1、医院评审历程v2005.32005.3医院管理评价指南（试医院管理评价指南（试行）行）v2005-20092005-2009医院管理年活动医院管理年活动v2008-20092008-2009医疗安全百日专项医疗安全百日专项检查检查v2008.52008.5医院管理评价指南医院管理评价指南（20082008版）版）v2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动新一轮等级医院评审v20092009.1 1卫生部正式启动评审标准起草工作。卫生部正式启动评审标准起草工作。v各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价v20112011.4 4.2222卫生部关于印发卫生部关于印发三
2、级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20112011年版年版的通知（卫办医管发的通知（卫办医管发201120113333号）号）v20112011.1212.3030卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220122 2号）号）v20122012.3 3.1212卫生部关于做好医院评审工作的通知卫生部关于做好医院评审工作的通知 v20122012.5 5.1111卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实施细则的通知的通知
3、（卫办医管发（卫办医管发201220125757号）号）v20122012.5 5.2929卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（标准（20112011年版）实施细则的通知（卫办医管发年版）实施细则的通知（卫办医管发201220126767号）其中有号）其中有三级精神病医院评审标准（三级精神病医院评审标准（20112011年版）年版）实施细则实施细则 马晓伟部长对等级评审工作的四个重点要求v1、建立专业化的医院评审制度；v2、继续探索以病人为中心的评审体系；v3、逐步建立独立的国际化第3方评审机构；v4、建立评价结果公示制度；新标准的总体思路v紧
4、紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神公立医院改革精神v关注医疗质量与医疗安全关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题永恒的主题)重点：重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况制度、措施的落实情况v改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。过程中。v以软件、软实力为主以软件、软实力为主医院评审的目的v1、引进持续改进的管理方法 与理念；v2
5、规范医院临床医技行政后勤管理；v3、提升全面质量管理，推进系统改进；v4、推动建立动态的质量与信息监测；v5、评价理念和方法与国际接轨；v6、全面促进学科发展与安全管理质量服务；新标准的特点v强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求需求v核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效v重点章节：质量安全管理与持续改进重点章节：质量安全管理与持续改进v重点考核：近三年医院日常工作情况重点考核：近三年医院日常工作情况规章制度的落实、医院质量管理情况规章制度的落实、医院质量管理情况特别是重点疾病、病种和手术的质量监测特别是重点疾病
6、、病种和手术的质量监测v增加增加“医院社会评价医院社会评价”医院评审的三个转变发展方式的转变：规模扩张型质量效益型管理模式的转变：粗放的行政化管理精细的信息化管理投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设扩大分配提高医务人员收入水平评审的目的是为了“三个提高”v提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效v提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理v提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性卫计委对评审的要求v主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评审
7、。医院评审为周期性的综合评审v对医院的书面评价v医疗信息统计评价v现场评价：v社会评价等方面评审方式的巨大变化v多渠道、多维度采集信息v追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系v个案追踪 v系统追踪评审方法v追踪检查法追踪检查法从病人实际感受了解与评价医院服务质量从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制全、隐私、权益以及感染控制评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的评价医院对规章、制度、流程、诊
8、疗常规与操作规程的执行力执行力检查结果表述v判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要档的要求求起点起点评审方式表达结果v按照卫生部按照卫生部二级二级精神病精神病医院评审标准医院评审标准（2012年版年版）及及二级精神病医院评审标二级精神病医院评审标准准(2012年版年版)实施细则实施细则任务任务分解分解，具体要，具体要求求逐项达标逐项达标v一般要求达标一般要求达标C级，带级，带重点指标要求达到重点指标要求达到B级，力争达到级，力争达到A级，一定要认真准备级，
9、一定要认真准备 -优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。项目，或同意不设置的项目。重点项目“”可单项否决v可选项目可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。项目。为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、
10、必须做好的标准条款，且若未最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为的标准，列为“核心条款核心条款”，带有，带有标志。标志。等级医院评审的准备v医院重视：医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。组。v统一思想，广泛宣传统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开动员会全院思想统一，开动员
11、会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。宣传，群众参与和监督。v解读指标与任务解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。分级、落实到领导、部处、具体执行人员。成立评审组织：成立评审组织：1 1、创等办公室、创等办公室 2 2、各专科工作小组、各专科工作小组 3 3、各科室工作小组、各科室工作小组具体职责：具体职责：创等办成员创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导
12、工作。类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组成员各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。理、分类、编排目录、保管。v拟定各专业工作组和各科室工作小组拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。间、复
13、查时间，分阶段、反复检查。v执行有力执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。性总结。v督察到位督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。：对执行不力的工作进行专项督导。v奖惩到位奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。v全体参与全体参与：人人参与，全程参与：人人参与，全程参与。v长期工作与阶段性工作结合长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质医疗过程，如核心制度落实、医
14、疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。量控制、医院感染控制，要常抓不懈。v重点工作可以分阶段进行：重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。物应用管理、资料准备等。v资料准备资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。明的具体资料。v自查自评自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评
15、，根据自查情况，写出完整的自查报告，自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。有针对性对存在的问题进行整改。v邀请兄弟单位检查：邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。观的反应工作情况。督查方式督查方式比如:核心制度落实v抽查抽查以前病历或在架病历以前病历或在架病历，检查核心制度落，检查核心制度落实情况。实情况。v检查检查科室三级查房登记本科室三级查房登记本，了解核心制度落，了解核心制度落实情况。实情况。v通过通过提问医护人员提问医护人员了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。v通过通过查问病人查问病人了解核心制度
16、落实情况。了解核心制度落实情况。v通过通过检查排班本检查排班本了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。v通过通过实时考试实时考试了解核心制度落实情况。了解核心制度落实情况。v三基知识：三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基基础础”。v各种应急演练工作记录、图片资料：各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。问。v手术分级手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言
17、、手术记录中要体现、医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况对未严格执行的处罚情况。v分级护理分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。v重点专科建设重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。入技术目录资料袋中。首页一定真实。评审资料目录的编制v主要包括二部分主要包括二部分：1.1.各科室的基础资料目录（各职能科室、临各科室的基
18、础资料目录（各职能科室、临床医技科室）床医技科室）2.2.创等办公室的医院评审资料目录创等办公室的医院评审资料目录二个基本标准：二个基本标准：1 1、科室目录要求尽量系统、完整、科室目录要求尽量系统、完整2 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。四条具体关键性要求v对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，要求纸，要求一式两份一式两份(院、科各存一份）。院、科各存一份）。v提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处原件出处v提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸
19、质材料并有简洁的质材料并有简洁的文字说明文字说明临床科室必备资料盒目录（16盒子）v文件盒文件盒1：依法执业：依法执业v医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规 v医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书复印文件夹）复印文件夹）v排班表（排班表（*无执业医生资格不能单独排班）无执业医生资格不能单独排班）文件盒2：医疗质量持续改进管理v医院医疗核心制度医院医疗核心制度 v专项管理专项管理 （医疗安全、输血、病案书写、抗菌药（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）物管理等）v质控科医疗质量检查结果及反馈资料质控科医疗质量检查结果及反馈资料v科室质控记录本科室质控
20、记录本(各种医疗质量标准及评价指标，各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准等考核标准)v每月质量检查反馈给科室的检查结果每月质量检查反馈给科室的检查结果 文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度v医院医疗及护理诊疗常规医院医疗及护理诊疗常规 v科室前五位病种诊疗常规、操作规范科室前五位病种诊疗常规、操作规范v科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）手术权限）v科室各级人员岗位职责、工作制度科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理v医疗事故
21、处理条例及有关法律、法规文件汇编医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 v医院及科室医疗安全应急预案与处理流程医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 v医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）需要医务科审核盖章）医疗纠纷检查（案例）v询问检查？v1、主管领导：组织领导，人员配置，经费保障v2、主管部门：制度与流程，人员培训，处理场所（设施设备配置），第3
22、方调解v3、病人：治疗期限，对医院和医务人员的满意度，纠纷述求等v4、员工：院内外处理流程，纠纷的动态管理；v5、资料查阅：规章制度，调解协议，缺陷管理等。文件盒5：医院感染管理v医院感染管理规范医院感染管理规范v院感科关于医院感染管理资料院感科关于医院感染管理资料v科室医务人员职业暴露记录本科室医务人员职业暴露记录本 （按院感科要求准（按院感科要求准备）备）文件盒6：科室医疗技术准入管理v科室一类技术目录；科室一类技术目录；v医院新技术、新项目管理资料医院新技术、新项目管理资料 医务科已发医务科已发 v科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工风险预案、工作总结等
23、相关资料作总结等相关资料 v科室开展新技术、新项目工作记录本科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目经省卫生厅、卫生部批准的技术项目 (2)(2)新技术、新项目临床应用管理办法新技术、新项目临床应用管理办法 复印复印 (3)(3)科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容作申报均要建
24、立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)(4)各专业技术项目资料各专业技术项目资料文件盒7：各种病例讨论记录v危重病人抢救记录本危重病人抢救记录本v疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本v术前讨论记录本术前讨论记录本 手术科室手术科室 v会诊记录本会诊记录本v死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）文件盒8：科室培训资料v科室在职教育培训计划、要求、考核科室在职教育培训计划、要求、考核v科室培训资料、课件科室培训资料、课件v科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本 （含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试（含医
25、疗法律、法规学习）、三基考试资料（试卷及分数统计表）卷及分数统计表）v三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）括学术会议）文件盒9：科室医师交接班记录本v(三年来至今的医师交接班记录本三年来至今的医师交接班记录本)科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科室报告科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改告及反馈整改 科务会记录本科务会记录本科室目标管理责任书科室目标管理责任书 文件盒文件盒1010：科室计划、总结、目标管理：科室计划
26、、总结、目标管理文件盒11：医疗服务行为、医德医风v医疗职业道德手册医疗职业道德手册v医院满意度调查情况医院满意度调查情况v工休会记录本工休会记录本v关于纠正行业部正之风记录本关于纠正行业部正之风记录本v关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案务中的不正之风实施方案 文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知v医师定期考核管理办法及实施方案医师定期考核管理办法及实施方案v二级医院评审标准二级医院评审标准v20092009年以来年医疗质量万里
27、行实施方案年以来年医疗质量万里行实施方案v麻醉药品、精神药品目录麻醉药品、精神药品目录v医院关于合理用药的相关管理制度医院关于合理用药的相关管理制度文件盒13：院内文件v管理行政文件管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件会等管理文件 v其他行政文件其他行政文件 工作总结、关于工作总结、关
28、于*任职的通知等文任职的通知等文件件 v党支部文件党支部文件文件盒14：临床教学v临床教学管理制度临床教学管理制度v科室临床教学教学计划、培训、要求、考核科室临床教学教学计划、培训、要求、考核v实习生讲座实习生讲座v教学总结教学总结v各种课件各种课件文件盒文件盒1515：传染病管理：传染病管理各种传染病记录本各种传染病记录本与传染病有关的各种制度、文件与传染病有关的各种制度、文件常见的医疗质控指标v1、月门诊、入出院人次v2、平均出院日v3、药品比例v4、床位使用率v5、处方合格率95%v6、住院病人3日确诊率90%；v7、出入院诊断符合率95%常见医疗质控指标v8、完成成分输血指标85%，全
29、血和成份输血适应症 90%。血液回收率100%v9、传染病报告率100%v10、甲级病历90%v11、危重病人抢救成功率80%v12、医院感染漏报率10%，医院感染率10%文件盒16：统计指标v科室各类医疗统计报表科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到三年科室年度报表（到病案室复印）病案室复印）】v前五位病种管理记录本前五位病种管理记录本 【（三来年的内容，按年（三来年的内容，按年度统计病案室获取资料）度统计病案室获取资料）】一律要求提供原件的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等上报材料基本管理方法1.
30、1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整二份，从而保证了资料的准确和完整2.2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。4 4、盒脊背打印对应指标的标题、盒脊背打印对应指标的标题5 5、盒内有材料目录
31、，并按目录内容逐项依次存放、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰第1-6章节的条款分布名称 名称名称 节节 条条 款款 核心条款核心条款 v第一章医院功能任务第一章医院功能任务 62729 3v第二章医院服务第二章医院服务 8 37 48 3v第三章患者安全第三章患者安全 10 25 26 6v第四章医疗质量管理第四章医疗质量管理 23 141 322 13v第五章护理管理第五章护理管理 5 31 53 1v第六章医院管理第六章医院管理 1160 105 7v合计合计 63 321 583 33“二甲”的
32、必须要求主要章节和内容v第一章：医院功能任务第一章：医院功能任务v 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了特别明确了“县医院县医院”所承担的功能任务。所承担的功能任务。v第二章：医院服务第二章：医院服务v 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。务理念的贯彻与服务流程的科学设计。v第三章：患者安全第三章：患者安全v 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。提出十大患者安全目标，确保患
33、者医疗安全。v第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进v 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。质量与安全。v第五章：护理管理与质量持续改进。第五章：护理管理与质量持续改进。v 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。实优质护理。v第六章：医院管理第六章：医院管理v 多维度覆盖医院
34、内部管理，加强自我管理与约束。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。v第七章：共第七章：共6节节28条监测指标条监测指标v 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。全指标的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会v总体感觉：总体感觉：v 2012新标准是跳起来摘苹果新标准是跳起来摘苹果v 项目条款分三个层次项目条款分三个层次C,B,Av 核心条款明确核心条款明确v 评判方式改变（以前是评判方式改变（以前是1000分制）分制）v新标准特点之一：门槛设定：新标准特点之一：门槛设定：v进入评审程序之前已经被卫生主管部门
35、批准为进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；二级医院（区域卫生规划）；v执业执业3年以上；年以上；v不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；v不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。v特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分v设置设置356项考评指标；项考评指标；v其中其中33项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心指标；v考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；达标率来衡量医院的管理质量；v不再扣分，全有全无。不再扣分，全有全无。v特点之三：评审表述方式特点之三
36、：评审表述方式v评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式vA-优秀优秀vB-良好良好vC-合格合格vD-不合格不合格vE-不适用不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。的项目，或同意不设置的项目。v判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。评审标准条款的性质结果v特点之四：体现了公立医院改革的方向特点之四：体现了公立医院改革的方向v1、强调了医院的公益
37、性、强调了医院的公益性v2、强调了医院安全；、强调了医院安全；v3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；、强调服务意识；重视病人的就诊体验；v4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。院；现场评价与平时监测相结合。v特点之五：突出了持续改进的理念特点之五：突出了持续改进的理念v有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；v有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；v有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；v有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；v有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订
38、，有再培训v评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循循环原理循环原理v即即plan，（计划），（计划）v即即do，（实施，（实施）v即即check，（检查，（检查）v即即action，（处理），（处理）v通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。实现医疗质量和安全的持续改进。vPDCA循环又叫质量环或循环又叫质量环或戴明戴明环，是管理学中的一个通环，是管理学中的一个通用模型，最早由用模型，最早由休哈特休哈特（Walter A.Shewhart）于）于1930年年构想，后来被美国质量管理专家构想，后来被美国质量管理专家戴明戴明（Ed
39、wards Deming）博士在博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于于持续改善产品质量持续改善产品质量的过程中。它是的过程中。它是全面质量管理全面质量管理所所应遵循的科学程序。应遵循的科学程序。v全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不循环，不停顿地周而复始地运转的。停顿地周而复始地运转的。PDCA循环图循环图PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.v特点之六：增加了卫生主管部门要求特点
40、之六：增加了卫生主管部门要求v预约诊疗预约诊疗v优质护理服务单元优质护理服务单元v临床路径临床路径v处方点评与合理用药处方点评与合理用药v不良事件主动上报不良事件主动上报v抗菌药物临床应用专项治理抗菌药物临床应用专项治理v危急值报告危急值报告v特点之七：内容多，要求高特点之七：内容多，要求高v共设置共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。vC级通常为级通常为3-12条要求，条要求，vB级通常为级通常为2-3条要求，条要求，vA级通常为级通常为1-2条要求。条要求。v合计每个项目约合计每个项目约6-16条要求条要求v整个标准合计约整个标准合计约3000条要求条要求。条款中C
41、,B,A内涵vC 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。多的。vB 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。vA 大部分是改进和或更高要求。大部分是改进和或更高要求。四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求 v特点之八：特点之八：v为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基基本诊疗技术标准与二级
42、综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。本技术项目的相关内容。v临床科室设置：共临床科室设置：共25个个2、3级专科，级专科，v医技科室设置：医技科室设置：5个。个。v特点之九：必备技术指标设置：特点之九：必备技术指标设置：v临床科室共临床科室共202项，其中可选项目项，其中可选项目14项，可选项，可选科室的项目科室的项目30项，必须达到的项，必须达到的158项；项；v医技科室医技科室21项，分布于项，分布于5个科室，其中影像个科室，其中影像4，超声超声7项。项。v以客观资料证实能达到的技术水平。以客观资料证实能达到的技术水平。v可选科室与可选项目的解释：可选科室与可选项目的解释：v若是本地区
43、非常见病，县（直辖市的区）域内若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合已有三级综合/专科医院、专科医院、100公里范围内二级公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，万者，则为则为“可选可选”项目，非必备。项目，非必备。v特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法v包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪v个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；菌药物临床应用等；v系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执
44、行、医系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理院感染管理v特点之十一：特点之十一：v注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看流程、考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。法规。v强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标第四部分：资料准备v一，真实性，准确性一，真实性，准确性v二，完整性，全面性二，完整性，全面性v三，系统性和归类三，系统性和归类v四，四，PDCA原则原则v五，原始性和手工记录与文档结合五，原始性和手工记录与文档结合v六，联系性：纵向和横向性六，联系性：纵
45、向和横向性资料！内容 行动 记忆 写你要做的！做你所写的！记你所做的！评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价专家的评审方法v1、首先自评、首先自评v 自我评价自我评价 A B C D。必须有依据必须有依据v 规章制度规章制度 实施方法实施方法 实施效果实施效果v2、传统检查方法：现场评审、传统检查方法：现场评审v 听汇报听汇报 看材料看材料 一事一查一事一查v 专家要就自查材料进行研究专家要就自查材料进行研究 制定检查路径制定检查路径v3、访谈：指定访谈领导、访谈：指定访谈领导v 随机抽取病区随机抽取病区v 随机抽取病人随机抽取病人v 随机选择科主任随机选择科主任
46、v 随机选择医生随机选择医生v 随机选择护士随机选择护士v4、追踪方法：院外病人：、追踪方法：院外病人：作假不可能作假不可能 作假没有用作假没有用v 是国际医院评审过程是国际医院评审过程v 广泛使用的方法广泛使用的方法v 是从患者的角度审视医院是从患者的角度审视医院v 而不是从医院自身角度审视而不是从医院自身角度审视v追踪检查之一：追踪检查之一：v抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识物的病例，询问管床医师相关知识了了解医师有无培训，是否考核合格和授权解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无培训制度及落实情况有无监
47、管有无监管记录。记录。v追踪检查之二：追踪检查之二：vMECT病人安全管理：在选取当日病人安全管理：在选取当日MECT病例，病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、治疗治疗医师和麻醉师的资格医师和麻醉师的资格术前小结和术前病术前小结和术前病例讨论记录例讨论记录知情同意和告知情况知情同意和告知情况 MECT医师对医师对MECT治疗治疗中可能出现的意外和并发症中可能出现的意外和并发症的了解及预案的了解及预案医院有无相应的制度和培训。医院有无相应的制度和培训。v追踪检查之三：追踪检查之三：v医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年医患纠纷处置：从财务
48、处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单度医患纠纷赔付账单选择赔付金额较多的选择赔付金额较多的5个病例个病例在医务处医患纠纷管理档案在医务处医患纠纷管理档案询问管询问管理程序和相关知识理程序和相关知识调阅该调阅该5个病人的归档病个病人的归档病例例检查讨论、整改意见检查讨论、整改意见追问奖惩制度落实追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。情况和公式点评情况。v追踪检查之四：追踪检查之四：v危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目项目查病区危急值登记报告本查病区危急值登记报告本追问值班医追问值班医师对相关制度的知晓率师对相关制度的知晓率检查病历记录中有无检查病
49、历记录中有无相应处理措施相应处理措施追问报告科室有无相应的记录追问报告科室有无相应的记录看职能部门是否有相应的规定看职能部门是否有相应的规定查职能部门查职能部门有无监管记录。有无监管记录。v评审资料目录的编制评审资料目录的编制 v主要包括二部分：主要包括二部分：各科室的基础资料目录各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资料目录创建办公室的医院评审资料目录 v科室的资料目录主要分二部分：科室的资料目录主要分二部分：各职能科室各职能科室 临床、医技科室临床、医技科室v要求：要求：v材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。所有的记录要明确，标明所有
50、的记录要明确，标明时间、地点、参加时间、地点、参加人员人员、主要人员的讲话。、主要人员的讲话。v二个基本标准：科室目录要求尽量系统二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整、完整 v 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 评审资料建立和收集v创建办对各科室上交的评审材料提出三项创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：严格要求：v1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌、以求真实、准确地反映医院工作的全貌 v2、内容详细完整，门类齐全、内容详细完整，门类齐全 v3、为保证资料的规范化、标准化、严把资、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关料质量关 一
