区，获取组织社区保健和为个人及其家庭提供服务所需要的基础资料，人及其家庭提供服务所需要的基础资料，是全科医生进人社区开展全科医疗服务时是全科医生进人社区开展全科医疗服务时经常采用的方法。经常采用的方法。48根据调查事件的性质、调查对象、范围等，根据调查事件的性质、调查对象、范围等，可选择不同的调查方法可选择不同的调查方法(1)(1)典型调查或个案调查：个别发生的典型事例典型调查或个案调查：个别发生的典型事例或病例的专门调查调查或病例的专门调查调查(2)(2)爆发调查：爆发是指在一个局部地区、短爆发调查：爆发是指在一个局部地区、短时间内连续发生
35、多例同种疾病的事件或性质相时间内连续发生多例同种疾病的事件或性质相似的事件。似的事件。(3)(3)普查：指对社区中的所有人口进行的调查。普查：指对社区中的所有人口进行的调查。(4)(4)抽样调查：是指从研究总体中随机抽取一部抽样调查：是指从研究总体中随机抽取一部分研究对象组成样本分研究对象组成样本49 社区诊断社区诊断一、概念一、概念 社区卫生工作者运用社会学、人类学和社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区的主利用社区现有的
36、卫生资源来解决社区的主要卫生问题的过程。要卫生问题的过程。50二、二、社区诊断与个人临床诊断的比较社区诊断与个人临床诊断的比较临床诊断临床诊断 社区诊断社区诊断1 1对象对象个人、家庭个人、家庭社区人群环境社区人群环境2.2.问题表现问题表现症状症状事件、反应、健康状况事件、反应、健康状况3 3方法方法既往史既往史主诉、现病史主诉、现病史物理检查物理检查实验检查实验检查社区文献资料社区文献资料社区民众自发反应及键康记社区民众自发反应及键康记录录社区调查社区调查筛检筛检4 4结果结果确定健康问题确定健康问题找出原因找出原因个人诊断、治疗、教育计个人诊断、治疗、教育计划划 发现社区问题和资源发现社
37、区问题和资源找出问题原因找出问题原因社区卫生计划社区卫生计划51三、社区诊断的主要内容三、社区诊断的主要内容（一）查明社区卫生问题及其范围与严重度（一）查明社区卫生问题及其范围与严重度 1、社区健康状态、社区健康状态 *人口特征：总数、年龄、性别、人口消长人口特征：总数、年龄、性别、人口消长趋势、平均寿命趋势、平均寿命 *发病情况：发病率、患病率、疾病谱发病情况：发病率、患病率、疾病谱 *死亡情况：死亡率、婴儿死亡率、孕妇死死亡情况：死亡率、婴儿死亡率、孕妇死亡率、死因谱亡率、死因谱 *健康行为或疾病的危险因素：吸烟、酗酒、健康行为或疾病的危险因素：吸烟、酗酒、无筛检率、无预防注射率，健康信念
38、模式、求医无筛检率、无预防注射率，健康信念模式、求医行为行为 52 2、自然环境状态、自然环境状态 自来水普及率、周围环境的污染情况、卫自来水普及率、周围环境的污染情况、卫生状况生状况 3、人文社会环境状态、人文社会环境状态 教育水平、经济结构、家庭结构分布、教育水平、经济结构、家庭结构分布、休闲环境休闲环境 4、社区资源、社区资源 53（二）确定优先解决的社区卫生问题（二）确定优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群有关特征（三）明确目标人群有关特征 流行病学和统计学方法进行描述和分析流行病学和统计学方法进行描述和分析（社会、经济、人口）（社会、经济、人口）（四）查明优先卫生问题的必须和辅助
39、原因（四）查明优先卫生问题的必须和辅助原因（五）明确可供利用资源（五）明确可供利用资源 54（二）社区诊断的步骤（二）社区诊断的步骤 1 1确定社区诊断的目标确定社区诊断的目标 社区诊断应有社区诊断应有十分明确的目标，可以是确定社区的健康十分明确的目标，可以是确定社区的健康需要或需求，也可以是较特异的目标，如需要或需求，也可以是较特异的目标，如在社区范围内预防治疗高血压。在社区范围内预防治疗高血压。2 2确定目标社区或目标人群确定目标社区或目标人群 根据社区根据社区诊断的目标确定目标社区或目标人群。目诊断的目标确定目标社区或目标人群。目标社区可由地理区域或特异人群来界定。标社区可由地理区域或特
40、异人群来界定。目标社区的界线对资料的收集和分析及制目标社区的界线对资料的收集和分析及制订社区卫生计划是十分必要的。订社区卫生计划是十分必要的。55 3 3收集目标社区的资料收集目标社区的资料 根据目标社区或目标根据目标社区或目标人群收集所需资料。资料的来源有：人群收集所需资料。资料的来源有：已有的相关资料已有的相关资料。目前，卫生行政部门有许多。目前，卫生行政部门有许多常规收集的统计资料和卫生统计资料，如免疫接常规收集的统计资料和卫生统计资料，如免疫接种卡、儿童保健卡、传染病报告卡、死亡登记表、种卡、儿童保健卡、传染病报告卡、死亡登记表、人口普查资料等，从其他各类行政管理部门可得人口普查资料等
41、，从其他各类行政管理部门可得到社会、经济、文化等方面的资料，也可从门诊到社会、经济、文化等方面的资料，也可从门诊诊疗记录本、病历档案、个人及家庭健康档案、诊疗记录本、病历档案、个人及家庭健康档案、体检资料、家访记录等获取资料。体检资料、家访记录等获取资料。社区调查和社区筛检社区调查和社区筛检。社区调查和社区筛检得。社区调查和社区筛检得到的资料准确性高，可用程度高，针对性强，但到的资料准确性高，可用程度高，针对性强，但需要需要耗费大量的人力、物力、财力等。耗费大量的人力、物力、财力等。56 资料来源资料来源现有资料现有资料专题调查专题调查统计报表统计报表经常性工经常性工作记录作记录 以前的检查以
42、前的检查定性定性 定量：普查、抽样调查定量：普查、抽样调查病历记录病历记录居民健康档案居民健康档案卫生监测记录卫生监测记录 地图分析地图分析 非正式访谈非正式访谈 选题小组选题小组 专题小组专题小组摄影法摄影法57 4 4分析资料分析资料 统计学、流行病学等分析。统计学、流行病学等分析。5 5确定所要解决的社区卫生问题的优先顺序确定所要解决的社区卫生问题的优先顺序 （1、普遍性、普遍性 2、严重性、严重性 3、紧迫性、紧迫性 4、可干预、可干预性性 5、效益性）、效益性）根据资料分析结果，发现社区的主要健康问题，根据资料分析结果，发现社区的主要健康问题，确定优先干预的内容，考虑干预的可行性。确
43、定优先干预的内容，考虑干预的可行性。6 6做出诊断并写出诊断报告做出诊断并写出诊断报告 诊断报告的内容诊断报告的内容一般包括社区基本情况、调查内容（针对什么问一般包括社区基本情况、调查内容（针对什么问题进行调查）、调查方法、调查人群、调查结果题进行调查）、调查方法、调查人群、调查结果与分析、发现的主要问题及原因、解决问题的策与分析、发现的主要问题及原因、解决问题的策略和方法、干预的可行性等。略和方法、干预的可行性等。58三、社区筛检三、社区筛检（community screeningcommunity screening）是将具有健康危险因素的和健康问题尚处于早期是将具有健康危险因素的和健康问
44、题尚处于早期阶段或亚临床阶段的社区居民从众多的表面健康阶段或亚临床阶段的社区居民从众多的表面健康者之中挑选出来，以便作进一步诊断与治疗以及者之中挑选出来，以便作进一步诊断与治疗以及实施预防干预措施。实施预防干预措施。优点：早期发、早期诊断和早期治疗。优点：早期发、早期诊断和早期治疗。对那些具有健康危险因素的人群尽早实施预防措对那些具有健康危险因素的人群尽早实施预防措施，可逆转健康向疾病的发展，或减低危险因素施，可逆转健康向疾病的发展，或减低危险因素的危害后果。的危害后果。应该注意的是，筛检不是诊断，筛检阳性者只是应该注意的是，筛检不是诊断，筛检阳性者只是某病的可疑患者，还需作进一步确诊。某病的
45、可疑患者，还需作进一步确诊。59举例：举例：如如HBsAgHBsAg阳性的孕妇所生的婴儿感染乙型肝阳性的孕妇所生的婴儿感染乙型肝炎病毒的危险性非常高，因而建议在产后炎病毒的危险性非常高，因而建议在产后应迅速对这些婴儿进行乙型肝炎的被动和应迅速对这些婴儿进行乙型肝炎的被动和自动免疫，以阻止乙型肝炎病毒的垂直传自动免疫，以阻止乙型肝炎病毒的垂直传播：播：再如对高脂血症的筛检，高脂血症是高血再如对高脂血症的筛检，高脂血症是高血压和冠心病的危险因素，对其进行降脂治压和冠心病的危险因素，对其进行降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。疗则可减少高血压和冠心病的发生。60（一）社区筛检项目的选择原则（一）社
46、区筛检项目的选择原则 由于社区筛检是一项预防性的医疗活动，由于社区筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，而且需消耗服务对象是表面健康的人群，而且需消耗一定的人力、财力、物力和时间，因此，一定的人力、财力、物力和时间，因此，应用社区筛检时应慎重考虑应用社区筛检时应慎重考虑 61 1 1必要性必要性 一般选择常见的、严重的、分布较一般选择常见的、严重的、分布较广的、影响较大的健康问题，是社区一个重大的广的、影响较大的健康问题，是社区一个重大的公共卫生问题。公共卫生问题。2 2可行性可行性 筛检方法和技术：高的敏感性和特筛检方法和技术：高的敏感性和特异性，安全性好，简便易行，适合大规
47、模使用，异性，安全性好，简便易行，适合大规模使用，对结果的判别比较方便；社区居民愿意接受；社对结果的判别比较方便；社区居民愿意接受；社区资源能够配合；符合成本一效益原则，筛检和区资源能够配合；符合成本一效益原则，筛检和随后的预防措施、治疗都应该是有效果的、有效随后的预防措施、治疗都应该是有效果的、有效率的和有效益的。率的和有效益的。如对一般人群的如对一般人群的HBsAgHBsAg筛检，由于目前对筛检，由于目前对HBsAgHBsAg阳阳性者缺乏有效的治疗方法，因此这种筛检的实际性者缺乏有效的治疗方法，因此这种筛检的实际意义不大，但由于目前通过被动自动免疫可有效意义不大，但由于目前通过被动自动免疫
48、可有效阻止乙型肝炎病毒的母婴传播，因此，对孕女作阻止乙型肝炎病毒的母婴传播，因此，对孕女作HBsAgHBsAg筛检是十分必要的。筛检是十分必要的。62 3 3实际价值实际价值 有较高的阳性检出率；筛有较高的阳性检出率；筛检所针对的健康问题存在无症状期，而且检所针对的健康问题存在无症状期，而且在无症状期进行治疗比在症状期进行治疗在无症状期进行治疗比在症状期进行治疗能更成功地改变疾病的过程；筛检出来的能更成功地改变疾病的过程；筛检出来的疾病有较好的预后和理想的治疗方法；可疾病有较好的预后和理想的治疗方法；可节省大量医疗费用；对社区健康的维护有节省大量医疗费用；对社区健康的维护有很大的影响作用很大的影响作用 63 内容主要包括儿童保健、妇女保健、老年内容主要包括儿童保健、妇女保健、老年保健、慢性病及传染病防治等，常进行的保健、慢性病及传染病防治等，常进行的社区筛检项目有：社区筛检项目有：64四、社区预防四、社区预防65
