1、甲状腺手术中的甲状腺手术中的喉返神经监测与保护喉返神经监测与保护北京同仁医院北京同仁医院耳鼻咽喉头颈耳鼻咽喉头颈外科外科钟钟 琦琦喉神经保护的重要性喉神经保护的重要性喉喉神经：神经：喉返神经喉返神经、喉上神经外侧支喉上神经外侧支喉神经损伤喉神经损伤是甲状腺是甲状腺手术常见并发症：手术常见并发症：呼吸呼吸、吞咽、发音障碍、吞咽、发音障碍初次手术：初次手术：喉返神经损伤率约为喉返神经损伤率约为0.53%再次手术：再次手术：喉返神经损伤率高达喉返神经损伤率高达310%喉神经解剖喉神经解剖 喉返神经喉返神经与甲状腺下动脉与甲状腺下动脉分支交叉处至甲状软骨下分支交叉处至甲状软骨下角角(神经入喉处神经入喉
2、处)的区域为喉的区域为喉返神经最易受损的部位。返神经最易受损的部位。易损伤部位喉返神经走行喉返神经走行手术中神经未能正确辨认而易损伤1.从甲状腺下动脉总干深面通过（从甲状腺下动脉总干深面通过（58.7%）2.从甲状腺下动脉分叉深面通过（从甲状腺下动脉分叉深面通过（16.4%）3.从甲状腺下动脉总干浅面通过（从甲状腺下动脉总干浅面通过（10.4%）4.从甲状腺下动脉分叉浅面通过（从甲状腺下动脉分叉浅面通过（1.5%）5.从甲状从甲状 腺下动脉分叉中通过腺下动脉分叉中通过 （11.9%）喉上神经喉上神经外支：进入环甲肌前与甲状腺上动脉关外支：进入环甲肌前与甲状腺上动脉关系密切，二者距离很近系密切，
3、二者距离很近，根据根据Cernea分型，其可分为三型分型，其可分为三型喉喉上上神神经经走走行行喉神经解剖喉神经解剖手术中神经未能正确辨认而易损伤甲状腺手术中喉神经损伤原因甲状腺手术中喉神经损伤原因解剖不清楚，术中辨认不清解剖不清楚，术中辨认不清喉喉神经走神经走行变异，行变异，手术手术中未能中未能正确正确辨认辨认病变压迫牵拉，引起神经走行改变，术中辨认困难病变压迫牵拉，引起神经走行改变，术中辨认困难局部组织粘连，解剖结构紊乱，术中辨认困难局部组织粘连，解剖结构紊乱，术中辨认困难牵拉牵拉 钳夹钳夹 结扎结扎 300V300V，潜伏期，潜伏期7ms)300V300V，潜伏期，潜伏期3ms)3ms)R
4、2R2波：手术结束，喉返神经从入喉处完波：手术结束，喉返神经从入喉处完全解剖分离，并彻底止血后，刺激全解剖分离，并彻底止血后，刺激神经暴露最下端（近端）获得的肌神经暴露最下端（近端）获得的肌电位电位 V2V2波：手术结束前再次刺激迷走神经获波：手术结束前再次刺激迷走神经获得肌电位得肌电位 V1、V2波R1、R2波神经功能的判定V2、R2波与波与V1、R1波大波大致相等致相等V2、R2波消失波消失刺激探针由近及刺激探针由近及远探测检查神经远探测检查神经损伤部位，查找损伤部位，查找损伤原因损伤原因V2、R2波与波与V1、R1波对比波幅波对比波幅明显减弱和明显减弱和/或或潜伏期延长潜伏期延长神经功能
5、损伤？神经功能损伤？喉返神经功能正常喉返神经功能正常神经功能损伤？神经功能损伤？检查监测连线检查监测连线神经监测的优势 通过肌电诱发电位特点可评估神经通过肌电诱发电位特点可评估神经功能功能 通过肌电波形、波幅、通过肌电波形、波幅、潜伏期预测潜伏期预测神经神经损伤程度损伤程度 在多次手术病例中，由于粘连使喉返神在多次手术病例中，由于粘连使喉返神经几乎无法辨认，神经监测可定位神经经几乎无法辨认，神经监测可定位神经走行、路径，规避了损伤风险走行、路径，规避了损伤风险 喉返神经存在诸多解剖变异，术中神经喉返神经存在诸多解剖变异，术中神经监测可准确识别喉返神经运动分支监测可准确识别喉返神经运动分支 辨认
6、非返性喉返神经优势明显辨认非返性喉返神经优势明显喉上神经识别与保护向外牵拉胸骨舌骨肌，在近甲状软骨向外牵拉胸骨舌骨肌，在近甲状软骨板处切断胸骨甲状肌，暴露甲状腺上极板处切断胸骨甲状肌，暴露甲状腺上极 解离甲状腺上极与喉体之间的筋膜，暴解离甲状腺上极与喉体之间的筋膜，暴露甲状腺上血管，在上血管的内侧分离露甲状腺上血管，在上血管的内侧分离显露喉上神经外支显露喉上神经外支结扎切断甲状腺上血管结扎切断甲状腺上血管电极刺激喉上神经外支时，可见环电极刺激喉上神经外支时，可见环甲肌的收缩，确定神经走行甲肌的收缩，确定神经走行发展趋势 存在相当的假阴性、假阳性率和误差存在相当的假阴性、假阳性率和误差:应用程序有应用程序有待进一步规范和待进一步规范和标准化标准化 迷走神经迷走神经术中实时连续监测术中实时连续监测：止血钳样电极止血钳样电极迷走神经监测电极Thank you for your attention!
