1、 降低細菌學檢查之退件率降低細菌學檢查之退件率 光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率1 活動目標：活動目標：建立細菌學檢查退件率之閥值；研討降低建立細菌學檢查退件率之閥值；研討降低退件率之行動方案，以確保檢驗品質及減退件率之行動方案，以確保檢驗品質及減少人力物力不必要浪費。少人力物力不必要浪費。圈員介紹：圈員介紹：圈名圈名 細細 菌菌 圈圈 成 立 日 期成 立 日 期 89 年年 7 月月 1 日日 所 屬 單 位所 屬 單 位 病病 理理 檢檢 驗驗 科科 活 動 期 間活 動 期 間 89 年年 7 月至月至 89 年年 12 月月 活 動 期 數活 動 期 數 第第 一一 期期
2、 圈 會 時 間圈 會 時 間 每週二下午每週二下午 三點至四點三點至四點 圈長圈長 林林 志志 諺諺 輔導員輔導員 鍾國彪鍾國彪 余忠泰余忠泰 圈員圈員 王王 雅雅 瓔，楊瓔，楊 彩彩 蓮，粘蓮，粘 峰峰 銘，戴銘，戴 筱筱 芸芸 平 均 年 齡平 均 年 齡 29 歲歲 平 均 年 資平 均 年 資 3.1 年年 光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率2 執行業務：執行業務：1.臨床檢體細菌培養與鑑定臨床檢體細菌培養與鑑定:分為分為一般檢體一般檢體與與血液檢體血液檢體。2.分枝桿菌培養及分枝桿菌培養及PCR快速鑑定。快速鑑定。3.胃幽門桿菌培養藥敏試驗。胃幽門桿菌培養藥敏試驗。4.黴
3、菌培養與鑑定。黴菌培養與鑑定。5.細菌抗生素敏感性試驗。細菌抗生素敏感性試驗。6.最低抑菌濃度最低抑菌濃度(MIC)試驗。試驗。7.教學訓練活動。教學訓練活動。8.研究計劃發展。研究計劃發展。9.參與感染管制委員會。參與感染管制委員會。光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率3 圈徽的意義：圈徽的意義：消除有害細菌（消除有害細菌（Bacteria）是細菌圈的目標！是細菌圈的目標！光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率4 主題選定：主題選定：依各提案內容分別依急迫性、自主性、可行性、依各提案內容分別依急迫性、自主性、可行性、圈員能力、重要性等進行評分（圈員能力、重要性等進行評分（1-5
4、/項項/人），總分高人），總分高者優先作為活動課題。者優先作為活動課題。提案內容急迫性自主性可行性 圈員能力 重要性 總分 1改善厭氧培養的陽性率914151711662改善黴菌培養的陽性率1417171215703 降低細菌學檢降低細菌學檢查之退件率查之退件率24141122221064降低TB culture的污染率1324661317805批價錯誤比例偏高15612111053光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率5 主題定義主題定義:細菌培養區分為細菌培養區分為一般檢體一般檢體與與血液檢體血液檢體，而退件，而退件率計算公式如下：率計算公式如下：每月退件檢體之件數每月退件檢體之件數
5、退件率退件率=-100%當月檢體之總件數當月檢體之總件數 主題選定之理由主題選定之理由:A.對對醫院醫院而言：減少檢體容器、培養基、檢驗而言：減少檢體容器、培養基、檢驗 單等物之消耗，降低成本。單等物之消耗，降低成本。B.對對檢驗單位檢驗單位而言：減少繁雜之退件作業程序，而言：減少繁雜之退件作業程序，提升工作效率。提升工作效率。C.對對送檢單位送檢單位而言：減少重新採檢次數及重新送而言：減少重新採檢次數及重新送 檢作業，提升時效。檢作業，提升時效。D.對對病人病人而言：可及早獲得正確之檢驗報告。而言：可及早獲得正確之檢驗報告。光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率6WHY WHAT WH
6、EN HOW WHO WHERE 品 管循 環 起 迄日期 活 動項目 7/3 7/8 7/10 7/15 7/17 7/22 7/24 7/29 7/31 8/5 8/7 8/12 8/14 8/19 8/21 8/26 8/28 9/2 9/4 9/9 9/1 1 9/16 9/18 9/23 9/25 9/30 10/2 10/7 10/9 19/14 10/1610/21 10/23 10/28 10/30 1 1/4 1 1/6 1 1/1 1 1 1/13 1 1/18 1 1/20 12/25 1 1/27 12/2 12/4 12/10 12/1 1 12/16 12/18 1
7、2/23 12/25 12/30 方 法/方 式 責 任 分 配 場 所 主 題選定 討 論 林 志 諺 細 菌 室 現 況分析 查 檢 表,統 計 圖 林 志 諺 細 菌 室 設 定目標 腦 力 激 盪 戴 筱 芸 細 菌 室 擬 活 動計劃表 甘 特 圖 王 雅 瓔 楊 彩 蓮 細 菌 室 要 因分析 魚 骨 圖 全 體 細 菌 室 P 收 集 數 據及 整 理統計 討 論 林 志 諺 細 菌 室 擬 定對策 腦 力 激 盪 全 體 細 菌 室 D 實 施對策 執 行 全 體 細 菌 室 確 認效果 柏 拉 圖 粘 峰 銘 王 雅 瓔 細 菌 室 C 檢 討成果 討 論,柱 狀 圖 林 志
8、 諺 戴 筱 芸 細 菌 室 標 準 化 標 準 化 全 體 細 菌 室 A 成 果發表 書 面 及 口頭 報 告 全 體 細 菌 室 預定進度線 實 施 進 度 線 現 況 分 析 經圈員討論後，決 定 延 長 至 八 月 底 以 便 計 算 單 月 的 退 件 率。由 於 對 於 活 動計畫流程不甚 熟 悉，經 輔 導 員 指 導 後 才 完 成 整 個 計 劃 表。活動計劃表活動計劃表-甘特圖甘特圖：光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率7 現況分析：現況分析：細菌學檢查之退件流程細菌學檢查之退件流程住院病患及急診病患 進行檢驗工作 退件退件以電話通知送檢單位，或登錄電腦，發異常檢
9、體通知，要求重新送檢 門診病患持檢驗單 醫師診斷開立檢驗單，勾選檢驗項目 交由批價櫃台批價 護理人員在病人身上採集檢體 至檢驗科領取檢驗容器或抽血 護理人員持檢驗單交由書記批價 將檢體送至檢驗科櫃台 由病服員送檢體至檢驗科細菌室 檢驗人員接收檢體 核對檢驗單病人姓名、檢體類別、檢驗項目、檢體容器、批價等項目是否正確 否是光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率8A.一般檢體退件率 B.血液檢體退件率 七月 八月 七月 八月 退件數 20 35 退件數 62 71 總件數 2242 2351 總件數 1379 1479 退件率 0.8%1.5%退件率 4.5%4.8%平均退件率 1.15%平
10、均退件率 4.65%現況分析：現況分析：現況值現況值光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率9 自訂目標值自訂目標值：圈員希望細菌學檢查之退件率能愈低愈好，才能節省圈員希望細菌學檢查之退件率能愈低愈好，才能節省醫院成本並讓病人及醫師得到最快速且最正確的報告，醫院成本並讓病人及醫師得到最快速且最正確的報告，但基於現實狀況考量，或有不可預期或無法控制之少數但基於現實狀況考量，或有不可預期或無法控制之少數情況可能發生，故決定將本期活動目標設定以降低近五情況可能發生，故決定將本期活動目標設定以降低近五成，即每月成，即每月一般檢體一般檢體之退件率小於之退件率小於0.6%，血液檢體血液檢體之之退退件率
11、小於件率小於2.3%為參考目標閥值。為參考目標閥值。1.150.600.511.5現況值目標值一般檢體退件率%4.652.302468現況值目標值血液檢體退件率%光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率10 要因分析要因分析-魚骨圖魚骨圖 病病人人（檢檢體體）病病服服員員（輸輸送送過過程程）醫醫護護人人員員（送送檢檢單單位位）檢檢驗驗人人員員（檢檢驗驗單單位位）為為何何細細菌菌學學檢檢查查之之退退件件率率會會偏偏高高？檢體不足 受糞便污染 唾液太多 混四隻菌 運送培養基不符 檢體類別錯誤 檢體容器錯誤 檢體與檢驗單不符 未批價 打翻檢體 判定標準太嚴 接種錯誤 無檢體 檢體放置過久 放置溫
12、度錯誤 檢體與檢驗項目不符 檢體缺名條 不易採檢 瓶蓋不緊，檢體漏失 醫護人員打翻檢體 不會吐痰 檢體污染 檢體未與檢驗單包在一起 送錯單位 夜班送檢 未立即送檢 夜班人員未將檢體放入溫、冰箱 檢驗單設計不良 新進醫護人員 包裝錯誤 未勾選檢體類別 勾錯檢體類別檢驗單設計不良 工作太忙 新進人員訓練中 實習生學習中 個性嚴謹 檢體類別不全 新增檢驗項目未列入 光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率11 改善前查檢結果改善前查檢結果：柏拉圖柏拉圖光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率12柏拉圖柏拉圖80/20法則分析，以法則分析，以1.檢體與檢驗項目不符、檢體與檢驗項目不符、2.檢體
13、不足、檢體不足、3.檢體容器錯誤，為本次活動改善要檢體容器錯誤，為本次活動改善要因，進行對策擬定。因，進行對策擬定。光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率13降低細菌學檢查之退件率之原因與對策系統圖，各圈員腦力激盪後，依各對策之【效益性】、【可行性】、【困難性】、【成本】進行評估，給予15的分數，選出對策A、B。對策擬定對策擬定：系統圖系統圖What Why How When Who Where Check 決策分析 問 題 要因 對策擬定 效益性*2 可行性 困難性 成本 合計 排序 評估 對策代號 實施 進度 職責 分配 實施 地點 追蹤 1.重重新新檢檢討討設設計計檢檢驗驗單單規規
14、格格形形式式 10 5 3 5 23 1 A 11/1 志諺 全院 筱芸 檢檢體體與與檢檢驗驗項項目目不不符符 2.加加強強對對各各部部門門新新進進醫醫護護人人員員職職前前教教育育 2 2 4 2 10 4 3.請請護護理理部部加加強強注注意意病病人人採採集集尿尿液液檢檢體體後後是是否否栓栓緊緊瓶瓶蓋蓋 6 3 4 1 14 2 B 11/1 彩蓮 護理部 峰銘 檢檢體體不不足足 4.請請病病服服員員在在運運送送檢檢體體時時勿勿倒倒置置 2 2 3 1 8 5 降降 低低 細細 菌菌 學學 檢檢 查查 之之 退退 件件 率率 檢檢體體容容器器錯錯誤誤 5.將將易易發發生生錯錯誤誤的的檢檢驗驗項
15、項目目在在檢檢驗驗單單上上註註明明送送檢檢前前先先通通知知工工作作人人員員 6 4 2 1 13 3 A 11/1 志諺 全院 雅瓔 光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率14 對對 策策 實實 施施 A：針對醫護人員最常勾選錯 A：89 年 11 月 1 日新檢驗單全院部分 的檢驗項目，設計新檢驗 開始使用新檢驗單 單做全面性的改良 標標 準準 化化 確確 認認 A：一旦舊檢驗單用完，全院 對策實施前後平均退件率降低 0.29%全面使用新式檢驗單 進步率為(0.76-0.47)0.76=38.2%0.760.4700.20.40.60.81實施前實施後一般檢體退件率%對策實施前後平均退
16、件率降低 5.45%進步率為(7.72-2.27)7.72=70.6%7.722.2702468實施前實施後血液檢體退件率%P D C A 38.2%70.6%對策實施對策實施：1.針對檢體與檢驗項目不符所引起針對檢體與檢驗項目不符所引起之退件率之對策之退件率之對策光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率152.針對檢體不足所引起之退件率之對策針對檢體不足所引起之退件率之對策光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率161.一般檢體 0 0.4 47 71 1.7 70 0.8 81 1.5 50 0.8 80 00 0.2 20 0.4 40 0.6 60 0.8 81 11 1.2
17、21 1.4 41 1.6 61 1.8 82 2七七月月八八月月九九月月十十月月十十一一月月退退件件率率%2.血液檢體 1 13 3.2 24 4.8 84 4.5 58 8.6 62 2.2 27 70 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91 10 01 11 11 12 21 13 31 14 4七七月月八八月月九九月月十十月月十十一一月月退退件件率率%改善前平均值 1.2%對策實施 改善後平均值 0.47%目目標標值值 0.6%目目標標值值 2 2.3 3%對策實施 改善前平均值 7.74%改善後平均值 2.27%效果確認效果確認：推移圖推移圖光医院病理检验科细菌圈
18、降低细菌学检查之退件率17 成果檢討成果檢討：光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率181.因因檢體與檢驗項目不符檢體與檢驗項目不符一般檢體退件率從一般檢體退件率從0.76%降低至降低至0.47%（進步率（進步率38.2%）血液檢體退件率從血液檢體退件率從7.72%降低至降低至2.27%（進步率（進步率70.6%）2.因因檢體不足檢體不足一般檢退件率從一般檢退件率從0.11%降低至降低至0（進步率（進步率100%）3.因因檢體容器錯誤檢體容器錯誤一般檢退件率從一般檢退件率從0.10%降低至降低至0（進步率（進步率100%）4.故故細菌學檢查之退件率細菌學檢查之退件率一般檢體退件率從一般檢
19、體退件率從1.20%降低至降低至0.47%（進步率（進步率60.8%）血液檢體退件率從血液檢體退件率從7.74%降低至降低至2.27%（進步率（進步率70.7%）目標達成率：目標達成率：1.2 0.47一般檢體：一般檢體：-=121.7%1.2-0.6 7.74 2.27血液檢體：血液檢體：-=100.6%7.74 2.3光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率193.854.433.24.67.28.47.48.26.87.80123456789101.品管方法運用2.信心與責任3.團隊感情與精神4.解決問題及表達能力5.工作品質提昇6.發揮個人潛力二二.無形成果無形成果Likert 1
20、0分量表製成圈員滿意度問卷，分別作活動前及活動後的評分,製成品管圈無形成果之雷達圖（滿分十分）。光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率20 住院病患及急診病患 門診病患持新新式式檢檢驗驗單單 醫師診斷開立新新式式檢檢驗驗單單，勾選檢驗項目 交由批價櫃台批價 護理人員持新式檢驗單交由書記批價 至檢驗科領取檢驗容器或抽血 護理人員在病人身上採集檢體（留留意意檢檢體體量量）將檢體送至檢驗科櫃台 由病服員送檢體至檢驗科細菌室 檢驗人員接收檢體 是 核對檢驗單病人姓名、檢體類別、檢驗 項目、檢體容器、批價等項目是否正確 否 退件 以電話通知送檢單位，或登錄電腦 ，發異常檢體通知，要求重新送檢 進行
21、檢驗工作 標準化標準化：光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率21活動步驟內容強勢弱勢下期改善重點P選定主題現況分析與目標設定要因分析要因分析有整體考量，魚骨圖完整主題範圍不夠寬廣主題選定應更具挑戰性D數據收集整理統計改善對策數據收集完整，每月有電腦報表可供統計對策方案稍嫌不足對策擬定要全盤考量C效果確認成果檢討有形成果高於目標值活動時間太短，需持續追蹤活動時間可以延長A標準化成果發表改用新檢驗單方便全院使用舊檢驗單尚未能全部汰換持續落實標準化內容整體圈會運作情形每位圈員更加了解品管圈會運作因工作業務繁忙，加上品管圈活動，增加圈員平日工作壓力QCC開會時，能有適當的人力分配 活動改善與檢
22、討活動改善與檢討:光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率221.一般檢體 0 0.2 20 0.5 56 60 00 0.2 20 0.4 40 0.6 60 0.8 81 11 1.2 21 1.4 41 1.6 61 1.8 8七七月月八八月月九九月月十十月月十十一一月月十十二二月月一一月月退退件件率率%2.血液檢體 1 1.2 25 51 1.9 95 50 02 24 46 68 81 10 01 12 21 14 4七七月月八八月月九九月月十十月月十十一一月月十十二二月月一一月月退退件件率率%改善前平均值 1.2%對策實施 改善後平均 值 0.47%目目標標值值 0.6%目目標
23、標值值 2 2.3 3%對策實施 改善前平均值 7.74%改善後平均 值 2.27%效果追蹤 效果追蹤 活動持續追蹤活動持續追蹤:新單使用率一般檢體十一月:11%十二月:41%一 月:79%血液檢體十一月:17%十二月:70%一 月:89%光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率23一一.主題選定主題選定 下期主題下期主題：降低降低TB culture的污染率的污染率二二.主題選定理由主題選定理由肺結核菌培養是細菌室一項重要檢驗項目，長久以來本肺結核菌培養是細菌室一項重要檢驗項目，長久以來本檢驗室之肺結核菌培養污染率，和其他文獻報導之污染檢驗室之肺結核菌培養污染率，和其他文獻報導之污染率相
24、比較之下，有明顯偏高之現象，為提高本組之檢驗率相比較之下，有明顯偏高之現象，為提高本組之檢驗品質及提供病患和醫師更正確之檢驗報告，實有必要品質及提供病患和醫師更正確之檢驗報告，實有必要設法降低設法降低TB培養之污染率。培養之污染率。提案內容提案內容急迫急迫性性自主自主性性可行可行性性圈員能圈員能力力重要重要性性總總分分1改善厭氧培養的陽性率改善厭氧培養的陽性率914151711662改善黴菌培養的陽性率改善黴菌培養的陽性率1417121215703.提高院際品管測試成績提高院際品管測試成績919131010614降低降低TB culture的污染率的污染率132413317805批價錯誤比例偏高批價錯誤比例偏高15611111053光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率24附件：數據查檢之電腦報表附件：數據查檢之電腦報表光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率25 舊式檢驗單舊式檢驗單:光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率26 新式檢驗單新式檢驗單:光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率27光医院病理检验科细菌圈降低细菌学检查之退件率28
