1、 疾病管理疾病管理 首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华 1传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健服务（阶段式的卫生保健服务）预防与治疗脱节预防与治疗脱节,不强调预防不强调预防 卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏 长远考虑;医务人员开展预防无激励机制。2 案例一 王先生，王先生，男，男，60岁，岁，高级知识分子。因骑自行车时被一个小青年高级知识分子。因骑自行车时被一个小青年撞倒，髋关节骨折，在三级医院成功地置换了人工关节，手术撞倒，髋关节骨折，在三级医院成功地置换了人工关节，手术后医生说一个月不能动，结果骨关节僵直，真的不能动了。半后医生说一个月不能动，结果骨关节僵直，真的不能动了
2、。半年后又患了严重的抑郁症，后来去世了。年后又患了严重的抑郁症，后来去世了。缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 各医疗机构之间脱节，无整体联系各医疗机构之间脱节，无整体联系3目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理4 定义定义 以疾病发展的自然过程为基础的综以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体合的、一体化的保健和费用支付体系系 5特点特点 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；康复
3、、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。花费，提高卫生资源和资金的使用效率。6 疾病管理的发展背景疾病管理的发展背景 大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。综合分析，协调保健服务
4、，提供医疗支持。7 疾病管理发展背景疾病管理发展背景80年代到年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，年代医疗保险工业开始感兴趣，引引入了两个管理系统。入了两个管理系统。一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者针对病情严重的患者 举例：举例：一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症,独自生活独自生活并整天工作并整天工作,健康日趋愈下健康日趋愈下,常常打常常打“999999”电话电话,导致导致医疗费用的大量消耗。病例管理责任师（医疗费用的大量消耗。病例管理责任师（Case Case managermanager）对她进行了危险度评价和分析）对她进行了危险度评价
5、和分析,认为她需认为她需要立即的护理和监测要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员,她她以后没再打以后没再打999,999,很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况.。8 疾病管理发展背景疾病管理发展背景二是利用管理二是利用管理 诊断检查利用的管理诊断检查利用的管理 医院管理医院管理 急诊管理急诊管理 药品管理药品管理9 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 90年代初，以医药公司为基础年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰
6、等。疾病管理发展到尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。今天已经标准化。10目的（目的（goal)通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。提高卫生保健的质量。11 发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路 信息系统信息系统 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育 初级保健团队建设初级保健团队建设 12建立各部门的协作建立各
7、部门的协作13Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站社区卫生服务站Primary Health Station社区健康教育社区健康教育Community Health Education社区护理与康复社区护理与康复Community nursing care&rehabilitationMedical Center医院医院全科全科专科专科共享信息系统共享信息系统Information system质量控制系统质量控制系统(CQI)14建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务
8、中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三级医院三级医院 CDC医疗保险机构医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息15医疗保险制度对于临床医疗保险制度对于临床预防工作的支持预防工作的支持16 医疗保险的形式医疗保险的形式 预付费形式 后付费形式17 医疗保险与疾病管理医疗保险与疾病管理 第一阶段第一阶段以护理和社会工作为基础的以护理和社会工作为基础的病例管理，病例管理，无组织机构，无组织机构，松散的医生团体，松散的医生团体，医保主要是医保主要是FFS。有限的有限的疾病控制疾病控制第二阶段第二阶段松散的组织结构，横向联系，松散的组织结构
9、，横向联系，有不连续的管理保健，有组织有不连续的管理保健，有组织的医生团体，的医生团体，医保人头总付医保人头总付 20%，PPO80%。第三阶段第三阶段有组织，有组织，纵向联系，强有力纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，的管理保健，医生支持，医保医保人头总付人头总付 20%-30%。第四阶段第四阶段管理保健竞争，管理保健竞争，有组织系统，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。提供者密切结合。医疗保健医疗保健利用管理利用管理生命管理生命管理以系统为基础以系统为基础的疾病管理的疾病管理以人群为基础的以人群为基础的健康管理健康管理18 建立双向转诊通道19
10、 建立转诊通路建立转诊通路20 确定转诊标准确定转诊标准 社区初诊高血压转出条件：社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于患者年龄小于30岁且血压水平达岁且血压水平达3级；级；3.怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”存在，需明确诊断者；存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。21建立临床信息系统平台建立临床信息系统平台22 临床信息系统临床信息系统 评价临床结果、费用评价临床结果、
11、费用 慢病管理慢病管理 远程家庭监测远程家庭监测 信息收集信息收集 网络指导和传播信息网络指导和传播信息 23 疾病管理的策略疾病管理的策略-病种的选择 1.选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的2.通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平水平 了解疾病发展的自然史、了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。和门诊患者的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式了解目前
12、这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益242001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成(城市地区城市地区)疾病名称疾病名称 住院率住院率%构成构成%脑血管病脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压高血压 1.81 3.76 骨折骨折 1.52 3.15 肺炎肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病糖尿病 1.21 2.51_ 资料来源:中国卫生统计提要 2001年 25通常选择的疾病管理病种通常选择
13、的疾病管理病种高血压高血压 已知率、治疗率、控制率低，已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，果，提高依从性减少并发症和死亡提高依从性减少并发症和死亡糖尿病糖尿病哮喘哮喘抑郁症抑郁症等等等等 26初级保健团队的建设初级保健团队的建设27 疾病管理：疾病管理：疾病管理是通过卫生保健团队完成的疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设28千根线穿一根针千根线穿一根针 全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育健康教育健康教育行为矫正行为矫正慢病管理慢病管理建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病
14、监测传染病监测计划免疫计划免疫29社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医医生全科医医生疾病管理者疾病管理者营养师、药剂师、营养师、药剂师、健康教育者等健康教育者等30疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置31 疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国个国家家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：对象：10，000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领
15、导的团队，以家庭为以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：结果：干预干预 对照对照 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%达标达标 40%戒烟戒烟 58%47%运动运动 54%20%32 疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性 33 什么样的人从事疾病管理责任师？什么样的人从事疾病管理责任师？美国：美国：90%的疾病管理责任师是注册护士的疾病管理责任师是注册护士 10%是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者 浙江：浙江：l 来源来源 退休医生、退休护士、医科大学毕业生退休医生、退休护士、医科大学毕业生34
16、 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责 制定病人的保健计划制定病人的保健计划 提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息 对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预 指导临床评价指导临床评价 与保健队伍其他人员沟通，与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊必要时转诊35 疾病管理者的协调作用疾病管理者的协调作用 协调健康服务协调健康服务 转诊、急诊通道转诊、急诊通道 协调护理服务协调护理服务 与全科医生的交流与全科医生的交流36 疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生支持医生不干扰医生的医疗实践不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者疾病管理者全科医生
17、全科医生37 疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能 疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则 有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识 对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验 沟通能力沟通能力:与全科医生、病人家属等与全科医生、病人家属等 计算机使用技能：临床信息系统计算机使用技能：临床信息系统 对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力病人的筛查病人的筛查筛查方式筛查方式健康档案健康档案 社区建立居民档案，社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况
18、进行增补。际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。展持续性保健服务。体检体检 体检发现属于管理范围的病人体检发现属于管理范围的病人门诊就诊门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。登记或输机。其他途径的机会筛查其他途径的机会筛查 如流行病调查等如流行病调查等39 目标人群目标人群 高血压患者高血压患者 一个社区卫生服务站：一个社区卫生服务站：3千人千人 冠心病患者冠心病患者 一个社区卫生服务站：一个社区卫生服务站：500人人40 最有效率的措施是对高消费的
19、人群开展最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。早期预防和治疗的措施。人群卫生保健服务利用百分比人群卫生保健服务利用百分比 人群人群%消耗医疗卫生经费消耗医疗卫生经费%45%60%5%50%37%3%疾病管理的策略疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群确定干预受益的目标人群41病人分层病人分层 分层目的分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度的强度分层原则：分层原则：确定病人个体危险确定病人个体危险 确定病人自我保健意识确定病人自我保健意识 一般分一般分3-5层层42 确定病人个体危险确定病人个体危险43举例举例三层：血压三层：血压14
20、0/90mmHg 并且有并发症并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者的和相关临床情况的高血压患者 二层：没有并发症的和相关临床情况的高二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHg一层：所有其他的高血压病一层：所有其他的高血压病44 疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式45 常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中-高高 邮寄文字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高46 电话干预的时间分配电话干预的
21、时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟分钟完成评价完成评价 5分钟分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2分钟分钟 总计总计 20分钟分钟 国内经验第一次电话要花费比较长的时间，国内经验第一次电话要花费比较长的时间，通常要通常要30-50分钟；分钟；以后由于已经了解了以后由于已经了解了病人的基本情况，即可针对更加具体的问
22、题进行了解，病人的基本情况，即可针对更加具体的问题进行了解，一般一般5-10分钟即可以解决问题。分钟即可以解决问题。47 浙江项目浙江项目 200个高血压个高血压/每个疾病管理责任师每个疾病管理责任师,电话电话随访占随访占70%。48 疾病管理的过程疾病管理的过程49疾病管理的过程疾病管理的过程评价管理的病人评价管理的病人 尽可能详尽尽可能详尽 收集与需要管理的疾病相关的病史、收集与需要管理的疾病相关的病史、家族史、体检检查、实验室检查、生活方式等资家族史、体检检查、实验室检查、生活方式等资料，料，明确相关疾病的主要危险因素，最后对被明确相关疾病的主要危险因素，最后对被管理者的危险状况进行评估
23、。如血压分级、危险管理者的危险状况进行评估。如血压分级、危险分层等。分层等。确定患者当前疾病管理的主要内容。确定患者当前疾病管理的主要内容。50制定保健计划制定保健计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体，保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定一定个体化，个体化，有针对性。有针对性。疾病是复杂的疾病是复杂的人是复杂的人是复杂的环境是变化的环境是变化的51 制定疾病管理总目标和阶段目标制定疾病管理总目标和阶段目标如高血压患者的管理总目标如高血压患者的管理总目标 高血压患者高血压患者 血压血压140/90mmHg,高血压伴糖尿病者血压高血压伴糖尿病者血压 130/80 mmHg 蛋白尿肾病者血压
24、达标值应蛋白尿肾病者血压达标值应是是125/75 mmHg 总目标分解成多个小目标总目标分解成多个小目标 健康血压水平和个人理想血压值健康血压水平和个人理想血压值 坚持服药的方法坚持服药的方法 改变一个不良的生活方式改变一个不良的生活方式52 目标：下星期一我没有任何帮助的情目标：下星期一我没有任何帮助的情 况下走到大门口。况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血目标：下次见医生时我可以说明低血 糖的处理办法。糖的处理办法。设定小目标设定小目标53执行保健计划执行保健计划指导要具体指导要具体 指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始 咨询指导要具体化咨询指导要具体化 54100克猪
25、肉含 60克脂肪10克蛋白质相当于 580千卡热量100克鸡肉含 2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）鸡肉鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量55 保健计划的书写保健计划的书写 当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可记录可是叙述性的也可以用是叙述性的也可以用SOAP的格式。的格式。S(subjective)主观的：主观的：69岁的糖尿病患者，岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他
26、没改变药度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.A(Assessment)评价：评价：可能为低血糖反应可能为低血糖反应P 计划计划56 执行保健计划执行保健计划-需求管理 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答要求得到回答 临床判断临床判断 疾病管理工作指南疾病管理工作指南 决策决策 57 医生培训医生培训58
27、 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性贯彻临床指南的重要性 1.信息具有权威性信息具有权威性 2.专家的集体论证达成一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3.病人管理的建议病人管理的建议 4.澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 59 提高病人的自我管理能力60病人教育病人教育_ 垂直型垂直型61病人教育病人教育_水平性水平性 型型62教授病人自我管理技能63 提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性提高病人的依从性 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 病人的行为矫正能力病人的行为矫正能力64 疾病管理的评价疾病管理的评价65 测量临床结果测量临床结果（Clinical outcome）行为改变结果行为改变结果 测量费用结果测量费用结果（Economic outcome）测量质量结果测量质量结果 （Quality outcome）满意度满意度 医生、病人和管理者医生、病人和管理者66
