1、医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度 专项培训课件专项培训课件2023-1-12医疗质量安全核心制度的概述医疗质量安全核心制度的概述制度是在人类社会进程中，衡量人们行为规范的制度是在人类社会进程中，衡量人们行为规范的准则准则。医疗质量管理办法医疗质量管理办法明确规定：医疗质量安全核心制度指明确规定：医疗质量安全核心制度指医医疗机构疗机构及及其医务人员其医务人员在诊疗活动中应当在诊疗活动中应当严格遵守严格遵守的相关制度。的相关制度。医疗质量安全核心制度是为确保医院医疗护理质量，规范医务医疗质量安全核心制度是为确保医院医疗护理质量，规范医务人员诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。人员诊疗
2、行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度。医疗质量管理办法医疗质量管理办法中列举了中列举了18项制度，通俗称为项制度，通俗称为十八大核十八大核心制度心制度。制度执行的现实意义：按制度、按规范诊疗属于医院行为，诊制度执行的现实意义：按制度、按规范诊疗属于医院行为，诊疗过程中出了问题可能算疗过程中出了问题可能算医疗意外医疗意外；违反制度、规范诊疗属于；违反制度、规范诊疗属于个人行为，诊疗过程中出了问题就有可能算个人行为，诊疗过程中出了问题就有可能算医疗事故医疗事故；执行制度、规范执行制度、规范=保病人、保医院、保病人、保医院、保自己保自己2023年年1月月12日日7时时47分分2医疗质量安全核心制度的
3、作用医疗质量安全核心制度的作用1.维护医院正常工作秩序维护医院正常工作秩序2.确保医疗护理质量确保医疗护理质量3.规范诊疗行为规范诊疗行为4.避免医疗差错避免医疗差错5.防范医疗纠纷防范医疗纠纷6.杜绝医疗事故杜绝医疗事故7.保障患者医疗安全保障患者医疗安全8.维护医务人员利益维护医务人员利益9.提升医院科学管理提升医院科学管理2023年年1月月12日日7时时47分分32023年年1月月12日日7时时47分分4十八项核心制度名称十八项核心制度名称01 首诊负责制度首诊负责制度02 三级查房制度三级查房制度03 会诊制度会诊制度04 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度05 术前讨论制度术前讨论制度
4、06 手术分级管理制度手术分级管理制度07 新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度08 临床用血审核制度临床用血审核制度09 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度10 查对制度查对制度11 手术安全核查制度手术安全核查制度12 分级护理制度分级护理制度13 危急值报告制度危急值报告制度14 急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度15 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度16 值班和交接班制度值班和交接班制度17 病历管理制度病历管理制度18 信息安全管理制度信息安全管理制度十八项核心制度速记歌诀十八项核心制度速记歌诀2023年年1月月12日日7时时47分分5 记忆歌诀：记忆歌诀：一病二急三
5、查血，一班二诊三讨论，一病二急三查血，一班二诊三讨论，信息准入三分级，十八核心要牢记。信息准入三分级，十八核心要牢记。解释：解释：一病一病（病历书写与管理）、（病历书写与管理）、二急二急（急危重患者抢救、危（急危重患者抢救、危急值报告）、急值报告）、三查三查（查对、查房、手术安全核查）（查对、查房、手术安全核查）血血（用（用血审核）；血审核）；一班一班（值班与交接班）、（值班与交接班）、二诊二诊（首诊、会诊）、（首诊、会诊）、三讨论三讨论（术前、疑难、死亡）；（术前、疑难、死亡）；信息信息（信息安全管理）、（信息安全管理）、准入准入（新技术和新项目准入）、（新技术和新项目准入）、三分级三分级（
6、手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。来源：http:/ 首诊负责制度首诊负责制度-概述概述 首诊负责制首诊负责制是一项在具有随机性、变化的医疗环境中，明确是一项在具有随机性、变化的医疗环境中，明确医疗责任主体的制度，责任主体包括医院、科室、医师三级。医疗责任主体的制度，责任主体包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为病人初诊的医院为首诊医院首诊医院；初诊的科室为；初诊的科室为首诊科室首诊科室；首先；首先接诊的医师为接诊的医师为首诊医师首诊医师。首诊医师负责制首诊医师负责制是指首诊医师对其所接诊患者（特别是对危、是指首诊医师对其所接诊患者（特别是对危、急、
7、重患者）的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转急、重患者）的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。其主要目的是防止其主要目的是防止“拒推患者拒推患者”。适用适用门门、急诊急诊、住院住院患者的诊疗过程。患者的诊疗过程。责任主体责任主体是首诊医师、首诊科室及接替首诊的其他医师、其是首诊医师、首诊科室及接替首诊的其他医师、其他科室。他科室。2023年年1月月12日日7时时47分分1701 首诊医师负责制度首诊医师负责制度-内容内容第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。首诊医师必第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科
8、室。首诊医师必须对其所接诊患者（特别是对危、急、重患者）的检查、诊断须对其所接诊患者（特别是对危、急、重患者）的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。到底。（定义、总体要求）（定义、总体要求）1、接诊时须按照要求对就诊患者进行病史采集、体格检查，做好、接诊时须按照要求对就诊患者进行病史采集、体格检查，做好必要的辅助检查，认真做好病历记录，对诊断已明确的患者应必要的辅助检查，认真做好病历记录，对诊断已明确的患者应及时治疗。及时治疗。（一般病人）（一般病人）2、若病情需要进一步检查或诊疗的，收住观察室或收住入院，
9、收、若病情需要进一步检查或诊疗的，收住观察室或收住入院，收住时应亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。住时应亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。（收住）（收住）3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。确后及时转有关科室治疗。（会诊）（会诊）2023年年1月月12日日7时时47分分1801 医师首诊负责制度医师首诊负责制度-内容内容4、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应
10、详细询问病史，进行、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。种及应去的就诊科室。（非本科）（非本科）5、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。（抢救）（抢救）6、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进、对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关
11、科室值班医师，在接诊医师到来行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。救，不得推诿，不得擅自离去。（非本科，抢救）（非本科，抢救）2023年年1月月12日日7时时47分分1901 医师首诊负责制度医师首诊负责制度-内容内容7、对复合伤或
12、涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由
13、推诿和拖延抢救。得以任何理由推诿和拖延抢救。（复合、多科）（复合、多科）8、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时报告医务科或总值班分流病人，组织各相关科室救，及时报告医务科或总值班分流病人，组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。医师、护士等共同参与抢救。（群发）（群发）2023年年1月月12日日7时时47分分2001 医师首诊负责制度医师首诊负责制度-内容内容9、遇非本院诊疗范围内的且非需抢救病人、病人及家属或单位要、遇非本院诊疗范围内的且非需抢救病人、病人及家属或单位要求转院者、病情确需要住院或留观而医院无床位，若病情允
14、许求转院者、病情确需要住院或留观而医院无床位，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。字同意，并落实好接收医院后方可转院。（非范围）（非范围）10、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（交班）（交班）11、对急、重、危病
15、人的诊治，力求准确、及时，对收治中出现、对急、重、危病人的诊治，力求准确、及时，对收治中出现的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成一切的则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成一切的后果由推诿者负责。后果由推诿者负责。（原则）（原则）01 医师首诊负责制度医师首诊负责制度-存在问题存在问题1.首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题解答简单，耐心不够；解答简单，耐心不够；2.不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；
16、不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；3.不是本科病人不能认真、及时的向患者及家属解释；不是本科病人不能认真、及时的向患者及家属解释；4.本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不及时转科治疗。及时转科治疗。5.非本科病人首诊医师移交病人前病历记录过于简单；非本科病人首诊医师移交病人前病历记录过于简单；6.首诊医师、科室与接替医师、科室推诿扯皮。首诊医师、科室与接替医师、科室推诿扯皮。2023年年1月月12日日7时时47分分21二、有点重，请上级一起看二、有点重，请上级一起看（三级查房制度）（三级查房制度）2023年年1月月12日日7时时
17、47分分2202 三级医师查房制度三级医师查房制度-概述概述 查房查房是临床医师最基本、最重要的医疗活动，是保证医是临床医师最基本、最重要的医疗活动，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。疗质量和培养医务人员的重要环节。为了保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量为了保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，查房应实行正（副）主任，提高各级医师的医疗水平，查房应实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师医师、主治医师、住院医师三级医师查房三级医师查房。三级医师查房制度的主要包括三级查房三级医师查房制度的主要包括三级查房基本要求基本要求、各级、各级医师的医师的岗位
18、职责岗位职责、上级医师与下级医师之间、上级医师与下级医师之间关系关系、各级、各级医师查房医师查房次数时限记录次数次数时限记录次数、各级医师查房、各级医师查房内容内容及三级及三级医院查房医院查房规范规范等内容。等内容。2023年年1月月12日日7时时47分分2302 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容2023年年1月月12日日7时时47分分24一、查房基本要求一、查房基本要求1、查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。、查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报光片
19、，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。告及所需用的检查器材等。3、查房时病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查、查房时病历不准放在病床上，由实习医生或住院医师持病历，每查完一人将其病历送还病历车。完一人将其病历送还病历车。4、查房时要注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和、查房时要注意做好保护性医疗制度，凡对病人有不利影响的讨论和对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。对下级医师的批评不应在床前进行，应回办公室集中讨论。5、参与查房的医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持、参与查房的医务人员要衣着整洁、佩带胸卡。查房期间病区应保持安静，查房人员
20、应将手机处于静音状态，非特殊情况，参加人员不应安静，查房人员应将手机处于静音状态，非特殊情况，参加人员不应迟到、早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。迟到、早退，处理紧急情况需要退出查房应征得主持人同意。6、查房时各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消、查房时各项操作及查体应严格消毒观念，每查完一病人后，应用消毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。毒洗手水洗后方可检查下一病人，防止交叉感染。02 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容二、各级医师的岗位职责二、各级医师的岗位职责1、一级医师担负基础医疗工作。采集病史，进行物理检查，开具基、一级医师担负基础医疗工
21、作。采集病史，进行物理检查，开具基本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗本辅助检查，提出初步诊断，实行基本治疗(处置处置)。按照规定及时。按照规定及时书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二书写医疗文书，向上级医师汇报患者的病情和诊疗情况，执行二级以上医师的指示。级以上医师的指示。2、二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患、二级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师者，重大抢救患者
22、的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。3、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的、三级医师辅助指导、检查下级医师的工作。重点解决特殊疑难的患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常患者，重大抢救患者的诊断、治疗抢救及会诊工作，决定非正常出院患者。出院患者。2023年年1月月12日日7时时47分分2502 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容三、上级医师与下级医师之间关系：三、上级医师与下级医师之间关系：1、具有下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工、具有
23、下级医师任职资格的医师，不能承担上级医师的工作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安作职责；具有上级医师任职资格的医师，根据科室工作安排，可以履行下级医师的工作职责。排，可以履行下级医师的工作职责。3、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向、下级医师必须执行上级医师指示，如下级医师按规定向上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师汇报、请示或执行了上级医师的指示，其责任由上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请上级医师负责；如下级医师不按规定向上级医师汇报、请示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师负责。示或不执行上级医师的指示，其责任由下级医师
24、负责。4、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下、上级医师必须对下级医师的工作进行指导、检查，对下级医师的工作做出指示。级医师的工作做出指示。2023年年1月月12日日7时时47分分2602 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容四、各级医师查房次数、时限和记录次数四、各级医师查房次数、时限和记录次数 1、三级医师每周查房、三级医师每周查房2次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长次，查房时应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院等有关人员参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院48小时内完成，小时内完成，78小时内完成
25、病程记录；日常查房，每周至少有一小时内完成病程记录；日常查房，每周至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。2、二级医师每天查房、二级医师每天查房1次，查房时应有专业组的住院医师参加；对一般次，查房时应有专业组的住院医师参加；对一般病情的新入院患者，首次查房应在患者入院病情的新入院患者，首次查房应在患者入院12小时内完成（夜间新患小时内完成（夜间新患除外），除外），48小时内完成病程记录；日常查房，每周至少有一次病程记小时内完成病程记录；日常查房，每周至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有
26、病程记录。录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。3、一级医师每天查房大于或等于、一级医师每天查房大于或等于2次，对所管患者每天上午、下午各查次，对所管患者每天上午、下午各查房一次；住院医师对所管患者要全面负责；对新入院患者，首次查房房一次；住院医师对所管患者要全面负责；对新入院患者，首次查房应在患者入院应在患者入院0.5小时内完成，小时内完成，8小时内完成病程记录；日常查房，每小时内完成病程记录；日常查房，每日至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有日至少有一次病程记录；对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。病程记录。2023年年1月月12日日7时时4
27、7分分2702 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容五、各级医师查房内容五、各级医师查房内容1、三级医师查房：三级医师查房：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查水平的进展；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决
28、在诊疗中未能解决必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题；决定患者出院、转院等。的问题；决定患者出院、转院等。2、二级医师查房：二级医师查房：对所管患者进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、分型不清对所管患者进行系统查房；对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；对出、治疗效果不好的患者进行重点检查；听取医生、护士的反映；倾听患者陈述；对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任；对下级医师的病历书写和病程记、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任；对下级医师的病历书写和病程记录进行
29、检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；了解患者病情变化并征求对医疗录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、一级医师查房：一级医师查房：重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治有计划地巡视一般患者；审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查
30、的医嘱；询问疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；住院医师要详细记、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见；住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；书写病录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告；书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。2023年年1月月12日日7时时47分分2802 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容六、三级查房基本要求六、三级查房基本要求1
31、、针对具体病例进行，重点在于发现问题，分析问题，解决问题。同、针对具体病例进行，重点在于发现问题，分析问题，解决问题。同时结合相关的基础理论、临床知识和国内外进展的讲解，不断提高临时结合相关的基础理论、临床知识和国内外进展的讲解，不断提高临床诊疗服务水平。床诊疗服务水平。2、大查房时间要求在、大查房时间要求在60-90分钟。分钟。3、做好查房前准备，经管医师准备好查房用具、病历相关资料，一、做好查房前准备，经管医师准备好查房用具、病历相关资料，一、二级医师对汇报内容做好准备，做到心里有数。二级医师对汇报内容做好准备，做到心里有数。4、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病、
32、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。手上，不得放在病床上。5、三级医师每周查房、三级医师每周查房1-2次，应有二级医师、住院医师、进修医师、护次，应有二级医师、住院医师、进修医师、护士长（或护理组长）和有关人员参加。士长（或护理组长）和有关人员参加。2023年年1月月12日日7时时47分分2902 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容七、三级查房流程七、三级查房流程（一）查房前（一）查房前 1、住院医师拿着病历、片子等引路至病房
33、门口，在主任医师的带领、住院医师拿着病历、片子等引路至病房门口，在主任医师的带领下进入病房。下进入病房。2、进入病房后按要求站好位置（要求：科主任或主任医师、主治医、进入病房后按要求站好位置（要求：科主任或主任医师、主治医师站在病人的右侧，住院医师等站在病人左侧，良好的精神风貌师站在病人的右侧，住院医师等站在病人左侧，良好的精神风貌，双手下垂，不靠墙，不接电话，不交头接耳，不随意走动，进，双手下垂，不靠墙，不接电话，不交头接耳，不随意走动，进出病房）出病房）3、住院医师向病人说明目的（例如：、住院医师向病人说明目的（例如：先生，今天请先生，今天请主任主任给你看看，对你的病情作一些分析、指导，对
34、病人要有称呼）并给你看看，对你的病情作一些分析、指导，对病人要有称呼）并把病历交给主任。把病历交给主任。4、主任医师：请、主任医师：请医师汇报病史。医师汇报病史。2023年年1月月12日日7时时47分分3002 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容（二）查房时（二）查房时1、住院医师（一级医师）：拿出准备好的各项资料，、住院医师（一级医师）：拿出准备好的各项资料，并详细汇报病史及入院至查房时的检查治疗经过，包并详细汇报病史及入院至查房时的检查治疗经过，包含诊疗情况分析、判断结束时说：含诊疗情况分析、判断结束时说：“汇报完毕，请汇报完毕，请主治补充。主治补充。”（不看病历汇报病情，一般为（
35、不看病历汇报病情，一般为5-8分钟，不超过分钟，不超过15分钟）分钟）2、主治医师（二级医师）：补充完善病史并归纳，提、主治医师（二级医师）：补充完善病史并归纳，提出诊断依据、诊断和治疗方案，总结入院后诊治过程出诊断依据、诊断和治疗方案，总结入院后诊治过程、病情变化，进行分析，提出该病人诊治过程中的疑、病情变化，进行分析，提出该病人诊治过程中的疑问和难点。结束时说：问和难点。结束时说：“请主任指导请主任指导”。（重点突出。（重点突出，条理分析，承上启下，条理分析，承上启下，5-10分钟）分钟）2023年年1月月12日日7时时47分分3102 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容3、主任医
36、师（三级医师）：在听取病史汇报的同时或之后查阅病历等资料。、主任医师（三级医师）：在听取病史汇报的同时或之后查阅病历等资料。（1）主任医师对病人说：）主任医师对病人说：“先生（女士），刚才二位医师已对你的病情先生（女士），刚才二位医师已对你的病情作了全面汇报，我再问一些情况作了全面汇报，我再问一些情况”，对病人进行补充询问及诊治经过中需，对病人进行补充询问及诊治经过中需要了解的内容。然后对病人说要了解的内容。然后对病人说“先生，我给你再检查一下先生，我给你再检查一下”，再进行，再进行有重点的体格检查（体检重点关注的部位及重要的器官，不需要完整的体有重点的体格检查（体检重点关注的部位及重要的器官
37、，不需要完整的体格检查）。接触病人前后用速干收洗液六部洗手法洗手。格检查）。接触病人前后用速干收洗液六部洗手法洗手。（2）主任医师完成重点体格检查后，归纳病史特点、分析病情，提出诊断依）主任医师完成重点体格检查后，归纳病史特点、分析病情，提出诊断依据、鉴别诊断，确定诊断，结合病人介绍相关的进展情况。其中包括：据、鉴别诊断，确定诊断，结合病人介绍相关的进展情况。其中包括：A.对疑难危重患者或不能做出明确诊断的病例，分析治疗经过，病情变化、对疑难危重患者或不能做出明确诊断的病例，分析治疗经过，病情变化、疗效及检查结果，提出明确的诊治思路，指出诊治的具体措施和方法，指疗效及检查结果，提出明确的诊治思
38、路，指出诊治的具体措施和方法，指出预后、可能的并发症、药物副作用和注意事项。出预后、可能的并发症、药物副作用和注意事项。B对术前患者，提出对术前患者，提出完善术前检查的要求项目，进行手术指征、风险的评估，说明手术方案，完善术前检查的要求项目，进行手术指征、风险的评估，说明手术方案，可能出现的问题与对策及术前准备注意事项。可能出现的问题与对策及术前准备注意事项。C对术后病人，先对目前对术后病人，先对目前状况进行小结，提出注意事项及术后并发症预防处理措施，并根据病理判状况进行小结，提出注意事项及术后并发症预防处理措施，并根据病理判断预后对下一步治疗提出明确的意见。断预后对下一步治疗提出明确的意见。
39、2023年年1月月12日日7时时47分分3202 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容（3）对病历质量进行点评，指出不当之处，如各项签字、检查资料）对病历质量进行点评，指出不当之处，如各项签字、检查资料完善等，提出修改意见。完善等，提出修改意见。（4）对下级医生进行提问和考核（要求：体现考核能力和水平）。）对下级医生进行提问和考核（要求：体现考核能力和水平）。（5）检查护理质量，对护士提出护理要求，回答护士提出的问题。）检查护理质量，对护士提出护理要求，回答护士提出的问题。（6）和病人进行交流，通俗简要告知诊断和进一步的治疗措施，告）和病人进行交流，通俗简要告知诊断和进一步的治疗措施，告
40、知病人需要配合的事项及注意的问题，鼓励病人战胜疾病的信心知病人需要配合的事项及注意的问题，鼓励病人战胜疾病的信心。（7）和病人告别，查房结束，带领其他医务人院走出病房。）和病人告别，查房结束，带领其他医务人院走出病房。（三）查房后（三）查房后1、住院医师及时、规范开具医嘱，及时执行三级医师交办的事项。、住院医师及时、规范开具医嘱，及时执行三级医师交办的事项。2、及时完成查房记录。、及时完成查房记录。2023年年1月月12日日7时时47分分3302 三级医师查房制度三级医师查房制度-内容内容八、三级查房医务人员站位要求八、三级查房医务人员站位要求2023年年1月月12日日7时时47分分34三级医
41、师二级医师一级医师其他医师其他护士责任护士、护士长或护理组长床头床尾患者02 三级医师查房制度三级医师查房制度-存在问题存在问题1.流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花、更有甚者上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。不亲自查房，下级医师凭空编造，应付检查。2.下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，不学习、没问题，更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上更有甚者病人诊断不清，治疗效差，也不请示不汇报，不让上级医生查看。级医生查看。3.上级医师查房时，不听汇报、不查看
42、病历、不亲自询问、不亲上级医师查房时，不听汇报、不查看病历、不亲自询问、不亲自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断自查看、不学习前沿知识、不了解最新进展、不掌握最新诊断技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。技术，只是就病人而凭空高谈阔论或简单二句，应对了事。4.上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：上级医师查房记录简单，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。上级医师查房同意目前治疗方案，已执行。”5.上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、上级医师对其查房记录不签字、不修改、或签字修改不及时、不认真、不规
43、范。不认真、不规范。2023年年1月月12日日7时时47分分35三、三、上级也觉得重，请其他科一起看上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度）（会诊制度）2023年年1月月12日日7时时47分分362023年年1月月12日日7时时47分分3703 会诊制度会诊制度-概述概述 医疗会诊医疗会诊是指几个或一批医生共同诊断疑难病症。是指几个或一批医生共同诊断疑难病症。在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、考虑为与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。考虑为与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。按范围按范围分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外分为科内
44、会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊等；会诊等；按急缓按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求分为急会诊和普通会诊，急会诊要求10分钟分钟之内到位，普通会诊不超过之内到位，普通会诊不超过24小时完成。小时完成。建立会诊制度的建立会诊制度的目的目的是为了加强各科室间的医疗协是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全。作，提高医疗质量，确保医疗安全。03 会诊制度会诊制度-内容内容一、会诊要求：一、会诊要求：1、会诊医师尽量具备中级以上职称，进修、会诊医师尽量具备中级以上职称，进修(轮转轮转)医师不能单独参加会诊医师不能单独参加会诊。2、会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查，在病历
45、上写明会、会诊前应将病历书写完整，做好必要的辅助检查，在病历上写明会诊目的。诊目的。3、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在病历或会诊单上，、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在病历或会诊单上，危重疑难病人应面对面向经管医师交待清楚。危重疑难病人应面对面向经管医师交待清楚。4、如会诊后诊断仍不能确定，经管科室应暂时承担主要诊治责任，不、如会诊后诊断仍不能确定，经管科室应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师协助会诊，确定诊治方案。得相互推诿，并及时请有关上级医师协助会诊，确定诊治方案。5、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。、危重病人的治疗应及时进行，
46、不得因会诊而延误诊治。6、会诊医师在规定时间内若无正当理由拒不会诊、拖延会诊时间或未、会诊医师在规定时间内若无正当理由拒不会诊、拖延会诊时间或未亲自查看病人填写会诊意见、口头电话会诊等，将按严重违规行为进亲自查看病人填写会诊意见、口头电话会诊等，将按严重违规行为进行处理，并承担由此引起的医疗后果。行处理，并承担由此引起的医疗后果。2023年年1月月12日日7时时47分分3803 会诊制度会诊制度-内容内容7、遇特殊情况，应服从医务科对会诊工作的安排。、遇特殊情况，应服从医务科对会诊工作的安排。8、麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备情况，将麻醉、麻醉科施术者应在术前检视病人，了解术前准备
47、情况，将麻醉方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署方法、风险及可能的变更方案向病人及家属交代清楚，并签署同意书。同意书。二、会诊具体要求二、会诊具体要求 会诊包括科内会诊、科间会诊包括科内会诊、科间(普通普通)会诊、急会诊、全院会诊、院会诊、急会诊、全院会诊、院外会诊、外出会诊、远程会诊、麻醉会诊。外会诊、外出会诊、远程会诊、麻醉会诊。1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确
48、和统一诊医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。准确、完整地做好会诊记录。2023年年1月月12日日7时时47分分3903 会诊制度会诊制度-内容内容2、科间会诊：、科间会诊：门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历
49、上，并同时签署全名；属本诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。他有关科室会诊。病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，由经管医病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，由经管医师提出并填写会诊单，经上级医师师提出并填写会诊单，经上级医师(二级医师以上二级医师以上)审核同意并签名。审核同意并签名。申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目
50、的及要求，在会诊时尽量由经治医师陪同进行，以便随时介绍病诊目的及要求，在会诊时尽量由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀请医师的尊情，听取会诊意见，共同研究诊疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。应邀医师要在敬。应邀医师要在24小时内完成会诊，规范填写会诊记录，会诊意见小时内完成会诊，规范填写会诊记录，会诊意见必须直面回答，具体且可执行，不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延必须直面回答，具体且可执行，不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误诊疗。误诊疗。2023年年1月月12日日7时时47分分4003 会诊制度会诊制度-内容内容3、急诊会诊：、急诊会诊：对本科
