1、肺动脉栓塞的诊断肺动脉栓塞的诊断病 史o 患者，女性，78岁o 主诉 因咳嗽胸闷喘促2月入院。o 现病史：2月前因受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘痰，伴胸闷喘气不适，活动后可加重，有纳差乏力症状，无发热、咳脓痰及胸痛，无腹胀及恶心呕吐症状，在金山店铁矿医院住院治疗（头孢他啶+左氧）6天，咳嗽症状减轻，胸闷喘促症状进行性加重。既 往 史o 既往从未住院，否认高血压、冠心病史；o 一周前在金山店医院疑诊2型糖尿病；o 否认药物、食物过敏史；o 生育史、月经史、家族史无特殊异常；体 格 检 查T:36.7C，R：23次/分，P：110次/分，BP100/50mmHg，体胖，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大
2、，推入病房，颈软，口唇无紫绀，右侧胸廓饱满，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩诊浊音，两肺未闻及明显干湿性罗音，HR110次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢重度浮肿。入院前辅助检查o 2016-7-5金山店铁矿胸片示右上肺膨胀不全，两下肺散在感染，双侧胸腔积液。o 2016-7-14 血常规:WBC9.86x106/L,LYM%17.1%，Neu%74.6%。心电图示窦性心动过速，房室传导I，肢体导联低电压。入院后辅助检查（一）o血常规：白细胞 10.80*109/L，红细胞 5.75*1012/L，中性粒细胞百分比 76.5%，中性粒细胞绝对值 8.26*
3、109/L。o血沉 3 mm/h。糖化血红蛋白 11.2%o肝功能:总蛋白 55.7 g/L，白蛋白 29.3 g/L,谷丙转氨酶 54.6 U/L，空腹血糖：8.70 mmol/L.,三餐后2小时血糖正常。o血脂：总胆固醇 3.10 mmol/L，甘油三酯 1.06 mmol/L，高密度脂蛋白 1.13 mmol/L结核抗体（）。o血气分析示PH 7.500，氧分压 118.0 mmHg，二氧化碳分压 38.0 mmHg，实际碳酸氢盐 29.6 mmol/L，标准碳酸氢盐 29.7 mmol/L，碱剩余 6.4，总二氧化碳 30.8 mmol/L，氧饱和度 99.00%入院后辅助检查（二）入
4、院后辅助检查（三）比重 有核细胞数 李凡他 淋巴细胞 中性粒 单核细胞 间皮细胞7月14日1.018 0.5*109阴性 30%10%30%30%7月15日1.019 1.4*109阳性32%49%8%8%胸水常规入院后辅助检查（四）7.15CTA7.15CTA治疗与病情变化 入院后考虑右肺动脉栓塞（中危），诊断明确。给予持续低流量吸氧(33%),低分子肝素钠5000iu(患者体重65kg)q12h抗凝治疗，莫西沙星、头孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治疗，患者胸闷气促症状改善不明显；第3天患者出现右上胸痛明显，脉搏112次/分，血压120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波动在88-9
5、5%。床边心电图提示窦性心动过速，T波低平。查D-2聚体554.48 ng/ml，仍考虑肺栓塞所致，给予重叠华法林联合抗凝应用，调整INR后改华法林为利伐沙班。治疗后患者胸闷气促症状明显改善，生命征平稳，患者好转出院，目前密切随访中。基本概念基本概念o肺栓塞肺栓塞(Pulmonary embolism(Pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。o肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolismPulmonary Thromb
6、o-embolism，PTEPTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数oPTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。基本概念基本概念o 肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。o 肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。o 肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。o 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞;中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。o 既往有心肺疾病者易发生肺梗
7、死。VTE 的易患因素高危因素（高危因素（OR10）中危因素（中危因素（OR2-9）下肢骨折下肢骨折 膝关节关节镜手术膝关节关节镜手术 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 髋关节或膝关节置换术髋关节或膝关节置换术 输血输血 严重创伤严重创伤 中心静脉置管中心静脉置管 3月内发生心肌梗死月内发生心肌梗死 化疗化疗 既往既往VTE 充血性心力衰竭或呼吸衰竭充血性心力衰竭或呼吸衰竭 脊髓损伤脊髓损伤 促红细胞生成素剂促红细胞生成素剂低危因素（低危因素（OR2）激素替代治疗（按配方而定）激素替代治疗（按配方而定）卧床休息卧床
8、休息3天天 体外受精体外受精 糖尿病糖尿病 感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染）感染）高血压高血压 炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病 长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）癌症（高危转移性疾病）癌症（高危转移性疾病）年龄增长年龄增长 口服避孕药口服避孕药 腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）卒中瘫痪卒中瘫痪 肥胖肥胖 产后产后 妊娠妊娠 浅静脉血栓浅静脉血栓 静脉曲张静脉曲张 血栓形成倾向血栓形成倾向肺栓塞的病理生理肺栓塞的病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流
9、减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。o血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%可导致猝死。PE时血栓素A2等物质释放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致
10、肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺泡肺泡肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理神经体液介质肺栓塞病理生理神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重呼吸困难加重心率加快等心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加临床表现临床表现1.1.不明原因的呼吸困难；不明原因的呼吸困难；2.2.胸痛胸痛 3.3.晕厥晕厥4.4.烦躁不安、惊恐、濒死感
11、烦躁不安、惊恐、濒死感5.5.咯血咯血6.6.咳嗽、心悸咳嗽、心悸*典型的有典型的有“呼吸困难、咯血、胸痛呼吸困难、咯血、胸痛”肺肺栓塞的三联征栓塞的三联征猝死猝死（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、（可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）心跳、呼吸停止）临床表现临床表现o 体征体征:呼吸急促呼吸急促哮鸣音哮鸣音细湿罗音细湿罗音呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征胸腔积液的相应体征发热发热肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现红色是红色是08年数据，黑色是年数据，黑色是14年数据年数据Pollack CV,Schreiber D,Goldhaber SZ,et al Am Coll Cardi
12、ol,2015,57:700706.急诊PE患者临床表现a特征特征确诊确诊PEPE（n=1880n=1880）呼吸困难50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%发热10%咯血8%晕眩6%单侧腿痛6%DVT症状（单侧肢体肿胀）24%Pollack CV,Schreiber D,Goldhaber SZ,et al Am Coll Cardiol,2011,57:700706.临床表现临床表现o 体征体征:1.1.心动过速心动过速2.2.血压变化，重者血压下降、休克血压变化，重者血压下降、休克 3.3.颈静脉充盈怒张或异常搏动颈静脉充盈怒张或异常搏动4.P4.P2 2亢进，三尖瓣区收缩期杂
13、音亢进，三尖瓣区收缩期杂音DVT临床表现临床表现1.1.患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛2.2.浅静脉扩张浅静脉扩张3.3.皮肤色素沉着皮肤色素沉着4.4.行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重5.DVT5.DVT也可完全无症状、体征也可完全无症状、体征辅助检查 常规筛选检查常规筛选检查:o 动脉血气分析动脉血气分析 o 心电图心电图 o 胸部胸部X线平片线平片 o 血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低氧血症P(A-a)OP(A-a)O2 2（肺泡（肺泡-动脉氧分压差）增大动脉氧分压差）增大正常值：正常值：5-
14、155-15mmHgmmHg低碳酸血症低碳酸血症PHPH升高升高*也可完全正常也可完全正常敏感性高敏感性高:92%-100%:92%-100%低于低于 500 500ug/mlug/ml，可基本除外急性可基本除外急性PTEPTE注意假阴性注意假阴性结果结果特异性低：老年、孕妇特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病外周血管疾病、肿瘤和肿瘤和感染性疾病感染性疾病*需注意的是，指南指出，对需注意的是，指南指出，对D-二聚体在年龄二聚体在年龄50岁的人群中，岁的人群中，需进行年龄矫正，即测定值需进行年龄矫正，即测定值+加上年龄加上年龄10心电图心电图o S SQ QT T征征;o IIII、IIIIII、
15、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改变和波改变和STST段异常段异常;o 肺型肺型P P波波;o 完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII I I导导II导导III导导 V1V3V2V4QRS波群时限波群时限0.12s；V1或或V2导联导联QRS呈呈rsR型或型或M型，此为型，此为最具特征性的改变；最具特征性的改变；、V5、V6导联导联S波增宽而有切迹，其时限波增宽而有切迹，其时限0.04s超声检查超声检查o 心脏超声心脏超声直接征象有：右心血栓；直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉
16、内径增加，间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高肺动脉压增高o 外周血管超声外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的的直接征象直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象间接征象)胸部胸部X X线平片线平片n 肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失n 肺野局部浸润影肺野局部浸润影n 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hampton(Hamptons s 隆隆起起)n 患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高n 胸腔积液胸腔积液n 右下肺动
17、脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征n 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆n 右心室增大右心室增大 特殊影像学检查特殊影像学检查o 超声心动图超声心动图和周围血管超声检查和周围血管超声检查o 核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描（V/Q显像）显像）o 螺旋螺旋/电子束电子束CT肺动脉造影肺动脉造影（CTPA）o 磁共振成像（磁共振成像（MRI）o 肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）螺旋螺旋CT是目前最常用的是目前最常用的PTE确诊手段。确诊手段。CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA直接征象为：肺动脉
18、充盈缺损；直接征象为：肺动脉充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（低区；（4）肺内实变影；（）肺内实变影；（5）“马赛克马赛克”征征 左肺动脉的血栓向舌叶延伸诊断方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊诊断标准：满足以下四
19、项标准之一者即可确诊o 肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPACTPA阳性；阳性；o 肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像高度可疑；o 肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 DopplerDoppler检查发现下肢检查发现下肢DVTDVT；o 临床表现高度可疑彩色临床表现高度可疑彩色DopplerDoppler检查发现下肢检查发现下肢DVTDVT；肺动脉造影目前仍为肺动脉造影目前仍为PTEPTE诊断的诊断的“金标准”鉴别诊断o 肺炎；肺炎；o 胸膜炎；胸膜炎；o 肺部肿瘤；肺部肿瘤；o 冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心
20、冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；死）；o 主动脉夹层；主动脉夹层；o 急腹症等急腹症等 PE的影像学检查o 下肢深静脉检查：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端
21、血栓的敏感性为90%，特异性为95%PE的诊断o 肺栓塞临床预测评分PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估PE的可能性，这样可以提高PE的确诊率。肺栓塞临床预测评分肺栓塞临床预测评分Wells评分法原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率100次/分1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11癌症活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31三级评分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性7N/A二级评分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞52Geneva评分法评分法
22、原始版原始版简化版简化版既往肺栓塞或深静脉血栓既往肺栓塞或深静脉血栓31心率：心率：75-94次次/分分31 95次次/分分52过去一个月内手术或骨折过去一个月内手术或骨折21咯血咯血21癌症活动期癌症活动期21单侧下肢痛单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿41年龄年龄65岁岁11三级评分三级评分低可能性低可能性0-30-1中度可能性中度可能性4-102-4高度可能性高度可能性115二级评分二级评分不可能肺栓塞不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞可能肺栓塞63PE的诊断o 2初始危险分层 对急性PE的严重程度进行初始危险分层（图1）以评估PE的早期死亡风险（包括
23、住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。临床分期和初始危险分层疑诊急性疑诊急性PE休克或低血压？休克或低血压？是否高危非高危排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压80岁）男性 +10分 -癌症 +30分 1分慢性心力衰竭 +10分 1分慢性肺部疾病 +10
24、分脉搏110次/分 +20分 1分收缩压30次/分 +20分 -温度36C +20分 -精神状态改变 +60分 -动脉血氧饱和度125分极高死亡率（10%-24.5%）0分=30天内死亡率1.0%（95%CI 0.0%-2.1%）1分=30天内死亡率10.9%（95%CI 8.5%-13.2%）急性PE患者早期死亡风险分层早期死亡风险早期死亡风险风险指标和评分风险指标和评分休克或低血休克或低血压压PESI分级分级IIIV或或sPESI1 a影像学提示影像学提示右室功能不右室功能不全全 b 心脏实验室心脏实验室生物标志物生物标志物 c高高 +(+)d +(+)d中中中中-高高 -+双阳性双阳性中
25、中-低低 -一个（或没有）阳性一个（或没有）阳性 e低低 -选择性检查；若检查，双阴选择性检查；若检查，双阴性性 ePE=肺栓塞肺栓塞;PESI=肺栓塞严重指数；肺栓塞严重指数；sPESI=简化版肺栓塞严重指数。简化版肺栓塞严重指数。a PESI分级分级III-V提示中提示中-极高极高30天死亡率；天死亡率；sPESI1分提示高分提示高30天死亡率。天死亡率。b 右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和/或升高的右室或升高的右室/左室直径比值（大多数研究报道阈值为左室直径比值（大多数研究报道阈值为0.9或或1）；）；右室游离壁运动减弱；三尖瓣环收缩期位移
26、右室游离壁运动减弱；三尖瓣环收缩期位移TAPSE降低；或联合以上指标。降低；或联合以上指标。CT动脉造影（四腔心切面观察心动脉造影（四腔心切面观察心脏），右室功能不全被定义为右室脏），右室功能不全被定义为右室-左室舒张末期直径比值增高（大多数研究报道阈值为左室舒张末期直径比值增高（大多数研究报道阈值为0.9或或1）。）。c 心肌受损指标（心肌受损指标（e.升高的血浆肌钙蛋白升高的血浆肌钙蛋白I或或T浓度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血浆脑钠肽浓度）。浓度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血浆脑钠肽浓度）。d 对于伴有休克或低血压的对于伴有休克或低血压的PE患者无须评估患者无须评估P
27、ESI或或sPESI或实验室检查。或实验室检查。e对对PESI分级分级I-II或或sPESI=0的患者，若血浆标志物升高或影响学提示右心室功能不全，也被列为中的患者，若血浆标志物升高或影响学提示右心室功能不全，也被列为中-低风险组。这低风险组。这适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评估的情况。适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评估的情况。急性急性PE的治疗策略的治疗策略 确诊肺栓塞休克或低血压？指南推荐的高危患指南推荐的高危患者诊断流程者诊断流程 指南推荐的非高危患者诊断流程确诊肺栓塞临床怀疑肺栓塞临床风险评估（PESI或sPESI）PESI分级或sPESI1
28、中危患者PESI分级或sPESI=0右心室功能（超声或CT），生物标志物中高危患者中低危患者低危患者高危患者再灌注治疗抗凝；监测，考虑补救性再灌注治疗抗凝；住院治疗考虑早期出院；门诊监护；抗凝进一步危险分层两者均阳性两者之一阳性或均阴性有有无无 不伴低血压和休克的疑似不伴低血压和休克的疑似PE病例病例评估评估PE的可能性（临床的可能性（临床判断或预测评分）判断或预测评分）临床低临床低/中度可能或中度可能或PE不可能不可能临床高度可能临床高度可能/PE可能可能D二聚体二聚体CT肺动脉造影肺动脉造影阴性阴性治疗治疗阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊不治疗或进一步检查不治疗或进一步检查治疗治疗阳性确诊
29、阳性确诊阴性排除阴性排除CT肺动脉造影肺动脉造影不治疗不治疗阳性阳性 伴低血压和休克的疑似伴低血压和休克的疑似PE病例病例是否可立刻行是否可立刻行CT肺动脉造影肺动脉造影不能不能能能 超声心动图超声心动图CT肺动脉造影肺动脉造影右室超负荷表现右室超负荷表现可行可行CT肺动脉造肺动脉造影或患者稳定影或患者稳定阳性阳性阴性阴性PE特异性治疗初特异性治疗初始再灌注治疗始再灌注治疗寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因没有其他检查手没有其他检查手段或患者不稳定段或患者不稳定否否有有寻找其他引起血液动力寻找其他引起血液动力学不稳定的原因学不稳定的原因结语结语 本指南根据国内
30、外最新循证医学证据，结合我国实际情况，诊断上制定了急性PE简便易行的“三步走”策略，强调早期危险分层、逐级选择检查手段以明确诊断；治疗上强调了高危PE患者积极早期再灌注。注：中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）一般治疗一般治疗o 一般处理：一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；o 呼吸循环支持治疗：呼吸循环支持治疗：吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；有创保守，勿做气管切开；有创保守，勿做气管切开；血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺异丙间羟胺溶栓治疗溶栓治疗 适应证：适应证：o 大面积大
31、面积PTE/PTE/高危患者高危患者o 次大面积次大面积PTE/PTE/中危患者中危患者，无禁忌证可以考虑无禁忌证可以考虑溶栓，但是否成为溶栓的适应症仍需待定。溶栓，但是否成为溶栓的适应症仍需待定。o 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证：绝对禁忌证：o 活动性内出血；活动性内出血；o 近期近期(2(2个月内个月内)自发性颅内出血；自发性颅内出血；o 对于危及生命的对于危及生命的PTEPTE，上述绝对禁忌症亦被视上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证为相对禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（相对禁忌证（1 1）：）：o 2 2周内的大
32、手术、分娩、器官活检；周内的大手术、分娩、器官活检；o 不能以压迫止血部位的血管穿刺；不能以压迫止血部位的血管穿刺；o 3 3个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；o 1010天内的胃肠道出血；天内的胃肠道出血；o 1515天内的严重创伤；天内的严重创伤；o 1 1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（相对禁忌证（2 2）：）：o 难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压o 创伤性创伤性心肺复苏；心肺复苏；o 血小板计数低于血小板计数低于100100109/L109/L；o 抗凝过程中；抗凝过程中；o 心包炎或心包积液；心包炎或心包积液；o 妊娠；
33、妊娠；o 细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；o 严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；o 糖尿病出血性视网膜病变等糖尿病出血性视网膜病变等o 高龄高龄溶栓治疗溶栓治疗 并发症：并发症：o 主要并发症是出血，发生率约为主要并发症是出血，发生率约为5；最严；最严重的是颅内出血，发生率约为重的是颅内出血，发生率约为1-2.o 其它副作用有：发热、过敏反应、低血其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等压、呕吐等溶栓治疗溶栓治疗时机选择：时机选择：o 溶栓的时间窗一般定为溶栓的时间窗一般定为2 2小时；非紧急有症状小时；非紧急有症状患者患者1414天以内有效天以内有效o 溶栓应尽可能在溶栓应尽可能在P
34、TEPTE确诊的前提下慎重进行确诊的前提下慎重进行推荐溶栓方案推荐溶栓方案尿激酶尿激酶 12 12hrhr溶栓方案：负荷量溶栓方案：负荷量4400 4400 IU/kgIU/kg，静注静注1010minmin，随，随 后以后以2200 2200 IU/kg/hIU/kg/h持续静滴持续静滴1212h h 2hr 2hr溶栓方案：溶栓方案：20000 20000 IU/kgIU/kg量持续静滴量持续静滴2 2h hrt-PA rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）（重组组织型纤溶酶原激活剂）50mg 50mg 持续静脉滴注持续静脉滴注2 2h h （增加到（增加到100mg100mg并未能提高并
35、未能提高溶栓治疗的有效率）溶栓治疗的有效率）抗凝治疗抗凝治疗基本治疗基本治疗抗凝药物：普通肝素（抗凝药物：普通肝素（UFHUFH）、低分子肝素）、低分子肝素(LMWH)(LMWH)、华法林（口服）华法林（口服）抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求o PTEPTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗o LMWHLMWH与与UFHUFH：效果相当、同样安全，用前应测定基：效果相当、同样安全，用前应测定基础础APTTAPTT、PTPT及血常规及血常规o 口服抗凝药：只有在口服抗凝药：只有在PTEPTE确诊后方可使用确诊后方可使用抗凝治疗抗凝
36、治疗肝素推荐用法：肝素推荐用法：o 静脉：静脉：3000300050005000IUIU或或8080IU/kgIU/kg静注，静注，继以继以1818IU/kg/hIU/kg/h持续静滴；持续静滴；o 皮下：皮下：3 300000050005000IUIU，继继250250IU/kg/12hIU/kg/12h*目标（目标（APTTAPTT达到正常值达到正常值1.5-2.51.5-2.5倍）倍）使用肝素的时机：使用肝素的时机：o 疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用时，即开始使用o UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍倍时加用时加用o rtPA
37、rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）溶栓结）溶栓结束后可使用束后可使用肝素使用疗程肝素使用疗程o 普通肝素使用，注意血小板，普通肝素使用，注意血小板，PLT30%以上或以上或PLT100X109/L停止使用停止使用o低分子量肝素钠，一般按体重给药是有效低分子量肝素钠，一般按体重给药是有效的，不需检测的，不需检测APTT和调整剂量和调整剂量o使用疗程：肝素一般与华法林重叠使用至使用疗程：肝素一般与华法林重叠使用至少少5天，当天，当INR（2-3s）或者）或者PT延长至延长至正常值的正常值的1.5-2.5倍时，持续至少倍时，持续至少24小时小时方可停用肝素方可停用肝素。抗凝治疗抗凝治疗华法林：华法
38、林：o 使用方法：低分子肝素开始应用后的第使用方法：低分子肝素开始应用后的第1 13 3天加用天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量量3 35 5mg/dmg/d，依依INRINR调节调节,与肝素与肝素/低低 分子肝素重叠至少分子肝素重叠至少4 45 5d,INRd,INR连续连续 二天达二天达2 2.5.5后停用，或后停用，或PTPT延长至正常值延长至正常值 的的1.5-2.51.5-2.5倍停用。倍停用。o 监测方法：监测方法：PT-INRPT-INRo 持续应用时间：视致栓原因，持续应用时间：视致栓原因，3 36 6个月，或终生个月，或终生 如何定期监测
39、凝血功能如何定期监测凝血功能 服用初期，要服用初期，要35天查一次天查一次INR，达到治疗浓度后，近一个月，达到治疗浓度后，近一个月，每周查一次每周查一次INR，平稳以后至少，平稳以后至少每个月查一次每个月查一次INR。治疗时限治疗时限特殊类型肺栓塞特殊类型肺栓塞手术和介入手术和介入治疗治疗o肺动脉血栓切除术：肺动脉血栓切除术：适应证及标准，手术死亡率高适应证及标准，手术死亡率高o介入治疗介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；经肺动脉导管碎解和抽吸血栓（是否积极推荐，尚有争议）；主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者o 腔静脉滤器：腔静脉滤器：指征待作进
40、一步评价；（不推荐）指征待作进一步评价；（不推荐）近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症；而抗凝禁忌或有出血并发症；充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTE；近端高危血栓溶栓治疗前；近端高危血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE；行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓切除及内膜剥脱术的病例肺栓塞的预防肺栓塞的预防 o 积极医治脚部感染积极医治脚部感染 o 防治下肢静脉曲张等危险因素防治下肢静脉曲张等危险因素 o 利伐沙班：为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验，以依诺肝素/华法林为对照，
41、验证了利伐沙班单药口服（15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次）在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗（HR 1.12;95%CI 0.751.68），两者主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低34,35。ESC2014 急性肺栓塞诊断和管理指南解读急性肺栓塞诊断和管理指南解读肺栓塞治疗十大建议肺栓塞治疗十大建议1、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估是所有诊断的基础。、患者罹患肺栓塞的临床概率和血流动力学稳定性评估是所有诊断的基础。2、恰当使用、恰当使用 D-二聚体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射。二聚
42、体检测可减少对不必要的影像学检查和辐射。3、尽管、尽管 CTPA 在诊断在诊断 PE 中起着关键的作用，通气血流比（中起着关键的作用，通气血流比（V/Q）、静脉超声、超声）、静脉超声、超声心动图在心动图在 PE 管理决策中很有帮助。管理决策中很有帮助。4、高危患者（休克或低血压）需要血运重建治疗，尽管证实、高危患者（休克或低血压）需要血运重建治疗，尽管证实 PE（肺栓塞严重程度指数（肺栓塞严重程度指数类类 I 或或 II）患者早期死亡的风险较低，也应考虑适当抗凝。）患者早期死亡的风险较低，也应考虑适当抗凝。5、对于右室功能不全（超声或者、对于右室功能不全（超声或者 CTA）、持续的心肌标志物水
43、平的升高（尤其是肌钙蛋）、持续的心肌标志物水平的升高（尤其是肌钙蛋白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进白）应该归类为中高危的患者，应该谨慎监测，一旦出现血流动力学不稳定，则要进行再灌注治疗。行再灌注治疗。6、对于高危患者来说，系统性的溶栓再灌注治疗应该作为首选。、对于高危患者来说，系统性的溶栓再灌注治疗应该作为首选。7、手术或者介入剥除血栓可以作为溶栓的替代疗法。、手术或者介入剥除血栓可以作为溶栓的替代疗法。8、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选低分子肝素和璜达肝癸钠。普通肝素、对于没有血流动力学障碍的患者，初始治疗首选低分子肝素和璜达肝癸钠。普通肝素用于血流动力学不稳定和有严重肾功能不全的病人。用于血流动力学不稳定和有严重肾功能不全的病人。9、新型口服抗凝药物治疗、新型口服抗凝药物治疗 VTE，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于标，在疗效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于标准疗法（肝素准疗法（肝素+维生素维生素 K 拮抗剂）。拮抗剂）。10、对于癌症患者和孕妇，、对于癌症患者和孕妇，PE 首次发作后要持续抗凝，病人管理要个性化考虑，需要遵首次发作后要持续抗凝，病人管理要个性化考虑，需要遵循不同的建议，具体见指南。循不同的建议，具体见指南。
