1、消毒供应室中心的规范管理 冯秀兰广州市第一人民医院广东省医院消毒供应室质量控制中心F 020-88297299Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-152面临的问题n保证医院无菌物品的质量，管理的重点是在消毒供应中心管理，还是必须关注无菌物品的本身？n医源性医院感染暴发事件暴露出消毒供应中心在医院功能与作用缺失Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-153主要内容n 建立有效的科学的管理组织n 完善及落实系统的工作制度n 逐步实现全程质量追溯制度Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-154建立有效的科
2、学的管理组织(一)n 消毒供应中心建设的支持与保障系统n 消毒供应中心的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1551.消毒供应中心建设的消毒供应中心建设的支持与保障体系支持与保障n法律政策层面的支持，促进消毒供应中心建设n卫生行政部门的管理作用n医院主管职能部门的管理责任Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-156消毒供应中心建设的支持与保障体系n 法律政策层面支持，促进消毒供应中心建设 消毒技术规范 2002 消毒管理办法 2002 中华人民共和国传染病防治法2004 内镜清洗消毒技术操作规范 2004 医疗机构口腔器
3、械消毒技术操作规范2004 医院感染管理办法2006建立有效的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-157强制性卫生行业标准WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范；WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。建立有效的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-158强制性卫生行业标准技术操作规范效果监测标准管理规范管理规范消毒供应室审核验收标准1988Qual
4、ity control广东省医院供应室质控中心2009-05-159支持的平台n 管理规范n 技术标准n谁处理？n什么时候处理？n怎样处理？n如何评价?应采取集中管理的方式建立有效的科学的管理组织 对所有需要消毒或灭菌后得复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1510卫生行政部门的管理作用n医院管理年督导n医院感染管理督导n省市医院感染管理质量控制中心n省市消毒供应室质量控制中心持续质量控制与改进机制形成消毒供应专家队伍建立有效的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质
5、控中心2009-05-1511卫生行政部门的管理作用n省市消毒供应中心审核验收标准n消毒供应中心建设质量管理前移装修、改建及新建供应室专家论证不宜建在地下室备置大型设备论证 消毒供应中心建设纳入医院整体建设，与医疗技术发展相适应。建立有效的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1512医院主管职能部门的管理责任n消毒供应中心的发展与患者安全息息相关，消毒供应专科的建设与管理水平，实际上反映了医院的综合实力和医院的管理理念。n护理管理部门、医院感染管理部门、设备后勤管理部门等，应在各自职权范围履行职责。建立有效的科学的管理组织Quality cont
6、rol广东省医院供应室质控中心2009-05-1513医院主管职能部门的管理责任n为消毒供应中心建立良好的工作环境管理专业人员合理配置提供充分的专业学习和交流平台合理配置设备设施，满足工作需要定期对其工作质量进行评价，并组织、协调相关部门对不良事件进行调查分析，提出改进措施建立有效的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1514医院主管职能部门的管理责任n指导与授权督导建立规章制度、工作流程与质量标准建立与实施，保证岗位工作质量培养高水平的专业人员队伍消毒供应中心管理者参与全院医院感染质量管理工作，并授予其对全院无菌物品质量管理的责任与权力建立有效
7、的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15152.消毒供应中心的管理组织通过优化专业人员与非专业人员，达到人尽其能，各尽其职，构建安全的组织管理架构。n 消毒供应中心管理者要努力争取在医院工作平台中应承担的责任与权力建立有效的科学的管理组织Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1516建立良好的层级管理组织护士长质量管理员组长护士、工人仓管员、消毒员护士、工人Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1517n经过专业培训才能上岗n要建立接受终身教育的观念n改变原始的操作方法和管理理念n
8、拓宽知识结构和层次n具有社会经济、物流、成本控制等综合知识消毒供应中心的护士长Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1518护士长的专业综合知识专业知识感染控制信息网络成本核算 设备管理沟通技巧培训教育岗位技能质量控制Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1519 护士不仅是一线操作员,还是管理员和培训者n明确岗位资质质控员n担任质量指导、监测工作n具有培训和教育他人的能力n良好的基础理论和相关学科知识n做好工人培训，建立技术工人的队伍Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1520明确岗位资质n仓管
9、员建立良好的成本核算制度，按需要备物、送物，及时合理；对使用物品质量审核，总结并提交报告；有效的调节物品的流动n消毒员灭菌操作技能的专业知识具有正确执行灭菌监测方法的能力Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1521形成良好的质量管理运作机制目标：追求无菌物品质量“零缺陷”-用专业的水平做专业的事情 -因为专业而正确Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1522建立消毒供应专业团队消毒供应室功能作用不能充分发挥作用 凸现专业队伍及水平的滞后我们缺少的不是人力 而是资源自信、知识和团队Quality control广东省医院供应室质
10、控中心2009-05-1523符合岗位需要、有效的培训n贴近工作岗位需要n解决本院医疗器械处置的难点问题n考虑到消毒供应人员的水平，制定关键环节及关键器械的工作流程和质量标准n总结、审视和提升工作制度的实践效果 n推荐的工作流程和质量标准是指导而不是规定Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1524知识内化，达到工作质量要求n围绕质量改进的主题确定培训目标；n建立消毒供应工作的作业指导书；n工作岗位是培训的主要场所；n根据人员岗位及知识层次，选择正确的培训方式与内容；n建立良好的长效的培训教育机制。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-
11、05-1525建立以临床需要为中心的工作模式n根据临床业务需要，更新工作程序和方法；n与临床科室建立密切联系，及时解决临床科室的困难；n调整上班时间，根据器械处理的需要，合理配置人力；Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1526n周六、日排班n7AM-9PM、11PMn11种不同的上班时间n全夜值班n满足手术器械处理周期的需要根据处理器械的需要，合理排班。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1527完善及落实系统的工作制度(二)n提高管理效能的动力和润滑剂Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1
12、528系统的工作制度n涵盖每个工作程序的标准操作步骤和质量要求，并能过清楚地描述用于指导和规范日常的工作行为n系统的工作制度依据于国家法津法规及相关规范，结合本单位具体条件得到最大的体现和实施Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1529系统的工作制度系统的工作制度法律法规规范标准Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1530目的与作用n系统的工作制度的作用是有利于 工作程序的规范化，帮助工作人员正确地执行操作技术，达到全程质量管理的目标。n系统的工作制度不是上级管理下级的工具，是共同的准则；Quality control广东省医
13、院供应室质控中心2009-05-1531系统的工作制度类别n管理工作规章制度工作管理制度各级人员职责突发事件处理指引n技术工作流程标准化各岗位技术的工作流程设备操作工作手册Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15321.管理工作规章制度管理工作制度是一切管理活动的起点，也是质量管理的基础。1.消消毒毒供供应应室室消消毒毒隔隔离离制制度度 2.外外来来人人员员参参观观管管理理制制度度 3.办办公公清清洁洁物物品品管管理理制制度度 4.环环境境卫卫生生管管理理制制度度 5.洁洁净净区区域域管管理理制制度度 6.一一次次性性物物品品管管理理制制度度 7.工工作作人人
14、员员职职业业安安全全防防护护 8.工工作作人人员员的的保保健健制制度度 9.工工作作奖奖惩惩制制度度 10.工工作作人人员员请请假假制制度度 11.工工作作人人员员排排班班制制度度（紧紧急急调调配配方方案案）12.外外出出进进修修管管理理制制度度 13.参参加加学学术术交交流流申申请请制制度度 14.人人员员培培训训制制度度 供供应应室室员员工工守守则则 各各级级岗岗位位培培训训计计划划 核核心心制制度度学学习习制制度度 各各级级人人员员培培训训效效果果评评估估 员员工工培培训训分分享享报报告告制制度度 消毒供应中心工作管理制度Quality control广东省医院供应室质控中心2009-0
15、5-1533n工作职责应包括其工作范围、承担责任、具备资质和权力。n对工作质量要求有清楚的表达。1.护士长工作职责护士长工作职责 2.主管护师工作职责主管护师工作职责 3.护师工作职责护师工作职责 4.护士工作职责护士工作职责 5.工人工作职责工人工作职责 6.质控员工作职责质控员工作职责 7.组长工作职责组长工作职责 8.消毒员工作职责消毒员工作职责 9.物管员工作职责物管员工作职责 10.回收工作岗位职责回收工作岗位职责 11.污染区工作岗位职责污染区工作岗位职责 12.包装区工作岗位职责包装区工作岗位职责 13.灭菌区工作岗位职责灭菌区工作岗位职责 14.无菌发放区工作岗位职责无菌发放区
16、工作岗位职责 15.下送工作岗位职责下送工作岗位职责 人员工作职责管理制度Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1534n步骤简单、明了、准确突发事件处理指引高高压压蒸蒸汽汽灭灭菌菌器器发发生生故故障障应应急急预预案案指指引引 环环氧氧乙乙烷烷灭灭菌菌器器泄泄漏漏或或故故障障应应急急预预案案指指引引 清清洗洗消消毒毒器器发发生生故故障障应应急急预预案案指指引引 干干燥燥柜柜发发生生故故障障应应急急预预案案指指引引 供供应应室室人人员员职职业业暴暴露露损损伤伤应应急急预预案案指指引引 医医院院突突发发重重大大抢抢救救事事件件供供应应灭灭菌菌物物品品应应急急预预案案
17、指指引引 医医院院物物品品危危险险性性分分类类及及消消毒毒灭灭菌菌方方法法应应急急预预案案指指引引 停停水水、停停电电应应急急预预案案指指引引 Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15352.建立工作流程标准的整体思路n切入点：立足于本供应室在医院承担的工作任务n制定制度的条件：已具备的工作条件与资源工作人员的知识水平与业务能力n达到目的:提高效率、降低成本，有效地控制质量每一个人都能掌握操作技术，并清楚地知道质量标准。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1536系统的工作流程与制度对护士具有可执行性、指导性对护士具有可执行性
18、、指导性和质量控制作用，避免风险发生和质量控制作用，避免风险发生工作流程工作指引质量标准评价效果系统工作指导文件系统工作指导文件缺失Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1537管理工作制度、人员培训制度工作区域工作流程标准化建设回回收收分分类类清清洗洗包包装装灭灭菌菌发发放放使使用用放放置置确认无菌质量监测灭菌技术包装技术清洗消毒操作技术实施细则Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1538建立各工作区间工作流程标准科室 回收清洗组 包装组 发放组 科室回回收收分分类类清清洗洗包包装装灭灭菌菌发发放放使使用用放放置置确认灭菌监测
19、指标均达到质量标准放行。执行包装区标准流程，确认合格后包装，进入灭菌程序执行去污区标准流程，确认质量合格，器械进入包装区使用者对包内指示卡灭菌效果确认后使用污染器械初步处理及放置要求输入输入输出输出Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1539工作流程目录分类一级核心流程1.清洗技术2.包装技术3.灭菌技术1.1去污区管理 1.4质量数据分析二级流程1.2.1回收工作流程1.2.2手工清洗流程1.2.3机械清洗流程 1.2.4骨科器械清洗流程1.2.5眼科剪清洗流程1.4.1回收不合格器械处理流程1.4.2清洗质量不合格分析处理流程1.4.3设备故障报告及处理记
20、录1.4.4科室反馈意见处理流程三级流程 1.2清洗技术1.1.1人员、洁污物品进出流程1.1.2使用清洁剂工作流程1.1.3回收容器、清洁工具处理流程1.1.4清洁卫生流程1.1.5应急及特殊事件1.1.6防护用品使用流程 1.3设备维护1.3.1清洗消毒机使用维护流程1.3.2水处理机器使用流程1.3.3超声清洗机使用流程1.3.4紫外线灯使用及监测流程1.3.5高压水枪使用流程.设备维护Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15401.2.1回收工作流程三级流程关键工作环节1.2.1.1病区器械存放间管理流程1.2.1.2污染器械初步处理流程1.2.1.3
21、病区污染器械回收流程1.2.1.4专科小手术包回收工作流程1.2.1.5清洁物品回收清洗工作流程1.2.1.6待灭菌物品回收工作流程1.2.1.7不合格器械处理流程1.2.1.8物品回收线路工作流程1.2.1.9污物回收卸载质控流程1.2.1.10回收箱卸载工作流程1.2.1.11回收车清洗消毒工作流程例：回收工作流程所涉及工作环节 设计“点面结合，以点带面”的流程，确定每个工作运作标准规范。使用流程与工作实际相融合。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15411.2.2 手工清洗流程三级流程关键工作环节1.2.1.1新鲜血液污染处理流程1.2.1.2干涸血液
22、污染处理流程1.2.1.3铁锈污染处理流程1.2.1.4严重污垢处理流程1.2.1.5穿刺针清洗消毒流程1.2.1.6管腔类清洗流程1.2.1.7新生儿吸球清洗流程1.2.1.8细化流程标准,具有可执行及指导性 流程应包括清洗方法、质量监测记录。核心流程部分应有数据记录和相关知识原理。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15421.2.3 机械清洗流程三级流程关键工作环节1.2.1.1平面类、钳类、锐器清洗流程、1.2.1.2妇窥器械清洗流程1.2.1.3呼吸机管道清洗流程1.2.1.4腹外科手术器械清洗流程1.2.1.5骨科手术器械清洗流程1.2.1.6硬镜
23、器械清洗流程1.2.1.7眼科手术器械清洗流程1.2.1.8细化流程标准,具有可执行及指导性流程详细程度：以新员工能够基本清楚运作过程为标准。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1543从主要步聚工作流程细化流程清洗包装质量控制质量控制 数据记录数据记录 合格合格Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1544工作流程标准体系的关键因素工作流程体系工作流程体系由谁做流程执行人制订、修改的责任人如何做流程描述关键流程细伦用什么使用工具、设备效果评价评价标准、方法已处理器械流程目录管理工作制度待处理器械Quality control广
24、东省医院供应室质控中心2009-05-1545n“所谓的流程，简单地说，就是做事情的顺序。”n“流程管理理念暗含了一种思想”n 明确管理目标，遵循规范与专业技术标准n 管理最注重的是大家的共识充分地调动所有人员参与建立制度、设计流程，联系实际，反复研讨，不断地反复的推进，最后形成方法思路。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15463.设备相关操作手册n根据消毒供应中心拥有的设备种类，制定工作手册。内容包括：工作人员操作手册；操作设备人员培训手册；日常维护及常见故障处理方法；产品维修登记本；设备运行技术参数观察记录；厂家必须提供完整的产品使用说明书和维修说明书
25、；Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1547n灭菌设备：压力蒸汽灭菌器操作工作手册EO灭菌物品及环境残留量/年（ISO10993-7）等离子灭菌器操作工作手册辅助设施使用操作指引n热封口机技术参数确认和包装闭合性检查n干燥柜使用及维护n机械清洗消毒机及水处理设备n超声清洗机操作手册及性能定期检测制度Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1548压力蒸汽灭菌器操作工作手册n每日设备运行安全检查指导记录：灭菌器压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏；灭菌器门闭合性能；灭菌柜内冷凝水排出口通畅，
26、柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件符合设备要求。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1549压力蒸汽灭菌器操作工作手册n日常维护/维修记录厂家维修后记录应由医院设备管理人员确认签名n运行参数观察记录选择不同灭菌程序的指导手册n压力蒸汽灭菌强制监测安全阀压力表Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1550良好的系统工作制度n把医院感染控制的原则融于工作环节之中；n把工作关键环节通过细化而清晰地表达；n把理论知识和概念形成操作性强的指引；n把规范的条目成为大家可执行的项目。Quality control广东省医院供应室
27、质控中心2009-05-1551逐步实现全程质量追溯制度(三)n灭菌失败事件追溯n关键环节质量控制Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15521.灭菌失败事件追溯n什么是灭菌失败？在灭菌和监测过程中，发现任何一个工作环节的失控，导致被灭菌的物品达不到无菌水平，称为灭菌失败。常见于清洗不合格、包装不符合要求、湿包、灭菌过程中设备发生故障、灭菌参数及监测指标不合格。n什么是可追溯？可影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1553建立可追溯系统n正确的灭菌物品标识n灭菌过程记
28、录手工记录信息化记录n灭菌失败处理流程未发出的物品发出物品但未使用已经使用后的紧急处理Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1554质量追溯基本要素n关键环节：无菌物品的标签标签无菌物品的身份唯一证明。流通、使用与召回过程中，提供的有效信息。n标签可采用多种形式，如直接打印或书写在包装材料和/或系统上。但其项目必须清楚、完整、正确及可追溯性。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1555标签内容：n物品名称、包装操作/复核者、炉号、批次、消毒员工号、灭菌程序代号（即灭菌方式）灭菌日期、失效日期、灭菌操作者工号。n全程质量追溯：反映
29、灭菌过程和结果的关键要素。标签项目应增加回收、清洗、使用等环节项目。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1556灭菌物品质量追溯工作流程 n 通知医院感染及主管部门进行风险评估，事实经过分析及判断，并采取改正措施；n 专家组应通知设备工程师和厂商代表参加；Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1557n病人档案资料包括：可能受到影响的病人，包括姓名、住院号、接触暴露日期：所使用何种被污染器械、列出感染的风险、病原体及可能感染部位和评估在病人身上的不良事件。病区建立个案资料：详细记录病人的情况，密切观察相关的临床表现，必要时进行检
30、查和治疗措施。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1558n复核生物监测的结果。复做生物监测，避免污染造成假阳性；n核查每次的物理监测、化学监测的工作记录参数，生物监测不合格的同炉次的灭菌全过程的物理监测参数与包内、包外化学监测结果；n核查清洗、包装、装载及卸载等环节的影响因素。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-15592.关键环节质量控制回回收收分分类类清清洗洗包包装装灭灭菌菌发发放放使使用用放放置置临床临床消毒供应中心消毒供应中心患者患者医务人员医务人员 工作人员工作人员 医务人员医务人员Quality control广
31、东省医院供应室质控中心2009-05-1560与制造商共同建立质量管理机制n消毒供应中心与设备制造商应建立良好的密切的质量管理合作关系。建立定期共同分析工作流程的关键质量环节；充分发挥器械生产商的技术力量，质量管理更具有针对性并持续改进。医院应清楚地了解制造商提供的处理信息的要求，以确保医疗器械的安全处理，并继续满足其性能要求；Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1561制造商有责任提供的关于可重复灭菌医疗器械，及使用处理器灭菌的医疗器械的处理信息；制造商应考虑提供相关的程序培训和知识说明，和处理装置有用的说明。使用说明书应包括所有的要求。不需要随机附带使用说
32、明书时，可以通过方法进行信息交流，如单独提供用户手册，符号或挂图等。医疗器械的灭菌-生产商提供的可重复灭菌医疗器械的处理信息。ISO 17664:2004Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1562清洁剂洗涤用水润滑剂工具清洗消毒机灭菌器包装材料每周生物监测管腔PCD监测清洗质量灭菌质量设备材料包装质量灭 菌 效 果 监 测 标 准超声清洗机闭合条件灭菌参数监测确定影响质量的关键环节化学监测Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1563质量持续改的工具和方法记录分析人员设备方法材料环境清洗质量020406080100120123
33、4567系列1系列2n管理、职责、培训支撑系统质量分析的工具Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1564建立完善的质量问题报告制度n发生工作缺陷、差错；n贵重器械丢失、损坏；n器械处理工作流程的质量不达标；n气性坏疽病人使用后器械处理程序；n出现灭菌失败事件必须及时向上级主管部门（护理部、医院感染办公室）报告：n每月质量分析数据及改进效果；n更换新的设备、工具、方法及辅助材料。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1565n消毒供应专业面临的不是领导不重视，最大难点是缺乏专业技术支持体系，跨行业的合作以及专业的探索精神。可能每个人站在不同的阶梯，但我们只要往前走，质量就能得到改善和提升。Quality control广东省医院供应室质控中心2009-05-1566Thank you!Thank you!
