1、 医学文献的系统评价与医学文献的系统评价与Meta分析分析 Systematic Review and Meta-analysis问题的提出对上述结果，对上述结果，是不是难以判断并选择？是不是难以判断并选择？n有没有一套有没有一套规范、科学的方法规范、科学的方法全面收集、认真选择、严格全面收集、认真选择、严格评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？评价和科学分析相关研究资料，得出综合可靠的结论？n目前有，且目前有，且发展中发展中什么是系统评价？系统评价是一全新的文献综合评价临床研究方法研究方法，其基本过程是以某一具体临床问题临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床
2、研究结果临床研究结果，采用临床流行病学严格评价严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定性或定量合成定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。MetaMeta分析分析什么是什么是Meta 分析？分析？Meta分析的前身源于分析的前身源于1920年年Fisher提出的提出的“合并合并P值值”的的思想，思想，1955年由年由Beecher首次提出初步概念。首次提出初步概念。1976年心理学家年心理学家Glass进一步按照其思想发展为进一步按照其思想发展为“合并统计合并统计量量”，即将，即将合并统计量合并统计量对文献进行综
3、合分析研究的这类方法对文献进行综合分析研究的这类方法称之为称之为Meta分析。分析。20世纪世纪80年代中期开始，年代中期开始，Meta分析逐步被引入到分析逐步被引入到临床随机临床随机对照试验对照试验以及观察性的流行病学研究中。以及观察性的流行病学研究中。A systematic review that uses quantitative methods to summarize the result.运用定量的方法汇总多个研究结果的运用定量的方法汇总多个研究结果的系统评价系统评价方法。方法。Evidence-based Mdicine 2000Meta analysis is statist
4、ical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的究合并为一个量化指标的统计学方法统计学方法。The Cochrane Library 可信区间（可信区间（confidence intervel,CI）按预先给定的概率（）按预先给定的概率（1-a,常取常取95%或或99%）去估计未知总体参数的可能范围。）去估计未知总体参数的可
5、能范围。可信区间的计算主要与可信区间的计算主要与标准误标准误有关，标准误愈小，抽样误有关，标准误愈小，抽样误差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的差愈小，可信区间的范围就窄，用样本指标估计总体参数的可靠性就愈好；可靠性就愈好；可信区间可信区间 可信区间可信区间主要用于主要用于估计总体参数估计总体参数，从获取的样本数据估，从获取的样本数据估计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计总计某个指标的总体值，如均数的可信区间可用来估计总体均数，率的可信区间可用来估计总体率。体均数，率的可信区间可用来估计总体率。还可以用于还可以用于假设检验假设检验。尤其是。尤其是试验组与对照组某指标的
6、差值或比值试验组与对照组某指标的差值或比值的可信区间的可信区间，在循证医学中更为常用。，在循证医学中更为常用。通常通常试验组与对照组某指标的差值或比值试验组与对照组某指标的差值或比值的的95%可信区可信区间与间与a为为0.05的假设检验等价，的假设检验等价，99%可信区间与可信区间与a为为0.01的的假设检验等价。假设检验等价。分类资料的指标分类资料的指标1.EER与与CER在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为在循证医学预防和治疗性试验中，率可细分为EER与与CER两类。两类。EER（experimential event rate）试验组中某事件的试验组中某事件的发生率发生率,如如对某疾
7、病采取某些治疗措施后该疾病的发生率。对某疾病采取某些治疗措施后该疾病的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果EER=an1=15 125=12%分类资料的指标分类资料的指标 CER（control event rate）对照组中某事件的对照组中某事件的发生率发生率,如对某如对某疾病不采取某些治疗措施的发生率。疾病不采取某些治疗措施的发生率。例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果例如：某医师研究了阿司匹林治疗心肌梗死的效果 CER=cn2=30120=25%当当n足够大，如足够大，如n100，且样本率，且样本率p与与1-p均不太小，
8、且均不太小，且np与与n(1-p)均大于均大于5时，可用下式求总体率的时，可用下式求总体率的1-a可信区间可信区间 率的可信区间：率的可信区间：puaSE 率的标准误：率的标准误：SE=p(1-p)n分类资料的指标分类资料的指标2.率差（率差（RD）及可信区间）及可信区间 在疾病的病因、治疗及预后试验中，常用发生率来表示某事件在疾病的病因、治疗及预后试验中，常用发生率来表示某事件的发生强度，两个发生率的差即为的发生强度，两个发生率的差即为率差率差，也称，也称危险度差危险度差，其大小可反映试验效应的大小，其大小可反映试验效应的大小，其其可信区间可用于推断两个率有无差别可信区间可用于推断两个率有无
9、差别。两率差的可信区间由下式计算：两率差的可信区间由下式计算：两率差的可信区间：两率差的可信区间：(p1-p2)uaSE两率差的标准误：两率差的标准误：SE(p1-p2)=p1(1-p1)n1+p2(1-p2)n2分类资料的指标分类资料的指标两率差为两率差为0时时，两组的某事件发生率没有差别，而两个率差，两组的某事件发生率没有差别，而两个率差的可信区间不包含的可信区间不包含0（上下限均大于（上下限均大于0或上下限均小于或上下限均小于0），），则两个率有差别。则两个率有差别。反之，反之，两个率差的可信区间包含两个率差的可信区间包含0，则无统计学意义。，则无统计学意义。2.率差（率差（RD）及可信
10、区间）及可信区间 前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果 CER=25%，EER=12%SE(p1-p2)=0.049 (p1-p2)uaSE=（-0.23，-0.03）该例两率差的可信区间为（该例两率差的可信区间为（-0.23，-0.03），上下限均），上下限均小于小于0（不包含（不包含0），两率有差别。阿司匹林治疗心肌梗死），两率有差别。阿司匹林治疗心肌梗死的病死率的病死率EER=12%，对照组的病死率，对照组的病死率CER=25%。结论结论：阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。：阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。分类资料的指标分类资料的指标2.率差（率差（RD）及可信区间
11、）及可信区间分类资料的指标分类资料的指标3.3.相对危险度相对危险度（RR）及可信区间及可信区间 是是前瞻性研究前瞻性研究中较常用的指标，它是暴露组的发病率（或中较常用的指标，它是暴露组的发病率（或危险度）危险度）p1与非暴露组（或低暴露组）发病率（或危险度）与非暴露组（或低暴露组）发病率（或危险度）p0之比。之比。用于说明前者是后者的多少倍，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示暴露与疾病联常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在系的强度及其在病因学上的意义病因学上的意义大小大小。分类资料的指标分类资料的指标RR计算的四格表计算的四格表试验组的发生率：试验组的发生率：p1=a(a+b)=r1n1
12、=EER对照组的发生率对照组的发生率：p0=c(c+d)=r2n2=CER RR=p1 p0=EERCER分类资料的指标分类资料的指标p1和和p0是是死亡率、病死率、患病率死亡率、病死率、患病率等等不利结局不利结局指标时：指标时：RR1表示试验因素对疾病有影响。表示试验因素对疾病有影响。当当RR1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越大，试验越大，试验因素对疾病的不利影响越大；因素对疾病的不利影响越大；当当RR1时，试验因素是疾病的有益因素，且时，试验因素是疾病的有益因素，且RR越小，试验因素越小，试验因素对疾病的有益作用就越大；对疾病的有益作用就越大；
13、RR1时，表示试验因素与疾病无关；时，表示试验因素与疾病无关；分类资料的指标分类资料的指标p1和和p0是是有效率、治愈率有效率、治愈率等等有利结局有利结局指标时：指标时：RR1表示试验因素对疾病有影响。表示试验因素对疾病有影响。当当RR1时，表示试验因素是疾病的有益因素，且时，表示试验因素是疾病的有益因素，且RR越大，试越大，试验因素对疾病的有益作用就越大；验因素对疾病的有益作用就越大；当当RR1时，表示试验因素是疾病的有害因素，且时，表示试验因素是疾病的有害因素，且RR越小，试越小，试验因素对疾病的有害作用越大；验因素对疾病的有害作用越大；RR1时，表示试验因素与疾病无关；时，表示试验因素与
14、疾病无关；分类资料的指标分类资料的指标uRR的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求的可信区间，应采用自然对数进行计算，即应求RR的自然对数值的自然对数值（RR）和（）和（RR）的标准误）的标准误SE（RR），其计算公式如下：），其计算公式如下：SE（RR）=1a+1 b 1(a+b)1(c+d)=1r1+1 r2 1 n1 1n2（RR）的）的1-a可信区间为：可信区间为：（RR）uaSE（RR）RR的可信区间为：的可信区间为：exp（RR）uaSE（RR）分类资料的指标分类资料的指标前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果阿司匹林治疗组病死率阿司匹林治疗组病死率p1=
15、15125 对照组病死率对照组病死率p0=30120其其RR和可信区间为和可信区间为：RR=p1p0=0.48，（RR）=（0.48）=-0.734SE（RR）=1r1+1 r2 1 n1 1n2 =115+130 1125 1120=0.289RR的的95%可信区间为：（RR）1.96SE（RR）=-0.734 1.960.289=（-1.301，-0.167）RR的的95%可信区间为：exp（RR）1.96SE（RR）=exp（-1.301，-0.167）=（0.272，0.846）该例该例RR的的95%可信区间为：（可信区间为：（0.272，0.846），该区间小于），该区间小于1，可以
16、认为阿司匹林可降低心肌梗死的发生率。可以认为阿司匹林可降低心肌梗死的发生率。分类资料的指标分类资料的指标4.OR及可信区间及可信区间Odds 1是病例组暴露率是病例组暴露率p1和非暴露率和非暴露率1-p1的比值，的比值，即即Odds1=p1（1-p1）=Odds0是对照组暴露率是对照组暴露率p0和非暴露率和非暴露率1-p0的比值，的比值，即即Odds0=p0（1-p0）=而这两个比值之比即为而这两个比值之比即为比值比比值比（odds ratio,OR），），又称又称机会比机会比、优势比优势比等。等。b（a+b）a（a+b）c（c+d）d（c+d）分类资料的指标分类资料的指标OR计算的四格表计算
17、的四格表4.OR及可信区间及可信区间OR=Odds1 Odds0=ad bcp1（1-p1）p0（1-p0）分类资料的指标分类资料的指标当所研究疾病的当所研究疾病的发病率较低发病率较低时，即时，即a和和c均比较小时，均比较小时，OR近似于近似于RR，故，故在回顾性研究中可用在回顾性研究中可用OR估计估计RR，且可以配合，且可以配合logistic回归回归数学模型进行分析。数学模型进行分析。由于由于前瞻性研究前瞻性研究中，中，RR的可信区间与的可信区间与OR的可信区间很相近的可信区间很相近，且，且后者后者计算简便计算简便，因而临床医学可用，因而临床医学可用OR的可信区间计算法代替的可信区间计算法
18、代替RR的的可信区间的计算。可信区间的计算。OR值的解释与值的解释与RR值相同值相同。4.OR及可信区间及可信区间分类资料的指标分类资料的指标4.OR及可信区间及可信区间 OR值的可信区间，同样采用自然对数进行计算，即应求值的可信区间，同样采用自然对数进行计算，即应求OR的自然对数值（的自然对数值（OR）和（）和（OR）的标准误）的标准误SE（OR），其），其计算公式如下：计算公式如下：SE（OR）=1a+1b+1 c +1d （OR）的）的1-a可信区间为：可信区间为：（OR）uaSE（OR）OR的可信区间为：的可信区间为：exp（OR）uaSE（OR）分类资料的指标分类资料的指标4.OR及
19、可信区间及可信区间前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果：前述阿司匹林治疗心肌梗死的效果：其其OR和可信区间为：和可信区间为：OR=ad bc=1590 30 110=0.409 OR=(0.409)=-0.894 SE（OR）=130+1 90+1 15+1110 =0.347 OR的的95%可信区间为：可信区间为：（OR）1.96SE（OR）=-0.894 1.960.347=（-1.574，-0.214）OR的的95%可信区间为：可信区间为：exp（OR）1.96SE（OR）=exp（-1.574，-0.214）=（0.207，0.807）该例该例OR的的95%可信区间为：可信区间为：（0.20
20、7，0.807），），该区间小于该区间小于1，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死。，可以认为阿司匹林可降低心肌梗死。数值资料的指标数值资料的指标.描述数值变量资料的基本特征有两类指标：描述数值变量资料的基本特征有两类指标：1.1.集中趋势集中趋势的指标，反映一组数据的平均水平；的指标，反映一组数据的平均水平；2.2.离散程度离散程度的指标，反映一组数据的变异大小；的指标，反映一组数据的变异大小；.两类指标两类指标联合应用联合应用才能全面描述一组数值变量资才能全面描述一组数值变量资料的基本特征料的基本特征数值资料的指标数值资料的指标.加权均数差（加权均数差（weighted mean differe
21、nce,WMD）Var(d)=.该指标以试验该指标以试验原有的测量单位原有的测量单位，真实地反映了试验效应，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。容易被理解和解释。(n11)S12(n21)S22n1 n21n1 n2 n1 n2数值资料的指标数值资料的指标.标准化均数差标准化均数差（standardised mean difference,SMD）Sc=d=（X1 X2）Sc1-3/（4N-9）Var（d）=N/n1 n2 d2/2（N-3.94）.SMD可以简单的理解为两可以简单的理解为两
22、均数差值再除以合并标准差均数差值再除以合并标准差的商，的商，它不仅消除了某研究值的绝对大小的影响，还它不仅消除了某研究值的绝对大小的影响，还消除了测量单位对消除了测量单位对结果的影响结果的影响。该指标尤其适合于。该指标尤其适合于单位不同或均数相差较大单位不同或均数相差较大的数值的数值资料分析。资料分析。.它是一个没单位的值，对其分析结果解释要谨慎。它是一个没单位的值，对其分析结果解释要谨慎。让我们来看看让我们来看看系统评价的过程和内容系统评价的过程和内容系统评价的方法和步骤系统评价的方法和步骤n拟定研究计划拟定研究计划n收集资料收集资料n根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究n复
23、习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估n提取信息，填写过录表，建立数据库提取信息，填写过录表，建立数据库n计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小n异质性检验异质性检验n敏感性分析敏感性分析n总结报告总结报告 明确研究目的明确研究目的 提出检验假设提出检验假设注意特殊的亚组注意特殊的亚组 确定和选择研究的方法和标准确定和选择研究的方法和标准 提取和分析资料的方法和标准提取和分析资料的方法和标准一、拟定研究计划一、拟定研究计划中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 多途径、多渠道、最大限度多途径、多渠道、最大限度 途径途径 利用多途径广泛收集资料利用多
24、途径广泛收集资料q 多种电子资源数据库多种电子资源数据库 q 参考文献的追溯参考文献的追溯 n 注意注意 未正式发表未正式发表“灰色文献灰色文献”（grey literature）这些文献中可能包含阴性研究结果这些文献中可能包含阴性研究结果 会议专题论文会议专题论文 未发表的学位论文未发表的学位论文二、收集资料二、收集资料 专著内的章节专著内的章节 制药工业的报告制药工业的报告 临床试验注册登记系统临床试验注册登记系统 手工检索手工检索n检索大量的文献检索大量的文献n根据入选和排除标准进行仔细的筛选根据入选和排除标准进行仔细的筛选n挑出合格的研究进行系统综述和挑出合格的研究进行系统综述和Met
25、a分析分析三、根据入选标准选择合格的研究三、根据入选标准选择合格的研究 q方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚方法学质量研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的程度的程度q精确度（随机误差的程度）精确度（随机误差的程度）一般用可信限的宽度来表一般用可信限的宽度来表示示外部真实性研究结果外推的程度外部真实性研究结果外推的程度四、复习每个研究并进行质量评估四、复习每个研究并进行质量评估 随机对照试验随机对照试验(RCT)的方法学质量考察的方法学质量考察:q受试者分组是否真正随机受试者分组是否真正随机q随机方案是否隐藏随机方案是否隐藏q是否详细说明入选标准是否详细说明入选标准q组间基线是否可比组
26、间基线是否可比研究过程中是否使用了盲法研究过程中是否使用了盲法对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否报告失访原因访原因是否采用意向分析法（是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果）分析结果患者的依从性（患者的依从性（compliance）如何）如何例如例如n按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表n用用meta分析软件分析软件Review Manager或或SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库等建立数据库n注意注意对计量资料必须注明单位对计量资料
27、必须注明单位n比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率比较的两组有均数和标准差；计数资料要使用相同的率来表示来表示n双重录入双重录入五、提取信息，填写过录表，建立数据库五、提取信息，填写过录表，建立数据库中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 连续变量连续变量 均数差值均数差值(Mean Difference,MD)率差率差（rate/risk difference）q 二分变量二分变量 比值比比值比（OR）相对危险度相对危险度（RR）六、计算各独立研究的效应大小六、计算各独立研究的效应大小中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- Even
28、tNo EventTotalInterventionaibin1iControlcidin2i(Sir Richard)Peto Methodvery similar to Mantel-Haenszel method(same 2x2 requirement)对于对于2X2表格数据，结果类似。表格数据，结果类似。computationally somewhat simpler,especially to calculate the confidence interval计算简单，特别是计算可信区间。计算简单，特别是计算可信区间。may provide biased results under
29、 some circumstances in which Mantel-Haenszel would not在某些情况下，可能产生有偏倚的结果。在某些情况下，可能产生有偏倚的结果。Best applied to RCTs and not observational studies 最好用于最好用于RCT和非观察性研究。和非观察性研究。Petos method can only be used to pool odds ratios.仅仅用于合并仅仅用于合并OR值。值。Meta分析的目标分析的目标n weighted average（加权后的平均值加权后的平均值）n加权平均效应的可信区间加权平均
30、效应的可信区间WiTiWiweightsofsumweighteffectofsumaverageWeighted)(Meta分析的核心：分析的核心：-how to Weight（加权）（加权）?nThe weights are chosen to reflect the amount of information that each trial contains.nGive more weight to the more informative studies.Weight by:将较多的权重分配给能使我们获得较多信息的研究将较多的权重分配给能使我们获得较多信息的研究qSize(sample
31、 size(n)样本大小样本大小-较多的研究对象较多的研究对象qEvent rate事件率事件率-较多的临床事件较多的临床事件qHomogeneity(inverse of the variance)同质性同质性-较低的变异较低的变异qQuality研究质量研究质量qOther factors其他因素其他因素n重要性重要性 Meta分析重要的环节分析重要的环节n目目 的的检查各个独立研究的结果是否具有检查各个独立研究的结果是否具有可合并性可合并性 n产生异质性的原因产生异质性的原因 n 研究设计不同研究设计不同 试验条件不同试验条件不同n 试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同试验所定义的暴露
32、、结局及其测量方法不同n 协变量的存在协变量的存在n注注 意意 资料的资料的“可合并性可合并性”七、异质性检验七、异质性检验 （heterogeneity）苹果能和桔子合并么？苹果能和桔子合并么？n统计学异质性统计学异质性（Statistical heterogeneity）不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致不同研究间疗效之间的变异超过了随机误差本身所致的变异。的变异。基于数据计算的结果基于数据计算的结果n用用Chi-squareChi-square（x x2 2）检验检验nW Wi i为第为第i i个研究的权重；个研究的权重；T Ti i为第为第i i个研究的效应量；个研究的效应
33、量；为所有纳入研究的平均效应量。为所有纳入研究的平均效应量。n根据根据P P值进行判断值进行判断2()iiQW TTT异质性分析异质性分析nP0.10肯定没有异质性nP0.05肯定有异质性n0.10P0.05边缘值n 2 2分析，分析，P P值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质值为定性分析，只能说有无异质性，不能说异质性大小。性大小。nI I2 2：异质性的：异质性的定量分析定量分析nQ Q is the chi-squared statistic is the chi-squared statistic（卡方统计量）（卡方统计量）ndf df is the degrees of fre
34、edomis the degrees of freedom（自由度）（自由度）nI I2 2值从值从0%0%至至100%100%，0%0%时无异质性，时无异质性，I I2 2值越大，异质性越值越大，异质性越大；大；nI I2 2描述了描述了去除抽样误差（机遇）后去除抽样误差（机遇）后的异质性的异质性。I2=Q-dfQ n一般说来，用一般说来，用I I2 2=25%=25%，或，或50%50%，或，或75%75%将异质性划分为将异质性划分为低，中，高；低，中，高；n但不宜机械应用；但不宜机械应用；nI I2 2大于大于50%50%可认为有实质性的异质性。可认为有实质性的异质性。How much
35、is too much heterogeneityHow much is too much heterogeneity？异质性异质性的处理的处理忽略忽略异质性异质性检验检验异质性异质性合并合并解释解释固定效应固定效应模型模型有异质性有异质性不合并不合并随机效应随机效应模型模型亚组分析亚组分析Meta回归回归 Meta分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法检查一定假设条件下结果稳定性的方法检查一定假设条件下结果稳定性的方法n目的目的 发现影响发现影响meta分析研究结果的主要因素分析研究结果的主要因素解决不同研究结果的矛盾性解决不同研究结果的矛盾性发现产生不同结论的原因发现产生不同
36、结论的原因n分层分析分层分析q按不同研究特征，将各独立研究分为不同组按不同研究特征，将各独立研究分为不同组q按按Mental-Haenszel法进行合并分析法进行合并分析比较各组及其与合并效应间有无显著性差异比较各组及其与合并效应间有无显著性差异八、敏感性分析八、敏感性分析 可以用直观的图示方法表示可以用直观的图示方法表示 九、总结报告九、总结报告研究结果研究结果(线宽线宽表示其表示其95%CI)研究结果点估计值研究结果点估计值,其大小代表该研究在其大小代表该研究在Meta分析中的权重分析中的权重无效应线无效应线各个研究合并各个研究合并后的效应估计后的效应估计)观察性研究的观察性研究的Meta
37、分析分析（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）随机对照试验的随机对照试验的Meta分析报告质量分析报告质量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials,QUOROM）进行进行总结总结报告报告 标题二级标题评价依据题目能鉴定出是否为随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价摘要用结构式摘要目的目的明确描述了临床问题资料来源资料来源列出了资料库和其他信息来源评价方法评价方法描述了选择标准(即对象、干预、结局
38、和研究设计)；详细描述了真实性评价的方法、资料提取、研究特征资料定量综合并足以允许重复结果结果纳入与排除的RCT的特征描述,定性、定量的结果(例如点估计值及可信区间)及亚组分析结论结论对主要结果加以描述引言明确地描述了临床问题,干预的生物学合理性和评价的理由方法检索检索详细介绍信息来源(如资料库、注册库、个人档案、专家信息、机构、手工检索),对检索的限制(年代、发表状态、发表语言等)选择选择有纳入、排除标准(定义了对象、干预、主要结局和研究设计)真实性评价真实性评价有评价标准和评价过程(例如设盲的情况、质量评价方法及评价结果)资料提取资料提取提取过程和方法(例如独立完成、或复式进行)研究特征研
39、究特征描述了研究设计的类型、对象特征、干预方案、结局定义、研究来源、临床异质性评估资料定量综合资料定量综合主要效应测量指标(例如相对危险度),合并结果的方法(统计学检验与可信区间),缺失资料的处理、统计学异质性评价,敏感性分析和亚组分析,发表偏倚的评估结果试验流程图试验流程图提供Meta分析流程性的概括图示研究特征研究特征描述每一试验的特征(例如年龄、样本量、干预、剂量、疗程、随访期限)资料定量综合资料定量综合报告入选的研究的有效性评价,给出各试验的每一处理组主要结局的简单概括性结果,提供按意向性分析(ITT)原则计算效应大小和可信区间所需要的数据(例如四格表资料、均数和标准差、比例数)讨论对
40、关键性结果进行概括,根据内外部真实性讨论临床相关性,根据得到的证据总和讨论结果,描述潜在的偏倚(例如发表偏倚),提出将来研究的线索随机对照试验随机对照试验Meta 分析报告分析报告QUOROM声明声明18 项评价标准项评价标准偏倚及其检查偏倚及其检查n 偏倚的种类偏倚的种类n 偏倚的检查偏倚的检查中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- bias）定位偏倚（定位偏倚（location biases）引用偏倚（引用偏倚（citation bias）多次发表偏倚（多次发表偏倚（multiplepublication bias）有偏倚的入选标准（有偏倚的入选标准（biased
41、inclusion criteria）一、偏倚的种类一、偏倚的种类q定义定义 具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。q产生原因产生原因q医学文献中发表偏倚的问题相当严重医学文献中发表偏倚的问题相当严重q如果如果meta分析只是基于已经发表的研究结果，可能分析只是基于已经发表的研究结果，可能会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效会夸大疗效，甚至得到一个虚假的疗效（一）发表偏倚（一）发表偏倚n 解决办法解决办法n好的好的meta分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大
42、分析应包括所有与课题有关的可获得的资料，但应尽最大可能收集未发表的研究可能收集未发表的研究n先行将所有的先行将所有的RCT进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的进行登记，通过这一系统随访并获得所有研究的结果是解决发表偏倚的根本途径结果是解决发表偏倚的根本途径n应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评应用统计学方法，计算拒绝结论所需的未发表研究数量的大小，评估发表偏倚对研究结果的影响估发表偏倚对研究结果的影响nMeta分析检查上述偏倚的最佳途径分析检查上述偏倚的最佳途径 先根据一个基本的入选标准收集全部的研究先根据一个基本的入选标准收集全部的研究再考虑不同的入选标准进行彻底
43、的敏感性分析再考虑不同的入选标准进行彻底的敏感性分析n检查偏倚的程度检查偏倚的程度漏斗图分析（漏斗图分析（funnel plots）计算失安全数（计算失安全数（fail-safe number，Nfs）二、偏倚的检查二、偏倚的检查n漏斗图漏斗图 相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐相对于样本量的效应值，是以研究的效应估计值作为横坐标，样本量作为纵坐标画出的散点图标，样本量作为纵坐标画出的散点图n漏斗图分析漏斗图分析 n 1.1.根据图形的不对称程度判断根据图形的不对称程度判断Meta分析中偏倚有无分析中偏倚有无n 2.2.基于治疗效应的精确度随样本量增大而增加这一事实基于治疗效应
44、的精确度随样本量增大而增加这一事实（一）漏斗图分析（一）漏斗图分析针灸治疗中风的针灸治疗中风的4949个试验的漏斗图分析个试验的漏斗图分析 （Tang TL,1999,1999）如果如果MetaMeta分析分析中没有偏倚，中没有偏倚，图形构成一个图形构成一个对称的倒置对称的倒置“漏斗漏斗”；如；如果图形呈现明果图形呈现明显的不对称，显的不对称，表明偏倚可能表明偏倚可能存在存在(见右图见右图)样本量小的样本量小的研究结果通研究结果通常分散在图常分散在图形底部很宽形底部很宽的范围内的范围内样本量大的样本量大的研究结果集研究结果集中在图形上中在图形上部一个较窄部一个较窄的范围内的范围内n定义定义 Meta分析中计算需多少阴性研究结果的报告才分析中计算需多少阴性研究结果的报告才n 能使结论逆转能使结论逆转n用途用途 估计发表偏移的程度估计发表偏移的程度nP为为0.05和和0.01时计算公式如下时计算公式如下 SZNfs205.0)64.1(SZNfs201.0)33.2(（二）（二）失安全数失安全数意义意义 失安全数失安全数 ,说明说明Meta分析的结果越稳定分析的结果越稳定,结论被结论被研究个数研究个数各个独立研究的各个独立研究的值值推翻的可能性推翻的可能性
