1、基本医疗保险相关知识 一、基本医疗保险的原则 1、与社会主义初级阶段相适应。2、资金多方筹集：职工：用人单位、个人共同交费；居民：个人、国家财政、地方财政共同筹资。3、个人账户与集体账户相结合。4、区域管理：统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的原则。5、低水平、广覆盖。二、基本医疗保险相关术语 基本医疗保险：是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。分职工医疗保险和居民医疗保险。起付线：参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗
2、保险“目录”范围内的住院医疗费，二、基本医疗保险相关术语自己要承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。我市居民起付线450元；职工在职450元，退休300元，职工年内第二次住院降低50元。封顶线：一个自然年度内基本医保基金最高报销限额。2018年我市职工25万元，居民16万。二、基本医疗保险相关术语 重复住院：指在同一医院同一主要治疗病种两次住院时间间隔小于14天 目录内次均费用：是指定点医院全年所有住院病人发生的住院费用中政策范围内费用的平均数（我院17年营山医保协议：职工4600元，居民4400元，
3、除透析、精神病人外）。平均住院日：指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗质量和技术水二、基本医保相关术语平的综合指标。是“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。营山医保协议17年为15天。按病种付费：是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付报销费用（南充市102个）。按床位日付费：是指根据病情在治疗中的进展情况进行分段，各段按床位日费用定额，出院后以实际住院天数核算的一种付费方式。如精神科：今年全市二级医院按床位日付费标准：住院费用急性期（前3个月）150元/天，慢性期120元/天。二、基本医疗保险相关术语
4、 冒名住院：冒用他人证件到定点医疗机构住院 分解住院：以控制指标为由（人均费用、住院天数等），将未达到出院指标的病人办理出院结算手续，再办理入院。如长期住院的癌症及康复科病人 挂床住院：办理入院手续后不在医院住；住院72小时内无实质性检查治疗；住院期间进行体检式检查（无指针）；连续请假超过2天以上或累计请假3天以上。（请假率不超过5%）。二、基本医疗保险相关术语 分解收费：将某一诊疗项目的费用分解成多个项目进行收费。目录内报销率：政策范围内费用的报销比率，营山17年职工80%。居民70%。18年1-7月我院居民73.13%，县医院居民70.7%，中医院72.12%。（乙类占比）m全自费占比：全
5、自费医疗费用占医疗总费用的百分比。营山17年协议不超过8%。2018年1-7月我院5.45%，县医院3.55%，中医院5.96%。二、基本医疗保险相关术语 智能审核 智能审核：医保智能审核能全面、准确发现医疗行为和医保报销中的违规行为和违规费用明细，可查阅违规原因及依据来源，并能实现对违规情况进行自动扣款、提供稽查依据、支持决策分析等功能。分违规规则和可疑违规规则。违规规则（不能申诉，直接扣款）：（1）非医保基本药品目录（将自费的纳入报销）(2)限定医院类型级别（用药）（3）限儿童（用药，如孟非司特咀嚼片）二、基本医疗保险相关术语 智能审核m（4）限性别（用药）（5）限频次（收费）（6）中药饮
6、片审核 （7）诊断合理性审核（就诊人员诊断与身份是否相符）（8）超限定价格（收费）（9）物理治疗疗程（一个结算期不超过14天）m可疑违规规则（可以申诉）：（1）重复收费：当A诊疗项目内涵中已包含B诊疗项目，对同时收取A、B诊疗项目费用，定性为重复收费，提示违规并拒付B诊疗项目费用。如：二、基本医疗保险相关术语 智能审核m(1)A气管切开护理 B吸痰护理m(2)A椎管内麻醉 B椎管内置管术m(3)A腹部手术项目 B剖腹探查术m(4)A胸部手术项目 B开胸探查术m(5)A腹部部分手术 B人工气腹术m(6)A静脉高营养治疗 B静脉输液m注：物价规定探查性手术过程中改做其它手术时，按改做的手术计价，不
7、再收取探查手术费。三、基本医疗保险相关术语 智能审核（2）违反诊疗项目内涵收费、1)特殊疾病护理（出院诊断中无气性坏疽、破伤风、艾滋病时提示该项目收费违规，并拒付该项目费用）2)精神病护理、精神科监护等精神类诊疗项目（出院诊断中无精神疾病诊断时，提示该项目收费违规，并拒付该项目费用）3)烧伤特殊备皮、烧伤抢救等烧伤相关诊疗项目（出院诊断中无烧伤疾病诊断时，提示该项目收费违规，并拒付该项目费用）。二、基本医保相关术语 智能审核m（3）超医保支付范围用药（限制药品）、（4）重复用药（同一天、同一药理、同一给药途径、同一最小分类项下的药品重复使用进行审核）（5）超限定疗程（围手术期的抗生素使用天数，
8、根据手术项目的手术切口类型判断抗生素使用天数等是否违规）（6）违反项目匹配（麻醉药品与麻醉项目或材料之间的必要联系、造影剂与造影项目之间的关联性，如局部浸润麻醉收一次麻醉穿刺包）、二、基本医疗保险相关术语 智能审核m（7）非常规诊疗用药（按病种，审核诊疗过程中，处方药品与疾病的相关性；根据临床知识库对疾病诊疗过程进行判断，筛选偏离常规诊疗内容的处方药品，发现疑似违规用药的异常单据并进行提示超适应症。）、（8）非常规诊疗项目（按病种，审核诊疗过程中诊疗项目与疾病的相关性，根据临床知识库对疾病诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的诊疗项目，发现疑似过度医疗的异常单据并进行提示）、二、基本医疗保险相
9、关术语 智能审核m（9）超量用药（根据药品的制剂类型和最小包装单位和每日的最大剂量 对一定时间区间内药品的最大用量进行审核，发现疑似超量用药的异常单据并做出提示。注：出院带药不超过7天。如眼药水一天几种，每种几支，住院期间超量）、（10）分解住院：对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据；目前对7日内同一参保人再次在同一医疗机构再次入院的行为进行审核。二、基本医疗保险相关术语 智能审核m（11）不合理入院（审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据，本次住院医保支付费用低于2000元，且本次住院中出现以下情况之一的可疑单据：1）自入院开始连续3 天（含）只有检查无治疗和药品 2
10、）自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗 3）自入院开始连续2天（含）只有药物治疗没有检查 4）当次住院费用中药费占比大于85%5）当次住院费用中检查费二、基本医疗保险相关术语 智能审核占比大于70%6）当次住院费用中治疗费占比大于70%。如下情形不予审核：手术或入院24小时内有抢救或3天内有患者死亡（尸体料理等）。该规则不在医院端系统提示，仅展示至医监科，由医监科核查处理。（12）不合理转院（审核为规避次均费用超标，将达不到出院标准的患者违规转院至其他医疗机构，审核24小时内转入同级别或较低级别医院且医保支付金额7000元的单据。二、基本医疗保险相关术语 智能审核m该规则不在医院端系
11、统提示，仅展示至医监科，由医监科核查处理）等。2018年南充市定点医疗机构考核评分细则规定：1、每一条审核规则扣分基数为0.31，每违反一条规则，用此条规则的人数除以总住院人次得出的系数乘以扣分基数，得出本项应扣分数；把所有违反审核规则的应扣分数加总，即为本项扣分，5分封顶。2、扣款金额每人次均次在1-50元（含）以内扣1分，50-200元（含）以二、基本医疗保险相关术语 智能审核内扣2分，在200-400元（含）以内扣3分，400-800元（含）以内扣4分，8000元以上扣5分。3、违反审核规则人次占住院人次比在20%（含）以内扣1分，在20-40%（含）以内扣2分，在40-60%（含）以内
12、扣3分，在60-80%（含）以内扣4分，在80%以上扣5分。智能审核分值共15分。三、医保药品 药品目录：2018年8月1日四川省已执行新的药品目录。甲类：报销100%。乙类：职工报销85%，居民报销80%。自费药品：不在药品目录内，不予报销。使用原则是遵循药品说明书，从低档开始，先甲类后乙类，先口服后注射，先常释剂后缓释剂，药品目录中最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。三、医保药品（限制药品）限制药品（见表）：18版药品目录备注栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床症状及体征、实验室及辅助检查证据及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应
13、症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。此表是我院使用频率较高的品种。三、医保药品（限制药品）m特别提示：对于在适应症范围内使用但不符合医保报销条件的，事前履行告知签字一式两份，一份保存于病历，一份于医保办报销用）；对于在适应症范围内使用符合医保报销条件的需提供符合报销的依据于医保办如药敏试验报告、血象报告、出院证明详细的记录。异地医保严格控制使用限制药品，因报账时无法修改报销类别，将限制药品纳入报销时会导致扣款。三、医保药品（限制药品）三、医保药品（限制药品）三、医保药品（限制药品）三、医保药品（限制药品）三、医保药品（限制药品）三、医保药品 一线用药，是指根据患者病情
14、可以首先选择或者标准选择的药物，一线用药耐药以后、再选择二线的药。二线用药审核规则：分析患者3个月内的住院记录（含当次住院），如三个月内有一线用药使用记录则通过，反之则违规。三、医保药品 超量用药：药量与药品说明书及住院天数不符，超出使用量。出院带药：已治愈的不能带药；慢性病带药7天，一般疾病带药3天。带药金额不超过150元（二级医院）。带药记入病历中。36种谈判药品：南充市文件（1）20种单行支付药品：只纳入基本医疗保险，不纳入大病保险、重病保险、补充医疗保险、公务员保险、贫困户基金兜底报销；不扣起三、医保药品m付线；纳入年度基金封顶计算；职工报销比例60%，居民45%；实行最高支付限额，不
15、按病种、药品品种叠加，职工12个月内最高支付不超过10万元，居民12个月最高支付不超过7万元，年度内基本医疗保险待遇享受不满12个月的按实际享受月计算；实行五定管理：定认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构、实名制管理（喹硫平缓释控释剂型、帕罗西丁肠溶片等均属于该类）。三、医保药品m（2）乙类管理药品（16种）：住院期间纳入“三特”管理，即严格按照药品说明书适应症、功能主治适应病种和医保限定支付条件纳入医保报销，门诊符合特殊疾病跟踪服务政策的按照特殊疾病跟踪服务的办法进行申报、批复和报销。基金纳入年度基本医疗保险支付封顶线累计计算（我院目前使用了司维拉姆）。四、诊疗项目及材料m严格掌握各种检查
16、的适应症。m不得将特殊检查（如彩超、CT、MRI）等列为常规检查。m不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。m检查、化验项目原始记录需确保其可追溯性，DR、CT、MRI、彩超、TCD、生化检验等检查设备上的检查记录至少保存上年全年及本年数据，影像资料（必须注明姓名、检查日期、编号）医院必须保存备查。m控制卫生材料占比四、诊疗项目及材料 执行物价政策 不得超频次收费（按日收费项目收费次数不得超过住院天数）、分解收费、重复收费、虚计费用（无实际服务收费，检查报告及时归档）五、住院病人管理 1、验证：入院48小时内完成身份验证，主管医生（或护士长）在身份验证表上签字。（验证表一式两份，一份保存于病历，
17、一份报账用）。2、外伤及中毒病人：收治时及时如实作好病历记录，24小时内将记录有病员姓名、初步诊断、受伤原因、时间、地点的入院记录、以及由病人（家属）签字确认的南充市医疗保险外伤填报表等资料到五、住院病人管理m医保办登记（一式两份），对有疑问需到医保局申报的持上述资料24小时内到医保局申报，对于不符合报销范围的及时告知患者（家属）。如入院时患者隐瞒，经调查与入院时不符，在病历中如实记录。m3、出入院标准：严格把握入院标准和重症监护病房收治标准，不得诱导病人住院、不得办理重复住院、分解住院，不得推诿、拒收符合入院标准的病人住院治疗。m4、病人在院：不得挂床住院，住院期间离院的，要办理请假手续，并
18、在住院病历中注明离院原因、五、住院病人管理m离院时间。（注意请假天数）m5、知情同意：使用自费药品、材料、项目时必须事前告知并履行签字（签字书一式两份，一份保存于病历中，一份交予医保办报销用）。m6、院外检查：因本院条件限制需到其他医院进行检查时，于检查前在医嘱中记录，符合报销条件的纳入基金支付；无医嘱和定点医疗机构发票的外检医疗费用医保基金不予支付。五、住院病人管理m7、分级诊疗：严格执行分级诊疗政策，需向上级医院转诊时要逐级转诊，按程序审批。收治贫困户时凡属于乡镇医院治疗的70种疾病必须收取转诊手续。收治五保户患者时必须收取乡镇医院的逐级转诊手续及县民政局的审批手续。m8、住院预付金的收取
19、：住院预付金不得低于起付线，且职工不高于预计住院费用的50%，居民不高于住院费用的60%。贫困户、五保户不收取。五、住院病人管理 8、合理检查、合理治疗、合理用药：合理检查：严格掌握各种检查的指征，包括鉴别诊断所需的检查，遵循先常规后特殊的原则，能用常规检查达到的目的，尽量不用特殊检查；住院病人三大常规，手术前、输血前、孕期保健等检查项目规定的必查项目，属于常规检查；遵循医疗资源共享原则，进行检查结果互认；病历中有记录，特别是特殊检查（CT）需有相应指征；五、住院病人管理重复检查（二次及以上）有分析记录。合理治疗：严格执行各种医疗制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理、安全、有效的原则；使
20、用高值耗材（贫困户）经过医务科审批，控制药占比及耗材占比。合理用药：使用药品严格遵循安全、有效、价廉的原则。能使用国产药的不使用进口药，对疗效相似的一律用低价的、国内生产的药品。不开与五、住院病人管理疾病无关的药品；保证病人安全的前提下，尽量做到从低档开始，先甲类，后乙类，先口服后注射，先常释剂后缓释剂，药品目录中最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。五、住院病人管理 9、医疗扶贫政策：先诊疗后结算（签署协议、免收押金）、把握出入院标准、控制自费占比在10%以内，超过10%的由医院减免，医院规定：凡全自费超过10%且使用了自费药品，使用自费药品金额扣至科室。使用高值耗材经医务科审批。10、单病
21、种管理：凡主诊断、主操作符合文件规定需纳入单病种管理。签署协议书，进入临床路径，出院证标明“按病种付费”字样，方能按单病种报销。六、医保不予支付的内容使用时事前履行告知并签字。1、服务项目：1）、挂号费、会诊费、出诊费、门诊诊疗费、远程诊疗费、导医服务费等。2）、检查治疗加急费、点名（预约）医疗服务费、优质优价费、查房费、自请特别护士费、上门服务费、出院随访费、母子系统全程服务等特需医疗服务费。3）、病历工本费、微机查询与管理费、各种帐单工本费等。五、医保不予支付内容 2、非疾病治疗项目类 1）、各种美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、隆胸
22、、单眼皮改双眼皮、按摩美容等项目。2）、各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗如割狐臭、补兔唇、正口吃、矫斜眼、切多指（趾）、包皮环切、“O”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目。五、医保不予支付的内容 3）、糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。4）、各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。5）、各种健康体检。6）、各种预防保健性的诊疗项目。五、医保不予支付的内容 7）、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测
23、）、各种鉴定（包括司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。3、治疗设备及医用材料类 1）、细胞刀、正电子发射段层装置PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。五、医保不予支付的内容 2)、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具。3)、各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。五、医保不予支付的内容 4)、采用不符合国家或省有关医疗仪器、设备和
24、医用材料管理监督规定的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目。（几证齐全）5)、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料和明确了医保结算价的超出部分。6）钛夹、生物夹、穿刺器。4、治疗项目类 1)、各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官 源、组织源的相关手术费。五、医保不予支付的内容 2)、除肾脏、心脏瓣膜瓣、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。3)、前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床、镇痛泵）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。4)、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗正等手术项目。五、
25、医保不予支付的内容 5)、气功疗法、催眠疗法、音乐疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示治疗（精神病人除外）、食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。6)、各种不育（孕）症、性功能障碍和超计划生育的诊疗项目。保胎 7)、各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目。8）一般专项护理。五、医保不予支付的内容 5、全自费服务设施项目 1）就（转）诊交通费、急救车费等。2）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、婴儿保温箱费、食品保温箱费及损坏公物赔偿费以及水、电、气等费。3）陪护费、陪床费、护工费、洗理费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费等。五、医保不予支付的内容 4）煎药费
26、、中药加工费。5）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。6）膳食费。7）鲜花与插花费。8）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等、腕带、腹带、腰围、护理垫、手套、大小便器、生活组具等一次性物品的费用。五、医保不予支付的内容 9）肥皂水、消洗灵、垃圾袋、灭蚊器等生活用品的费用。10）其它物需生活服务费用。五、医保不予支付的内容 6、其他 1)、因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。2)、出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。3)、住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定组鉴定，确认住院治疗终结五、医保不予支付的内容成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。4)健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。5)未纳入物价政策管理的诊疗项目。6)省劳动保障部门规定的其它基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。谢谢！谢谢！
