1、食管癌围手术期护理夏联山 概述 食管的解剖学特点食管的解剖学特点 连接咽与胃之间的一条肌性器官连接咽与胃之间的一条肌性器官;三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿经膈食三个狭窄：食管入口处、左主支气管跨越处和穿经膈食管裂孔处管裂孔处;-食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供食管的血供：自胸主动脉直接分支，垂直供 应。应。两个弯曲两个弯曲;组织学特点组织学特点 与其他消化道结构不同：缺乏浆膜与其他消化道结构不同：缺乏浆膜发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人流行病学流行病学 男性：31.66/10万；女性
2、：15.93/10万；占各部位癌死亡第二位；仅次于胃癌。高危因素：食管癌高发区,年龄在45岁以上,有食管癌的癌前疾病或癌前病变及有食管癌家族史者是食管癌的高危人群。1.食管癌发病率 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、真菌性食管炎、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生,包括轻度和中度不典型增生。2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东 河南居全国之最2.食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝
3、酸盐,亚硝胺等2)生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：Vit A、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素病病 理理临床分段临床分段 颈段食管：上自下咽食管入口,下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15cm20cm。胸段：分胸上、中、下三段胸段：分胸上、中、下三段1.食管的分段及长度食管的分段及长度 胸上段食管：上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘(即肺门水平之上)。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围,后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20cm25cm。胸中段食管：上起奇静脉弓下缘,下至下
4、肺静脉下缘(即肺门水平之间)。其前方夹在两肺门之间,左侧与胸降主动脉为邻,后方毗邻脊椎及胸导管,右侧游离直接与胸膜相贴。内镜下测量距上切牙25cm30cm。胸下段食管：上起自下肺静脉下缘,下至食管胃交界，包括腹段食管(即肺门水平之下)。内镜下测量距上切牙30cm40cm。起源于食管胃连接部的肿瘤分类：如肿瘤超过50%累及食管,分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难,则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌，小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌;如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。2.好发部位及发病率好发部位及发病率食管癌及贲门癌病理细胞学类型食管癌及贲门癌病理细胞
5、学类型 1 1、鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：多见于中、上段多多见于中、上段多见（见（73%73%）；）；2 2、腺癌：腺癌：多见于食管下段和贲门比多见于食管下段和贲门比较多见（较多见（25%25%）3 3、腺角化癌腺角化癌（鳞腺混合癌）：少见（鳞腺混合癌）：少见 4 4、癌肉瘤癌肉瘤：少见：少见食管癌病理形态分类（中、晚期）食管癌病理形态分类（中、晚期）1 1、髓质型：、髓质型：57%57%2 2、蕈伞型：、蕈伞型：18%18%3 3、溃疡型：、溃疡型：12%12%4 4、缩窄型：、缩窄型：13%13%临床表现临床表现早期临床症状早期临床症状 1 1、吞咽食物时偶有噎感。、吞咽食物时偶有噎感。2
6、2、吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、吞咽时偶有胸骨后疼痛（针刺样、烧灼样、磨擦样）。烧灼样、磨擦样）。3 3、食管内异物感。、食管内异物感。4 4、食管通过缓慢并有滞留感。、食管通过缓慢并有滞留感。5 5、咽干舌燥，颈部有紧缩感。、咽干舌燥，颈部有紧缩感。6 6、剑突下隐痛不适。、剑突下隐痛不适。中期症状（进展期）中期症状（进展期）1 1、进行性吞咽困难。、进行性吞咽困难。2 2、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。、吞咽时胸骨后或上腹部疼痛不适。3 3、呕吐。、呕吐。4 4、体重下降。、体重下降。晚期症状晚期症状 1 1、压迫及穿孔现象：、压迫及穿孔现象：2 2、癌转移：、癌转移：锁骨上淋巴结锁骨上
7、淋巴结 肝转移肝转移 盆腔转移盆腔转移3 3、神经麻痹：侵及喉返、神经麻痹：侵及喉返N N引起声音嘶哑。引起声音嘶哑。4 4、恶病质：、恶病质：诊断（诊断（DiagnosisDiagnosis）1 1、详细的病史、详细的病史+食管钡餐摄影食管钡餐摄影2 2、食管细胞学检查（即食管拉网）、食管细胞学检查（即食管拉网）3 3、食管活组织检查（即食管镜检）、食管活组织检查（即食管镜检）4 4、CTCT、MRIMRI肿瘤标志物检查 用于食管癌辅助诊断的标志物包括组织多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA)、细胞角质素片段19（cytokeratin fragment,c
8、yfra21-1)、癌胚抗原(carcino embryonic antigen,CEA)等。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。早期食管癌的诊断早期食管癌的诊断1 X X线检查特征：线检查特征：l食管黏膜中断和紊乱；食管黏膜中断和紊乱；l偏侧小而浅的充盈缺损；偏侧小而浅的充盈缺损；l食管壁僵硬，舒张度差，食管壁僵硬，舒张度差，钡剂滞留；钡剂滞留；食管细胞学检查：食管细胞学检查：早期食管癌的可靠诊断早期食管癌的可靠诊断方法之一。普查阳性率方法之一。普查阳性率90%90%以上。以上。内窥镜检查：内窥镜检查：可靠的方法；注意黏膜局限可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜烂、斑块和息肉表现
9、。充血、糜烂、斑块和息肉表现。早期食管癌的诊断早期食管癌的诊断2 2中晚期食管癌的诊断中晚期食管癌的诊断 主要根据主要根据X X线食管线食管钡餐造影钡餐造影 粘膜破坏 管腔狭窄和梗阻 近段食管扩张 食管癌鉴别诊断 A A 早期无吞咽困难者：食管炎早期无吞咽困难者：食管炎 食管中段息室食管静脉曲张。食管中段息室食管静脉曲张。B B 出现吞咽困难者：贲门失弛缓症出现吞咽困难者：贲门失弛缓症 食管良性狭窄食管良性肿瘤食管良性狭窄食管良性肿瘤 食管癌示意图食管憩室食管憩室abca、食管静脉曲张食管静脉曲张 b、贲门失迟缓、贲门失迟缓c、食管平滑肌瘤、食管平滑肌瘤预预 防防 对高发区人群中采取宣教和应对
10、高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施：措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。在高发区人群作普查、筛选。治治 疗疗 手术治疗手术治疗 Operative therapy 放射治疗放射治疗 Radiotherapy 化学治疗化学治疗 Chemotherapy 综
11、合治疗综合治疗 Others(一）手术治疗一）手术治疗治疗食管癌首选方法治疗食管癌首选方法食管吻合方法食管吻合方法：手工吻合、机械吻合；：手工吻合、机械吻合；代食管器官代食管器官：胃、结肠、空肠；：胃、结肠、空肠；根治性手术切口根治性手术切口：左剖胸切除左剖胸切除 左剖胸切除左剖胸切除+左颈部切口左颈部切口 右剖胸切除右剖胸切除+腹部切口腹部切口+左颈部左颈部切口切口食管癌的手术适应症食管癌的手术适应症1 10 0期及期及期：期：一般情况允许，积极手术；一般情况允许，积极手术；期期，中下段食管癌病变在，中下段食管癌病变在5cm5cm以下，上段以下，上段3cm3cm以下，适宜手术；以下，适宜手术
12、；期期，中下段食管癌病变在，中下段食管癌病变在5cm5cm以上，无明显以上，无明显远处转移，采用放疗远处转移，采用放疗+手术治疗；下段虽在手术治疗；下段虽在6 6 7cm 7cm，也可考虑单独手术；，也可考虑单独手术；放疗后复发放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，周，病变范围不大，无远处转移，周身情况良好，应争取手术；身情况良好，应争取手术；高度梗阻高度梗阻无远处转移，周身情况良好，应争取无远处转移，周身情况良好，应争取手术；不能切除者可行分流吻合术手术；不能切除者可行分流吻合术+放疗、化放疗、化疗；疗；食管癌的手术适应症食管癌的手术适应症2影响手术切除的因素影响手术切除的因素 肿瘤的部位、
13、病理类型和病变长度、肿瘤的部位、病理类型和病变长度、临床病理分期、病程、症状、和手术临床病理分期、病程、症状、和手术前放疗等均与手术切除率有关。前放疗等均与手术切除率有关。食管癌手术禁忌症食管癌手术禁忌症 癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官癌肿范围广泛、侵及邻近重要器官 已有远处转移已有远处转移 严重的心、肺功能不全严重的心、肺功能不全 恶病质恶病质食管癌手术并发症食管癌手术并发症 肺炎、肺不张肺炎、肺不张 吻合口瘘吻合口瘘 脓胸脓胸 乳糜胸乳糜胸 声音嘶哑声音嘶哑2 2、姑息性手术（减状手术）、姑息性手术（减状手术）食管胃转流术食管胃转流术 食管内置管术食管内置管术 胃造瘘术胃造瘘术 空肠造瘘术
14、空肠造瘘术(二）放射治疗二）放射治疗1.放射和手术综合治疗放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率）术前辅助：提高手术切除率 术前术前23周放疗周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者）术后辅助：术中切除不彻底者 术后术后36周开始周开始2.单纯放射疗法单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食管癌）多用于颈段、胸上段食管癌（2）也可用于有手术禁忌证，但全身）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者情况可以耐受放疗者(三）化学治疗三）化学治疗多与其他治疗相结合多与其他治疗相结合其它治疗其它治疗 中医治疗中医治疗 生物治疗生物治疗 食管支气管瘘的治疗食管支气管瘘的治疗食管癌的术前护理1、
15、首先要做好对患者的心理护理工作：大多数患者为中老年人，部分患者存在有心、肺或其他系统疾病。患者对自己的病情往往会产生恐慌或恐惧心理。因此护理人员要有针对性地做好术前解释工作，解答患者提出的疑问，增强患者的治疗信心，举例说明手术的安全性和良好效果，让手术后已康复的病人向准备手术患者进行宣教，消除术前患者的紧张和恐惧心理，接受手术治疗。2、做好健康教育工作：主要是做好入院介绍工作，详细讲解有关疾病的诊疗，以及围手术期需要注意事项。通过健康教育宣传与指导，使患者能够尽快熟悉环境、了解工作人员及常规诊疗计划，使他们保持良好的心理状态，积极配合好医护人员的治疗工作。特别是早期无梗阻患者，要向患者介绍术后
16、早期进食可能 没有术前通畅，但时间长了会逐渐恢复要让患者理解手术的意义在于切除肿块而不是改善饮食。避免悲剧重演。3、做好呼吸系统功能锻炼：对长期吸烟者要在术前1周做好禁烟工作，同时要向患者介绍正确的咳痰方法，做扩胸运动及练习爬楼。防止手术后发生肺不张或肺部感染等并发症。4、加强患者营养，增强体质：大多数患者都存在有吞咽困难症状和不同程度的营养不良体征，因此术前要嘱咐患者补充营养，适当增加高蛋白、高热量和高微生素饮食，术前3天进流食，口服瑞素。5、做好肠道准备工作。术前10小时禁食，6小时禁水。食管癌的术后护理1、严密观察生命体征变化：患者均在全身麻醉下完成手术，老年人对麻醉药品代谢较慢，部分患
17、者术后仍处于嗜睡状态。因此，患者体位应采取仰卧位，使头部后仰偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续鼻导管或面罩吸氧，氧流量为1-3L/min。严密观察呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。用多功能生命体征监护仪连续监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度的变化，发现异常情况及时处理。2、保持各引流管通畅，妥善固定留置导管：患者送回病房后要严格检查各留置导管是否固定妥当，如胃管、营养管、胸腔引流管和尿管，防止各种管道扭曲、脱落和受压，严密观察引流液的颜色、性质和引流量。3、空肠营养管及经鼻营养管的护理：注意经鼻营养管固定是否牢靠，用具的清洁。调好鼻饲饮食的温度最好在37-40。一般肠道功能恢复后即可
18、行肠内营养。更有甚者术后第二天即行肠内营养。我们一般第1天滴入250ml温盐水；第2天行肠内营养，500-1000ml。后逐渐加量，最终可加量至2000ml/天左右，速度为200-300ml/h，过慢容易引起营养管堵塞，过快容易引起患者腹胀。灌食后患者不要平卧。如出现腹胀，即停止灌食。同时逐渐减少静脉输液量，使每日出入量平衡。鼻饲饮食有肉汤、菜汤、米汤、牛奶、豆浆等。4、合理维持输液速度：老年人除本身各器官功能减退外，均伴有不同程度的心肺肝肾功能疾患。因此，合理维持输液速度尤其重要。对心肺功能较好者，输液速度可控制在40-50滴/min;对合并有心肺功能疾患者，要控制在40滴/min以下，防止
19、输液过快诱发心肺脏器功能衰竭。5、尿管的护理：大部分患者术后1-2天可拔除尿管，老年患者要适当延长拔管时间，拔管前常规行膀胱锻炼。仔细询问患者术前是否有尿频、尿急、夜尿增多等前列腺增生症状。如患者出现少量血尿或拔尿管后出现少量血尿，告诉患者属正常现象，消除患者恐惧心理。最好告知管床医生，由有经验的医生做好解释工作。6 加强基础护理，预防并发症发生：麻醉恢复后要指导患者做床上下肢屈伸运动，避免深静脉血栓形成，血栓脱落可引起肺梗塞甚至危及生命。在患者卧床期间，注意预防褥疮发生。尽量嘱患者半靠卧位，有利于引流及改善呼吸功能。如患者出现气促、胸闷、SPaO2下降，多半为痰液排除不畅，鼓励协助患者咳嗽，
20、协助排痰，学会通过患者呼吸声音辨别是否有痰液堵塞。如患者出现喘息，需控制输液速度及量，注意有无心衰或肺水肿。胸科手术患者容易心衰及肺水肿，必要时强心利尿。术后饮食指导1、食管癌患者一般术后7-9天行碘水造影。胃管一般在确定无吻合口瘘后即可拔出，如出现吻合口瘘，应继续保留胃管，直至吻合口愈合。2、拔除胃管后即可经口进食。进食顺序：第一天：以温水、汤类为主，开始少量，逐渐加量，第一天总量最好在500ml以内，分7-10次服用。余营养通过空肠营养管注入或鼻十二指肠营养管注入。如口服后出现呕吐、胸闷、腹胀等症状，应停止饮食。第二天：可进食少量稀稀饭及汤类，每次不超过平时发病前正常量的1/3（以后长期如
21、此）。总量控制在1000ml左右。余营养通过空肠营养管注入或鼻十二指肠营养管注入。第三天：可进食面条，蒸鸡蛋糕等。每次不超过平时正常量的1/3。总量控制在1500ml-2000左右。如患者无明显不适，则可拔出空肠营养管注入或鼻十二指肠营养管。第四天：可进食软饭，一般的蔬菜、鱼肉、肉圆子等。但不要进食带茎的蔬菜，如长的空心菜，金针菇等，不要进食未煮烂的瘦肉，包括猪肉、羊肉、牛肉等，避免通过吻合口时堵塞。直至顺利进食一月后。第五天：可开始恢复一般饮食，有意进食馒头，干饭，煮鸡蛋等，可试着不要嚼烂吞服，有意扩张吻合口。总量在2000ml以上。术后返流的处理1、进食后30-60分钟不要平卧，适当活动。
22、2、如患者餐后有胸闷腹胀等症状，可饭前30分钟口服吗丁啉10-20mg一日三次。3、如出现反酸，可餐后1-2小时加用达喜1-2片一日三次。4、如出现呕吐胆汁，可晨起口服耐信20mg一日一次。食管癌的术后随访 对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。所有病人应终生随诊。对于无症状的食管癌病人,第1年内每4个月1次,第2年至第3年每6个月1次,此后每年1次;随诊内容包括病史和体检,根据临床情况决定是否行血液常规、血液生化、内镜和影像学检查;对于接受内镜下黏膜切除(EMR)的病人,第1年内每3个月1次,此后每年1次;随诊内容包括病史、体检和内镜,其他根据情况决定是否行血液常规、血液生化和影像学检查。
