1、咳嗽咳痰药物在临床中的应用咳嗽分类急性咳嗽:咳嗽时间3 3周;亚急性咳嗽:咳嗽时间3 38 8周;慢性咳嗽:咳嗽时间8 8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。一类为X X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;另一类为X X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。按性质分类慢性咳嗽按胸部X线分类定时间分类急性咳嗽的诊治及治疗 急性咳嗽的病因相对简单,普通感冒、急性气管-支气管炎是引起急性咳嗽最常见的疾病。普通感冒药物治疗 治疗以对症治疗为主,一般不必使用抗菌药物。减充血剂:盐酸伪麻黄碱(3060 mg/次,3次/d)等。抗过敏药:第一代抗
2、组胺药,如马来酸氯苯那敏(24 mg/次,3次/d)等。退热药物:解热镇痛药类。镇咳药物:咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药。临床上通常采纳上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等症状。临床表现 普通感冒临床表现为鼻部相关症状,如流涕、打嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适,伴或不伴发热。普通感的咳嗽常与鼻后滴流有关。急性气管-支气管炎 定义 急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染,冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现 起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽
3、可渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。急性气管-支气管炎 药物治疗 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。亚急性咳嗽的治疗 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽,其次为上气道咳嗽
4、综合征(UACS)、咳嗽变异性哮喘(CVA)等。在处理亚急性咳嗽时,首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。当呼吸道感染的急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外,其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均估计引起感染后咳嗽,其中以感冒引起的咳嗽最为常见,又称为口感冒后咳嗽口。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续38周,X线胸片检查无异常。感染后咳嗽为自限性,多能自行缓解。通常不必使用抗生素,但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显
5、的患者能够短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵估计对部分患者有效。慢性咳嗽 近20年,咳嗽的诊断与治疗一直备受关注,欧美国家对咳嗽的病因及治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因。咳嗽的病因分布会因就诊机构的地域性和专长、患者年龄等因素而有所差异,如日本的胃食管反流性咳嗽少于欧美国家,但变应性咳嗽及鼻窦-支气管炎性咳嗽常见旧制。Chung KF,Pavord ID、Prevalence,pnthogenesis,and chronic cough Lancet,2008,37l:1364-1374、慢性咳嗽按病因分类慢性咳嗽病因肺间质纤维化心理性咳嗽支气管异物支气管微结
6、石症骨化性支气管病纵隔肿瘤左心功能不全咳嗽变异性哮喘(CVACVA)上气道咳嗽综合征(UACSUACS)嗜酸粒细胞性支气管炎(EBEB)胃食道返流咳嗽(GERCGERC)变应性咳嗽慢性支气管炎支气管扩张症气管-支气管结核ACEI诱发的咳嗽支气管肺癌其他病因的咳嗽慢性咳嗽的常见病因包括:咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS)、EB和胃食道返流咳嗽(GERC),这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%95%。其中,UACS又称为鼻后滴流综合征(PNDS)。慢性咳嗽常见病因的诊治常见病因多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用口服或静脉糖皮质
7、激素。药物治疗咳嗽变异性哮喘(CVA)定义 CVA是一种特别类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。治疗 CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2-受体兴奋剂或氨茶碱等)即可,或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间8周。有报道,白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效,但观察例数较少。上气道咳嗽综合征(UACS/PNDS)定义 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直截了当或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于
8、目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。上气道咳嗽综合征(UACS/PNDS)治疗 依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。关于下列病因,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂:非变应性鼻炎;普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗,丙酸倍氯米松(50 g/次)或等同剂量的其他吸入糖皮质激素(如布地奈德、莫米松等),12次/d。各种抗组胺
9、药对变应性鼻炎的治疗均有效果,首选无镇静作用的第二代抗组胺药,如氯雷他定等。幸免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。必要时可加用白三烯受体拮抗剂、短期鼻用或口服减充血剂等。症状较重、常规药物治疗效果不佳者,特异性变应原免疫治疗估计有效,但起效时间较长。上气道咳嗽综合征(UACS/PNDS)治疗 细菌性鼻窦炎多为混合性感染,抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,急性2周,慢性建议酌情延长使用时间,常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。有证据显示,长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3个月。减充血剂可减轻鼻黏膜
10、充血水肿,有利于分泌物的引流,鼻喷剂疗程一般1周。建议联合使用第一代抗组胺药加用减充血剂,疗程23周。内科治疗效果不佳时,建议咨询专科医师,必要时可经鼻内镜手术治疗。嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)定义 EB一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气道高反应性阴性,主要表现为慢性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好。治疗 EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽特别快消失或明显减轻。通常采纳吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米(250500 g/次)或等效剂量的其他糖皮质激素,2次/d,持续应用4周。初始治疗可联合应用泼尼松口服,1020 mg/d,持续35 d。胃食道返流咳嗽(GERCGERC)
11、定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征,属于胃食管反流病的一种特别类型,是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。目前,认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外,少数患者还与胆汁反流有关。胃食道返流咳嗽(GERC)制酸药促胃动力药调整生活方式 体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。
12、如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月，一般需24周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时,应考虑药物剂量及疗程是否足够,或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案。少数内科治疗失败的严重反流患者,抗反流手术治疗估计有效,因术后并发症及复发等问题,应严格掌握手术指征。变应性咳嗽定义 临床上某些慢性咳嗽患者具有一些特应质的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、UACS及感染后咳嗽的关系、发病机制等有待进一步明确。治疗 对抗组胺药物治疗有一
13、定效果，必要时加用吸入或短期（35 d）口服糖皮质激素。慢性支气管炎 定义 咳嗽、咳痰连续2年,每年累积或持续3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。治疗 1、急性加重期的治疗:(1)抗感染治疗,可选用喹诺酮类、大环内脂、-内酰胺类或磺胺类口服;(2)镇咳祛痰;平喘药物。2、缓解期治疗:戒烟,增强体质、预防感冒等治疗。陆再英,钟南山、内科学(第7版)M、2010、10:61-62支气管扩张症治疗定义 由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆中宅支气管扩张和管腔,变形,主要病变部佗为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰,甚至咯血。治疗
14、支气管扩张症患者生活质量明显下降,其影响因素包括喘息症状 FEV1下降痰量以及是否存在铜绿假单胞菌感染因此,支气管扩张症的治疗目的包括:确定并治疗潜在病因以阻止疾病进展,维持或改善肺功能,减少急性加重,减少日间症状和急性加重次数,改善患者的生活质量。以物理方法、抗感染、减低痰黏度、舒张支气管等方法治疗。成人支气管扩张症诊治专家共识编写组,成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)J、中华危重症医学杂志、2012,5(5):325ACEI诱发的咳嗽 诊断与治疗 咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应,发生率约在10%30%,占慢性咳嗽病因的1%3%。停用ACEI后咳嗽缓解能够确诊。通常停药4
15、周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受体拮抗剂替代ACEI类药物。常用镇咳与祛痰药物镇咳药物中枢性镇咳药1、依赖性镇咳药(1)可待因:口服或皮下注射,1530 mg/次,总量可为3090 mg/d。(2)福尔可定:口服510 mg/次。2、依赖性镇咳药(1)右美沙芬:口服1530 mg/次,34次/d。(2)喷托维林:口服25 mg/次,3次/d。(3)右啡烷:为右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后估计取代右美沙芬而用于临床治疗。外周性镇咳药1、那可丁:口服1530 mg/次,34次/d。2、苯丙哌林:口服2040 mg/次,3次/d。3、莫吉司坦:口服100 mg/次,3次/d。4、
16、苯佐那酯:口服50100 mg/d,3次/d。常用镇咳与祛痰药物祛痰药物1、愈创木酚甘油醚:美国FDA唯一批准的祛痰药物;2、氨溴索和溴己新:氨溴索用法为30 mg次,3次/d;溴己新用法为816 mg/次,3次/d。;3、稀化黏素:用法为0、30、6 g,3次/d;4、乙酰半胱氨酸:用法为200 mg/次,23次/d;5、羧甲司坦:用法为0、5 g/次,3次/d;6、厄多司坦:口服300 mg/次,2次/d;7、其他祛痰药:高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的生物流变学,从而促进黏液清除。常用镇咳与祛痰药物 轻度咳嗽不需进行镇咳治疗。咳嗽可由多种原因所致,治疗的关键在于病
17、因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解症状的作用。但严重的咳嗽,如剧烈干咳或频繁咳嗽影响休息和睡眠时,则可适当给予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。慢性咳嗽的经验性治疗 当客观条件有限时,经验性治疗能够作为一种替代措施。慢性咳嗽的经验性治疗是指在病因诊断不确定的情况下,依照病情和估计的诊断给予相应的治疗措施,通过治疗反应来确立或排除诊断。经验性治疗主要应遵循以下几条原则。1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。2、依照病史推测估计的慢性咳嗽病因。3、推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗,如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等,这些制剂对UACS/PNDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治疗作用。怀疑CVA及EB者,可先口服35 d激素治疗,症状缓解后改用糖皮质激素或联合2受体兴奋剂治疗。4、咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染病因无关,经验治疗时应幸免滥用抗生素。5、UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周,GERC24周。口服糖皮质激素一般1周。经验治疗有效者,接着按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。6、经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。紧密随访,幸免漏诊早期支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。感谢您的聆听！
