1、胃肠病的临床药物治疗 浙江大学医学院邵逸夫医院 姒健敏常用胃肠药物的基本分类 制酸药 粘膜保护药 抗Hp药和抗炎药 胃肠功能调节药 助消化药和微生态制剂制酸药的由来 4000年前 中国 婴儿尿和半流质提取物 以后 西方 珊瑚粉 牛奶 珍珠粉 石灰水 19世纪早期 苏打 20世纪早期 牛奶+苏打 (Sippy 饮食)20世纪50年 抗酸药 20世纪80年 抑酸剂一.抗酸药（中和胃酸药）碱式铝镁盐为主 中和胃酸、使胃蛋白酶失活 作用高峰持续20分钟2小时 多不吸收，但影响口服抗生素吸收 长期大剂量有高血铝、低血磷可能抗酸药的临床分类 第一代抗酸药单一碱 碳酸氢钠 碳酸钙 氧化镁 氢氧化铝 磷酸铝
2、第二代 抗酸药复方碱 胃舒平 罗内 胃达喜 抗酸药的药理作用 中和胃酸,使胃蛋白酶失活 螯合阴离子 刺激EGF和bFGF分泌或集聚 提供微量元素抗酸药可能发生的副作用 低胃酸性消化不良 腹胀噯气 便秘 腹泻 低磷骨痛 碱中毒.高血钙.高血铝 停药酸反跳抗酸药的临床应用 胃酸相关性疾病治疗 溃疡病和急.慢性胃炎 反流病(DGR GER)急性胃粘膜病变(AGML)功能性消化不良治疗 拮抗胃酸反跳时抗酸药在溃疡和胃炎的使用 迅速缓解症状首选 白天二小时一次,加H2受体阻滞剂晚一次 溃疡病疗程4-6周 胃炎疗程至症状消失10天左右 PPI制剂停药后,每餐后一次7-10天抗酸抗酸药在反流性食管炎的使用
3、餐后一次粉碎干吞,加PPI制剂晚一次 烧心症状明显时既刻一次 PPI制剂停药后的维持治疗抗酸药在防止AGML使用 对高危病人每二小时或餐前一次5-7天 多数文献报道抗酸药疗效优于或等同于H2受体抑制剂抗酸药在功能消化不良的使用 对溃疡型或对胃酸过于敏感的效好 有症状时服一次常用抗酸药的优缺点 小苏打 作用快.强.短 胀气.碱中毒 碳酸钙 作用快.强.久 胀气.高钙血症 氧化镁 作用强.解痉.无胀.无硷血症,腹泻 氢氧化铝 凝胶保护作用 低磷骨痛.高铝 胃舒平 同上作用.制酸解痉,抑制胃排空 胃达喜 复和大分子.凝胶保护作用二.胃酸分泌抑制剂 抑制作用强而持久 缓解症状、促进溃疡愈合、疗效确切
4、有最大剂量饱和性、耐受性、停药反跳M1受体抑制剂G受体抑制剂H2受体抑制剂H+泵抑制剂 M1受体阻滞剂哌吡氮平 （吡疡平、必舒胃）抑制胃酸和胃蛋白酶分泌 不影响粘液和碳酸氢盐分泌及平滑肌细胞运动 无全身阿托品样副反应G受体阻滞剂丙谷胺(氯谷胺）与胃泌素结合使其失活后封闭G受体 结合胃蛋白酶使失活，结合粘蛋白覆盖溃疡面 主要用于溃疡病后期胃酸反跳H2受体阻滞剂 临床应用最广泛，抗溃疡疗效85%西米替丁（甲氰米呱、泰胃美）雷尼替丁（善胃得）法莫替丁（高舒达、信法丁、竣丁）尼扎替丁（爱希）罗沙替丁（哌芳替丁）G受体阻滞剂丙谷胺 与胃泌素结合使其失活后封闭G受体 结合胃蛋白酶使失活，结合粘蛋白覆盖溃疡
5、面 有胃容受性舒张和促胃窦排空作用 主要用于溃疡病后期及胃酸反跳H+泵阻滞剂 抑酸作用完全、持久 疗效明显、愈合期缩短一半 停药困难和反跳值得注意 奥美拉唑和埃索美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑 坦托拉唑 伊利拉唑 胃肠激素类胃肠激素类 前列腺素及其衍生物前列腺素及其衍生物 、EGFEGF及生长因子及生长因子 硫氢键类硫氢键类 硫糖铝（胃溃宁、迪先）硫糖铝（胃溃宁、迪先）铋剂类铋剂类 CBSCBS、果胶酸铋、复方铝酸铋、果胶酸铋、复方铝酸铋 柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂 替普瑞酮、麦滋林替普瑞酮、麦滋林-S-S、伊索拉啶、伊索拉啶、依卡倍特钠、吉法酯依卡倍特钠、吉法酯 其他其他 抗氧化剂抗
6、氧化剂 瑞巴派特瑞巴派特 抗酸剂抗酸剂 铝碳酸镁铝碳酸镁 甘草提取物和锌甘草提取物和锌 生胃酮、醋氨己酸锌生胃酮、醋氨己酸锌/甘草锌甘草锌 抗过敏药抗过敏药 色甘酸二钠、酮替酚色甘酸二钠、酮替酚 多巴胺促进剂多巴胺促进剂 金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停 丙谷胺丙谷胺三、胃粘膜保护剂药理分类三、胃粘膜保护剂药理分类v胃黏膜保护剂分类胃内胃黏膜保护剂分类胃内pH对粘膜保护的影响对粘膜保护的影响 不受胃内不受胃内pH影响影响柱状细胞稳定剂类柱状细胞稳定剂类、胃肠激素和其他类、胃肠激素和其他类 受胃内受胃内pH影响影响巯氢键类、铋剂类巯氢键类、铋剂类 v胃黏膜保护剂分类粘膜保护作
7、用的完全程度胃黏膜保护剂分类粘膜保护作用的完全程度 完全粘膜保护作用胃肠激素、巯氢键类、柱状细胞稳定剂完全粘膜保护作用胃肠激素、巯氢键类、柱状细胞稳定剂 不完全粘膜保护作用部分不完全粘膜保护作用部分其他类其他类前列腺素类衍生物前列腺素类衍生物 代表药物：代表药物：米索前列醇米索前列醇（Misoprostol）、恩前列素（）、恩前列素（enprostil）、利奥前列）、利奥前列素（素（rioprostil）、阿巴前列素（）、阿巴前列素（arbaprostil）药理机制药理机制增加胃粘液合成与分泌增加胃粘液合成与分泌促进促进HCOHCO3 3分泌分泌增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流抑制胃酸分泌抑制胃酸
8、分泌促进胃肠运动促进胃肠运动 药效评价和应用药效评价和应用NSAIDs相关性胃炎和消化性溃疡预防，相关性胃炎和消化性溃疡预防，GERD 急慢性胃炎和消化性溃疡治疗，疗效与西咪替丁近似急慢性胃炎和消化性溃疡治疗，疗效与西咪替丁近似 硫糖铝 有效成分有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐蔗糖硫酸酯的碱式铝盐 药理机制：药理机制：粘附于溃疡面的最佳粘附于溃疡面的最佳pH为为23，pH4时，粘附作用减弱时，粘附作用减弱促进胃粘促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌液和碳酸氢盐的分泌 促进前列腺素合成促进前列腺素合成 增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流 促进生长因子的合成促进生长因子的合成 临床应用和评价：临床应用和评价：196
9、7年年M.Namekata首创首创 治疗消化性溃疡病效果确切，总体疗效与治疗消化性溃疡病效果确切，总体疗效与H2RA相似相似 临床治疗慢性胃炎效果评价不一临床治疗慢性胃炎效果评价不一 实验鼠萎缩性胃炎模型具有保护及逆转作用实验鼠萎缩性胃炎模型具有保护及逆转作用 硫糖铝对硫糖铝对CAGCAG模型的作用模型的作用组别 L1/L2 腺体数目 PCNA（um）EGF（ng/ml）正常组 5.38 0.57 31.862.61 123.295.22 0.610.28模型组 2.82 0.55 25.253.41*57.146.57*2.240.83*硫糖治疗 .780.17 30.382.62*98.5
10、913.54*6.112.01*硫糖干预 5.260.48 32.432.57*123.146.04*3.320.53*代表药物：代表药物：胶体次枸橼酸铋，胶体次枸橼酸铋，果胶酸铋钾，复方铝酸铋，果胶酸铋钾，复方铝酸铋，枸橼酸铋雷尼替丁（枸橼酸铋雷尼替丁（RBC）药理特点：药理特点：胶体铋在胶体铋在PH5的酸性环境中对溃疡面的蛋白质起鳌合作用，以覆的酸性环境中对溃疡面的蛋白质起鳌合作用，以覆盖溃疡面盖溃疡面，形成保护屏障，形成保护屏障 刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌 刺激内源性前列腺素释放刺激内源性前列腺素释放 改善胃粘膜血流改善胃粘膜血流 杀灭杀灭HpHp临床应用和评价临床
11、应用和评价 胃十二指肠溃疡、慢性胃炎的治疗，合并胃十二指肠溃疡、慢性胃炎的治疗，合并Hp感染感染 胃内胃内pH依赖，酸性环境发挥最佳疗效依赖，酸性环境发挥最佳疗效 PPIs加铋剂的四联治疗推荐为二线或补救加铋剂的四联治疗推荐为二线或补救Hp根除治疗根除治疗 RBC兼具抑制胃酸、粘膜保护和抗兼具抑制胃酸、粘膜保护和抗Hp作用作用 RBC加两种抗生素治疗溃疡病愈合率与含加两种抗生素治疗溃疡病愈合率与含PPI联合方案相似联合方案相似 铋剂 症状缓解症状缓解 镜下好转镜下好转 病理改善病理改善 Hp阴转阴转 2周周 4周周 8周周 4周周 8周周 4周周 8周周 4周周 8周周显效显效 35 64 2
12、 30 2 36 1 76 25有效有效 61 64 47 78 46 48 36无效无效 43 11 3 31 4 55 15 25 13有效率有效率 69.04 92.09 94.23 77.70 92.31 60.43 71.15 75.25 65.89(%)慢性胃炎慢性胃炎CBS治疗不同疗程组疗效分析（治疗不同疗程组疗效分析（191例）例）姒健敏等，浙江医学姒健敏等，浙江医学 1993；15（6）：）：341替普瑞酮有效成分：有效成分：萜烯的衍生物萜烯的衍生物 药理机制：药理机制：促进胃粘膜上皮糖蛋白合成促进胃粘膜上皮糖蛋白合成增加胃粘膜和粘液中糖蛋白的含量增加胃粘膜和粘液中糖蛋白的含
13、量增加胃粘膜疏水层的磷脂含量增加胃粘膜疏水层的磷脂含量增加局部内源性前列腺素，尤其是增加局部内源性前列腺素，尤其是PGE2的合成的合成临床应用和评价：临床应用和评价：联合联合PPI用于用于消化性溃疡病促进愈合并提高愈合质量消化性溃疡病促进愈合并提高愈合质量 治疗各种胃粘膜炎性损伤疗效确切治疗各种胃粘膜炎性损伤疗效确切（Hp相关、相关、NSAIDs药物相关、门脉高压药物相关、门脉高压性胃病、萎缩性胃炎等）性胃病、萎缩性胃炎等）日本1249例胃溃疡替普瑞酮+H2RA（712例）和H2RA（537例），8周S2获得率前者31.5，后者24.9%。胡伏莲等替普瑞酮西米替丁治疗胃溃疡8周愈合率85.1，
14、高于西咪替丁姒健敏等超声胃镜奥美拉唑替普瑞酮治疗6周S2期高质量溃疡愈合率可达44.4%增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流促进胃粘膜的再生促进胃粘膜的再生促进生长因子的合成促进生长因子的合成 洛塞克组大鼠：洛塞克组大鼠：腺胃近小弯侧腺胃近小弯侧见一溃疡，大小为见一溃疡，大小为3.24cm2.22cm，基底有浅白苔，局基底有浅白苔，局部色红。部色红。溃疡面坏死组织少，溃疡面坏死组织少，可见新生腺体，溃疡底可见新生腺体，溃疡底部可见肉芽组织，新生部可见肉芽组织，新生血管丰富血管丰富 联合替普瑞酮治疗组大鼠：联合替普瑞酮治疗组大鼠：腺胃黏膜近小弯腺胃黏膜近小弯 侧可见一溃疡痕，大小为侧可见一溃疡痕，大小为
15、2.76mm1.92mm，溃疡较，溃疡较表浅，基底普遍色红，中间表浅，基底普遍色红，中间无明显白苔，周边黏膜无明无明显白苔，周边黏膜无明显水肿。显水肿。溃疡面上均为新生黏膜覆溃疡面上均为新生黏膜覆盖，腺腔不规则扩张，间质水盖，腺腔不规则扩张，间质水肿，黏肿，黏 膜下层纤维肉芽组织增膜下层纤维肉芽组织增生，慢性炎性细胞浸润，毛细生，慢性炎性细胞浸润，毛细血管丰富。血管丰富。一般治疗6周后的胃溃疡愈合率85%：胃镜直视下为H2期溃疡,EUS显示溃疡愈合处黏膜下及肌层仍有低回声团胃镜直视下为S1期溃疡，EUS显示溃疡愈合处黏膜下及肌层仍有低回声S2期愈合,溃疡底部已无明显低回声团块。一般治疗6周后的
16、胃溃疡S2愈合率51%EUS显示高质量愈合率21.9%，联合替普瑞酮治疗联合替普瑞酮治疗6周周S2期高质量溃疡愈合率可达期高质量溃疡愈合率可达44.4%正常模型肠化替普瑞酮 有效成分：有效成分：L-L-谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨基酸基酸 水溶性水溶性薁薁是来自甘菊花的成分是来自甘菊花的成分 药理机制：药理机制：促进前列腺素合成促进前列腺素合成 增加氨增加氨己糖胺、粘多糖和粘蛋白的生物合己糖胺、粘多糖和粘蛋白的生物合成成 促进粘液分泌和上皮细胞增殖促进粘液分泌和上皮细胞增殖 临床应用临床应用辅助辅助治疗慢性胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡治疗慢性胃炎、胃溃疡和十二指肠
17、溃疡麦滋林-S 吉法酯 有效成分：有效成分：金合欢乙酸香叶醇酯金合欢乙酸香叶醇酯 药效学药效学：促进前列腺素合成促进前列腺素合成 直接作用于胃粘膜上皮细胞，加速直接作用于胃粘膜上皮细胞，加速细胞新陈代谢细胞新陈代谢 临床应用和评价：临床应用和评价：辅助辅助治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡治疗慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡 日本日本DU三期临床试验，三期临床试验，123例吉法酯治疗的（例吉法酯治疗的（2、4、6、8、10和和12周）内镜愈合率分别为周）内镜愈合率分别为14.7、33.0、51.5、66.7、70.5Ishimori A,Arzneimittelforschung.1986;36(6):
18、980-3.药理特点：药理特点：增加胃粘膜上皮细胞内增加胃粘膜上皮细胞内cAMP含量，强化粘膜上皮细胞的紧密联含量，强化粘膜上皮细胞的紧密联结结 促进粘膜血流量促进粘膜血流量 抑制中性粒细胞产生的自由基和氧化产物，降低磷脂酶的活性抑制中性粒细胞产生的自由基和氧化产物，降低磷脂酶的活性 Kyoi T.Life Sci 2004;76(1):71-83 临床应用和评价临床应用和评价 辅助用于慢性胃炎、胃溃疡治疗辅助用于慢性胃炎、胃溃疡治疗 日本学者发现联合雷尼替丁和伊索拉啶日本学者发现联合雷尼替丁和伊索拉啶4mg，QD 8周胃溃疡（周胃溃疡（30例）治愈率例）治愈率93.3 国产伊索拉啶治疗慢性胃
19、炎国产伊索拉啶治疗慢性胃炎152例，例，4mg，QD8周周 胃镜改善率胃镜改善率84.1，症状改善率，症状改善率81.0 上海多中心上海多中心 98例胃溃疡例胃溃疡 伊索拉啶伊索拉啶 4mg QD 8周，疼痛缓解率达周，疼痛缓解率达91.1，胃镜愈合率为，胃镜愈合率为62.4伊索拉啶伊索拉啶依卡倍特钠 Ecabet sodium C20H27NaO5.H2O Dr Pearson(University of Newcastle Upon Tyne,England)从传统中药松树中提取制成 药理作用药理作用 体外杀灭Hp,降低Hp定植力 抑制胃蛋白酶活性 胃黏膜保护功能 120例Hp+PU依卡倍
20、特钠 1g 或 兰索拉唑 阿莫西林 (EAC和LAC方案)2周。ITT、PP溃疡治愈率，EAC方案分别为 85%和88%，LAC方案分别为85%和91%Shibata,K oai:pubmedcentral.gov:162730 Furukawa Digestion 2000;62:116-125 Kusumoto Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol September 30,2004Adachi K Aliment Pharmacol Ther.2001;15(8):1187-91 Talley N.J Expert opinion on phar
21、mocotherapy 2002;3:1301-1311 随访时间随访时间(年年)Ecabet+Ranitidine Ranitidine 5年复发年复发 1.0 bid 75mg bid 75mg bid N=27 N=27 1 3.9 21.4 2 8.2 41.3 3 8.2 45.5 4 8.2 54.3 5 18.2 58.9瑞巴派特 药理机制：药理机制：清除氧自由基清除氧自由基增加胃粘液量增加胃粘液量增加前列腺素合成增加前列腺素合成增加胃粘膜血流量增加胃粘膜血流量 药效评价和应用：药效评价和应用：急性胃炎：抑制急性胃炎：抑制Hp感染，减少中性粒细胞浸润感染，减少中性粒细胞浸润 消化
22、性溃疡和慢性胃炎：粘膜保护作用，辅助治疗消化性溃疡和慢性胃炎：粘膜保护作用，辅助治疗 60例例Hp阳性胃溃疡阳性胃溃疡 Ome，Ome 瑞巴派特和瑞巴派特和Ome阿莫西林三组，阿莫西林三组，3月后溃疡愈合率相近，含瑞巴派特组月后溃疡愈合率相近，含瑞巴派特组S2获得率较单用获得率较单用Ome提高，提高，疤痕部位中性粒细胞浸润减少，溃疡复发率下降疤痕部位中性粒细胞浸润减少，溃疡复发率下降 铝碳酸镁 药理作用 中和胃酸,使胃蛋白酶失活 螯合阴离子 刺激EGF和bFGF分泌或集聚 临床应用 胃酸相关性疾病治疗 溃疡病、急溃疡病、急.慢性胃炎、反流病慢性胃炎、反流病(DGR GER)功能性消化不良治疗
23、拮抗胃酸反跳时中药云母中药云母 成份：成份：分子结构式：KAl2(Si,Al)O10(OH,F)理化结构：天然层状矿物晶体，主含硅酸钾铝 药理作用：药理作用：层间结构静电位差，促进阳离子交换，易于吸附黏膜表面而迅速膨胀扩散和离子交换性等特殊的物理性质 分子间活性氧能促进氧交换，促进胃黏膜血流，黏膜营养 作用 促进氨基己糖、GAS和PGE2合成，促进内源EGF/EGFR表达 抑制癌基因C-erbB-2表达和抑癌基因p16的失活，降低bcl-2表达 促进细胞良性增殖有加强CAG胃黏膜屏障和腺体修复作用云母可以逆转CAG病理改变 组别N胃窦部1mm长度内腺体数目X S正常对照组75834333036
24、313231.86 2.61模型对照组8262025262431222825.25 3.41云母高剂治疗组732.5293834.534303433.14 3.01 云母低剂治疗组83128343630.530.5332931.50 2.66 与模型对照组比，p95%根据根据ITT对治疗方案分为对治疗方案分为5级级A级级95%B级级90%-94%C级级85%-89%D级级81%-84%E级级 80%的方案目前临床可以接受的方案目前临床可以接受2007年我国修改后的年我国修改后的Hp根除指征根除指征2007年年Hp共识会共识会(庐山庐山)我国我国Hp对抗生素耐药情况对抗生素耐药情况 甲硝唑甲硝唑
25、的耐药率的耐药率70%克拉霉素的耐药率克拉霉素的耐药率20%阿莫西林的耐药率为阿莫西林的耐药率为2.7%2005年-2006年 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 资料Hp根除治疗补救方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于天疗法优于7天，天，14天优于天优于10天，可根据情况适当延长疗程天，可根据情况适当延长疗程2007年幽门螺杆菌共识会（庐山）年幽门螺杆菌共识会（庐山）“新新”四联疗效评价四联疗效评价 60例
26、含例含克拉霉素一线治疗失败患者克拉霉素一线治疗失败患者BDFR组：组：PPIbismuth subcitrate 120mg doxycycline 100mgfurazolidone 200mg bid 10day LFR组：组：PPIlevofloxacin 500mg furazolidone 200mgqd 10day Sanche B.Helicobacter.2008;13(6):572-6.“新三联新三联”疗法疗法 呋喃唑酮(furazolidone)氟喹诺酮fluoroquinolones(如左旋氧氟沙星levofloxacin)利福喷叮(rifabutin)方案方案 Hp根除
27、率根除率PPI+左旋氧氟沙星+阿莫西林 93.3%(28/30)PPI+左旋氧氟沙星+azithromycin 86.9%(86/99)PPI+克拉霉素+阿莫西林 70.0%(21/30)PPI+利福喷叮+阿莫西林 72.0%(22/33)Hp耐药检查情况耐药检查情况 80%甲硝唑甲硝唑 13%克拉霉素克拉霉素 4%联合耐药联合耐药 Preview of DDW 2004“新三联新三联”根除方案根除方案-大样本研究大样本研究 对象：对象：300名一线治疗名一线治疗（PPI克拉霉素克拉霉素阿莫西林）阿莫西林）失败的患者失败的患者 方法：方法：左氧氟沙星左氧氟沙星500 mg 阿莫西林阿莫西林1
28、g 奥美拉唑奥美拉唑20 mg bid 10天天 结果：结果：PP：81%(95%CI 7786%)ITT：77%(95%CI 7382%)Gisbert JP Am J Gastroenterol.2008;103(1):71-6.多中心研究多中心研究 评价序贯治疗评价序贯治疗美国资料美国资料 方法：来自方法：来自6个研究中心的个研究中心的139名患者入组名患者入组第一个第一个5 5天天 PPI bid阿莫西林阿莫西林1g bid 第二个第二个5 5天天 PPI bid克拉霉素克拉霉素500mg bid 甲硝唑甲硝唑500 mg bid 8周后评估：周后评估：ITT:84.2%(95%CI:
29、77%-90%)PP:90.7%(95%CI:84%-95%)Snchez-Delgado J，Am J Gastroenterol.2008;103(9):2220-3.个体化治疗个体化治疗针对针对 Hp根除治疗多次失败的患者根除治疗多次失败的患者 了解患者用药的依从性，判断治疗失败的原因了解患者用药的依从性，判断治疗失败的原因 有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素 序贯治疗对初治者有较高疗效序贯治疗对初治者有较高疗效(90以上以上)但我国相关资料尚少但我国相关资料尚少 推荐使用其他抗生素，如喹诺酮类、呋喃唑酮、推荐使用其他抗生素，如喹诺酮类、呋喃唑酮
30、、四环素等四环素等 对多次治疗失败者，可考虑停药一段时间对多次治疗失败者，可考虑停药一段时间(2-3个个月或半年月或半年)，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提，使细菌恢复原来的活跃状态，以便提高下一次治疗的高下一次治疗的Hp根除率根除率 Hp感染治疗新方法探讨感染治疗新方法探讨 益生菌益生菌(Probiotics)治疗治疗 依卡倍特钠依卡倍特钠（Ecabet sodium）中药松树提取物，体外杀灭中药松树提取物，体外杀灭Hp，降低，降低Hp定植力定植力 阿司匹林可提高阿司匹林可提高Hp对抗生素的敏感性，且存在对抗生素的敏感性，且存在剂量依赖性剂量依赖性 牛乳铁蛋白对感染牛乳铁蛋白对感染Hp的的W
31、istar大鼠有治疗作用大鼠有治疗作用 壳聚糖具有抗壳聚糖具有抗Hp作用作用 大蒜大蒜 中医中药中医中药 Shibata,K oai:pubmedcentral.gov:162730 Furukawa Digestion 2000;62:116-125 Kusumoto Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004（30）益生菌对益生菌对Hp作用作用 11项随机临床试验项随机临床试验(1335例例)荟萃分析荟萃分析 三联疗法联合与未联合益生菌三联疗法联合与未联合益生菌 ITT治疗治疗 H.p根除率分别为根除率分别为81.8和和72.4 OR 1.82
32、(95%CI:1.312.51)不良反应发生率不良反应发生率24.6%和和38.7%OR 0.44(95%CI:0.300.66)童锦禄，萧树东 胃肠病学2007年10期益生菌能提高益生菌能提高Hp根除率根除率乳酸杆菌在活菌和死菌的状态下都能大量黏附胃上皮细乳酸杆菌在活菌和死菌的状态下都能大量黏附胃上皮细胞表面，降低胞表面，降低Hp和胃上皮细胞的黏附密度，但是死菌的和胃上皮细胞的黏附密度，但是死菌的抑制能力小于活菌。抑制能力小于活菌。高热灭活的乳酸杆菌降低高热灭活的乳酸杆菌降低IL-8的能力劣于活菌，且会导的能力劣于活菌，且会导致非感染细胞内致非感染细胞内IL-8的升高的升高Skora J,e
33、t al，J Clin Gastroenterol.2005 Sep;39(8):692-8.F.CANDUCCI,etal.Aliment Pharmacol Ther 2000;14:16251629.S.Rokka，et al.Scand J Immunol.2008;68(3):280-6.益生菌提高益生菌提高Hp根除率机制根除率机制 产生抑制产生抑制Hp物质：物质：amicoumacinA细菌素，破坏细菌素，破坏细胞壁细胞壁 抑制抑制Hp定植定植 抑制抑制Hp尿素酶活性尿素酶活性 抑制抑制Hp感染后的炎症和免疫反应：减少感染后的炎症和免疫反应：减少IL-8分泌，分泌，降低胃内鸟氨酸脱
34、羧酶的活性和多胺水平降低胃内鸟氨酸脱羧酶的活性和多胺水平 改善微生态环境，增强免疫功能：增加改善微生态环境，增强免疫功能：增加sIgA的产的产生，上皮更新，调节黏膜血流分布，直接的非特生，上皮更新，调节黏膜血流分布，直接的非特异的抑菌活性异的抑菌活性 溃疡病选药推荐方案溃疡病选药推荐方案有效有效抗抗HP治疗治疗一周一周制酸剂制酸剂+柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂4-6周周黏膜保护剂黏膜保护剂12周周或者或者SC愈合愈合 萎缩性胃炎选药推荐方案萎缩性胃炎选药推荐方案有效根除有效根除HP治疗治疗柱状细胞保护剂柱状细胞保护剂+抗氧化剂抗氧化剂(三月）三月）MTB技术技术监测监测潜在靶位潜在靶位减弱攻击
35、因子减弱攻击因子 增强胃粘膜防增强胃粘膜防御功能御功能 稳定胃内微环境 制酸剂制酸剂前列腺素药物前列腺素药物 柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂 根除根除HP酒精、药物酒精、药物 萎缩性胃炎萎缩性胃炎 治疗治疗内、外源性内、外源性EGF 硫糖铝硫糖铝补充补充抗氧化剂抗氧化剂 维生素、叶酸维生素、叶酸临床治疗（临床治疗（n=84）HP（）组（）组 HP根根除除治治疗疗HP（）组）组 非特异性治疗（非特异性治疗（B组）组）不治疗不治疗C组组替普瑞酮叶酸（替普瑞酮叶酸（A组）组）洗脱期一周洗脱期一周非特异性治疗（非特异性治疗（B组）组）不治疗不治疗C组组替普瑞酮叶酸（替普瑞酮叶酸（A组）组）糜烂性胃炎选药
36、推荐方案糜烂性胃炎选药推荐方案 病因治疗病因治疗制酸剂制酸剂+柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂2周周黏膜保护剂维持黏膜保护剂维持4-8周周或者症状完全缓解后维持或者症状完全缓解后维持2周周 非糜烂性胃炎或功能性消化不良选药推荐方案非糜烂性胃炎或功能性消化不良选药推荐方案 黏膜保护剂黏膜保护剂+动力调节剂动力调节剂+抗精神药抗精神药 8周周反流性食管炎选药推荐方案 制酸剂+粘膜保护剂+胃肠功能调节剂 8-12周认识认识GERDGERD治疗药物治疗药物促动力药抗酸剂 抑酸剂 抗酸药物 H+抑酸剂H+H+粘膜保护剂含粘膜保护剂方案治疗含粘膜保护剂方案治疗RERE（257257例）例）王良静，姒健敏 中华
37、内科杂志 2002,41(7):485-6%疗效 各治疗方案疗效比较方案 疗效PPIs bid+粘膜保护剂tid+促动力药 tid 92.3%PPIs bid 7691.2%PPIs qd+促动力药 89%PPIs 早餐前1次+H2RA睡前1次 PPIs qd 56.390.7%H2RA bid+粘膜保护剂tid+促动力药 tid 78.5%大剂量H2RA 4879%H2RA+促动力药 66%H2RA或促动力药 26.956.9%硫糖铝 40%Vigneri N Engl J Med 1995;333:1106-1110 姒健敏 中华内科杂志 2002,41(7):485-6DeVault G
38、astroenterol-Clin-North-Am.1999;28(4):831-45 五、关于IBD药物治疗 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 硫唑嘌呤（AZA）及6巯嘌呤（6MP）氨甲喋呤（MTX）环胞霉素（Cys）生物制剂 抗TNF-单抗（如infliximab）抗炎症制剂（如IL-10、IL-12单抗、IL-6受体单抗）抗细胞黏附分子制剂其他 粘膜再生治疗1关于5-ASA的治疗作用 40年代首次应用于IBD临床，目前仍是治疗轻-中IBD主要药物 随着5-ASA剂型和用药方式改变，疗效在增加 5-ASA对轻-中度活动性UC诱导缓解和维持缓解均优于安慰剂 5-ASA对轻-中度活动性
39、CD诱导缓解有效，但没有证据表明对CD维持缓解优于安慰剂2关于皮质激素的应用 50年代首次用于UC的治疗 目前激素仍是治疗IBD的重要药物，对活动期CD、中重度UC及伴有肠外表现的IBD可作为首选局部作用糖皮质激素（布地奈德）在轻中度者可以考虑 对诱导缓解有效，能减轻炎症但不能促进粘膜愈合 激素对有肛瘘的患者无效（C)对维持缓解无效（A)，有长期使用的副作用，易形成激素依赖或抵抗使用二周无明显改进应考虑无效。激素有效率1/3-2/3，维持缓解无效，长期使用不但不能改变患者的自然病程，还会发生很多不良反应有合并感染者应在有效控制感染前提下使用激素 激素增加机会感染和死亡。6290例CD、5539
40、例CD、8910例UC报告：严重感染OR 2.21；与死亡相关的独立因素OR 2.483关于免疫抑制剂的应用1962年首次应用于IBD临床对慢性难治的或激素无效或激素依赖患者，能诱导缓解和维持缓解 可减少激素用量起效慢（3月）有一定毒副作用 部分促进粘膜愈合，但可能不能减少手术率对慢性活动性（激素依赖）CD和UC 有效（A)对激素治疗后复发CD和UC有效（C）对CD术后复发中度有效（B）对肛瘘有效 （C）对CD（不管部位）维持治疗有效早期应用可更快诱导缓解，长期应用可维持更长时间缓解合理应用在改变CD自然病程中可能有一定作用严密监测下的使用相对安全口服硫唑嘌呤/巯基嘌呤对IBD仅有维持治疗作用
41、。起效慢（12-17周），其完全显效需3-6个月。使用前应检测TPMT酶活性低下者，应避免使用。环孢菌素2-4mg/kg/d起效快，对顽固性病例、激素依赖者以及急性重症激素无效者有效。长期维持无效,疗程不应超过36个月硫唑嘌呤和6MP无效或不耐受时，可用氨甲蝶蛉(MTX 15-25mg/w)嘌呤类似物疗效欠佳，可使用英夫利昔单抗、环孢霉素或他克莫司等4关于生物制剂治疗 诱导和维持缓解 减少激素用量 关闭瘘管 促进粘膜愈合 经验有限、毒副作用不清楚 价格昂贵 第第0 0周周 第第1010周周 第第5454周周 英夫利昔单抗英夫利昔单抗治疗治疗粘膜修复粘膜修复 六、胃肠功能紊乱的药物治疗六、胃肠功
42、能紊乱的药物治疗 胃肠动力调节药胃肠动力调节药消化酶制剂消化酶制剂肠道微生态制剂肠道微生态制剂抗焦虑、抑郁类药物抗焦虑、抑郁类药物胃肠运动的神经内分泌调节 Ach 兴奋性 胃动素 神 TK 胃泌素 SP 前列腺素 激 经 CCK-8 递 ATP 脑啡肽 胰高糖素 素 质 NE 生长抑素 NO VIP 抑制性 胃 肠 运 动 CCK5-HT.SS1促胃肠运动药（根据药理作用）促胃肠运动药（根据药理作用）胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）、多潘立酮（吗丁啉）阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：吡利类（西沙吡利、莫沙吡利、
43、依托比利）、替加色罗 激素类药物：米索前列醇（喜克溃）2抑胃肠运动药（根据药理作用）抑胃肠运动药（根据药理作用）M受体抑制剂：阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱（654-2）、解痉灵、溴胺类 阿片受体兴奋剂：屈他维林（定痉灵）、复方苯乙哌啶（止泻宁）、曲美布汀、咯派丁胺（易蒙停）激素 类抑胃肠运动药：生长抑素、胰高血糖素 平滑肌松弛剂：硝酸甘油、消心痛、心痛定3止泻药物（临床为主）止泻药物（临床为主）阿片受体促效剂：洛哌丁胺 胆碱M3-R拮抗剂：Zamifenacin,Darifencin 5-HT3-R拮抗剂：Alosetron,Ondensetron,Granisetron 胆酪胺4便秘药物（临床
44、为主）便秘药物（临床为主）渗透性通便剂：乳果糖、PGE、MgSO4等 亲水（润肠）性通便剂：欧车前子、糠、大分子聚合物等 促肠运动如5-HT4-R促效剂：Tegaserod,Prucalpride 其他如CCKA-受体拮抗剂：Loxiglumide 刺激性通便剂尽可能避免5 止腹痛药物（临床为主）止腹痛药物（临床为主）抗胆碱剂：抗胆碱剂：阿托品阿托品,654-2,Dicyclomine 选择性钙通道阻止剂：选择性钙通道阻止剂：Pinaverium bromide,Octylonium 5-HT1促效剂：促效剂：Buspirone 5-HT3拮抗剂：拮抗剂：Alosetron等等 5-HT4拮抗
45、剂：拮抗剂：Tropisetron等等 2-肾上腺素能促效剂：肾上腺素能促效剂：可乐定（可乐定（Clonidine)阿片肽阿片肽受体促效剂：受体促效剂：Fedotozine Trimebutine 神经激肽拮抗剂（神经激肽拮抗剂（NK1，NK2）生长抑素类似物生长抑素类似物 促性腺释放激素类似物：促性腺释放激素类似物：leuprolide二消化酶制剂二消化酶制剂 常用消化酶制剂的选择常用消化酶制剂的选择胃蛋白酶合剂 ：稀盐酸+胃蛋白酶多酶片（胰酶片）：胃蛋白酶+胰酶（肠溶）康彼申：米曲霉素提取酶 胰腺提取酶（纯合酶）达吉 ：熊胆酸 、胃蛋白酶、胰酶、植物酶 强力若素 ：米曲霉NK菌培养末（酶
46、+营养物）得每通 ：猪胰提取物（纯酶）泌特：阿嗪米特 胰酶 纤维素酶 二甲硅油 三三.肠道微生态制剂肠道微生态制剂微生态制剂的基本作用：消化酶 维生素 抗菌物质 肠道pH改变微生态制剂的分类和选择微生态制剂的分类和选择 益生菌：非致病性活菌的细菌制剂 乳酸杆菌、乳酸链球菌、粪链球菌、芽孢杆菌、双歧杆菌、酵母菌 益生元：非消化性食物成分，刺激有益菌生长繁殖 低聚糖类生物促进剂（水苏糖、玉米低聚糖、乳果糖、蔗糖寡聚糖、低聚木糖）和中药促进剂（阿胶、刺五加、五味子、党参）合生元：益生菌和益生元混合制剂常用的微生态制剂常用的微生态制剂 丽珠肠乐 乳酸菌素片（乐托尔）妈咪爱 米雅BM(酪酸梭菌）培菲康
47、整肠生 美常安 聚克微生态制剂选用原则微生态制剂选用原则一.单药使用二.联合用药 三.与抗生素同时使用抑焦虑抑焦虑 抗抑郁药物抗抑郁药物 抗焦虑药物：抗焦虑药物：安定类、安定类、TCA类类 抗抑郁药的发展抗抑郁药的发展 1950-1960 发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs 1970 “单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或 NE 的假说得到明确 1980 新的抗抑郁药SSRIs被研发出来 1990 双重作用的抗抑郁药被研发出来 2000 神经可塑性理论作为新的假说已引起学者 们的关注常用抗抑郁药常用抗抑郁药 SSRIs selective serotonergic re-uptake
48、 inhibitors 氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛洛特）舍曲林（左洛复）、西酞普兰、氟伏沙明 SNRIs serotonergic and noradrenergic re-uptake inhibitors 万拉法辛（怡诺思）NDRIs noradrenergic re-uptake inhibitors 安非他酮 SARIs（三唑吡啶类）曲唑酮（美抒玉）、奈法唑酮 NaSSAs 2-adrenoreceptor antagonists 米氮平（瑞美隆）RMAOI monoamine oxidase inhibitors 吗氯贝胺 TCAs 多塞平（多虑平）、阿米替林、去甲替林 其他 噻
49、奈普汀、路优泰、黛力新 胃癌化疗药物的新分类按作用原理 干扰DNA合成类：MTX、5-FU、FT207、5DFUR、HCFU 干扰RNA合成类：ADM、FPI 阻断有丝分裂：VCR、VP-16 直接细胞毒类：MMC、DDP 胃癌化疗的途径 传统的静脉给药和口服疗法 直肠给药：减少胃肠道反应 动脉灌注化疗：提高局部浓度及减少全身毒副反应 腹腔化疗：防治腹腔转移 淋巴化疗：防治淋巴转移局注、乳化剂 内镜下化疗：高浓度、低副反应 常用化疗方案及疗效 单一化疗（缓解率）：MTX 11%，EPI 15%，ADM 17%，5-FU 20%，VP-16 21%，MMC 30%，DDP 36%疗效低，仅用于体质差不耐受者 联合化疗 （总缓解率）：FAM 30%（CR 2%），EAP 64%（CR 21%）FAMTX 55%，ELF 49%（CR 10%）EP 51%手术辅助化疗 术前化疗：EAP，ELF，FAMFX 防止转移，争取提高手术切除率 术中化疗：MMC，DDP 腔内化疗，防止腹腔转移 术后化疗：EAP，FAM，ELF 延长生存期 免疫化疗 FM+OK432：五年生存率45.3%内镜化疗 MMC：近期疗效76%谢谢批评！
