1、付费方式改革趋势及对医疗机构付费方式改革趋势及对医疗机构的影响与要求的影响与要求中国医疗保险研究会中国医疗保险研究会20112011年年1010月月 中央医改文件提出中央医改文件提出:强化医疗保障对医疗服务的强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制与奖惩并重的有效约束机制主要内容主要内容 支付制度的基本理论支付制度的基本理论 我国医疗保险支付制度的现状我国医疗保险支付制度的现状 我国医保付费方式改革的方向我国医保付费方式
2、改革的方向 付费方式改革对医疗机构的影响和要求付费方式改革对医疗机构的影响和要求一、支付制度的基本理论一、支付制度的基本理论 支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称管理办法和标准的总称 支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理使医疗服务的价格趋于公平合理 建立支付制度的前提：相对完善的医疗
3、保障制度建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度 支付制度的基本要素：支付制度的基本要素：医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）关分组、人头、天数）医疗服务单元的内容标准及质量控制办法医疗服务单元的内容标准及质量控制办法 医疗服务单元价格的确定医疗服务单元价格的确定 费用支付方向服务提供方结算费用的办法费用支付方向服务提供方结算费用的办法 争议处理办法争议处理办法1 1、服务单元的界定、服务单元的界定 服务单元的界定是建立支付制度的前提服务单元的界定是建立支付制度的前提 服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对
4、清服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格 对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算 最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。多样性，使医
5、疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。行监督和控制，支付制度复杂化。1 1、服务单元的界定、服务单元的界定 为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预医疗行为的干预 以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的等值的按住院床日付费按住
6、院床日付费 以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的值是等值的按人头付费按人头付费 以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的是等值的按病种付费按病种付费 以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断归为一组，这一组疾病的服所发生的成本基本一致的诊断归为一组，这一组疾病的服务价值是等值的务价值是等值的按诊断分组付费按诊断分组付费2 2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法、医疗服
7、务单元的内容标准及质量控制办法 医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量量的界定，即一个产品的内涵与质量 按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样的方法也不一样2 2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法按项目按项目实物和一个技术操作过程实物和一个技术操作过程
8、产品质量标准产品质量标准按床日按床日一个病人从入院到出院的过程一个病人从入院到出院的过程系统质量控制标准系统质量控制标准按病种按病种一种病种治疗按诊疗常规所必需的一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务技术服务和医药服务系统质量控制标准系统质量控制标准DRGs一种病种治疗按诊疗常规所必需的一种病种治疗按诊疗常规所必需的技术服务和医药服务技术服务和医药服务系统质量控制标准系统质量控制标准按人头按人头协商确定的服务项目协商确定的服务项目系统质量控制标准系统质量控制标准3 3、医疗服务单元价格的确定、医疗服务单元价格的确定 以市场供需为基础的协商（谈判）定价以市场供需为基础的协商（谈判）定价
9、 需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格 遵循平等协商、供需双方共赢原则遵循平等协商、供需双方共赢原则 合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间良性竞争业、医疗机构之间良性竞争4 4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法、费用支付方向服务提供方结算费用的办法 是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法办法 包括：包括：预付或后付预付或后付 一人一结或一期一结一人
10、一结或一期一结 分期结帐或一次算清分期结帐或一次算清 结算周期或长或短结算周期或长或短5 5、争议处理办法、争议处理办法 违约约定违约约定 违规处理违规处理 争议仲裁争议仲裁 支付制度的基本原则支付制度的基本原则 符合医学基本规律符合医学基本规律 符合市场基本规律符合市场基本规律 平等协商、公开透明平等协商、公开透明 规范与灵活规范与灵活 支付制度的几种形式支付制度的几种形式 按项目付费按项目付费 按床日付费按床日付费 按病种付费按病种付费 按诊断相关分组付费按诊断相关分组付费 按人头付费按人头付费 按预算总额付费按预算总额付费与支付制度相关的制度与支付制度相关的制度 医疗保障制度的模式：直接
11、提供还是购买服务医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务 医师管理制度：是否有竞争性医师管理制度：是否有竞争性 医生分配制度：是否体现医生价值医生分配制度：是否体现医生价值 医院财务制度：是否准确反映收入和成本医院财务制度：是否准确反映收入和成本二、我国医疗保险支付制度的现状二、我国医疗保险支付制度的现状 我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代我国医疗服务及医药产品仍然沿用计划经济时代形成的按项目由政府部门定价的制度形成的按项目由政府部门定价的制度 医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价医疗保险的支付制度仍然是依据政府按项目定价的按项目付费的制度，即参保人员在就医时医院的按项目付费的制
12、度，即参保人员在就医时医院按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保按获得的服务项目及其价格计费，之后由医疗保险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算险基金和病人分别按医疗保险的规定向医院结算费用费用 目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等目前，部分地方实行的总量控制、单病种付费等探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只探索，都是建立在政府按项目定价的基础上，只是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式是在结算渠道、时间以及基金对医院结算的方式上有所区别。上有所区别。按项目付费按项目付费支付方式：支付方式：报销制：病人先付报销制：病人先付10000元，元，医院出具收据和明细，到医保医院
13、出具收据和明细，到医保局核退医疗保险承担的费用局核退医疗保险承担的费用（9800元），病人实际付元），病人实际付200元元直接结算制：病人出院时付个直接结算制：病人出院时付个人应当负担的部分（人应当负担的部分（200元），元），医院向医保局申报剩余的部分医院向医保局申报剩余的部分（9800），如果医保局发现医），如果医保局发现医院违规，可能扣除一些费用院违规，可能扣除一些费用（100元），医院实际收入元），医院实际收入9900元元总额控制：医保局下达每个医总额控制：医保局下达每个医院一年从医保基金支付费用的院一年从医保基金支付费用的总量，参保人员发生的医疗费总量，参保人员发生的医疗费用由医疗保
14、险支付部分累计超用由医疗保险支付部分累计超过这个总量的部分，或者医保过这个总量的部分，或者医保局不再支付给医院，或者按一局不再支付给医院，或者按一定比例支付给医院定比例支付给医院项目项目用量用量价格价格报销报销比例比例生化生化15090%CT124580%头孢头孢2415090%吸氧吸氧330100%护理护理5100100%床位床位5100100%合计：合计：10000元元部分地方的单病种付费部分地方的单病种付费单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎支付方式：支付方式：方法一：社保局规定每个病人方法一：社保局规定每个病人医疗费用不超过医疗费用不超过5000元。病人元。病人出院时结算个人应负担的部分出院时结算
15、个人应负担的部分(（N元），如果元），如果M小于等于小于等于5000元，医保局支付医院元，医保局支付医院M-N部分，医院收入为部分，医院收入为M元。如果元。如果M大于大于5000元，医保局只支付元，医保局只支付5000-N，或者对超过，或者对超过5000元以元以上费用再按一定比例支付，医上费用再按一定比例支付，医院收入为院收入为N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：社保局规定每个人病方法二：社保局规定每个人病人医保基金只支付人医保基金只支付5000元，低元，低于于5000元的按实际支付。病人元的按实际支付。病人出院时结算个人应当承担的部出院时结算个人应当承担的部分分N元，元，M
16、-N小于等于小于等于5000元元时，社保局支付时，社保局支付M-N，医院收，医院收入为入为M；M-N大于大于5000元时，元时，社保局支付社保局支付5000元，医院收入元，医院收入为为5000+N元元项目项目用量用量价格价格报销报销比例比例生化生化15090%手术手术1500100%头孢头孢2415090%吸氧吸氧330100%护理护理5100100%床位床位5100100%合计：合计：M元元部分地方的单病种付费部分地方的单病种付费单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎支付方式：支付方式：方法三：社保局规定平均病人方法三：社保局规定平均病人医疗费用不超过医疗费用不超过5000元。每个元。每个病人出院时结算个
17、人应负担的病人出院时结算个人应负担的部分（部分（N元），医保局支付医元），医保局支付医院院M-N部分，如果部分，如果M的平均值的平均值小于等于小于等于5000元，医保局支付元，医保局支付全部病人的全部病人的M-N部分，如果全部分，如果全部病人的平均部病人的平均M大于大于5000元，元，医医保局支付总量为保局支付总量为5000*病人病人数数合计合计N。方法四：医保局规定医保基金方法四：医保局规定医保基金每病人平均支付每病人平均支付5000元。病人元。病人出院时结算个人应当承担的部出院时结算个人应当承担的部分分N元，元，社保局支付社保局支付M-N，如，如果所有果所有 M-N的平均值小于等于的平均值
18、小于等于5000元时医院收入为元时医院收入为M；如果；如果所有病人的所有病人的M-N平均值大于平均值大于5000元时，社保局支付元时，社保局支付5000元元，医院收入为，医院收入为5000*病人数病人数+合合计计N。项目项目用量用量价格价格报销报销比例比例生化生化15090%手术手术1500100%头孢头孢2415090%吸氧吸氧330100%护理护理5100100%床位床位5100100%合计：合计：M元元我国医疗保险支付制度的问题我国医疗保险支付制度的问题 主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是主要是按项目付费，地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式医疗保险
19、基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种上的改良，按病种付费不是严格意义上的按病种付费付费 其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGsDRGs付费，只是在研究中，还没有引入付费，只是在研究中，还没有引入 目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施碍了医疗保险支付制度改革的实施23不同付费方式下医保机构与医疗不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化机构承担的风险变化总额预算医疗服务提供方付费方式费用风险DRG按项目付费按服务单元付费按人头
20、付费患者医疗保险管理方博弈合作不同付费方式的优缺点和实施条件不同付费方式的优缺点和实施条件24付费方式付费方式优点优点缺点缺点实施条件实施条件按项目付费按项目付费（1）可以根据病人的需要）可以根据病人的需要选择最优的治疗方案，而选择最优的治疗方案，而不必考虑治疗费用问题；不必考虑治疗费用问题；（2）付费简单易行，不需）付费简单易行，不需要进行大量测算。要进行大量测算。过度医疗过度医疗-不同付费方式的优缺点和实施条件不同付费方式的优缺点和实施条件付费方式付费方式优点优点缺点缺点实施条件实施条件按病种付按病种付费费（1）提高医疗服务）提高医疗服务提供方的成本意识，提供方的成本意识，避免过度提供医疗
21、服避免过度提供医疗服务；务；（2）确定比较科学）确定比较科学的、相对标准化的医的、相对标准化的医疗服务包，有助于医疗服务包，有助于医疗行为的规范化。疗行为的规范化。（1）治疗不足的风）治疗不足的风险；险；（2）推诿重病人；）推诿重病人；（3）医生可能尽量）医生可能尽量把诊断上靠到具有较把诊断上靠到具有较高付费标准的类别；高付费标准的类别；（4）医疗服务提供）医疗服务提供方可能分解住院。方可能分解住院。（1）科学、明确的病）科学、明确的病种分类方法；种分类方法；（2）良好的信息管理）良好的信息管理体系；体系；（3）科学、公认的疾）科学、公认的疾病治疗临床路径；病治疗临床路径；（4）对医疗机构的有
22、）对医疗机构的有效监督。效监督。不同付费方式的优缺点和实施条件不同付费方式的优缺点和实施条件付费方式付费方式优点优点缺点缺点实施条件实施条件按人头付按人头付费费（1）促使医疗）促使医疗机构不仅关注机构不仅关注治疗成本，还治疗成本，还注重预防保健。注重预防保健。（2）医保基金）医保基金的支出将容易的支出将容易预见。预见。（1）治疗不足的风险；）治疗不足的风险；（2）医疗机构可能会）医疗机构可能会拒绝医疗服务需要较拒绝医疗服务需要较高的老年人或慢性病高的老年人或慢性病人；人；（3）医疗机构可能把）医疗机构可能把费用转嫁给患者。费用转嫁给患者。（1）区域内存在足够的医）区域内存在足够的医疗服务资源；
23、疗服务资源；（2）合理界定服务范围；）合理界定服务范围；（3）较为准确地测算人头）较为准确地测算人头费率；费率；（4）建立风险调整机制；）建立风险调整机制；（5）对医疗机构的有效监）对医疗机构的有效监督。督。不同付费方式的优缺点和实施条件不同付费方式的优缺点和实施条件付费方式付费方式优点优点缺点缺点实施条件实施条件总额预付总额预付（总额控（总额控制）制）（1）提高医疗机构的）提高医疗机构的成本意识，自觉控制医成本意识，自觉控制医疗费用。疗费用。（2）有利于医保部门）有利于医保部门控制基金支出。控制基金支出。（3）总额控制方式可）总额控制方式可以灵活地与其他付费方以灵活地与其他付费方式相结合。式
24、相结合。（1）医疗机构）医疗机构可能承担过多的可能承担过多的风险；风险；（2）可能削弱）可能削弱医疗机构之间的医疗机构之间的竞争；竞争；（3）治疗不足）治疗不足（1）总额控制标）总额控制标准的测算；准的测算；（2）风险分担机）风险分担机制；制；（3）对医疗机构）对医疗机构的有效监督；的有效监督；三、我国医保付费方式改革的方向三、我国医保付费方式改革的方向主要政策文件主要政策文件p 2009年发布的年发布的中共中央中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指出，指出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完
25、善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制戒并重的有效约束机制”。p 2011年年6月，人社部发布月，人社部发布关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见见提出，付费方式改革的任务目标是：提出，付费方式改革的任务目标是：“结合基金收支预算管理加结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。按人头付费，
26、结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”根据以上两个重要文件的精神，我国医疗保险付费方式将逐步由原来根据以上两个重要文件的精神，我国医疗保险付费方式将逐步由原来的按项目付费为主向的按项目付费为主向“按服务包整体付费方式按服务包整体付费方式”为主转变。这种转变为主转变。这种转变符合我国医疗保障制度发展的规律，也与多数国家付费方式改革的趋符合我国医疗保障制度发展的规律，也与多数国家付费方式改革的趋势一致。势一致。付费方式改革的任务目标付费方式改革的任务目标30按项目付费为主按项目付费为主整体付费（定额付费、整体付费（定额付费、预付制、打包付费）预付制、打包付费）为主为主总额控制住院和门诊按病种付
27、费门诊按人头付费“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。保障探索按病种付费。”付费方式的实施程序付费方式的实施程序现状评估，决定付费方式现状评估，决定付费方式基金收入预算基金收入预算基金支出预算基金支出预算测算付费标准测算付费标准确定付费标准确定付费标准确定风险分担方式确定风险分担方式建立监督考核机制建立监督考核机制把监督考核结果与实际把监督考核结果与实际支付结合起来支付结合起来建立监督
28、考核机制建立监督考核机制历史数据历史数据谈判机制谈判机制国内对付费方式改革的探索国内对付费方式改革的探索 部分省市已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地部分省市已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。形成了各具特色的支付方式典型。（1 1）北京市）北京市-DRGs付费制度付费制度 （2 2）上海市、江苏省淮安市）上海市、江苏省淮安市-总额预付制度总额预付制度 （3 3）广东省东莞市、珠海市）广东省东莞市、珠海市-人头付费制度人头付费制度总额控制（预付）的应用总
29、额控制（预付）的应用 针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算，上海经验）针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算，上海经验）在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。地区总额控制（地区总额控制（“点数法点数法”结算，淮安经验）结算，淮安经验）事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值
30、的付费标准。到每个服务分值的付费标准。33按病种付费的应用（北京经验）按病种付费的应用（北京经验）住院病种的确定住院病种的确定 有相对较多的循证医学依据；有相对较多的循证医学依据；发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；发病机制清楚，诊断明确，治疗方法比较固定；并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；并发症少，治疗处置差异性小，费用相对稳定；有比较明确的诊疗规范和治愈标准；有比较明确的诊疗规范和治愈标准；当地发病率较高的病种，社会影响面较大；当地发病率较高的病种，社会影响面较大；医药费用支出较大的病种。医药费用支出较大的病种。门诊病种的确定门诊病种的确定 门诊慢性病门诊慢性病 门诊手术门诊
31、手术34按人头付费下的结算（珠海经验）按人头付费下的结算（珠海经验）医保机构把年度定额分配到每个月份，按月向医疗机构支医保机构把年度定额分配到每个月份，按月向医疗机构支付定额。付定额。如果出现个别费用畸高的病例，医疗机构可以按照风险分如果出现个别费用畸高的病例，医疗机构可以按照风险分担机制的规定，申请风险分担，经医保机构审核后，决定担机制的规定，申请风险分担，经医保机构审核后，决定是否对该病例的超额费用予以分担。是否对该病例的超额费用予以分担。到年终，如果某个医疗机构的实际人均医疗费用超过付费到年终，如果某个医疗机构的实际人均医疗费用超过付费标准较大的幅度，医疗机构也可以申请风险分担，医保机标
32、准较大的幅度，医疗机构也可以申请风险分担，医保机构结合医疗机构签约人群的年龄构成和慢性病构成等因素，构结合医疗机构签约人群的年龄构成和慢性病构成等因素，决定是否对该医疗机构超额费用予以分担。决定是否对该医疗机构超额费用予以分担。35新型付费方式下医保机构与医疗机构的关系新型付费方式下医保机构与医疗机构的关系 谈判机制谈判机制 风险分担机制风险分担机制 监督考核机制监督考核机制医保机构与医疗机构的谈判机制医保机构与医疗机构的谈判机制谈判内容谈判内容 基金支出的预算。基金支出的预算。确定医保基金各项预算的比例确定医保基金各项预算的比例 付费标准的确定。付费标准的确定。确定各个医疗机构的总额标准、确
33、定各个医疗机构的总额标准、“人头人头”付费标准，以及付费标准，以及“病种病种”付费标准付费标准 风险分担机制。风险分担机制。当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让医保机当实际费用明显高于或低于付费标准的时候，如何让医保机构分担超额的费用或共享节约的费用。构分担超额的费用或共享节约的费用。37谈判框架谈判框架 多边谈判多边谈判 医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医医保机构应该通过与所有相关医疗机构的多边谈判来确定每个医疗机构的付费标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。疗机构的付费标准、按人头付费的标准和按病种付费的标准。分组谈判分组谈判 与三级医疗机构谈判住院按病
34、种付费的标准与三级医疗机构谈判住院按病种付费的标准 与基层医疗机构谈判门诊按人头付费的标准与基层医疗机构谈判门诊按人头付费的标准 与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种与具有专科特色的医疗机构和综合医疗机构谈判门诊大病按病种付费的标准付费的标准 与二级以下医疗机构谈判住院按病种付费标准的调整系数与二级以下医疗机构谈判住院按病种付费标准的调整系数 分级谈判分级谈判 三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级三级以上医疗机构的病人来自全市各县（区），因此可以由市级医保机构负责与三级以上医疗机构谈判；医保机构负责与三级以上医疗机构谈判；二级及以下医疗机构的病人主要来自
35、本县（区），因此可以由县二级及以下医疗机构的病人主要来自本县（区），因此可以由县（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判（区）医保机构负责与二级及以下医疗机构谈判38风险分担机制风险分担机制 确定风险指标确定风险指标 某医疗机构所有病例的总住院费用（或总门诊费用）超过付费标某医疗机构所有病例的总住院费用（或总门诊费用）超过付费标准的比例准的比例 某个病例的费用高于该病种付费标准的倍数某个病例的费用高于该病种付费标准的倍数 考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准考虑多种因素确定启动风险分担机制的标准 区域内医疗资源数量区域内医疗资源数量 医疗机构的规模医疗机构的规模 对医疗机构利润的估计对医疗
36、机构利润的估计 风险分担的方式风险分担的方式 超额费用部分分担超额费用部分分担 节约费用分享节约费用分享39主要监督考核指标（一）主要监督考核指标（一）40序号序号指标指标考核监督目标考核监督目标1 1定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成按人头付费下推诿高风险人群的情况按人头付费下推诿高风险人群的情况2 2就诊率就诊率按人头付费下，是否存在推诿病人的情况按人头付费下，是否存在推诿病人的情况按人头付费下，参保人对签约医生的信任按人头付费下，参保人对签约医生的信任3 3定点医疗机构就诊次数定点医疗机构就诊次数/签约人群就诊签约人群就诊总次数总次数按人头付费下签约
37、人群对医生的信任按人头付费下签约人群对医生的信任4 4转诊率、转院率转诊率、转院率是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况5 5住院人次住院人次/门诊人次门诊人次分解住院情况分解住院情况6 6规定时间内重复住院率规定时间内重复住院率分解住院情况分解住院情况7 7病种构成、疾病严重程度构成病种构成、疾病严重程度构成是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院费用的合理性费用的合理性主要监督考核指标（二）主要监督考核指标（二）8 8次均出院费用增长率、次均门诊费用增次均出院费用增长率、次均门诊费用增长率长率次均费用合理性评价，为定额标
38、准的制定提次均费用合理性评价，为定额标准的制定提供依据供依据9 9出院人次增长率、门诊人次增长率出院人次增长率、门诊人次增长率医疗机构的实际工作量及合理性，为总额控医疗机构的实际工作量及合理性，为总额控制标准的制定提供依据制标准的制定提供依据1010目录外费用比例目录外费用比例向患者转嫁费用的情况向患者转嫁费用的情况1111患者自付比例患者自付比例向患者转嫁费用的情况向患者转嫁费用的情况1212病历书写的规范率病历书写的规范率诊疗质量监督，促进医疗服务规范诊疗质量监督，促进医疗服务规范1313疾病主要诊断符合率疾病主要诊断符合率促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级促进建立诊疗规范，考察是否诊断升
39、级1414并发症发生率并发症发生率考核医疗服务质量考核医疗服务质量1515病人满意度病人满意度患者对医疗机构的综合评价患者对医疗机构的综合评价监督考核方法监督考核方法 排序法评分，末尾警告排序法评分，末尾警告 为深入分析提供线索为深入分析提供线索42 四、付费方式改革对医疗机构的影响和要求四、付费方式改革对医疗机构的影响和要求付费方式改革对医疗机构的影响和要求（一）付费方式改革对医疗机构的影响和要求（一）转变经营理念，加强成本意识转变经营理念，加强成本意识 在新型付费方式下，医疗机构将承担医疗费用波动的在新型付费方式下，医疗机构将承担医疗费用波动的风险，因此必须重视内部成本管理，加强医院领导和
40、风险，因此必须重视内部成本管理，加强医院领导和医务人员的成本意识。医务人员的成本意识。付费方式改革对医疗机构的影响和要求（二）付费方式改革对医疗机构的影响和要求（二）加快信息化建设，增强管理能力加快信息化建设，增强管理能力 信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，医信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开
41、、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑。及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑。付费方式改革对医疗机构的影响和要求（三）付费方式改革对医疗机构的影响和要求（三）规范诊疗过程，开发临床路径规范诊疗过程，开发临床路径 在总成本控制之下，医疗机构的诊疗不仅要符合医学在总成本控制之下，医疗机构的诊疗不仅要符合医学科学原则，而且要具有较好的科学原则，而且要具有较好的“成本成本-效果效果”特征，开特征，开发出具有科学性和经济性的临床路径发出具有科学性和经济性的临床路径。付费方式改革对医疗机构的影响和要求（四）付费方式改革对医疗机构的影响和要求（四）加强与医保机构合作，形成合理的费用标准和风险分加强
42、与医保机构合作，形成合理的费用标准和风险分担机制担机制 医保机构与医疗机构的谈判协商机制，将促进预算指医保机构与医疗机构的谈判协商机制，将促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作；医院与医保应求同存异，逐步形成合理的费向合作；医院与医保应求同存异，逐步形成合理的费用标准和风险分担机制。用标准和风险分担机制。付费方式改革对医疗机构的影响和要求（五）付费方式改革对医疗机构的影响和要求（五）增强服务意识和竞争意识增强服务意识和竞争意识 新型付费方式下，医疗服务包相对标准化，在医保机新型付费方式下，医疗服务包相对标准化，在医保机构公布的考核信息引导之下，患者能够更好地对医疗构公布的考核信息引导之下，患者能够更好地对医疗机构的服务进行比较。为了吸引患者，医疗机构必须机构的服务进行比较。为了吸引患者，医疗机构必须提高为患者服务的意识和同行竞争的意识。提高为患者服务的意识和同行竞争的意识。
