1、二级综合医院二级综合医院评审流程及重点内容评审流程及重点内容 评审的基本情况评审的基本情况 评审流程及内容评审流程及内容 评审的主要特点评审的主要特点 评审存在的问题评审存在的问题 评审的注意事项评审的注意事项二、三级综合医院评审细则第一至六章节的条款对比医医 院院节节条条款款核心条款核心条款二级综合医院6332158333三级综合医院6734263848二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况评审专家：22位市内专家（1名省卫生厅核心专家）二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况13综合管理组8人（分医疗服务与医疗质量管理组、院务组、后勤保障组、财务党务组4个组）2护理院感组4人（分护理组、
2、院感组2个组）评审分组：评审分组：2人一组，共11个组。医疗管理组10人（分外科组、药事组、内科病案组、特殊科室组、医技组5个组）二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况评审程序：第1天（0.5天）：专家组培训、分组分任务，听取院 长汇报（30分钟以内），了解医院 有关情况、制定评审路径。第2天：现场评审。第3天：现场评审+总结及专家组反馈。即：汇报0.5天，现场检查1.5天，反馈0.5天，专家组每天晚上召开碰头会，完成所查内容的评分及汇总。二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况评审方法：调查访谈：调查访谈：院领导、职能部门负责人、科主任、护士 长、医师、护士、电梯工、保洁员、病人 及家属等
3、，约500人左右。资料查阅：资料查阅：各职能科室、临床科室及特殊护理单元。现场查看现场查看:内、外、妇、儿等各临床科室，抽查2-3个科室早交班；门急诊、ICU、手术室、新生儿室、消毒供应中心等特殊单元条款中所有涉及到的医技科室及行管后勤部门。现场考核现场考核:应急处置（如灭火器使用）、设备操作（呼 吸机使用）、技术操作（心肺复苏）等。问卷调查问卷调查：职工、病人及家属等。二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况评审日院方提供资料：1、自评报告2、评审手册3、医院平面图及科室分布图4、市卫生监督局督导反馈情况及医院整改情况5、现场评审指南二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况评审日院方其他安排
4、：1、确定集中汇报(反馈)场所及参加人员。2、为3个评审组分别提供工作场所及办公用品。3、制定详细接待方案，按照方案做好陪检、记录、联络、沟通、服务等事宜。4、市卫生局与评审专家、被评医院分别签订承 诺书：评审专家封闭式管理，每天晚上碰头会，研究讨论当天的评审工作，安排第二天的评审任务。二级医院评审基本情况二级医院评审基本情况 评审的基本情况评审的基本情况 评审流程及内容评审流程及内容 评审的主要特点评审的主要特点 评审存在的问题评审存在的问题 评审的注意事项评审的注意事项评审流程及内容评审流程及内容12医疗管理组评审流程及内容医疗管理组评审流程及内容护理院感组评审流程及内容护理院感组评审流程
5、及内容综合管理组评审流程及内容综合管理组评审流程及内容3评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组一、医疗服务与医疗质量管理组检查条款：（检查58款，其中2款核心）第二章 医院服务（共40款，其中2）（五）基本医疗保障服务管理，转财务、党务组 3（七）投诉管理，转后勤保障组 5 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（共18款）（一）质量与安全管理组织5 （二）医疗质量管理与持续改进13评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组一、医疗服务与医疗质量管理组检查路径：综合管理组检查流程（医疗服务与医疗质量管理组）.doc评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组二、院务组检查条款：
6、（共46款，其中5）第一章（共28款，其中3）1.3.2.1,转院感组 第六章（共18款，其中2）（一）依法执业 6 （四）人力资源管理12评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组二、院务组检查路径：综合管理组检查流程（院务组）.doc评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组三、后勤保障组检查条款：（共53款，其中6）第二章（共5款，其中1）（七）投诉管理：第三章（共5款，其中2）（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（十）患者参与医疗安全 第六章（共43款，其中3）（五）信息与图书管理12 （八）后勤保障管理16 6.8.4.1 6.8.4.2 6.8.4.3转院感组 （九）医学
7、装备管理15评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组三、后勤保障组检查路径：综合管理组检查流程（后勤保障组）.doc评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组四、财务党务组检查条款：（共44款，其中1）第二章（共3款）（五）基本医疗保障服务管理 第六章（共41款，其中1）（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （三）依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划 （六）财务与价格管理 （七）医德医风管理 （十）院务公开管理 （十一）医院社会评价评审流程及内容评审流程及内容综合管理组综合管理组四、财务党务组检查路径：综合管理组检查流程（财务党务组）.doc评审流程
8、及内容评审流程及内容12医疗管理组评审流程及内容医疗管理组评审流程及内容护理院感组评审流程及内容护理院感组评审流程及内容综合管理组评审流程及内容综合管理组评审流程及内容3评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组一、外科组检查条款：（共57款，其中6）第三章（共8款，其中2）（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误3 (六)临床“危急值”报告制度2第四章（共49款，其中4）（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进7 （六）手术治疗管理与持续改进15 （七）麻醉管理与持续改进18 （八）重症医学科管理与持续改进9评审
9、流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组一、外科组检查路径：医疗管理组检查流程（外科组）.doc评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组二、药事组检查条款：（共39款，其中2）第三章（共3款）（五）特殊药物的管理，提高用药安全 第四章（共36款，其中2）（五）住院诊疗管理与持续改进仅查4.5.2.3-4.5.2.5 （十）中医管理与持续改进 仅查4.10.3.1 （十四）药事和药物使用管理与持续改进 评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组二、药事组检查路径：医疗管理组检查流程（药事组）.doc评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组三、内科、病案组检查条款：（共4
10、3款，其中2）第四章（共43款，其中2）（三）医疗技术管理8 （五）住院诊疗管理与持续改进 18 4.5.2.3-4.5.2.5转药事组 （二十三）病历（案）管理与持续改进 17 评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组三、内科、病案组检查路径：医疗管理组检查流程（内科、病案组）.doc评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组四、特殊科室组检查条款：（共61款）第四章（共61款）（十）中医管理与持续改进屏蔽4.10.3.1，给药事组 （十一）康复治疗管理与持续改进 （十二）疼痛治疗管理与持续改进（可选）（十三）精神科疾病的管理与持续改进（可选）（十七）医学影像管理与持续改进 （
11、二十一）医用氧舱管理与持续改进（可选）（二十二）其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组四、特殊科室组检查路径：医疗管理组检查流程（特殊科室组）.doc评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组五、医技组检查条款：（共68款，其中4核心）第四章(共68款，其中4)（十五）临床检验管理与持续改进28 （十六）病理管理与持续改进22，其中1 （十八）输血管理与持续改进18，其中3 评审流程及内容评审流程及内容医疗管理组医疗管理组五、医技组检查路径：医疗管理组检查流程(医技组).doc评审流程及内容评审流程及内容12医疗管理组评审流程及内容医疗管理组评
12、审流程及内容护理院感组评审流程及内容护理院感组评审流程及内容综合管理组评审流程及内容综合管理组评审流程及内容3评审流程及内容评审流程及内容护理院感组护理院感组一、护理组检查条款：（共61款，其中2核心）第五章（共35款）（一）确立护理管理组织体系10 （二）护理人力资源管理12 （五）特殊护理单元质量管理与监测13第三章（共8款,其中1）（一）确立查对制度，识别患者身份4，其中1 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生2 （八）防范与减少患者压疮发生2 第五章（共18款，其中1）（三）临床护理质量管理与改进 13，其中1 （重叠1条）（四）护理安全管理5（重叠1条）评审流程及内容评审流程
13、及内容护理院感组护理院感组一、护理组检查流程及内容护理院感组检查流程（护理组）.xls评审流程及内容评审流程及内容护理院感组护理院感组二、院感组检查条款：（共53款，其中3核心）第一章（共1款）1.3.2.1 第三章（共2款，其中1）3.4.1.1 3.4.2.1 第四章（共47款，其中1）（九）感染性疾病管理与持续改进9 （十九）医院感染管理与持续改进18 （二十）血液净化管理与持续改进20 第六章（共3款，其中1）6.8.4.1 6.8.4.2 6.8.4.3评审流程及内容评审流程及内容护理院感组护理院感组二、院感组检查流程及内容护理院感组检查流程（院感组）.doc 评审的基本情况评审的基
14、本情况 评审流程及内容评审流程及内容 评审的主要特点评审的主要特点 评审存在的问题评审存在的问题 评审的注意事项评审的注意事项 检查内容 涉及医院工作方方面面。访谈对象 涉及院领导、医师、护士、实习生、电 梯工、保洁员、病人及家属各个层次人 员，一家医院访谈500人次左右。需全 员参与。实地查看 职能、临床、医技、护理、药学、后勤 等，汲及医院每个角落。评审的主要特点评审的主要特点一、评审内容全面、细致评审内容全面、细致评审内容全面、细致例：安全检查内容（例：安全检查内容（走廊）走廊）天花板：防火喷淋、烟感器、灯、排风口 电梯（安检表示）时钟（准确？）垃圾桶 防火通道门（24小时灯）每组都涉及
15、到环境流程 消防设施、紧急按钮 安全出口标识 配电箱（追踪电气设施安全巡查记录）打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志 平车和轮椅位置，氧气设备 地 面导致跌倒风险标志评审的主要特点评审的主要特点评审内容全面、细致评审内容全面、细致例：安全检查内容（病房）病房）天花板：输液吊塔、防火喷头、烟感器、灯、排风口(追踪新风系统过滤网的清洗)吊顶和墙面（是否有霉斑和孔洞）床（高低、卧位）、凳子 帘子（床帘和窗帘的清洁记录）治疗带：湿化瓶、插座、呼叫铃 卫生间：防滑垫、呼叫器、无障碍设施、门 逃生图 评审的主要特点评审的主要特点 床：高低（跌倒）、卧位 氧气安全 除颤仪：标签意义？多长时间检查一次？怎
16、样表示合格？呼吸机：标签？操作 急救车：每一层摆放？摆放什么药品？是否全部病区都一样？锁？柜子：设备管理 输液吊塔评审内容全面、细致评审内容全面、细致例：安全检查内容（抢救室）抢救室）评审的主要特点评审的主要特点 不光看你怎么写不光看你怎么写 还要听你怎么说还要听你怎么说 主要看你怎么做主要看你怎么做二、重在落实评审的主要特点评审的主要特点二、重在落实-例：职工访谈内容 谁负责管理你？怎么管？有那些标准或者指标？多长时间考核一次？考核情况怎么反馈？反馈以后怎么整改？整改以后怎么持续改进？评审的主要特点评审的主要特点二、重在落实-例：院领导或中层干部访谈内容 你负责分管哪项工作？平时怎么管理？你
17、怎么考核这些工作？有那些具体标准或者指标？多长时间考核一次？考核情况怎么分析？怎么反馈？反馈以后怎么整改？整改以后怎么持续改进？评审的主要特点评审的主要特点三、持续改进的理念 持续改进反馈监管执行培训健全整改评审的主要特点评审的主要特点四、重点及必查内容1、33项核心条款必查2、自评A的条款必查评审的主要特点评审的主要特点五、多组交叉检查的重点科室或部位1、重点部门：医务部、质管处、门诊部等2、重点科室：急诊科、手术室、ICU、心 内、神经内、神经外等。3、重点环节：医院环境、服务、流程等4、特殊病人：手术、危重、特殊诊疗、住 院时间长等。评审的主要特点评审的主要特点 评审的基本情况评审的基本
18、情况 评审流程及内容评审流程及内容 评审的主要特点评审的主要特点 评审存在的问题评审存在的问题 评审的注意事项评审的注意事项 亮点部分 1、各医院领导高度重视医院复审工作 2、职能科室与临床科室负责人及工作人员，态度 端正、认真谦虚 3、健全了制度、职责、规范等 4、进行了大量培训 5、注重了病人安全管理 6、加强了急诊、ICU、手术麻醉等重点科室管理.评审存在的问题评审存在的问题 不足之处 1、制度落实不扎实：如危急值、不良事件管理等。2、科室质量管理不系统：存在应付检查、补记资料 现象，缺乏管理的连贯性和深度。3、培训落实不到位：缺乏针对性、分层次的员工培 训。4、对标准的理解和把握不透彻
19、，未领会标准的实质。5、职能部门对分管科室的日常监督考核不足，考核 项目和要素设计不科学，可操作性不强。6、医院缺乏对职能部门的有效监管和考核。.评审存在的问题评审存在的问题 评审的基本情况评审的基本情况 评审流程及内容评审流程及内容 评审的主要特点评审的主要特点 评审存在的问题评审存在的问题 评审的注意事项评审的注意事项一、学好标准，吃透精神，准确领 会评审实质。1、评审是医院标准化建设的基础，要反复 学习标准，深刻领会实质。2、医院标准化建设是长期过程，要提高认 识，端正态度，克服急于求成思想。3、一切从医院实际出发，务求实效。评审关注的要点评审关注的要点二、把握重点，坚持正确导向。1、紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题。2、转变思维模式和工作方式，坚持“三个转变，三个提高”。评审关注的要点评审关注的要点三、转变理念，纳入常规工作。1、不是临时性工作检查，是实行科学化管 理的有效形式。2、纳入日常性工作，按月或季考核兑现，持续改进。评审关注的要点评审关注的要点四、坚持以质量为核心，做好医疗服务质量评价工作。省厅每季度公示50家三级综合医院医疗服务质量评价结果 二级综合医院也将逐步纳入公示范围评审关注的要点评审关注的要点谢谢！谢谢！
