1、1环状软骨上喉部分切除术环状软骨上喉部分切除术T2喉癌的治疗喉癌的治疗2喉癌外科治疗的近况喉癌外科治疗的近况喉癌的治疗为以外科为主的综合治疗。外科手术近20年来强调喉功能保留。部分喉手术的发展扩大了手术的适应症。喉癌的5年生存率在42%-77%之间，掌握好的功能保全的部分喉手术可以不降低生存率，而大大提高生活质量。广州泰康3功能保全的部分喉手术分类功能保全的部分喉手术分类声带切除术 Cordectomy垂直部分喉切除及其扩大手术 VPL声门上水平部分喉切除 HPL声门上水平垂直部分喉切除术（3/4喉切除）环状软骨上部分喉切除 CHP，CHEP,TCHP近全喉切除术 Pearsons 广州泰康4
2、正常喉的生理功能正常喉的生理功能1.呼吸功能呼吸功能2.保护功能保护功能3.发音功能发音功能4.屏气功能屏气功能广州泰康5如何在根治性切除肿瘤后如何在根治性切除肿瘤后 最大限度地保护和恢复喉的生理功能最大限度地保护和恢复喉的生理功能 对耳鼻咽喉对耳鼻咽喉-头颈外科医生来头颈外科医生来说，是一大难题说，是一大难题和挑战！和挑战！广州泰康6国际抗癌协会国际抗癌协会(UICC)TNM(UICC)TNM分类分类分期方案分期方案(1997)(1997)分级：声门区：分级：声门区：T1肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），肿瘤局限于声带（可侵犯前联合或后联合），运动正常。运动正常。T1a：肿瘤局限性于一
3、侧声带：肿瘤局限性于一侧声带：T1b：双侧声：双侧声带受累。带受累。T2肿瘤向声门下和或声门上侵犯，和肿瘤向声门下和或声门上侵犯，和/或伴声带或伴声带运动受限。运动受限。T3肿瘤局限在喉，伴声带固定。肿瘤局限在喉，伴声带固定。T4肿瘤侵犯甲状软骨和肿瘤侵犯甲状软骨和/或扩展至喉外其他组织，或扩展至喉外其他组织，如气管，颈部软组织，甲状腺，咽部。如气管，颈部软组织，甲状腺，咽部。广州泰康7传统的垂直半喉切除术传统的垂直半喉切除术 适用于单侧声带癌 侵犯甲状软骨单侧的前部和后部 侵犯声门旁间隙和软骨 声门下向前累及不超过10mm，单侧不超过34mm 在前联合处切开 切除杓状软骨广州泰康8T2喉癌术
4、后复发的概况作者 时间时间 治疗治疗例数例数局部复发局部复发(%)Som 1975VPL10424Fletecher1975XRT12029Harwood1980XRT15443.5Harwood1981XRT24431Wang 1986XRT19029Karim 1987XRT15622Mendenhall1988XRT10825Howell-Burke 1990XRT11432Lacooureye1991VPT10722.3turesson1991XRT13225广州泰康9XRT治疗T2喉癌的结果 XRT效果 50%需要挽救性外科治疗(Hendrickson,1985)30%患者在全喉切除
5、术后出现咽瘘(Vianl,1991)13%无治疗指征(Vianl,1991)生存率 70%80%广州泰康10环状软骨上喉部分切除术环状软骨上喉部分切除术历史与命名：历史与命名：1959年年Majer首次提出首次提出环状软骨上喉部分切除环状软骨上喉部分切除术。术。1974年年Piquet对手术进行改进。对手术进行改进。90年代才年代才在英文文献中得到广泛的报道。在英文文献中得到广泛的报道。90年代年代Laccourreye将起规范定为将起规范定为环状软骨环状软骨上喉部分切除术上喉部分切除术 SCPLsupracricoid or transcricoid subtotal laryngetomy
6、。又按重建。又按重建的方法分为环舌接合术（）环舌会厌接的方法分为环舌接合术（）环舌会厌接合术（），该术的扩大手术气环舌会合术（），该术的扩大手术气环舌会厌接合术（厌接合术（）。）。广州泰康11环状软骨上喉部分切除术的特点环状软骨上喉部分切除术的特点 手术包括足够的安全边缘，同时实行不同类型的颈廓清术，5年生存率较高，保留环状软骨、双喉上神经、喉返神经以及一至两侧勺状软骨连同声带突，以环状软骨为新喉支架，有利再造喉呼吸和发音功能的恢复。环状软骨上提，使新喉的位置上移，可解决吞咽时的误吸，老年患者亦可进行该类手术。正确掌握适应症是取得良好疗效的关键广州泰康12CHEP比比VPL具以下优点具以下优点
7、1.完全切除声门旁间隙完全切除声门旁间隙2.无需切开甲状软骨无需切开甲状软骨3.允许切除一侧杓状软骨允许切除一侧杓状软骨4.手术范围扩大可切除会厌和会厌前间隙手术范围扩大可切除会厌和会厌前间隙5.VPL的禁忌症适用于的禁忌症适用于CHEP 声带固定（声门旁间隙受累）声带固定（声门旁间隙受累）肿瘤侵犯对侧声带肿瘤侵犯对侧声带1/3 甲状软骨膜或甲状软骨受累甲状软骨膜或甲状软骨受累 跨声带癌（声门旁间隙受累）跨声带癌（声门旁间隙受累）广州泰康13CHEPCHEP疗效疗效治疗效果优于放疗和其他的治疗效果优于放疗和其他的部分喉切除术。部分喉切除术。可以获得可以获得95%的局部控制率的局部控制率以及以及
8、95%的器官保持率。的器官保持率。其其3年生存率在年生存率在70%90%之间。之间。可以获得可以获得92%的拔管率，而的拔管率，而且且85%可以获得良好的吞咽可以获得良好的吞咽功能。功能。广州泰康14生存率与术后复发生存率与术后复发局部复发率局部复发率 XRT或或VPL:24%49%CHEP:3%8%生存率生存率 XRT或或VPL:70%80%CHEP:75%90%广州泰康15CHEP作为作为XRT后后的挽救性方案的挽救性方案(Laccourreye&Weinstein,1996)观察12例的3年生存率 7例为T2患者 2例出现局部复发，经全喉切除术后治愈 10例生存 1例死于淋巴结转移 1例
9、死于术前的败血性休克术后吞咽功能 6例在第一月内出现误咽 10例术前已经行经皮内镜下胃造瘘术术后拔管 10例成功拔除，平均拔管时间为15天 1例需要同时切除放疗后的坏死组织 并发症 术后水肿，2例并发软骨膜炎，2例并发脓肿，无合并咽瘘广州泰康16环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术会厌固定术（Cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)CHEP 适应于声门癌伴真声带活动受限或固定。环状软骨-舌骨固定或环状软骨-舌骨-会厌固定（保留会厌）至少保留一侧的环杓关节 术后嗓音检查结果可与正常成人相比 与XRT或VPL相比局部复发率下降广州泰康17环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术
10、的会厌固定术的适应症适应症声门下累及的范围声门下累及的范围 单侧不超过单侧不超过5mm 向前不超过向前不超过10mm环杓关节不固定环杓关节不固定适用于适用于CHEP的声门癌分期的声门癌分期 双侧双侧T1或单侧或单侧T1伴或不伴有前联合受伴或不伴有前联合受累累 单侧或双侧单侧或双侧T2 单侧单侧T3广州泰康18环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术的会厌固定术的禁忌症禁忌症肿瘤原发于前联合或喉室（可能累及会厌前间隙）杓状软骨固定（提示环杓后肌或环状软骨受累声门下 累及范围前方超过10mm，单侧超过5mm 环状软骨受累 呼吸功能不全 严重的胃食管返流和误咽 可能是相关禁忌症广州泰康19术前准备术前
11、准备A.颈正、侧照片了解肿瘤的部位、长度和颈正、侧照片了解肿瘤的部位、长度和周围组织受侵犯的情况。周围组织受侵犯的情况。还可行还可行CT、MRI检查。检查。B常规检查心、肝、肺、肾、脑，决定常规检查心、肝、肺、肾、脑，决定病人能否耐受大手术。病人能否耐受大手术。C.洁牙和练习头位。洁牙和练习头位。D.气管切开选局部麻醉，然后插管全麻。气管切开选局部麻醉，然后插管全麻。广州泰康20环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法1.常规局麻下常规局麻下低位气管切开，低位气管切开，插入带气囊气插入带气囊气管套管，开始管套管，开始全麻。全麻。2.平环状软骨平环状软骨上缘作横切口，上缘作横切口
12、，两端达胸锁乳两端达胸锁乳突肌中部突肌中部。广州泰康21游离颈阔肌皮瓣超过舌骨上缘1cm 环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法广州泰康22在甲状切迹在甲状切迹横断胸骨舌横断胸骨舌骨肌和甲状骨肌和甲状舌骨肌。舌骨肌。环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法广州泰康23环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法在甲状软骨后界在甲状软骨后界切断咽下缩肌和切断咽下缩肌和甲状软骨膜。甲状软骨膜。广州泰康24 环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法广州泰康25行环甲关节脱位，行环甲关节脱位，并保留喉上动脉并保留喉上动脉松解梨状窝的方松解梨
13、状窝的方法同全喉切除术法同全喉切除术切断并结扎甲状切断并结扎甲状腺峡部腺峡部 钝性分离隆突以钝性分离隆突以上的颈部和上纵隔上的颈部和上纵隔的气管前的气管前 壁（活壁（活动不受限）动不受限）环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法广州泰康26环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法喉内切除术喉内切除术 杓状软骨前切口杓状软骨前切口/剪刀经剪刀经杓会厌皱襞见剪至环状软骨杓会厌皱襞见剪至环状软骨上界（无肿瘤的安全切缘）上界（无肿瘤的安全切缘）切口的前缘达声门旁间隙切口的前缘达声门旁间隙的前部，后缘达梨状窝的后的前部，后缘达梨状窝的后部。部。杓状软骨前切口和环甲膜杓状软
14、骨前切口和环甲膜中间切口（需切断环甲肌和中间切口（需切断环甲肌和环状软骨上缘环杓侧肌）汇环状软骨上缘环杓侧肌）汇合。此时，甲状软骨仅剩与合。此时，甲状软骨仅剩与有肿瘤的一侧环状软骨相连有肿瘤的一侧环状软骨相连接接广州泰康27环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法 抓住喉体的上级抓住喉体的上级向前下牵拉，沿甲状向前下牵拉，沿甲状软骨的上界经会厌谷软骨的上界经会厌谷或会厌根部进入喉腔或会厌根部进入喉腔 在直视下从上方暴在直视下从上方暴露整个肿瘤露整个肿瘤沿着环状软骨的上沿着环状软骨的上缘剪开，直视下确保缘剪开，直视下确保肿瘤的完整切除，如肿瘤的完整切除，如需要可切除肿瘤侧的需要可
15、切除肿瘤侧的杓状软骨杓状软骨广州泰康28环状软骨环状软骨-舌骨舌骨-会厌固定术方法会厌固定术方法 修复修复 杓状软骨上部应被覆黏膜杓状软骨上部应被覆黏膜 将杓状软骨向前牵拉与环将杓状软骨向前牵拉与环状软骨的后缘缝合，防止杓状软骨的后缘缝合，防止杓状软骨向后侧转动状软骨向后侧转动 舌骨和会厌下拉与环状软舌骨和会厌下拉与环状软骨吻合骨吻合 用颈前肌加固，缝合切口。用颈前肌加固，缝合切口。广州泰康29CHEP术后的发音功能术后的发音功能共有28例患者行CHEP，与正常成人喉发音相比 最大发音时间比正常成人短最大发音时间比正常成人短8秒秒 每分钟讲话速度比正常人慢每分钟讲话速度比正常人慢28个字个字
16、每次呼吸讲话速度比正常人慢每次呼吸讲话速度比正常人慢10个字个字 基频无差别基频无差别 上述结果显示CHEP术后新声门产生的阻力较小广州泰康30手术并发症手术并发症误吸误吸术后拔管困难术后拔管困难伤口裂开伤口裂开喉气囊肿喉气囊肿喉狭窄喉狭窄伤口感染和出血伤口感染和出血其中误吸的发生率为其中误吸的发生率为15%48%广州泰康31跨声门癌跨声门癌定义：肿瘤累及声门上区和声门区定义：肿瘤累及声门上区和声门区由于没有由于没有甲状软骨翼板内膜和弹性圆锥的保护，甲状软骨翼板内膜和弹性圆锥的保护，肿瘤可通过喉室侵犯声门旁间隙肿瘤可通过喉室侵犯声门旁间隙大多数属于大多数属于T3T4，只有，只有030%属于属于
17、T2由于未能发现甲状软骨受侵犯，从而增加肿瘤分由于未能发现甲状软骨受侵犯，从而增加肿瘤分期偏低的可能性期偏低的可能性颈淋巴结转移率高（颈淋巴结转移率高（70%没有行颈淋巴结清扫）没有行颈淋巴结清扫）部分部分T2患者适于保守治疗患者适于保守治疗全喉切除术全喉切除术+XRT是常规治疗方法是常规治疗方法5年生存率为年生存率为55%单一的单一的 XRT 5年生存率仅为年生存率仅为8%广州泰康32改良的改良的CHEP治疗跨声门癌治疗跨声门癌环状软骨舌骨固定术(Cricohyoidopexy,CHP)：手术范围扩大到声门上结构（包括会厌）适用于肿瘤累及会厌和会厌前间隙广州泰康33Laccourreye,1
18、990声门上型喉癌 无局部复发 颈淋巴结转移率5.8%3年生存率为71.4%手术切除范围：会厌、会厌前间隙、声门旁间隙、甲状软骨、一侧杓状软骨改良的改良的CHEP治疗声门上癌治疗声门上癌广州泰康34改良的改良的CHEP治疗声门上癌治疗声门上癌 手术指征 T1&T2肿瘤侵犯到喉室、舌骨下会厌部、假声带的后1/3、或前联合 T3跨声门癌或声带活动受限 T4肿瘤侵犯甲状软骨手术禁忌症 与CHEP相同 侵犯会厌前间隙的大部分（理论上可以切除）肿瘤侵犯咽壁、会厌谷、环后区、杓间区广州泰康35气管舌骨会厌固定术气管舌骨会厌固定术（Tracheohyoidoepiglottopexy,TCHEP)气管舌骨会
19、厌固定术：即改良的CHEP 肿瘤累及环状软骨弓的前缘 声门下向前不超过10mm15mm 无杓状软骨固定需行低位气管切开（第6气管环）在肿瘤侵犯较少一侧的声带突前方作冠状位垂直切口，横断环状软骨 水平切口位于第一气管环的上缘 在肿瘤侵犯较少一侧的声带切除后需要将保留杓状软骨和环状软骨缝合固定，以防杓状软骨向后转动广州泰康3619TCHEP(继续）继续）与与CHEP的不同点：的不同点：环状软骨前部切除环状软骨前部切除 会厌向下牵拉固定会厌向下牵拉固定 会厌向下移动前必须松解舌骨会厌韧带会厌向下移动前必须松解舌骨会厌韧带 气管环与舌骨、会厌、气管环与舌骨、会厌、BOT缝合固定缝合固定 气管环固定前需
20、在纵隔内钝性分离气管环固定前需在纵隔内钝性分离广州泰康37TCHEP 疗效（n=16，9例T2患者）3年生存率：68%2例局部复发 2例均行全后切除术，一例术后7月死亡，另外1例术后32月死亡 3例在经XRT或VPT失败后，行TCHEP，术后无复发 14例术后拔除气管套管；2例未能拔除气管套管均为XRT失败后女性患者 2例患者需行经皮内镜下胃造瘘术 环状软骨弓切除并不增加术后气管狭窄的发生率 广州泰康38CHEP总结总结有报导CHEP术后能获得良好的发音，但是术后有多少例有喉发音功能仍无报道 5年的随访显示，112例患者中有2例需长期佩戴气管套管 术后误咽、吞咽困难、胃造瘘术的比例尚无总结性报
21、道 回顾性对比研究表明CHEP可减少局部复发，但生存率无显著性差别 手术的关键是确保肿瘤的完整切除广州泰康39参考文献1.Chevalier D,Laccourreye O,Brasnu D,Laccourreye H,Piquet J.Cricohyoidoepiglottopexy for glottic carcinoma with fixation or impaired motion of the true vocal cord:5-year oncologic results with 112 patients.Ann Otol Rhinol Laryngol 106:365-36
22、9,19972.Laccourreye H,Laccourreye O,Weinstein G,et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidepiglottopexy:a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma.Ann Otol Rhinol Laryngol 99:421-426,1990.3.Laccourreye H,Laccourreye O,Weinstein H,Menard M,Brasnu D.Supracricoid laryngectomy with cricohy
23、oidopexy:a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas.Laryngoscope 100:735-741,19904.Laccourreye O,Crevier-Buchmann L,Weinstein G,et al.Duration and frequency characteristics of speech and voice following supracricoid partial laryngectomy.Ann Otol Rhinol Laryng
24、ol 104:516-521,1995.5.Laccourreye O,Ross J,Brasnu D,et al.Extended supracricoid partial laryngectomy with tracheocricohyoidoepiglottopexy.Acto Otolaryngol(Stockh)114:669-674,1994.6.Laccourreye O,Weinstein G,Naudo P,et al.Supracricoid partial laryngectomy after failed laryngeal radiation therapy.Laryngoscope 106:495-498,1996.7.Piquet JJ,Chevalier D,Subtotal laryngectomy with crico-hyoido-epiglotto-pexy for the treatment of extended glottic carcinomas.Amer J Surg 162:357-361,1991.广州泰康40多谢指导！多谢指导！广州泰康
