1、公共卫生学院卫生管理学系公共卫生学院卫生管理学系 卢若艳卢若艳 医院是生命的报到处，是健康的维修医院是生命的报到处，是健康的维修站，是灵魂的发射台，相信通过良好站，是灵魂的发射台，相信通过良好的医患沟通，医患共同努力，可以让的医患沟通，医患共同努力，可以让不该走的留下，让不该走的留下，让 的有尊严地的有尊严地离开！离开！留不住留不住 该走该走 1988年，世界医学教育大会上通过的年，世界医学教育大会上通过的爱丁堡宣战指出：爱丁堡宣战指出：“病人理当指望把病人理当指望把医生培养成一个专心的倾听者，仔细医生培养成一个专心的倾听者，仔细的观察者，敏锐的交谈者和有效的临的观察者，敏锐的交谈者和有效的临
2、床医生，而不再满足于仅仅治疗某些床医生，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。疾病。”1999年，年，全球医全球医学教育最学教育最低基本要低基本要求求(纽约纽约中华医学中华医学基金会基金会)媒体的调查结果媒体的调查结果案例：台大医院将艾滋器官移植给案例：台大医院将艾滋器官移植给5 5名患者名患者reactive（阳性）non-reactive（阴性）一、沟通的概念一、沟通的概念沟通是沟通是 的的 和和 。内容方法结果传递传递理解理解信息信息医患沟通是为病人健康需要而进行的一种特殊人际沟通，医患沟通是为病人健康需要而进行的一种特殊人际沟通，其是对医学理解的一种信息传递过程，目的是使医患双方其是对医学理解
3、的一种信息传递过程，目的是使医患双方能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。能充分有效地表达对医疗活动的理解、意愿和要求。沟通小游戏沟通小游戏 将一张将一张A4A4大小的纸平分。大小的纸平分。良好沟通和达成一致是不同概念良好沟通和达成一致是不同概念二、沟通的过程二、沟通的过程思思 想想信息的信息的传传 递递编编 码码噪噪 声声反反 馈馈接接 收收译译 码码理理 解解发送者发送者接收者接收者二、沟通的过程（发送者）二、沟通的过程（发送者）心理上的编码，心理上的编码，要求：要求：端正态度 提高技能 善用知识 注意社会文化背景端正态度端正态度 一项针对福建医一项针对福建医科大学和郑州大学科大学
4、和郑州大学483483名五年制临床医名五年制临床医学生的问卷调查，学生的问卷调查，结果显示有结果显示有355355名名（73.5%73.5%）医学生赞）医学生赞成医生采取防御性成医生采取防御性医疗行为。医疗行为。防御性医疗行为：防御性医疗行为：为避免医疗风险和为避免医疗风险和医疗诉讼而采取特医疗诉讼而采取特殊医疗行为。殊医疗行为。提高技能提高技能 以专业为基础以专业为基础，从积极角度，从积极角度沟通沟通 共情技能共情技能 善用比喻善用比喻 二、沟通的过程（发送者）二、沟通的过程（发送者）选择合适通道选择合适通道 通道：口头或书面通道：口头或书面语言语言，非语言非语言的身体的身体姿势、面部表情等
5、。姿势、面部表情等。视频：北京同仁医院蹲点日记视频：北京同仁医院蹲点日记二、沟通的过程（接收者）二、沟通的过程（接收者）解码解码 经验经验 判断力判断力 共同性共同性 反馈反馈三、沟通的类型三、沟通的类型沟沟 通通言语沟通言语沟通口头沟通口头沟通书面沟通书面沟通非言语沟通非言语沟通身 体 语身 体 语言 沟 通言 沟 通副语言副语言沟沟 通通物体的物体的操操 纵纵身体运动身体运动身体姿势身体姿势空间距离空间距离倾听技能倾听技能1.不要轻易把病人的话打断，让他把话说完不要轻易把病人的话打断，让他把话说完2.注意跟踪和探索病人在谈话中露出的有意义的线索注意跟踪和探索病人在谈话中露出的有意义的线索3
6、.在病人说话时，给予支持性的反馈信号在病人说话时，给予支持性的反馈信号4.以开放式问题对病人发问以开放式问题对病人发问5.运用反应性的回答运用反应性的回答6.检查自己的理解准确与否检查自己的理解准确与否7.确定病人的治疗期望确定病人的治疗期望8.对病人的感觉给予肯定对病人的感觉给予肯定9.善用目光与病人交流善用目光与病人交流10.谈话结束时询问病人还有没有别的情况谈话结束时询问病人还有没有别的情况病史采集沟通技巧病史采集沟通技巧 三阶段检查表三阶段检查表 早期：问候（语言、非语言），询问就早期：问候（语言、非语言），询问就诊原因、问明全部就诊意向诊原因、问明全部就诊意向 中期：问清病史、辅助病
7、人讲述、核对中期：问清病史、辅助病人讲述、核对 结束期：伙伴关系结束期：伙伴关系询问就诊原因询问就诊原因 以开放式开始，用封闭式澄清以开放式开始，用封闭式澄清 基于封闭式方法的询问病史基于封闭式方法的询问病史 基于开放式方法的询问病史基于开放式方法的询问病史模式一模式一 医生：现在来谈一下你的胸痛医生：现在来谈一下你的胸痛你哪里痛？用手指一下你哪里痛？用手指一下。病人：在前面这里（用手指胸骨位置）病人：在前面这里（用手指胸骨位置）医生：是什么样的痛医生：是什么样的痛是锐痛还是钝痛？是锐痛还是钝痛？病人：相对锐利的疼痛病人：相对锐利的疼痛 医生：你自己用了什么药？医生：你自己用了什么药？病人：用
8、了点抗酸剂，但好像不管用病人：用了点抗酸剂，但好像不管用 医生：疼痛还带别的地方吗？医生：疼痛还带别的地方吗？病人：没有，就是这里痛病人：没有，就是这里痛模式二模式二 医生：和我谈谈你最近的胸痛吧医生：和我谈谈你最近的胸痛吧 病人：胸痛是最近两周才加重的，我总是有一点消化不良病人：胸痛是最近两周才加重的，我总是有一点消化不良，但这次比较严重，我感到这里很尖锐的痛（用手指胸骨，但这次比较严重，我感到这里很尖锐的痛（用手指胸骨部位），我老是打嗝，嘴里有股酸味。我要是喝上一点酒部位），我老是打嗝，嘴里有股酸味。我要是喝上一点酒就更严重了。就更严重了。医生：我知道了，能再多谈谈这个问题吗？医生：我知道
9、了，能再多谈谈这个问题吗？病人：我怀疑这是我吃了治疗关节病的药物引起的病人：我怀疑这是我吃了治疗关节病的药物引起的关关节病重了，我吃了布洛芬。节病重了，我吃了布洛芬。鼓励患者更完整地讲述他们的故事鼓励患者更完整地讲述他们的故事 避免封闭式提问避免封闭式提问“黑暗中摸索黑暗中摸索”的方的方法法 让医生有足够时间来倾听和思考让医生有足够时间来倾听和思考 建立一种患者参与而不是医生主导的建立一种患者参与而不是医生主导的模式模式问清患者全部意向问清患者全部意向“你还有什么问题吗？还有哪里不舒你还有什么问题吗？还有哪里不舒服吗？服吗？”避免避免“对了医生对了医生”综合征综合征问清病史问清病史 完整询问病
10、史，否则将遗漏重要线索完整询问病史，否则将遗漏重要线索 对漫无边际患者，可用释义等技巧控对漫无边际患者，可用释义等技巧控制谈话方向制谈话方向 Invite Listen Specify辅助病人讲述辅助病人讲述 我理解我理解 请继续请继续 后来呢后来呢 是的是的 嗯嗯 核对核对 医生：你看一下我的理解正确吗？你医生：你看一下我的理解正确吗？你以前有点消化不良，但最近几周新增以前有点消化不良，但最近几周新增加了一些问题，觉得前胸有一种尖锐加了一些问题，觉得前胸有一种尖锐的疼痛，有嗳气和酸味，饮酒后更加的疼痛，有嗳气和酸味，饮酒后更加严重，你怀疑是否要归咎于止痛药，严重，你怀疑是否要归咎于止痛药，对
11、吗？对吗？患者：对，是这样的患者：对，是这样的伙伴关系伙伴关系 接下来我们要做检查，之后我们坐下接下来我们要做检查，之后我们坐下来讨论你的症状可能的原因，在共同来讨论你的症状可能的原因，在共同订制解决方案？订制解决方案？解释问题与制定诊疗方案的沟通解释问题与制定诊疗方案的沟通 解释问题解释问题 解释内容解释内容 初步诊断、鉴别诊断初步诊断、鉴别诊断 疾病的病因疾病的病因 进一步检查或治疗的原因和效果分析进一步检查或治疗的原因和效果分析 考虑考虑 患者需要医生提供更多的信息吗？患者需要医生提供更多的信息吗？医生提供更多的信息对患者会有帮助吗？医生提供更多的信息对患者会有帮助吗？是不是所有患者都需
12、要更多的信息？是不是所有患者都需要更多的信息？一、评价患者的出发点一、评价患者的出发点沟通技能沟通技能具体内容具体内容1.评估患者先前所掌握的内容评估患者先前所掌握的内容“我不知道你对糖尿病的了我不知道你对糖尿病的了解有多少？解有多少？”2.探知每个患者对信息的需求探知每个患者对信息的需求愿望愿望“关于这个病你希望了解什关于这个病你希望了解什么？么？”解释问题过程中影响医患沟通的因素解释问题过程中影响医患沟通的因素 临床医生和患者往往以不同方式看待临床医生和患者往往以不同方式看待疾病疾病 患者情绪化反应影响倾听患者情绪化反应影响倾听 有时患者不能理解或错误理解医生解有时患者不能理解或错误理解医
13、生解释释 有些医生忽略对患者理解进行核实有些医生忽略对患者理解进行核实2.评价患者的解释模型评价患者的解释模型“你认为是什么原因导致疾病的发你认为是什么原因导致疾病的发生生”3.组块（用多个小的信息单位来解组块（用多个小的信息单位来解释）和核对释）和核对在解释过程中问患者：我解释清楚在解释过程中问患者：我解释清楚了吗？了吗？4.提供诊断、病因和预后的相关信提供诊断、病因和预后的相关信息息5.标志性词语标志性词语你应该知道三件重要的事情你应该知道三件重要的事情6.回应患者非语言性暗示回应患者非语言性暗示情绪表达或面部表情等情绪表达或面部表情等7.总结总结8.给患者机会提问其他问题给患者机会提问其
14、他问题9.就医患双方对病因的不同理解进就医患双方对病因的不同理解进行商讨行商讨10.核实患者理解核实患者理解“请你用自己的话告诉我，通过这请你用自己的话告诉我，通过这次讨论你知道了哪些重要信息次讨论你知道了哪些重要信息”与患者和家属共同制定双方同意的诊疗方案与患者和家属共同制定双方同意的诊疗方案 一项针对一项针对7.5亿处方的跟踪调查显示：亿处方的跟踪调查显示：2.4亿张处方患者未曾服药，亿张处方患者未曾服药，2.4亿部亿部分服药，分服药，2.7亿按医嘱服药亿按医嘱服药 影响因素影响因素 医患关系的强度、病人对自身疾病严重医患关系的强度、病人对自身疾病严重程度的感知、对疗效的感知、治疗持续程度
15、的感知、对疗效的感知、治疗持续时间的长短、治疗方案的复杂程度等时间的长短、治疗方案的复杂程度等三阶段模型三阶段模型 制定前：医生要弄清楚患者所知、所制定前：医生要弄清楚患者所知、所想想 制定中：医生要对诊疗方案解释清楚制定中：医生要对诊疗方案解释清楚 制定后：医生要确保患者理解并遵从制定后：医生要确保患者理解并遵从该诊疗方案该诊疗方案沟通技能沟通技能具体内容具体内容1.评价患者的出发点评价患者的出发点“你认为有哪些可行的检查和治疗你认为有哪些可行的检查和治疗”2.提供治疗的备选方案提供治疗的备选方案包括不采取措施（继续观察）包括不采取措施（继续观察）3.指出医生个人推荐的治疗方案指出医生个人推荐的治疗方案建议性，非指令性建议性，非指令性4.弄清患者所倾向的方案弄清患者所倾向的方案5.协商一个双方都认可的方案协商一个双方都认可的方案6.明确障碍明确障碍“回到家实施这个方案过程中，你回到家实施这个方案过程中，你估计会遇到什么问题估计会遇到什么问题”7.核实并制定协议核实并制定协议“为确保一切都清楚了，你能总结为确保一切都清楚了，你能总结一下你该做什么吗？一下你该做什么吗？”8.建立一个安全网建立一个安全网“如果出现如果出现，立即来就医，立即来就医”9.安排随访安排随访
