1、一、医学伦理学一、医学伦理学 医学伦理学是医疗从业者始终学习和不断掌握的核心问题。使医疗专业对患者的服务更具有人情味使医疗行为符合逻辑、达到哲学论证、逼近真理。二、当代医学中伦理学问题日益受到关注的主要原因医学成为社会性事业医学成为社会性事业医疗纠纷当前医疗纠纷案件特点当前医疗纠纷案件特点 因医疗作风提起诉讼者多因医疗作风提起诉讼者多 对作风反映强烈对作风反映强烈/对医疗本身意见不多对医疗本身意见不多 因损害因损害“知情权知情权”引起者多引起者多 不告知不告知/医学术语告而不知医学术语告而不知/不全告知不全告知 因侵犯因侵犯“隐私权隐私权”起诉多起诉多全科医学与伦理学全科医学与伦理学 家庭医学
2、对病人的照顾是一个长期的照顾过程，使得在医疗过程中不只重视医疗质量，更强调医患关系的可续性。全科医学与伦理学全科医学与伦理学 探讨家庭/全科医学与伦理学，应首先回到根本的医患关系的思考上。医患关系在上述背景的刺激下究竟有了什么变化？其可用医患关系的模型加以说明传统的家长主义被病人自主渐渐代替医患关系：医患关系：医疗照护人员、病人、家属以及医疗照护人员、病人、家属以及整个社会之间与道德价值判断相关整个社会之间与道德价值判断相关的所有议题。的所有议题。医患关系医患关系西格里斯（著名的医史学家）：西格里斯（著名的医史学家）：把医患关系看成是整个医学最本质的东把医患关系看成是整个医学最本质的东西西。“
3、医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是医学的目的是社会的，它的目的不仅仅是治疗疾病，使某个机体康复，它的目的是使人治疗疾病，使某个机体康复，它的目的是使人调整以适应他的环境，作为一个有用的调整以适应他的环境，作为一个有用的 社会成社会成员。每一个医患行动始终涉及两类当事人：医员。每一个医患行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的联系医学无非是这两群人之间多方面的联系”医患关系的特点医患关系的特点：在医患关系中，在医患关系中，病人处于脆弱和依赖病人处于脆弱和依赖的特殊的地位的特殊的地位医患关系是一种
4、医患关系是一种比较亲密或亲近比较亲密或亲近的关的关系系患者的就医行为不言而喻地隐含着患者的就医行为不言而喻地隐含着对对医生的信任医生的信任医患关系的模型医患关系的模型企业模型企业模型家长主义模型家长主义模型契约模型契约模型“信托信托”模型模型对医学家长主义的批评契约模型契约模型“信托信托”模型模型 信托关系的两个基本性质病人和医生双方都是具有独立人格的人，但医疗决策能力病人和医生双方都是具有独立人格的人，但医疗决策能力有差异有差异病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目标标病人和医生双方的医患关系是自愿建立起来的，这种关系病人和医生双
5、方的医患关系是自愿建立起来的，这种关系也可随双方的愿意而中断也可随双方的愿意而中断契约关系要求双方互相尊重，并且给予病人较多的决定契约关系要求双方互相尊重，并且给予病人较多的决定信托模型医患关系的特点 四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架在街头有一个昏迷的老人，身上在街头有一个昏迷的老人，身上脏兮兮的，衣衫破烂脏兮兮的，衣衫破烂.义务论？义务论？后果论？后果论？四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架()医务人员医德规范及实施办医务人员医德规范及实施办法法：医务人员必须医务人员必须“尊重患者的人尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民格与权
6、利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁状况，都应一视同仁”。“为为患者保守秘密，患者保守秘密，实行保护性医实行保护性医疗疗，不泄露患者隐私与秘密，不泄露患者隐私与秘密”。关于危重患者有得到关于危重患者有得到及时抢救的权利及时抢救的权利“医疗机构对危重患者应当立即抢医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊诊治的患者，应当及时转诊”。-国务院国务院19941994年年9 9月月1 1日日 医疗机构管理条例医疗机构管理条例 关于患者有决定治疗的自主权关于患者有决定治疗的自主权
7、医疗机构管理条例医疗机构管理条例：“医疗机构实医疗机构实施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须施手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者本人的同意，并应当取得家属征得患者本人的同意，并应当取得家属或者关系人的同意并签字；无法取得患或者关系人的同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人的者意见时，应当取得家属或者关系人的同意签字；无法取得患者意见又无家属同意签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权人员在取得医疗机构负责人或者被授权人员
8、的批准后实施的批准后实施”。-正式承认了在医患关系的主要正式承认了在医患关系的主要形式从形式从“医生决定医生决定”的家长主义的家长主义变为变为“医生建议，患者决定医生建议，患者决定”知情同意的原则也应用于医患知情同意的原则也应用于医患关系和临床领域关系和临床领域 1957年美国法院的案例判决：医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择的办法和利弊，包括不利的后果，告诉给的办法和利弊，包括不利的后果，告诉给患者，从患者那里获得对医生选择的治疗患者，从患者那里获得对医生选择的治疗方案的同意方案的同意 案例案例 一一5 5岁患儿因岁患儿因“哮喘哮喘”急诊就医。家长诉该急
9、诊就医。家长诉该患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：医生的做法对吗？你会如何做？问题：医生的做法对吗？
10、你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？“不同意书”？19971997年年8 8月月1111日中午日中午1212时时2020分，分娩出早产儿，分，分娩出早产儿，体重仅有体重仅有17001700克，医院对新生儿进行了一级护克，医院对新生儿进行了一级护理，并对他持续或间断地低流量输氧。理，并对他持续或间断地低流量输氧。经过经过2323天的护理，母子平安地离开了医院。天的护理，母子平安地离开了医院。其母在读书中发现其母在读书中发现“早产儿吸氧不能超过早产儿吸氧不能超过3 3天，天，吸氧过量能引起早产儿视网膜病变，轻者弱视，吸氧过量能引起早产儿视网膜病变，轻者弱
11、视，重者失明重者失明。患儿当时吸了患儿当时吸了1111天氧，但吸氧方式记录不详。天氧，但吸氧方式记录不详。医院检查发现其左眼底有混浊出血，并产生新医院检查发现其左眼底有混浊出血，并产生新生血管生血管表明视网膜已发生了病变。表明视网膜已发生了病变。（患儿双目失明属一级伤残）（患儿双目失明属一级伤残）洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于19991999年年1111月月2121日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故技术鉴定委员会于技术鉴定委员会于20002000年年8 8月月3131日做出重新鉴定，结论日做出重新鉴定，结论
12、为：该医疗纠纷构不成医疗事故。为：该医疗纠纷构不成医疗事故。20002000年年9 9月月1515日，司法部司法鉴定科学技术研究所日，司法部司法鉴定科学技术研究所再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系进行了法医鉴定：进行了法医鉴定：患儿系早产儿，存在吸氧指征，患儿系早产儿，存在吸氧指征，但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病发生。发生。医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分医院在供氧期间，未进行血
13、氧浓度、血氧分压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院所属公司赔偿患儿各种经济损失所属公司赔偿患儿各种经济损失5454万余元。万余元。（教训：（教训：1 1）产科的儿科知识？）产科的儿科知识？2 2）吸氧应详细记录）吸氧应详细记录）患者有了解患者有了解医疗费用的权利医疗费用的权利医疗机构管理条例医疗机构管理条例：“医疗机构必须按照人民医疗机构必须按照人民政府或者
14、物价部门的有关政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据细项，并出具收据”。案例案例 一位性病患者确诊后，医一位性病患者确诊后，医生将其患病事实通报其所在单生将其患病事实通报其所在单位，结果患者被单位开除。患位，结果患者被单位开除。患者的妻子也离开了他，邻居歧者的妻子也离开了他，邻居歧视他，患者最终自杀而亡。视他，患者最终自杀而亡。问题：医生的做法在伦理学问题：医生的做法在伦理学上有问题吗？上有问题吗？案例案例 一精神病人在接受治疗时对一精神病人在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的精神病医生说，他要杀他的女友。医生认为有义务为病女友。医生认为有义务为病
15、人保密，没有告诉其女友，人保密，没有告诉其女友，而准备安排他住进精神病院。而准备安排他住进精神病院。但在住进医院前，他已杀掉但在住进医院前，他已杀掉了他的女友。了他的女友。案例案例 一男性青年被检查出一男性青年被检查出HIVHIV抗抗体阳性，但他要求医生不要体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结友，因为他要与他的女友结婚。医生该怎么办？婚。医生该怎么办？中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法实施办法实施办法：“在疫情报告中在疫情报告中“医务人员未经医务人员未经县级以上政府卫生行政部门批准，县级以上政府卫生行政部门批准，不得
16、将就诊的淋病、梅毒、麻风不得将就诊的淋病、梅毒、麻风病、爱滋病病人和爱滋病病原携病、爱滋病病人和爱滋病病原携带者及其家属的姓名、住址和个带者及其家属的姓名、住址和个人病史公开。人病史公开。”患者对自己的疾病状况享有患者对自己的疾病状况享有隐私权和保密隐私权和保密权权爱滋病监测管理的若干规定爱滋病监测管理的若干规定：“任何单位和个人不得歧视爱滋患任何单位和个人不得歧视爱滋患者、病毒感染者及其家属。不得将者、病毒感染者及其家属。不得将患者和感染者的姓名、住址等有关患者和感染者的姓名、住址等有关情况公布或传播情况公布或传播”。案例分析案例案例 一重感冒患儿就医时，虽高烧，一重感冒患儿就医时，虽高烧，
17、但一般情况尚好，无继发感染。但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。素，而医生认为没有必要。问题：医生出于什么考虑？家长出于什问题：医生出于什么考虑？家长出于什么考虑？想法不能取得一致时，患儿么考虑？想法不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？么办？案例案例 山西某医院神经内科收治一名山西某医院神经内科收治一名1212岁格林岁格林-巴利氏综合征患者。一巴利氏综合征患者。一日，主任查房指示上午行气管切开日，主任查房指示上午行气管切开术。根据术。根据“知情同意知情同意”的原则，五的
18、原则，五官科医生术前会诊时让家长在官科医生术前会诊时让家长在“手手术通知单术通知单”上签字。家长对手术的上签字。家长对手术的危险非常惧怕，故拒绝手术。中午危险非常惧怕，故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。患儿发生呼吸肌麻痹死亡。案例案例 一位一位HIVHIV阳性患者要求医生不阳性患者要求医生不要告诉其妻子，医生劝其告诉要告诉其妻子，医生劝其告诉妻子，但患者坚决不同意；而妻子，但患者坚决不同意；而医生坚持告诉了患者的妻子。医生坚持告诉了患者的妻子。问题：医生做得对吗？问题：医生做得对吗？案例案例 患者患者S S，女，女，4040岁。因患溃疡性结肠岁。因患溃疡性结肠炎入院治疗。医生希望她参加治
19、疗该炎入院治疗。医生希望她参加治疗该病一种新药的临床疗效实验，并告诉病一种新药的临床疗效实验，并告诉她参加是自愿的。她原来不想参加，她参加是自愿的。她原来不想参加，但抱着试一试的想法参加了。用药一但抱着试一试的想法参加了。用药一星期后，她感觉效果不好，便中途退星期后，她感觉效果不好，便中途退出实验。主管医生对她很不满意。她出实验。主管医生对她很不满意。她很苦恼，担心医生今后不会认真给她很苦恼，担心医生今后不会认真给她治疗。治疗。案例案例 19981998年年1010月月1313日晚北京日晚北京R R医院眼科医院眼科G G大大夫为第二天的手术做准备，发现储存夫为第二天的手术做准备，发现储存的角膜
20、已坏死，于是到太平间从一女的角膜已坏死，于是到太平间从一女尸取出眼球，换上了异眼。第二天以尸取出眼球，换上了异眼。第二天以及几天后使唐山烧碱烫伤的病人和北及几天后使唐山烧碱烫伤的病人和北京老大娘恢复了视力。在火葬场家属京老大娘恢复了视力。在火葬场家属在给死者美容时发现眼睛受损报案索在给死者美容时发现眼睛受损报案索赔赔5050万元，并控以万元，并控以刑法刑法302302条条“盗窃、侮辱尸体罪盗窃、侮辱尸体罪”。案例案例 某医院住有两位患者需要进行肝某医院住有两位患者需要进行肝移植：一位是移植：一位是Z Z，男，男，4545岁，因多年岁，因多年饮酒导致严重肝硬化；另一位是饮酒导致严重肝硬化；另一位
21、是L L，男，男，2525岁，待业青年，在一次购物时岁，待业青年，在一次购物时因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦因抓歹徒而致肝脏破裂，生命危在旦夕。现有一肝脏可供移植，两位患者夕。现有一肝脏可供移植，两位患者组织配型都符合，但组织配型都符合，但Z Z能交出手术费，能交出手术费，而而L L不能。肝脏应该移植给谁？不能。肝脏应该移植给谁？高技术、稀有资源分配高技术、稀有资源分配家庭医学中医学伦理学议题 告知病情：当病人被确诊为重大致命性问题时 如：晚期癌症 传统上：根据家属的意见 家属要求隐瞒 （违背了病人自主权）家庭医学中医学伦理学议题 告知病情违背了病人自主权：原因：1、医生是病人的委托人，除非
22、病人拒绝，医生有义务告知病情2、在病人未同意的条件下，把病情告知家属，侵犯了病人隐私权3、在未告知病情的情况下，判断病人的价值观及好恶的选择，是没有证据的，有时家属隐瞒病情，是处于个人利益的考虑4、医师以不确实病情告知病人，恐有欺骗、失职嫌，可能触犯法律 家庭医学中医学伦理学议题 告知病情违背了病人自主权：如果医师不考虑家属的意见，告知病人病情，会怎样？家庭医学中医学伦理学议题隐私保密权 1.病历资料常被公开讨论2.私人保险公司，要求提供病人的健康资料3.法庭或检查单位要求提供病人健康资料 4.病人患有传染性疾病（肺结核、艾滋病、肝炎等）5.青少年向家庭医师要避孕药、坠胎、吸毒、药物滥用等家庭医学中医学伦理学议题“守门人守门人”/健康代理人健康代理人 家庭医学中医学伦理学议题遵医嘱性 因为医师责怪或态度严厉，造成医患关系紧张有关医疗方面的有关医疗方面的法律、法规、规章法律、法规、规章
