1、护理查房-喘证喘证的概念 中医概念：喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。西医概念：慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)，是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可逆的气流受限为特征的疾病,气流受限通常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。其主要特征是慢性进行性气流阻塞。小气道病变是气流阻塞的主要原因。正常的小气道在很大程度上是靠肺组织的弹性回缩力维持其开放状态。由于“慢阻肺”患者肺泡壁破坏，失去了对小气道的牵引支持作用，导致细支气管塌陷，增加了气流阻力，同时加剧了肺脏的过度膨胀，使通气
2、血流比例失调。慢阻肺 慢性支气管炎：是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咯、咳痰或伴有喘息及反复发作为特征。慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上，并能排除心、肺其他疾患而反复发作，部分病人可发展成阻塞性肺气肿、慢性肺原性心脏病。肺气肿：指终末细支气管远端（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气腔增大，并伴有腔壁破坏性改变的一种病理状态。本次查房的目的 1、普及慢阻肺的概念、症状、护理等相关知识；2、掌握慢性阻塞性肺病护士的观察要点；3、讨论该病人现存及潜在的护理问题及评价护理措施；4、指导中医护理操作改善患者症状。病史介绍-基本情况 患
3、者马子杰、男、77岁、德安县食品公司退休职工，已婚、育有5女1子，社保转诊病人。患者因“反复喘息、伴咳嗽、咯痰20余年，加重1月余昏迷3天”于2015-11-28日由门诊收治入院至今。患者入院诊断：中医：喘证；辩证：肺气虚；西医诊断：1、慢性支气管炎（急性发作）2、肺性脑病 3、2型呼吸功能衰竭 4、低蛋白血症 5、肾功能不全病史介绍-现病史 患者入院时患者神志清楚、精神差、呈嗜睡状、可短暂交流。患者口唇指甲紫绀、小便失禁、无生活自理能力，医生建议转ICU治疗给予呼吸机辅助呼吸，家属拒绝。遵医嘱告病危、留置导尿、氧气吸入、使用气垫床等相应护理。现阶段患者神志清楚、精神尚可、情绪乐观，自诉活动后
4、喘息明显，偶咳嗽，盗汗明显，寐差，纳可。患者现能自主在床上更换卧位但不能下地活动，生活部分自理。病史介绍-辅助检查 2015年11月18日胸部颅脑CT显示两肺肺部感染及两侧胸腔少量积液，慢性支气管炎伴肺气肿，左侧放射冠区陈旧性腔梗灶，脑萎缩。2015年12月2日血常规示血红蛋白106g/L，中性粒细胞升高，血肌酐103umol/L，白蛋白27.1g/l，2015年12月8日胸部CT显示两肺肺部感染及两侧胸腔少量积液较前改善，慢性支气管炎伴肺气肿。2015年12月26日心脏彩超显示室间隔增厚，左室舒张功能减退。B型钠尿肽值91.96(0-80)，呈上升趋势。12-26心电图示窦性心动过速（123
5、次），右房增大，中度ST段压低。近期1-4查白蛋白35.8g/L，血肌酐91umol/L，血红蛋白117g/L。血沉、C反应蛋白升高。1-4查胸部颅脑CT显示两肺多发性慢性炎症较前变化不大，余结果同上。病史介绍-主要治疗 静脉输液：阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素消炎；多索茶碱、甲泼尼龙化痰平喘、利巴韦林抗病毒、桂派齐特活血等治疗。口服给药：乙酰半胱氨酸化痰预防肺纤维化；依那普利降压等治疗。间歇性氧气吸入增加机体含氧量。雾化吸入稀释痰液利于咳出。耳穴埋豆交感、心、肺、胸、皮质下缓解喘息 穴位贴敷：五味子神厥穴贴敷治疗气虚盗汗。病史介绍-中医辩证 患者辩证-肺气虚 中医症候-咳嗽气短、盗汗、胃寒、气
6、短乏力、动则加重，脸色惨白、脉象比较的细弱，并且容易受到外邪的感染。舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白或腻。下病房查体现阶段的护理问题1、气体交换受损：与患者肺气肿致呼气困难无法有效吸气有关；2、清理呼吸道无效：与患者不能有效咳嗽，不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态有关；3、有感染的危险：与患者有肺部慢性感染、长时间卧床及全身盗汗易遇凤着凉有关；4、皮肤完整性受损：与患者长期卧床、不能下地活动有关；5、睡眠形态紊乱：与患者长期卧床无活动、喘息胸闷、多人病房有关；6、便秘的危险：与患者饮食量减少、油脂摄入不足、活动量减少，肠懦动减弱有关；7、营养失调：与患者无体力活动食欲减退、饮食清
7、淡、疾病消耗有关；8、潜在并发症：肺心病-与患者肺部瘀血致右心扩大有关；呼衰-与患者两肺气肿无法有效呼吸，呼气费力有关；心衰-与患者气体交换受损，增加心脏负担有关。自发性气胸与患者肺气肿肺大泡形成有关。护理问题-气体交换受损 与患者肺气肿致呼气困难无法有效吸气有关1、要求患者积极配合医护治疗，使用相关药物治疗缓解患者喘息症状；2、指导患者在床上做适量活动以活动后喘息不加重为准；3、指导患者进行缩唇呼吸，延长呼气时间，减少呼气末压；4、间歇性低流量氧气吸入，增加机体携氧量，减少患者因缺氧引起的喘息；5、给予患者耳穴埋豆通过刺激耳穴减轻患者喘息症状；6、每天开窗通风，保持空气新鲜，保证患者呼吸的含
8、氧量。护理问题-清理呼吸道无效 与患者不能有效咳嗽，不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态有关1、积极配合医生治疗，使用化痰药物及雾化吸入稀释痰液，促进痰液咳出；2、教会患者拍背的方法，每天为患者拍背2-3次，拍背由下向上、由外向内，促进痰液咳出；3、保持室内空气湿润，勤拖地、使用空调时室内放盆水湿化空气。4、患者在身体能耐受时多喝水，减少呼吸道干燥，促进痰液咳出。5、指导患者有效咳嗽，必要时遵医嘱吸痰。护理问题-有感染的危险 与患者有肺部慢性感染、长时间卧床及全身盗汗易遇风着凉有关1、配合医生治疗，使用消炎抗病毒药物治疗慢性肺部感染；2、注意防寒保暖，随天气增减衣物预防感染加
9、重；3、注意有发热、咳嗽等症状的家属不要在旁陪伴，以免引起患者感染；4、为患者神厥穴五味子穴位贴敷减少盗汗；5、指导患者家属勤更换衣物，保持衣物的干净，盗汗时及时夹毛巾预防受凉。6、开窗通风，保持空气清新预防感冒。护理问题-皮肤完整性受损 与患者长期卧床、不能下地活动有关1、每天交班时注意交接患者受压处皮肤情况；2、发病期患者不能自主床上活动时使用气垫床、建立翻身卡协助患者被动翻身，减少皮肤受压；3、稳定期鼓励患者在床上更换卧位，减少局部长期受压；4、保持床单位整齐干燥、平整、无碎屑，减少剪力；5、指导患者家属按摩患者骶尾部及两侧髋部，预防压疮；6、指导患者家属为患者喂养充足的营养物质和水分，
10、保证患者的营养摄入。护理问题-睡眠形态紊乱 与患者长期卧床无活动、喘息胸闷、多人病房有关1、告知患者白天不要睡觉，可以看电视、聊天，利于夜间良好的睡眠；2、晚上10点后关灯、关电视，营造一个良好的睡眠环境；3、指导患者家属睡前为患者泡脚，增加患者血液循环促进患者能入睡；4、积极治疗疾病，减轻喘息症状，促进患者能安静入睡；5、睡前少喝水，减少夜间小便的次数，利于患者睡眠；6、尽量调整病房合住病人，减少外界因素影响睡眠。护理问题-便秘的危险 与患者饮食量减少、油脂摄入不足、活动量减少，肠懦动减弱有关1、指导患者家属为患者按摩腹部，顺时针按摩，增加患者肠蠕动预防或缓解便秘；2、饮食清淡，增加膳食纤维
11、的摄入利于消化，减少便秘；3、多饮水，减少因干燥引起的便秘；4、指导患者在床上多活动，并养成定时排便的习惯；5、教会患者及家属床上使用便盆的方法，减轻患者心理负担，鼓励患者床上排便。护理问题-营养失调 与患者无体力活动食欲减退、饮食清淡、疾病消耗有关1、指导患者家属在清淡饮食的基础上做患者爱吃的食物，易消化的食物；2、进高蛋白的食物，增加身体内的白蛋白的含量，告知患者家属具体的食物，如：瘦肉做成肉饼汤，蒸鸡蛋，鱼汤下面条等食物，禁肥甘油厚、刺激性、凉冷食物；3、多吃新鲜的水果，可把水果放在热水中泡至不凉食用；4、鼓励病人少食多餐，促进营养物质的摄入。护理评价 患者现阶段呼吸功能有所加强，能在床
12、上活动；患者能主动咳嗽并有效咳痰，家属能有效拍背，未吸痰；患者近期因我院膏方节外出一次出现感染已治愈，现阶段体 温正常，病情稳定；患者身体皮肤完整，受压部位良好；患者因夜间咳嗽、病房不够安静至睡眠情况未见明显改善；患者近期大便正常，1-2天一次，未出现便秘情况；患者血红蛋白已上升至正常范围，且饮食习惯良好。潜在并发症-肺心病 慢性肺源性心脏病是指慢性支气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病和肺血管病变导致肺动脉高压后继发的右心增大，伴或不伴有右心功能不全。患者依据：12-26心电图示窦性心动过速（123次），右房增大，中度ST段压低。原因：患者因肺气肿引起气体交换障碍使血气交换减少至肺循环的血液量减少，
13、使肺循环时血液不能从右心室全部泵入肺动脉，增加右心负荷，出现右房、右室大、右室肥厚、肺动脉压力增加，从而出现肺心病。肺心病在心电图上的显示是肺性P波，出现高尖的P波。潜在并发症-心衰 心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下，从而引起心力衰竭。患者依据:患者入院时下肢有浮肿、呼吸困难、心率快 原因：患者肺气肿至右心泵血量减少肺循环血量减少至体循环淤血，致使左心循环血量增加，至左心负荷过重，出现左心衰，周而复始恶性循环至心力衰竭。出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、四肢水肿、血压升高、心率加快等相关症状。潜在
14、并发症-呼衰 呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。患者依据：入院时呼吸困难，血气分析显示氧分压降低、二氧化碳分压升高、碱剩余上升。原因：患者肺气肿形成肺大泡引起的肺通气和换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。潜在并发症-自发性气胸 自发性气胸是指因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素的影响下破裂，引起气
15、体在胸膜腔内蓄积。患者依据：患者肺气肿出现肺大泡，喘息明显 病因：肺气肿患者末梢肺泡因呼吸废气滞留形成肺大泡，致使末梢血液循环量减少，肺泡表面弹性减少，出现纤维化，遇剧烈咳嗽时就会出现自发性气胸。患者会出现进行性呼吸困难、胸痛、血压下降等相关症状。意见及建议 请大家集思广议，还存在哪些护理问题、可用的护理措施、及潜在的并发症呢？讨 论！1、喘证的发病原因及好发因素2、喘证的观察要点3、怎么应用中医护理提高患者的生活质量？喘证的发病因素喘症病因慢阻肺发病因素喘症的症状患者的观察要点1、患者呼吸频率、节律、深浅的改变，及患者的卧位变化；2、患者咳嗽、咳痰的频率，痰的颜色、性质、量，咳嗽有无胸痛，是
16、否伴喘息；3、患者四肢水肿的情况，有无凹陷性水肿；4、患者全身皮肤情况及受压处皮肤情况；5、患者大小便情况，有无尿少情况、有无便秘情况；6、患者生命体征的变化，有无发热、心率、血压情况；7、患者夜间睡眠情况，如寐差的原因是什么？8、患者饮食的习惯及进食的情况，保证营养物质摄入；9、患者的情绪及心理状况。中医护理操作 患者喘息明显，护士长跟医查房是向医生提出可以进行艾条灸、拔火罐、耳穴埋豆中医操作，有缓解喘息的作用，医生以艾条灸、拔火罐会暴露背部皮肤有受凉的危险而拒绝，遵医嘱为患者进行了耳穴埋豆治疗，第二天查房时询问患者效果，患者因有掏耳朵习惯已大多摘除至效果不明显。患者自诉盗汗明显，不分白天黑
17、夜，和医生沟通后给予五味子调醋神厥穴贴敷治疗，查房询问患者有一定效果但不满意，告知患者用5-7天在观察结果如何，现在观察中。医生建议患者可以做三伏贴，以白芥子、延胡索、甘遂、细辛、麻黄磨粉用生姜汁调匀贴于患者的肺俞、心俞、膏肓，会有一定效果。求解：能做什么中医操作，什么中医操作效果较好！查房小结 通过本次喘证的查房及讨论，我们通过个案病例的分析，提出患者现存及潜在的护理问题并制定护理措施，复习了喘证病人的发病原因及发病机理。归纳了对于该病人我科主要的观察要点，讨论了该病人我科护理的不足点及给出了新的中医护理操作方法。且通过本次查房大科给予了我们宝贵的意见及建议，点出了不足点，希望我们以后能继续
18、努力。在过程中感谢医院护理部领导及各科护士长的指导、分析，让我科护士对于喘证这个疾病有较为细化的认识。我们将温故而知新，不断积累知识，把握在护理过程中的各细节与患者一起守护健康，创造“心”未来！谢谢指教谢谢指教 一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落
19、实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、
20、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方
21、法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理
22、等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点
23、评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人
24、为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导
25、老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查
26、房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）
