1、基层医疗机构感染管理国家越来越重视基国家越来越重视基层卫生工作层卫生工作近期国内发生的医院感染暴发事件给我们敲响了警钟！-做好院感基础性工作最重要！v辽宁省丹东东港市丙肝感染事件辽宁省丹东东港市丙肝感染事件v河北保定市河北保定市“肌注感染肌注感染”事件事件v。医院感染已成为影响病人医院感染已成为影响病人安全、医疗质量和增加医疗费安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因用的重要原因！医院感染事件一般是群体事件，造成的社会影响和经济影响更严重！正确、充分认识医院感染控制工作意义重大意义重大v与医疗质量和病人安全密切相关与医疗质量和病人安全密切相关v与医院的效率、效益密切相关与医院的效率、效益密切相关
2、可防、可控，效益、效果显著可防、可控，效益、效果显著技术不复杂，费用不昂贵技术不复杂，费用不昂贵必须在临床应用才能产生效果必须在临床应用才能产生效果医院感染虽然不能消灭，但可以有效预防和控制医院感染虽然不能消灭，但可以有效预防和控制!医院感染管理三级网络 医院感染管理委员会医院感染管理委员会 医院感染管理科医院感染管理科 各科室医院感染管理小组各科室医院感染管理小组（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）医院感染管理相关的法律法规(一)v中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法v消毒管理办法消毒管理办法v医疗废物管理条例医疗废物管理条例及其配套及其
3、配套 文件文件v医院感染诊断标准医院感染诊断标准v医院感染管理办法医院感染管理办法v医院感染暴发报告及处置管理医院感染暴发报告及处置管理规范规范医院感染管理相关的法律法规(二)v内镜清洗消毒技术操作规范内镜清洗消毒技术操作规范(2004年年6月月1日实日实施施)v医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范(2005年年5月月1日实施日实施)v医院手术部（室）管理规范医院手术部（室）管理规范(2010年年1月月1日实日实施施)v医院洁净手术部建筑技术规范医院洁净手术部建筑技术规范(2013年年11月月29日发布日发布)v新生儿病室建设与管理指南新生儿病室建设与管理指
4、南(试行试行)(2010年年2月月24日发布日发布)v医疗机构血液透析室管理规范医疗机构血液透析室管理规范(2010年年3月月23日日实施）实施）医院感染管理相关的法律法规(三)8 8个新颁布的卫生行业标准个新颁布的卫生行业标准 医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第1 1部分部分:管理规范管理规范WS310.1-2009WS310.1-2009 医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第2 2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范范WS310.2-2009WS310.2-2009 医院消毒供应中心第医院消毒供应中心第3 3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标部分：清洗消毒及灭菌效果
5、监测标准准WS310.3-2009WS310.3-2009 医院隔离技术规范医院隔离技术规范WS/T311-2009WS/T311-2009 医院感染监测规范医院感染监测规范WS/T312-2009WS/T312-2009 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范WS/T313-2009WS/T313-2009 医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012WS/T367-2012 医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范WS/T368-2012WS/T368-2012医院感染管理相关的法律法规(四)1个新颁布的国家标准个新颁布的国家标准 医院消毒卫生标准医院消毒卫生标准（GB1
6、5982-2012，代替，代替GB15982-1995）卫生厅相关文件v自治区卫生厅关于规范医疗机构自治区卫生厅关于规范医疗机构医院感染管理的通知医院感染管理的通知（桂卫医（桂卫医2003133号，号，2003.9发）发）具体工作v1.医院感染监测医院感染监测v2.消毒隔离保洁措施的落实消毒隔离保洁措施的落实v3.重点部门的管理重点部门的管理v4.医院污水污物的管理医院污水污物的管理v5.全员培训全员培训v6.参与合理使用抗菌药物的管理参与合理使用抗菌药物的管理v7.职业暴露防护职业暴露防护医院感染监测医院感染监测包括包括v医院感染病例监测医院感染病例监测（全面综合性监测、（全面综合性监测、目
7、标性监测、现患率调查，等）目标性监测、现患率调查，等）v环境卫生学监测环境卫生学监测（空气、物体表面、手（空气、物体表面、手，等），等）v消毒灭菌效果监测消毒灭菌效果监测（消毒液、消毒灭菌（消毒液、消毒灭菌物品，等）物品，等）4、弯曲手指关节在掌心揉搓（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；手术用品、麻醉用品的消毒与灭菌符合要求，并有监测、监督、检查及整改措施与记录；技术不复杂，费用不昂贵病人离院、转科、或死亡后，床单位应做好终末消毒。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）：自己很容易携带病菌、患病手术室：布局流程、手卫生、器械医疗废
8、物转移联单管理制度无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，距天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘，标志明显。房间大小满足工作要求，光线充足；做好交接记录（医疗废物交接记录）虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。试问：我们能不保持“纯净”的双手吗？正确、充分认识医院感染控制工作使用一次性使用无菌注射器或真空采血针进行采血 做法：分类收集，专用容器或包装袋、密闭运送、交定点部门统一集中无害化处理，交接记录完整，保存3年医院感染病例监测（全面综合性监测、目标性监测、现患率调查，等）洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。可能出现血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜。医
9、疗机构消毒技术规范WS/T367-2012医院感染病例的监测v 医院感染医院感染（Nosocomial Infection,Hospital Infection或或Hospital acquired Infection）是指住院病人在医院内获得的是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。属医院感染。属于医院感染的情况属于医院感染的
10、情况v1.无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感小时后发生的感染为医院感染染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。平均潜伏期后发生的感染为医院感染。v 2.本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。v 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒除外脓毒迁徙灶迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
11、v 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。v 5.由于诊疗措施激活的潜在感染由于诊疗措施激活的潜在感染,如疱疹病毒、结核如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。杆菌等的感染。v 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断不属于医院感染的情况不属于医院感染的情况v1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。无炎症表现。v2.由于创伤或非生物因子刺激而产生的由于创伤或非生物因子刺激而产生的炎症表现。炎症表现。v3.新生儿经
12、胎盘获得新生儿经胎盘获得(出生后出生后48内发病内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。等。v4.患者原有的慢性感染在医院内急性发患者原有的慢性感染在医院内急性发作。作。医院感染分类诊断标准医院感染分类诊断标准 共分为十二大类：共分为十二大类：呼吸系统、腹部和消化系统、呼吸系统、腹部和消化系统、血液系统、中枢神经系统、皮肤和软血液系统、中枢神经系统、皮肤和软组织、泌尿系统、生殖道、骨和关节组织、泌尿系统、生殖道、骨和关节系统、心血管系统、手术部位、口腔系统、心血管系统、手术部位、口腔、其它、其它医院感染暴发的监测医院感染暴发：医院感染暴发：是指在医疗机构
13、或其科室的患者中，短是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生时间内发生3例以上例以上同种同源同种同源感染病例的现象感染病例的现象。包括特殊病原体或者新发病原体的医院感包括特殊病原体或者新发病原体的医院感染。染。疑似医院感染暴发 指在医疗机构或其科室的患者中指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现，短时间内出现3例以上临床症候群相例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者或者3例以上怀疑有共同感染源或感染例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。途径的感染病例现象。医院感染暴发报告程序（一）v 医院发现以下情形时，应当于医院发现以下情形时，
14、应当于1212小小时内向所在地县级卫生行政部门报告，时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告并同时向所在地疾病预防控制机构报告。v（一）（一）5 5例以上疑似医院感染暴发；例以上疑似医院感染暴发；v（二）（二）3 3例以上医院感染暴发。例以上医院感染暴发。医院感染暴发报告程序（二）v 医院发生以下情形时，应当按照医院发生以下情形时，应当按照国家突国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）试行）的要求，在的要求，在2 2小时内向所在地县级卫小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控生行政部门报告，并同
15、时向所在地疾病预防控制机构报告。制机构报告。v（一）（一）1010例以上的医院感染暴发；例以上的医院感染暴发；v（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；感染；v（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染。医院感染暴发处置及管理医院感染暴发处置及管理v 医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断，应当及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗
16、安全。v 医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。有关的标本采集、病原学检查等工作。v 医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以医院应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。消毒隔离保洁措施的落实v环境：环境：空气（通风最重要！）、物体表面（保洁最空气（通风最重要！）、物体表面（保洁最重要！）重要！）v病人隔离：病人隔离：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离接触隔离、空
17、气隔离、飞沫隔离v物品：物品：一次性使用物品：不得重复使用！一次性使用物品：不得重复使用！可重复使用的物品：供应室集中处理可重复使用的物品：供应室集中处理 关于手卫生v设施齐全：设施齐全：v-洗手池洗手池v-洗手液或手消液洗手液或手消液v-干手设施干手设施v执行情况：执行情况：v-依从性依从性v-方法正确方法正确如果医生、护士不注意手卫生会发生什么？如果医生、护士不注意手卫生会发生什么？答案：病人很容易发生医院感染 ：自己很容易携带病菌、患病 ：带给自己的家人、朋友如果他们免疫力低下时，马上就可能发病这些实例你会觉得很熟悉v实例1某医生一边看病人，一边看病人，一边接电话一边接电话v乍一看，这真
18、是一个简单也没有技术含量的问题乍一看，这真是一个简单也没有技术含量的问题。如果与同行进行讨论或者认真反思，才感到有。如果与同行进行讨论或者认真反思，才感到有些复杂和难办。些复杂和难办。v使用甩手处理，全院都是使用甩手处理，全院都是“甩手掌柜的！甩手掌柜的！”v问及答曰问及答曰“甩干，搓干甩干，搓干”。（。（我们属于干燥地域）v实例2 干手的方式这些实例你会觉得很熟悉 大部分确实是用白大褂的背部擦干的！白大褂是首选白大褂是首选甩手运动第二甩手运动第二重复毛巾是摆样子重复毛巾是摆样子 v其中一个原因就是其中一个原因就是“忙！忙！”v其实，洗手的依从性护士比医生要好得其实，洗手的依从性护士比医生要好
19、得多。多。v实例3 不能做到接诊一位患者一洗手的原因这些实例你会觉得很熟悉v个别外科医生洗手的全过程，用一个字个别外科医生洗手的全过程，用一个字形容就是形容就是“快快”。v实例4 个别外科医生洗手速度这些实例你会觉得很熟悉v手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！手套是无菌的，所以摘除手套后不用洗手！事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必事实上，如果医护人员能仔细清洗双手，理论上没有绝对必要用手套要用手套v因大部分的医护人员洗手都不是执行得很彻底，为预防手部的致因大部分的医护人员洗手都不是执行得很彻底，为预防手部的致病菌散播而带手套。病菌散播而带手套。虽然手套有提供屏障之效，但并不
20、能保证绝对没有穿透性。虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限手套在隔绝细菌与病毒上的功能有限v手套带给护理人员一种安全感的假象：手套带给护理人员一种安全感的假象：戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长戴手套时间过长，手套内的双手温湿，更有利于细菌的滋长，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手，且致病菌可能会经由手套缝隙或在脱手套时污染双手实例5 用带手套来取代洗手用带手套来取代洗手这些实例你会觉得很熟悉v采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己采血者戴着手套一个接着一个采血，保护自己不保护患者。不保护患者。他们认为可行的方法是
21、：手套无污染的情况下不他们认为可行的方法是：手套无污染的情况下不脱手套直接用速干手消毒剂消毒手套，可以双向防护脱手套直接用速干手消毒剂消毒手套，可以双向防护，一旦手套有血污染立即更换。，一旦手套有血污染立即更换。v 这样的方法是不合乎规范的，可能更适这样的方法是不合乎规范的，可能更适合中国国情合中国国情”。v 你认为呢？你认为呢？v实例6 采血室人员这些实例你会觉得很熟悉在一次次感染暴发的反思中认识在一次次感染暴发的反思中认识手卫生手卫生医疗环境中的污染无处无时不在医疗环境中的污染无处无时不在所有的医疗护理服务均离不开手的服务所有的医疗护理服务均离不开手的服务手的污染随时随地发生手的污染随时随
22、地发生不卫生的手可能是不卫生的手可能是“罪恶罪恶”之手之手手卫生不良的双重伤害手卫生不良的双重伤害害人害己害人害己试问：我们能不保持“纯净”的双手吗？控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济方法 医务人员在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，每诊治一位病人更换一副手套及洗手；一个月后开始乙肝疫苗全套接种；A2 取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。洗手是预防感染最经济、有效的控制措施！由上级艾滋病病毒职业暴露处理小组及时对暴露感染的危险度进行调查评估，告知当事人有关利益和风险，并与当事人咨询、
23、沟通后，在知情同意和充分考虑利弊的基础上由当事人自愿选择是否预防用药。禁止进行伤口的局部挤压。医院感染分类诊断标准使用一次性输液器进行输液诊室牙科综合治疗台及其配套设施安装合理，室内的其它物品放置有序，保证工作人员的活动空间。周围环境应清洁，无污染源，相对独立；根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。必须使用多剂量用药时，做到一人一针一次使用使用一次性使用无菌注射器或真空采血针进行采血（青霉素过敏者：选用红霉素等大环内酯类药物，如罗红霉素、阿奇霉素等）手指交叉，掌心对手背揉搓医务人员在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套
24、，每诊治一位病人更换一副手套及洗手；定期进行生物学监测，结果合格，并做好监测记录。洁净手术部：按医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）医疗废物从产生到送出在院内的暂存不超过2天室内保持整洁，定期消毒，环境监测合格。器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求；手卫生可有效降低手卫生可有效降低NINIv有研究表明有研究表明3040耐药菌感染是耐药菌感染是由于手卫生不当所致。由于手卫生不当所致。v国外有研究表明，通过加强手卫生国外有研究表明，通过加强手卫生可降低可降低30的的NI。洗手与卫生手消毒方法洗手与卫生手消毒方法应遵循以下原则：应遵循以下原则：v当手部有血液或其他体液等当手部有血液或其
25、他体液等肉眼可见肉眼可见的的污染时，应用肥皂污染时，应用肥皂(皂液皂液)和流动水洗手。和流动水洗手。v手部手部没有肉眼可见没有肉眼可见污染时，宜使用速干污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。手消毒剂消毒双手代替洗手。手卫生指征（简易记法）：手卫生指征（简易记法）：“两前两前”：接触患者前、接触清洁物品无菌操作前。：接触患者前、接触清洁物品无菌操作前。“三后三后”：接触患者后、接触血液体液后、接触患者周：接触患者后、接触血液体液后、接触患者周围环境后围环境后 洗手方法洗手方法vA1 在流动水下，使双手充分淋湿。在流动水下，使双手充分淋湿。vA2 取适量肥皂取适量肥皂(皂液皂液)，均匀涂抹至
26、整个手掌、手背、手指和指缝。，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。vA3 认真揉搓双手至少认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：指尖和指缝，具体揉搓步骤为：“六步洗手法六步洗手法”：1、掌心相对揉搓、掌心相对揉搓 2、手指交叉，掌心对手背揉搓、手指交叉，掌心对手背揉搓 3、手指交叉，掌心相对揉搓、手指交叉，掌心相对揉搓 4、弯曲手指关节在掌心揉搓、弯曲手指关节在掌心揉搓 5、拇指在掌中揉搓、拇指在掌中揉搓 6、指尖在掌心中揉搓、指尖在掌心中揉搓 口诀：口诀：内外夹弓大立完（腕）内外夹弓大立完（腕）v v
27、 v v 第一步第一步掌心相对揉搓掌心相对揉搓 第二步第二步手指交叉，掌心对手背揉搓手指交叉，掌心对手背揉搓 第三步第三步手指交叉，掌心相对揉搓手指交叉，掌心相对揉搓 第四步第四步弯曲手指关节在掌心揉搓弯曲手指关节在掌心揉搓第五步第五步拇指在掌中揉搓拇指在掌中揉搓 第六步第六步 指尖在掌心中揉搓指尖在掌心中揉搓医院感染管理相关的法律法规(二)无菌物品专柜放置（离地面20cm,距墙5cm，距天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘，标志明显。A1 在流动水下，使双手充分淋湿。院内、院外的交接都应有记录（交广西神州公司作无害化处理）新生儿经胎盘获得(出生后48内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘
28、等。：事故后立即、个月检查抗-HCV。A1 在流动水下，使双手充分淋湿。医院感染暴发报告程序（一）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。虽然手套有提供屏障之效，但并不能保证绝对没有穿透性。大部分确实是用白大褂的背部擦干的！医院感染管理相关的法律法规(三)医务人员在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，每诊治一位病人更换一副手套及洗手；弯曲手指关节在掌心揉搓工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。（科主任、护士长、兼职医生、兼职护士）*医务人员（医生、医技、护士）建筑布局应分为辅助区域和工作区域。梅毒：事故后小时
29、内、周、周、个月检查梅毒抗体。医疗废物只能交给持有“危险废物经营许建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落实。外科洗手与手消毒方法外科洗手与手消毒方法应遵循以下原则：v先洗手，后消毒。v不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手与手消毒。洗手洗手消毒消毒外科洗手方法与要求外科洗手方法与要求v洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖长度应不超过指尖。v取适量的取适量的清洁剂清洗清洁剂清洗双手、前臂和上臂下双手、前臂和上臂下1/3
30、，并认真揉搓。清洁，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。v流动水冲洗流动水冲洗双手、前臂和上臂下双手、前臂和上臂下1/3。v使用干手使用干手物品擦干物品擦干双手、前臂和上臂下双手、前臂和上臂下1/3。v手消毒剂手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓，并认真揉搓2min6min；双手双手 前臂前臂 上臂下上臂下1/3清洗清洗冲洗冲洗擦干擦干消毒消毒26分钟分钟外科手消毒具体方法外科手消毒具体方法v取取3ml手消毒剂涂抹揉搓一侧手的每个部位手消毒剂涂抹揉搓一侧手的
31、每个部位、前臂和上臂下、前臂和上臂下1/3；v再取再取3ml手消毒剂涂抹揉搓另一侧手的每个手消毒剂涂抹揉搓另一侧手的每个部位、前臂和上臂下部位、前臂和上臂下1/3；v再取再取3ml手消毒剂按六步洗手法消毒揉搓双手消毒剂按六步洗手法消毒揉搓双手，直至消毒剂干燥后，戴手套。手，直至消毒剂干燥后，戴手套。重点部门的管理v 治疗室治疗室：物品、操作、手卫生、环境保洁、物品、操作、手卫生、环境保洁、医疗废物处理医疗废物处理v 产房：产房：流程、用品、奶具、被褥流程、用品、奶具、被褥v 手术室：手术室：布局流程、手卫生、器械布局流程、手卫生、器械v 供应室：供应室：布局流程、清洗灭菌流程、高压锅布局流程、
32、清洗灭菌流程、高压锅 的使用、可重复使用的物品应集中处理的使用、可重复使用的物品应集中处理v 口腔科：口腔科：环境、器械的清洗消毒流程、个人防环境、器械的清洗消毒流程、个人防护护配药治疗室v1.室内环境干净整洁。治疗室内环境干净整洁。治疗车或车或治疗台面治疗台面应应用用清水清水或清洁剂进行湿式或清洁剂进行湿式清洁，清洁，遇污染即刻消毒遇污染即刻消毒。v2.抽出的药物抽出的药物在在2小时小时内使用，内使用，开启的各种溶媒开启的各种溶媒在在24小时小时内内使用使用，注明启用时间。注明启用时间。v3.无菌持物钳及持物筒无菌持物钳及持物筒、盛乙醇、盛乙醇、碘酊碘酊、碘伏碘伏的的容器容器定期定期更换更换
33、并灭菌并灭菌。敷料罐每日更换并灭菌。无。敷料罐每日更换并灭菌。无菌包菌包/罐罐打开打开后，其中的后，其中的物品物品在在24小时小时内内使用。使用。v4.治疗车上的物品应排放有序治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品上层放清洁物品，下层放污染物品下层放污染物品，防止交叉感染。防止交叉感染。配药治疗室v5.消毒消毒无菌物品与无菌物品与一般一般物品应分开放置并有物品应分开放置并有明显标明显标志，消毒灭菌物品在有效期内使用。志，消毒灭菌物品在有效期内使用。v6.使使用用后后的的一次性医疗一次性医疗器械器械医疗废物处理，医疗废物处理，重复使用的重复使用的如换药碗、弯盘、钳子等用清水如换药碗、弯盘、钳子
34、等用清水冲洗冲洗，交相关部门处理，交相关部门处理。v7.按一次性使用无菌医疗用品的管理制度做按一次性使用无菌医疗用品的管理制度做好存放、使用及用后处理等的管理。好存放、使用及用后处理等的管理。v8.手卫生设施齐全，医务人员掌握手卫生指手卫生设施齐全，医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生方法。征、正确的手卫生方法。病房v1.地面进行湿式清扫地面进行湿式清扫，遇污染即遇污染即时时消毒消毒；不；不同区域同区域应分别设置专用拖把、抹布应分别设置专用拖把、抹布，标记明标记明确确，分开清洗分开清洗，悬挂晾干悬挂晾干，定期消毒。定期消毒。v2.输液器材与注射器应做到一次性使用输液器材与注射器应做到一次性使用
35、，用用后后按医疗废物处理；按医疗废物处理；金属针头金属针头等锐器等锐器用后立用后立即置入耐刺容器内即置入耐刺容器内按医疗废物处理按医疗废物处理。v3.各类一次性各类一次性医疗用品医疗用品只能一次性使用只能一次性使用，用用后后按医疗废物处理。按医疗废物处理。重复使用重复使用物品物品按各类物按各类物品品性质性质选择选择适宜的适宜的消毒方法进行处理。消毒方法进行处理。病房v4.扫床扫床应应一床一巾一用一床一巾一用，床头柜每日床头柜每日湿湿擦擦，一桌一抹布一桌一抹布，用后均需消毒。病人离院、转用后均需消毒。病人离院、转科、或死亡后科、或死亡后，床单位应做好终末消毒。床单位应做好终末消毒。v5.病人衣服
36、、床单、被套、枕套病人衣服、床单、被套、枕套定期定期更换更换，遇遇污染及时更换污染及时更换。v6.消毒液的使用符合消毒技术规范的要求，消毒液的使用符合消毒技术规范的要求，工作人员对所用消毒剂知识应知应会工作人员对所用消毒剂知识应知应会,定期更定期更换及监测换及监测,操作正确操作正确,浓度合格。浓度合格。手术室v1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，功能分区包布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，功能分区包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手区域、患者手术区域括：无菌物品储存区域；医护人员刷手区域、患者手术区域；污物处理区域。各区域应有明显的标志，区域间避免交叉；污物处理区域。各区域应有明
37、显的标志，区域间避免交叉污染。室内保持整洁，定期消毒，环境监测合格（普通手术污染。室内保持整洁，定期消毒，环境监测合格（普通手术间的监测：按间的监测：按医院消毒卫生标准（医院消毒卫生标准（GB15982-1995）；洁；洁净手术部：按净手术部：按医院洁净手术部建筑技术规范（医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）v2.制定手术室医院感染管理制度并落实。有特殊感染病人如制定手术室医院感染管理制度并落实。有特殊感染病人如开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒开放性肺结核、炭疽等病人的隔离措施及术后手术间的消毒措施。措施。v3.手卫生设施及医务人员的手卫生达到要求。手卫生
38、设施及医务人员的手卫生达到要求。v4.手术用品、麻醉用品的消毒与灭菌符合要求，并有监测、手术用品、麻醉用品的消毒与灭菌符合要求，并有监测、监督、检查及整改措施与记录；无菌物品专柜放置（离地面监督、检查及整改措施与记录；无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙，距墙5cm，距天花板，距天花板50cm），柜内清洁，无积），柜内清洁，无积灰尘，标志明显。灰尘，标志明显。手术室v5.有手术室人员管理规定。有手术室人员管理规定。v6.有合格的防护用品并能正确使用有合格的防护用品并能正确使用.v7.医疗废物分类管理，安全处置。医疗废物分类管理，安全处置。（尤其是病理性医疗废物（尤其是病理性医疗废物的处理！）
39、的处理！）v8.工作人员参加医院感染知识与技能的培训。掌握正确的控工作人员参加医院感染知识与技能的培训。掌握正确的控制医院感染措施。制医院感染措施。v9.硬式内镜的管理：有专用清洗消毒间；清洗消毒室通风良硬式内镜的管理：有专用清洗消毒间；清洗消毒室通风良好；每日手术或诊疗用的腔镜有记录（记录内容至少包括腔好；每日手术或诊疗用的腔镜有记录（记录内容至少包括腔镜的型号或编号，清洗、消毒或灭菌时间，清洗、消毒或灭镜的型号或编号，清洗、消毒或灭菌时间，清洗、消毒或灭菌过程中多酶使用量、超声清洗等关键环节记录，清洗、消菌过程中多酶使用量、超声清洗等关键环节记录，清洗、消毒或灭菌员签名，使用对象，使用时间
40、等）；腔镜的清洗消毒或灭菌员签名，使用对象，使用时间等）；腔镜的清洗消毒灭菌方法符合规范要求；腔镜及其配件的数量能满足病人毒灭菌方法符合规范要求；腔镜及其配件的数量能满足病人诊疗工作的需要。定期进行生物学监测，结果合格，并做好诊疗工作的需要。定期进行生物学监测，结果合格，并做好监测记录。监测记录。消毒供应室v1.采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。2.建筑布局建筑布局应分为辅助区域和工作区域。
41、工作区域划分应遵循应分为辅助区域和工作区域。工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查。空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。室内保持整洁。、包装及灭菌区保持相对正压。室内保持整洁。v3.建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理管理、监测、设备管理、器械管理(包括外来医疗器包括外来医疗器械械)及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案，并落
42、实。案，并落实。v4.建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。关记录，保证供应的物品安全。消毒供应室v5.根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套根据医院诊疗需要合理配置清洗消毒设备及配套设施。配备满足工作需求并符合要求的各种清洁剂设施。配备满足工作需求并符合要求的各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。、消毒剂、润滑剂等耗材。v6.根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、防水围裙、手套、专用护用品，包括圆帽、口罩、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污
43、区应配置洗眼装置。鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。v7.各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作各类诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程符合规范要求。（回收、分类、清洗、消毒、流程符合规范要求。（回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、包装方法及材料、封包、干燥、器械检查与保养、包装方法及材料、封包、灭菌、储存、无菌物品发放等环节）。灭菌、储存、无菌物品发放等环节）。v8.按规范要求专人负责清洗消毒及灭菌效果的各项按规范要求专人负责清洗消毒及灭菌效果的各项监测工作（生物、化学、物理监测及热源检测等记监测工作（生物、化学、物理监测及热源检测等记录）录）口腔科v1.诊室牙科
44、综合治疗台及其配套设施安装合理，诊室牙科综合治疗台及其配套设施安装合理，室内的其它物品放置有序，保证工作人员的活动室内的其它物品放置有序，保证工作人员的活动空间。空间。v2.有独立专用的器械清洗、消毒室（区）；分污有独立专用的器械清洗、消毒室（区）；分污染区、清洁区、无菌区；房间大小满足工作要求染区、清洁区、无菌区；房间大小满足工作要求，光线充足；室内保持清洁，定期消毒，环境监，光线充足；室内保持清洁，定期消毒，环境监测合格；物品分区放置。测合格；物品分区放置。v3.有医护人员相关防护知识的培训记录。有医护人员相关防护知识的培训记录。v4.手卫生设施符合要求，诊室配备流动水、非手手卫生设施符合
45、要求，诊室配备流动水、非手动开关；洗手液、干手设施。动开关；洗手液、干手设施。5.医务人员在诊疗医务人员在诊疗过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，过程中穿工作服、戴口罩、帽子及一次性手套，每诊治一位病人更换一副手套及洗手；可能出现每诊治一位病人更换一副手套及洗手；可能出现血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜。血液、体液飞溅时戴防护面罩或目镜。口腔科v6.口腔器械的处理：结构复杂的器械使用酶浸泡、口腔器械的处理：结构复杂的器械使用酶浸泡、超声清洗。耐高温的器械、物品采用压力蒸汽灭菌超声清洗。耐高温的器械、物品采用压力蒸汽灭菌。不耐高温的物品采取有效的消毒方法。不耐高温的物品采取有效的消毒方法。
46、v7.无菌物品放置符合无菌原则。无菌物品放置符合无菌原则。v8.小型压力蒸汽灭菌器每锅记录灭菌时间、压力、小型压力蒸汽灭菌器每锅记录灭菌时间、压力、温度、灭菌效果、操作者签名。每锅工艺监测、每温度、灭菌效果、操作者签名。每锅工艺监测、每包化学监测、每周生物监测并有记录；存在问题有包化学监测、每周生物监测并有记录；存在问题有改进措施并记录。改进措施并记录。v9.拍片前洗手；将牙片送至病人口内时采取有效预拍片前洗手；将牙片送至病人口内时采取有效预防交叉感染的措施；防交叉感染的措施；v10.从病人口中取出的牙片用流动水冲洗后再放显从病人口中取出的牙片用流动水冲洗后再放显影液显影。影液显影。产房v1.
47、周围环境应清洁，无污染源，相对独立；有切周围环境应清洁，无污染源，相对独立；有切合实际的院感管理制度与控制措施。合实际的院感管理制度与控制措施。v2.布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限布局合理，严格划分限制区、半限制区与非限制区，区域之间标志明显；限制区内设刷手间、制区，区域之间标志明显；限制区内设刷手间、正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区设待产室和隔离待产室、器械室、办公室限制区设待产室和隔离待产室、器械室、办公室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室；非限制区设更衣室、产妇接收区、污物处置室、卫生间和车辆转接处等。、卫生间和
48、车辆转接处等。v3.产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统产房地表、墙面光滑无裂隙，有良好排水系统，便于清洁与消毒。室内保持整洁，定期消毒，便于清洁与消毒。室内保持整洁，定期消毒，环境监测合格。环境监测合格。v4.严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。产房v5.配备合适的手卫生设施如流动水，医务人配备合适的手卫生设施如流动水，医务人员接产前执行外科手消毒符合要求。员接产前执行外科手消
49、毒符合要求。v6.器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求；无器械用后清洗、消毒与灭菌符合要求；无菌物品专柜放置（离地面菌物品专柜放置（离地面20cm,距墙距墙5cm，距天花板，距天花板50cm），柜内清洁，无积灰尘），柜内清洁，无积灰尘，标志明显。，标志明显。v7.医疗废物处置符合要求。医疗废物处置符合要求。v8.限制探视及参观人数；探视及参观者应洗限制探视及参观人数；探视及参观者应洗手。手。医疗废物管理医疗废物管理v医院废物医院废物分为：分为：v1.普通医院废物：普通医院废物：v（1）输液瓶：）输液瓶：v塑料：塑料：v玻璃：玻璃：v（2）生活垃圾、纸皮、）生活垃圾、纸皮、包装袋等：包装袋等：v2.
50、医疗废物医疗废物 医疗废物管理医疗废物管理v1.医疗废物管理条例医疗废物管理条例（2003年年6月月16日国务日国务院令第院令第380号公布，自公布之日起施行）号公布，自公布之日起施行）v2.医疗卫生机构医疗废物管理办法（医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年年10月月15日卫生部令第日卫生部令第36号）号）v3.医疗废物分类目录医疗废物分类目录（2003年年10月月10日卫生日卫生部、国家环保总局部、国家环保总局 卫医发卫医发【2003】287号）号）v4.医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定规定（2003年年11月月22日国家环保总局日国家环保
