1、重庆三峡医药高等专科学校重庆三峡医药高等专科学校附属医院临床药学室附属医院临床药学室骆康骆康医疗机构抗菌药物的合理应用医疗机构抗菌药物的合理应用临床常用抗菌药物简介临床常用抗菌药物简介123抗菌药物临床应用之管理抗菌药物临床应用之管理4抗菌药物的抗菌药物的PK/PD理论理论特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用一一:抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度二二:相关控制指标相关控制指标 三三:抗菌药临床应用的基本抗菌药临床应用的基本 原则原则经临床长期应用证明经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相药性影响较小，价格相对较低的
2、抗菌药物。对较低的抗菌药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限在局限性，不宜作为非限制级药物使用。制级药物使用。限制使用限制使用1.1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.2.需要加以保护以免细菌过快需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗产生耐药而导致严重后果的抗菌药物菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌药物，新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的其疗效或安全性任何一方面的
3、临床资料尚较少，或并不优于临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；现用药物的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用特殊使用(一一)抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌制使用级抗菌药物敏感时，方可选用
4、限制使用级抗菌药物。药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。药物不得在门诊使用。5 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部感染性疾病科、呼吸科
5、、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于2424小小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。67(二二)相关控制指标相关控制指标 综合医院门诊患者抗菌药物处方比例
6、不超过综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%，住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天4040DDDsDDDs以下以下 加强微生物标本检测和细菌耐药监测加强微生物标本检测和细菌耐药监测 住院病例抗菌药物住院病例抗菌药物使用前使用前微生物标本送检率：微生物标本送检率：非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 送检率送检率30%30%特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物 送检率送检率80%80%限制使用级抗菌药物限制
7、使用级抗菌药物 送检率送检率50%50%诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药试验结果选用抗菌药按照药物的抗菌作用、适应按照药物的抗菌作用、适应证证、体内特点和不良反、体内特点和不良反应选择用药应选择用药综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案综合患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案10抗菌药抗菌药物物的使用应严加控制或尽量避免的情况的使用应严加控制或尽量避免的情况：预预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染
8、、发热原因未查明者等原因未查明者等选用适当的给药方案和疗程选用适当的给药方案和疗程应强调综合治疗的重要性应强调综合治疗的重要性11 联合应用抗菌药应有明确的指征联合应用抗菌药应有明确的指征：病原菌尚未查明的严重感染；病原菌尚未查明的严重感染；单一抗菌药不能有效控制的混合感染；单一抗菌药不能有效控制的混合感染；单一抗菌药不能有效控制的重症感染；单一抗菌药不能有效控制的重症感染；较长期用药细菌有可能产生耐药性者；较长期用药细菌有可能产生耐药性者；联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。联合用药使毒性较大药物的剂量相应减少。12合理应用合理应用涉及的问题涉及的问题预防用药的预防用药的疗程需多长？疗程需
9、多长？预防用药有何目的？预防用药有何目的？如何选择抗菌药物？如何选择抗菌药物？什么情况下需什么情况下需要预防用药？要预防用药？抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则具体的给药方法是什么？具体的给药方法是什么？围手术期抗菌药物预防应用围手术期抗菌药物预防应用-包括包括浅表切口浅表切口感染、感染、深部切口感染深部切口感染和手术所涉及的和手术所涉及的器官器官/腔隙感染腔隙感染。-但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血血流流感染。感染。目的在于目的在
10、于预防手术部位感染预防手术部位感染（SSI)SSI)2.12.1围手术期预防应用抗菌药物的目的围手术期预防应用抗菌药物的目的手术切口分类手术切口分类卫计委卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则2.2什么情况下需要预防性应用抗感染药物什么情况下需要预防性应用抗感染药物不同切口的感染率有显著不同，据不同切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计：统计：清洁切口（清洁切口（类切口），感染发生率为类切口），感染发生率为1 1 清洁清洁-污染切口为污染切口为7 7 污染切口为污染切口为2020 污秽污秽-感染切口为感染切口为4040因此，因此，切口分类是决定是否需进行
11、抗生素预防的重要依切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。据。1 1、腹股沟疝修补术补术（包括补补片修补术补术）2 2、甲状腺疾病手术术3 3、乳腺疾病手术术4 4、关节镜检查节镜检查手术术5 5、颈动颈动脉内膜剥脱手术术6 6、颅颅骨肿肿物切除手术术7 7、经经血管途径介入诊诊断手术术患者原则则上不预预防使用抗菌药药物 全国抗菌药物临床应用全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案专项整治活动方案卫办医政发卫办医政发201320133737号号异物植入手术，如人工心瓣膜异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；手术范围大
12、、手术时间长、手术范围大、手术时间长、污染机会增加污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；手术、心脏手术等；有感染高危因素如高龄、糖尿有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下病、免疫功能低下(尤其是接受尤其是接受器官移植者器官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。可考虑预可考虑预防防 用用 药药一、一、类切口类切口，通常不需预防用抗菌药物，通常不需预防用抗菌药物二、二、类切口类切口及及类切口类切口，通常需通常需要要预防用抗菌药物预防用抗菌药物三、三、类切口类切口，属治疗性应用，属治疗性应用
13、抗菌药物抗菌药物手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术（无植入物）颅脑手术（无植入物）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素颈部外科颈部外科第一、二代头孢菌素，经口咽部粘膜切口可第一、二代头孢菌素，经口咽部粘膜切口可加用甲硝唑加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素结、直肠、阑尾手术结、直肠、阑尾手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝唑；或头霉
14、素类唑；或头霉素类192015年抗菌药物临床应用指导原则年抗菌药物临床应用指导原则肝胆系统手术肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝唑；或头霉素类唑；或头霉素类胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类关节置换成形术、骨折内固定术、脊柱关节置换成形术、骨折内固定术、脊柱融合术融合术 (应用或不应用人工植入物应用或不应用人工植入物)第一、二代头孢菌素，第一、二代头
15、孢菌素，MRSAMRSA感染高发医疗感染高发医疗机构的高危患者可用万古机构的高危患者可用万古妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素，涉及阴道时可加用甲第一、二代头孢菌素，涉及阴道时可加用甲硝唑；或头霉素类硝唑；或头霉素类剖宫产剖宫产第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑（结扎脐带后给药）（结扎脐带后给药）20注：所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。1.有循证医学证据的一代头孢主要为头孢唑啉，二代头孢主要为头孢呋辛。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
16、3.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。21 严格限制氟喹诺酮药物作为外科围手术期预防用药严格限制氟喹诺酮药物作为外科围手术期预防用药给药途径给药途径大部分为静脉输注大部分为静脉输注，仅有少数为口服给，仅有少数为口服给药，肌注、口药，肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高尤其不应将
17、日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。耐药）。抗菌药物缓释系统（抗菌药物缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处，仍有争议应用可能有一定益处，仍有争议2.4 给药方法之给药途径给药方法之给药途径 n 赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”。n过早给药无益，属无的放矢。过早给药无益，属无的放矢。n 静脉输注应在静脉输注应在皮肤、黏膜切开前皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小时内或麻醉开始时给药小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物在输注完毕后开始手术，保
18、证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。n溶媒体积溶媒体积100ml100ml，对没有禁忌症的患者，一般应，对没有禁忌症的患者，一般应3030分钟滴完以达分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前术前1 1 2 2小时开始给药。小时开始给药。n剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。n应在手术室给药而不是在病房。应在手术室给药而不是在病房。2.4 给药方法之给药时机给药方法之给药时机抗
19、菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。常用常用-内酰胺类内酰胺类抗生素半衰期为抗生素半衰期为1 1 2h2h，手术时间较短（手术时间较短（2 2小时）的清洁手术术小时）的清洁手术术前给药一次即可。前给药一次即可。如手术时间超过如手术时间超过3 3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期的的2 2倍以上，或成人出血量超过倍以上，或成人出血量超过1500ml1500ml，术中应追加一次，术中应追加一次。使用使用半衰期长的抗菌药物半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松如头孢曲松)则无须补充给药。则无须补充给药。ScherScher观察观察801801例例清洁
20、清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr，追加，追加1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率 （Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）。）。清洁手术的预防用药时间不超过清洁手术的预防用药时间不超过2424小时小时，心脏手术可视情况延，心脏手术可视情况延长至长至4848小时。清洁小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为2424小时，污染手术必要时延长至小时，污染手术必要时延长至4848小时小时。过度过度延长用药时间并不
21、能进一步提高预防效果，且预防用药时延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过间超过4848小时，耐药菌感染机会增加小时，耐药菌感染机会增加。杨志英等在北京、南京、武汉、沈阳等杨志英等在北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗生素（奈所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染天者，感染率为率为0.84%0.84%（3/3583/358），用药），用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）2.2.5 5 预防性应用抗菌药物的疗程预防性应用抗菌药物的疗程杨志英杨
22、志英 等等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J,中华外科杂志中华外科杂志,2001,39(10):770-772-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氨基糖甙类氨基糖甙类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类药物喹诺酮类药物糖肽类糖肽类其它抗菌药物其它抗菌药物第二部分第二部分 临床常用抗菌药物简介临床常用抗菌药物简介-内酰胺抗生素内酰胺抗生素XNRRO 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 单环类单环类 头霉素头霉素 氧头孢烯类氧头孢烯类 碳青霉烯类碳青霉烯类青霉素类抗生素青霉素类抗生素 1.1.青霉素青霉素G G 2
23、.2.苯氧青霉素（包括青霉素苯氧青霉素（包括青霉素V V等）等）3.3.耐酶青霉素（甲氧西林、耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林苯唑西林等）等）4.4.广谱青霉素（广谱青霉素（氨苄西林氨苄西林、阿莫西林等）、阿莫西林等）5.5.抗假单胞菌青霉素（抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）6.6.主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等主要作用革兰氏阴性杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药无论何种给药途径，用青霉素类
24、前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，物过敏史及过敏性疾病史，过敏性休克一旦发生，过敏性休克一旦发生，注射肾上腺素，吸氧、应用，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐青霉素钾盐。本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。青霉
25、素类注意事项青霉素类注意事项头孢菌素分类头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对G+菌菌对对G菌菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性；对均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进大多较短，不易进CSFCSF（脑脊液）（脑脊液）头孢硫脒头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性体外对肠球菌有抗菌活性第一代头孢菌素第一代头孢菌素 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对革兰阳性球
26、菌的活性与第一代对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性性;对绿脓无活性。肾毒性降低对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第二代头孢菌素第二代头孢菌素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;头孢他啶：头孢他啶：目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强，也远目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强，也远比哌拉西林强。比哌拉西林强。头孢哌酮：头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌在胆汁浓度
27、高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。科细菌所致感染。常用者为常用者为头孢吡肟头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。头孢菌素略强。对头孢菌素酶（对头孢菌素酶（AmpCAmpC酶）稳定酶）稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染可用于中性粒细胞减少致难治性感染第四代头孢菌素第四代头孢菌素 禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者青霉素过敏性
28、休克史者。用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。药物的过敏史。有青霉素类、其他有青霉素类、其他 内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。本类药物多数主要经肾排泄，本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾中度
29、以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用，合用维生素维生素K K可预防可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后7272小时内应避免摄入含酒精饮料。小时内应避免摄入含酒精
30、饮料。n nn n酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦（舒巴坦（Sulbactam)Sulbactam)对不动杆菌属具良好抗菌活性对不动杆菌属具良好抗菌活性 克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam)抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂作用酶抑制剂作用对厌氧菌有良好的抗菌活性对厌氧菌有良好的抗菌活性，适用于因产适用于因产内酰胺酶而内酰胺酶而对对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染
31、的混合感染。氨曲南氨曲南 单环单环 -内酰胺类内酰胺类窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌菌耐酶、低毒、入耐酶、低毒、入CSFCSF与青、头孢无交叉过敏，不必皮试与青、头孢无交叉过敏，不必皮试对青、头孢过敏者对青、头孢过敏者G G菌感染菌感染作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染缺陷者、肝肾功能不全者感染头霉素类头霉素类 （美唑、（美唑、西丁西丁、米诺）、米诺）n nn n抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效适应证适应证
32、超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大和多数厌氧菌具强大抗菌活性，抗菌活性，对多数对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。差。（亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆等倍他米隆
33、等）适用多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼适用多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染 注意：注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株株可出现耐药。可出现耐药。亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁 可能引起可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感不适用于治疗中枢神经系统感染。染。美罗培南美罗培南、帕尼培南、帕尼培南-倍倍他米隆他米隆 可用于年
34、龄在可用于年龄在3 3个个月以上的细菌性脑膜炎患月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。严重不良反应。1 1、由链霉菌属培养液获得者、由链霉菌属培养液获得者链霉素链霉素卡那霉素卡那霉素妥布霉素妥布霉素核糖霉素核糖霉素2 2、由小单孢菌属滤液中获得者、由小单孢菌属滤液中获得者庆大霉素庆大霉素 西索霉素西索霉素 小诺霉素小诺霉素福提米星福提米星达地米星达地米星3 3、半合成、半合成阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星 地贝卡星地贝卡星异帕米星异帕米星氨基糖苷类氨基糖苷类 假单胞菌的联合治疗假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者阿米卡星优选抗假单胞菌活性强者
35、阿米卡星 肠球菌感染性疾病的联合治疗肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者庆大霉素抗肠球菌活性强者庆大霉素+抗假单胞菌抗假单胞菌内酰胺类内酰胺类+氨苄西林氨苄西林对氨基糖苷类过敏的患者禁用。对氨基糖苷类过敏的患者禁用。任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。一旦出现上述不良
36、反应先兆时，须及时停药。氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故，有耳、肾毒性，故门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。类药物。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例。病例。共性：共性：（1 1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（衣原体等，（2 2）组织中浓度相对高（）组织中浓度相对高（3 3）经胆汁排泄（）
37、经胆汁排泄（4 4）有有PAEPAE（5 5）毒性低（）毒性低（6 6）不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障（7 7）不同程度交叉）不同程度交叉耐药。耐药。注意：（注意：（1 1）适于中、轻度感染）适于中、轻度感染（2 2）避免与繁殖期杀菌剂合）避免与繁殖期杀菌剂合用用（3 3）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（）孕妇和肝功能不全者不宜选用本类酯化物（4 4）为肝）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。谢降低。大环内酯类的分类大环内酯类的分类结构结构常用品种常用品种新开发品种新开发品种十四元大环十四元大环 红霉素
38、红霉素 Roxithromycin(RXM)Roxithromycin(RXM)罗红霉素罗红霉素 竹桃霉素竹桃霉素 Clarithomycin(CAM)Clarithomycin(CAM)甲基红霉素甲基红霉素 Dirithromycin(DRM)Dirithromycin(DRM)地红霉素地红霉素 Flurithromycin(FUM)Flurithromycin(FUM)氟红霉素氟红霉素十五元大环十五元大环 Azithromycin(AZM)Azithromycin(AZM)阿奇霉素阿奇霉素十六元大环十六元大环 白霉素白霉素 Rokitamycin(RKM)Rokitamycin(RKM)罗
39、他霉素罗他霉素 麦迪霉素麦迪霉素 Miocamycin(MOM)Miocamycin(MOM)美欧卡霉素美欧卡霉素 螺旋霉素螺旋霉素 交沙霉素交沙霉素(1962-(1962-1969)1969)萘啶酸，吡咯酸萘啶酸，吡咯酸(1969-(1969-1979)1979)西诺沙星、吡哌酸西诺沙星、吡哌酸(1980-(1980-1996)1996)诺氟沙星，环丙沙星，依诺沙星，诺氟沙星，环丙沙星，依诺沙星，氧氟沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星左氧氟沙星(1997-)(1997-)莫西沙星，加替沙星莫西沙星，加替沙星分代分代抗菌谱抗菌谱抗菌活抗菌活性性应用应用第一代第一代 窄窄(G(G-,除铜绿除铜绿)中等中
40、等泌尿系感染泌尿系感染第二代第二代 扩大扩大(G(G-,铜绿铜绿,部部分分G G+)中等中等泌尿系、肠道感泌尿系、肠道感染染第三代第三代 广谱广谱(G G-,G,G+,支支,衣衣,军军,分枝分枝,部分厌部分厌氧菌氧菌)较强较强敏感菌所致各种敏感菌所致各种感染感染第四代第四代 广谱广谱(G(G-,G,G+,支支,衣衣,军军,分枝分枝,厌氧菌厌氧菌)强强敏感菌所致各种敏感菌所致各种感染感染（1 1）抗菌谱广，抗菌活力强，）抗菌谱广，抗菌活力强，（2 2）多数半衰期长，组织体液浓度高，）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3 3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，
41、（4 4）具有明显）具有明显PAEPAE，（5 5）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，）与其他抗菌药物无明显交叉耐药，（6 6）产品价格低于其他半合成抗生素。）产品价格低于其他半合成抗生素。主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，肠道感染，主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，肠道感染，皮肤软组织，骨及关节感染等皮肤软组织，骨及关节感染等肠道感染和伤寒肠道感染和伤寒 志贺菌引起的菌疾，鼠伤寒、猪霍乱肠炎沙门菌引起的胃肠志贺菌引起的菌疾，鼠伤寒、猪霍乱肠炎沙门菌引起的胃肠炎炎 沙门菌引起的伤寒和副伤寒沙门菌引起的伤寒和副伤寒成人患者成人患者首选喹诺酮首选喹诺酮泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染 单纯
42、性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎 铜绿假单胞菌性尿道炎铜绿假单胞菌性尿道炎 前列腺炎前列腺炎呼吸系统感染呼吸系统感染 青霉素耐药的肺炎链球菌感染青霉素耐药的肺炎链球菌感染 支原体、衣原体肺炎，嗜肺军团菌支原体、衣原体肺炎，嗜肺军团菌 由于对结核杆菌有较好的抗菌活性，亦可用于耐链霉素、异由于对结核杆菌有较好的抗菌活性，亦可用于耐链霉素、异烟肼的烟肼的 结核杆菌结核杆菌,用作第二线药物治疗结核病。用作第二线药物治疗结核病。首选首选环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星，及及-内酰胺类内酰胺类首选环丙沙星首选环丙沙星首选左氧氟沙星或首选左氧氟沙星或莫西沙星莫西沙星替代大
43、环内酯类替代大环内酯类v氟喹诺酮类药物氟喹诺酮类药物经验性治疗经验性治疗可用于可用于肠道感染肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染v其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应p 中枢神经系统：抑制中枢神经系统：抑制氨基丁酸氨基丁酸(GABA)(GABA)与受体结合，使神与受体结合，使神经兴奋阈值降低，产生中枢神经系统兴奋经兴奋阈值降低，产生中枢神经系统兴奋p 光
44、敏反应：光敏反应：(C8(C8卤素元素有关卤素元素有关)p 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害p 心脏毒性心脏毒性:QT:QT 间期延长间期延长p 肝毒性肝毒性:ALT/AST:ALT/AST升高升高p 溶血反应溶血反应:Temafloxacin:Temafloxacin综合征综合征 p 干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）高危：老年人，同时使高危：老年人，同时使用非甾体类抗炎药或茶用非甾体类抗炎药或茶碱的人群，癫痫病史，碱的人群，癫痫病史，脑外伤，脑外伤，低氧血症患者低氧血症患者。Child Child pughpugh C
45、C级和转氨级和转氨酶升高大于酶升高大于5 5倍正常值倍正常值上限患者禁用莫西沙星上限患者禁用莫西沙星药物药物上市时间及上市时间及国家国家撤市时间撤市时间 撤市原因撤市原因替马沙替马沙星星19921992，美国，美国19921992溶血性贫血，低溶血性贫血，低血糖，肾衰血糖，肾衰司帕沙司帕沙星星19931993，日本，日本19951995严重的光毒性严重的光毒性格帕沙格帕沙星星19971997，德国，德国19991999Q-TQ-T间期延长间期延长曲伐沙曲伐沙星星1991997 7，美国，美国19991999肝脏毒性肝脏毒性加替沙加替沙星星19991999，美国，美国20062006血糖紊乱、心
46、脏血糖紊乱、心脏全球近全球近20年撤出市场的喹诺酮类药物年撤出市场的喹诺酮类药物含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子的含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药物的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药物的生物利用度和血药浓度大幅度降低。生物利用度和血药浓度大幅度降低。有有文献报道，同时服用含金属离子的药物文献报道，同时服用含金属离子的药物可使可使环丙沙星环丙沙星的吸收减少的吸收减少90%90%，在服用抗在服用抗酸剂前酸剂前2h2h或或4h4h后服用上述药物，则影响后服用上述药物，则影响轻微轻微。新的氟喹诺酮类药物受影响的程。新的氟喹诺酮类药物受影响的程度相对较小，一般认为，度相对较
47、小，一般认为，钙离子制剂对钙离子制剂对莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显。1.1.对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，适用于耐甲氧西林耐药对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，适用于耐甲氧西林耐药金葡菌金葡菌（MRSAMRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.2.粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。高度怀疑革兰阳性菌感染的患者
48、。3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。四环素类（米诺环素、多西环素四环素类（米诺环素、多西环素）林可酰胺类（林可、克林）林可酰胺类（林可、克林）硝基咪唑类硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等）磷霉素磷霉素 福霉素（夫西地酸）福霉素（夫西地酸）利福霉素类利福霉素类 其他类其他类选药主要根据感染的病原体定选药主要根据感染的病原体定多数多数念珠菌（除光滑、克柔）念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如果
49、有粒缺存在或以前用过氟康唑因为敏感和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是如果是曲霉曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。择棘白菌素类。如果是如果是毛霉毛霉，建议选择两性霉素，建议选择两性霉素B B。特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用n新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用药
50、物，包括：氨基糖苷类、以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测，并血药浓度监测n新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类n新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他 内酰胺类需内酰胺类需减量减量n新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案氨基糖苷类应尽量避免应用，氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用的抗菌药物
