1、各类抗菌药物临床的合理应用各类抗菌药物临床的合理应用2各类抗菌药物临床的合理应用3024681101001000imipenem(9 例病人例病人)meropenem(10例病人例病人)mg/l小时各类抗菌药物临床的合理应用4各类抗菌药物临床的合理应用5各类抗菌药物临床的合理应用6AUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素(内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC各类抗菌药物临床的合理应用70.1mg/ml1.0mg/ml各类抗菌药物临床的合理应用8MPCMIC防突变防突变浓度浓度最小抑最小抑菌浓度菌浓度突变选择窗突变选择窗1010CFU/ml各类抗菌药物临床的合理应用9 抗感
2、染药物中以抗菌药物为主。抗菌抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。抗生素的半合成衍生物。各类抗菌药物临床的合理应用10 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床生素
3、具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。各类抗菌药物临床的合理应用11各类抗菌药物临床的合理应用12 本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。青霉素和（Penicillin G,Benzylpenicillin）和苄星青霉素（长效西林，Benzathine Penicillin G,Bicillin）的特点：窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄
4、球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；各类抗菌药物临床的合理应用13各类抗菌药物临床的合理应用14 耐青霉素酶、耐酸耐青霉素酶、耐酸 窄谱；窄谱；限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；性葡萄球菌感染；组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和脑屏障和眼玻璃体液。眼玻璃体液。同类药物间的比较。同类药物间的比较。各类抗菌药物临床的合理
5、应用15苯唑苯唑(Oxacillin,P12)氯唑氯唑(Cloxacillin)氟氯氟氯(Flucloxacillin)双氯唑双氯唑(Dicloxacillin)抗菌活性抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期半衰期(hr)11.51.82蛋白结合率蛋白结合率(%)93949597血浓度血浓度(mg/l)16.7181823组织浓度较高者组织浓度较高者体液体液(除外腹水、除外腹水、痰、胎盘痰、胎盘)胸水、骨、关胸水、骨、关节、胎盘、乳节、胎盘、乳汁汁均衡均衡骨、关节、胎骨、关节、胎盘盘各类抗菌药物临床的合理应用16 1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampici
6、llin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林）和羟氨苄青霉素（阿莫西林,Amoxycillin）的特点：）的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；脆弱类杆菌耐药；各类抗菌药物临床的合理应用17 2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（Ca
7、rbenicillin）、氧哌嗪青霉素）、氧哌嗪青霉素（Piperacillin）、替卡西林（）、替卡西林（Ticacillin）和呋苄）和呋苄青霉素（青霉素（Furbenicillin）等的特点：）等的特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症
8、；替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的血药浓度的30%50%；氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较 各类抗菌药物临床的合理应用18替卡西林（羧噻吩青霉素纳）替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性抗菌活性羧苄青霉素替代药，对羧苄青霉素替代药，对G比羧苄强比羧苄强数倍（对铜绿假单胞菌强数倍（对铜绿假单胞菌强24倍）倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和
9、强抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G菌感染菌感染对对G+、G、厌氧菌均有效、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性性血药浓度血药浓度静注静注3g达达239mg/L静注静注1g达达142mg/L组织浓度组织浓度胸水（胸水（3060%）csf（30%）胆汁）胆汁为血浓度数倍为血浓度数倍胆汁（胆汁（467mg/L）前列腺）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下），皮下=血浓度血浓度蛋白结合率蛋白结合率5060%1722%酶联合制剂酶联合制剂特美汀（替卡特美汀（替卡+克拉维酸）克拉维酸）他
10、唑西林（哌拉他唑西林（哌拉+他唑巴坦）他唑巴坦）各类抗菌药物临床的合理应用19 繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。此，一般不宜与抑菌剂合用。因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量组织中药物浓度有关，因此必
11、要时可适当地增加用药剂量和和/或给药次数。或给药次数。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性。各类抗菌药物临床的合理应用20病病原原菌菌氨苄氨苄西林西林青霉青霉素素G美西美西林林苯唑苯唑西林西林青霉青霉素素V哌拉哌拉西林西林替莫
12、替莫西林西林替卡替卡西林西林G+球球菌菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌a+化脓性链球菌化脓性链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌+G-细细菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌脆弱类杆菌+各类抗菌药物临床的合理应用21 头孢菌素类（头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与
13、青霉素类药物相比，素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异均有差异。各类抗菌药物临床的合理应用22分代分代临床常用品种临床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶的内酰胺酶的稳定性稳定性G+菌菌G菌菌第一代第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头
14、孢唑林、头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒头孢拉定、头孢硫脒+耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特头孢尼西、头孢雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶头孢菌素酶（除外（除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑头孢咪唑+第四代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+AMPcAMPc酶酶+部分
15、部分ESBLsESBLs各类抗菌药物临床的合理应用23品种品种别名别名抗阳抗阳性菌性菌抗阴抗阴性菌性菌耐青霉耐青霉素酶素酶血药血药浓度浓度蛋白结蛋白结合率合率肾毒性肾毒性其它其它头孢噻吩头孢噻吩(Cefalotin)头孢头孢+中中中中中中单用低单用低体内代谢体内代谢头孢噻啶头孢噻啶(Cefalordin)头孢头孢+不耐不耐高高低低明显明显入入CSF，毒性大，毒性大，已不用已不用头孢氨苄头孢氨苄(Cefalexin)头孢头孢+耐耐低低低低低低头孢唑啉头孢唑啉(Cefazolin)头孢头孢+耐耐高高高高轻度轻度含钠含钠头孢拉定头孢拉定(cefredin)头孢头孢+耐耐低低低低低低无钠无钠头孢硫脒头
16、孢硫脒(cefathiamidine)+耐耐高高低低用于抗肠球菌用于抗肠球菌各类抗菌药物临床的合理应用24 第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌
17、也有一定抗菌活性。头孢呋辛（活性。头孢呋辛（cefuroxime）是较好的品种，）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的-内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于孢菌素酶不稳定，主要作用于G杆菌。头孢替杆菌。头孢替胺酯为其口服制剂。胺酯为其口服制剂。各类抗菌药物临床的合理应用25 第三代头孢菌素的主要特点是对各种革
18、兰阴性杆第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对-内内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表2-6。头孢。头孢噻肟（噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（感染时用药剂量需增加。头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性
19、的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的）的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazone）外，多数都能透入脑脊液，血）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。药浓度均高。各类抗菌药物临床的合理应用26头孢他啶头孢他啶CAZ头孢三嗪头孢三嗪CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静
20、注静注1g后血药高峰浓度后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌*+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦影响菌群影响菌群+出血倾向出血倾向+对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐各类抗菌药物临床的合理应用27 头孢
21、唑肟（头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，）类似头孢噻肟，头孢地嗪（头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。小时。各类抗菌药物临床的合理应用28 与第三代头孢比较，以上药物对广谱与第三代头孢比较，以上药物对广谱-内内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低（尤以低（尤以AmpC酶），对细菌细胞膜穿透酶），对细菌细胞膜穿透力强，
22、并对青霉素结合蛋白亲和力更强，力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。毒副反应少。各类抗菌药物临床的合理应用29病原菌病原菌第一代药第一代药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨苄氨苄头孢头孢唑林唑林头孢头孢克罗克罗头孢头孢呋新呋新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡肟吡肟金葡萄金葡萄+化脓链球菌化脓链球菌+肺炎链球菌肺炎链球菌+粪肠球菌粪肠球菌大肠埃希菌大肠埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠杆菌属肠杆菌属+粘粘质沙雷氏菌质沙雷氏菌+流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+淋球菌淋球菌+不动杆菌属不动
23、杆菌属+-+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+-+嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌+-+类杆菌类杆菌+-+各类抗菌药物临床的合理应用30抗抗G+G+菌菌抗抗G-G-菌菌一代一代二代二代三代三代四代四代各类抗菌药物临床的合理应用31药 名用 法（g）第一代头孢氨苄（Cefalexin）0.250.5 每日4次头孢拉定（Cefradine）0.250.5 每日3-4次头孢羟氨苄（Cefadroxil）0.51 每12h 1次头孢曲嗪（Cefatrizine）0.250.5 每日2-4次第二代头孢克罗（Cephaclor）0.250.5 每日2-3次头孢丙烯（Cefprozil）0.250.5 每12h 1
24、次头孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）0.250.5 每12h 1次头孢替安酯（Cefotiam hexetil）0.20.4 每日3次氯碳头孢（Loracarbef）0.20.4 每12h 1次第三代头孢克肟（cefixime）0.2 每12h 1次头孢特仑酶（Cefteram pivoxil）0.10.2 每日3次头孢他美酯（Cefetamet pivoxil）0.51.0 每12h 1次头孢噻腾（Ceftibuten）0.4 每12h 1次头孢地尼（Cefdinir）0.10.2 每日3次头孢泊肟酯（Cefpodoxime proxetil）0.20.4 每12h 1次头孢地
25、妥仑酯（Cefditoren pivoxil）0.10.2 每日3次各类抗菌药物临床的合理应用32 有头孢美唑（有头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁（）、头孢西丁（cefoxitin）和头孢替坦（和头孢替坦（cefotetan）等。头霉素的抗菌谱与第）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱二代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对种厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对-内酰内酰胺酶非常稳定；对胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对
26、也较稳定，对AmpC酶不酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产为产ESBLs菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦（血药浓度稍高。头孢替坦（cefotetam）和头孢拉宗）和头孢拉宗（ceftuperazone）应用较少，前者的半衰期较长，）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需每日给药仅需2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。优于头孢西丁。各类抗菌药物临
27、床的合理应用33头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑对需氧菌对需氧菌+对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌+对其他厌氧菌对其他厌氧菌+对对-内酰胺酶内酰胺酶稳定稳定稳定稳定肌注肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推静推1g124.8mg/l354.5mg/l入入CSF+各类抗菌药物临床的合理应用34 氧头孢烯类主要有拉氧头孢（氧头孢烯类主要有拉氧头孢（moxalactam,latamoxef,噻吗灵）和氟氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（flomoxef，氟，氟吗灵）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对吗灵）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作菌有较强作用，且对
28、各种厌氧菌具强的抗菌作用；对用；对-内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小入脑脊液。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用经控制剂量和加用vitk后，此反应可减少。氟氧头后，此反应可减少。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西肠杆菌科
29、细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的度高，为拉氧头孢的1.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学对凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的异常。或生物化学的异常。各类抗菌药物临床的合理应用35 氨曲南（氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌谱狭窄，仅）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、克雷伯杆菌等克雷伯菌
30、属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种对多种-内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。各类抗菌
31、药物临床的合理应用36-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸（clavulanic acid）、舒巴坦（）、舒巴坦（sulbactam）和）和他（三）唑巴坦（他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴）。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用了扩大抗菌谱和
32、增强抗菌活性的作用 各类抗菌药物临床的合理应用37具有高度诱导性具有高度诱导性 轻轻 中中 重重各类抗菌药物临床的合理应用38 进入临床应用的有亚胺培南（进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培）、美洛培南（南（Meropenem）和帕尼培南（）和帕尼培南（Panipenem），共），共同特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性同特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。亚胺培南可被肾内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。亚胺培南可被肾去氢肽酶去氢肽酶-所水解灭活，故应与
33、等量西司他丁合用，所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。较易引起二重感染。适用于严重的革兰阴性菌感较易引起二重感染。适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产对产ESBLs和和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。酶菌株感染疗效最佳的品种。各类抗菌药物临床的合理应用39Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶肾脱氢肽酶不稳定不稳定稳定稳定稳定稳定联合用药联合用药加抑酶剂西司他丁加抑酶剂西
34、司他丁无须用无须用为减轻肾小管毒性配合使用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（倍他米隆（betamipron）抗抗G+菌菌+抗肠杆菌科抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+肾毒、神经毒肾毒、神经毒4g每天则毒性降低每天则毒性降低小小小小酶诱导酶诱导强强弱弱各类抗菌药物临床的合理应用40特点特点 类型类型碳青霉烯类碳青霉烯类四代四代三代三代泰能泰能美平美平克倍宁克倍宁头孢吡肟头孢吡肟舒普深舒普深特治星特治星抗菌活性抗菌活性G+G+泰能泰能 G-G-泰能泰能 美平美平轻轻出血出血肝损肝损引起真菌感染引起真菌感染常用剂量（常用剂量（g g）-3-3-6-6-6-6-13.5-13
35、.5各类抗菌药物临床的合理应用411药物分类及抗菌活性药物分类及抗菌活性 据据1997年年Andriole提出，经提出，经Schellhore整理的整理的Andriole-Schellhore的的分类，喹诺酮类药物共分为四代。分类，喹诺酮类药物共分为四代。各类抗菌药物临床的合理应用42代代 别别中文译名中文译名英文名英文名第一代第一代奈啶酸奈啶酸西诺沙星西诺沙星吡哌酸吡哌酸Nalidxic acidCinoxacinPipemidic acid第二代第二代诺氟沙星诺氟沙星o氧氟沙星氧氟沙星o环丙沙星环丙沙星o培氟沙星培氟沙星o依诺沙星依诺沙星o氟罗沙星氟罗沙星n洛美沙星洛美沙星n左氧氟沙星左氧
36、氟沙星n芦氟沙星芦氟沙星nNorfloxacin oOfloxacin oCiprofloxacin oPefloxacin oEnoxacin oFleroxacin nLomefloxacin nLevofloxacin nRufloxacin n各类抗菌药物临床的合理应用43代代 别别中文译名中文译名英文名英文名第三代第三代替马沙星替马沙星n那氟沙星那氟沙星n司帕沙星司帕沙星n托氟沙星托氟沙星n格帕沙星格帕沙星n加替沙星加替沙星l帕珠沙星帕珠沙星l伊洛沙星伊洛沙星l阿拉曲沙星阿拉曲沙星lTemafiloxacin n 因毒性停用因毒性停用Nadifloxacin nSparfloxaci
37、n nTosufloxacin nGrepafloxacin n 停用停用Gatifloxacin lPazufloxacin lIrofloxacin lAlatrafloxacin l第四代第四代曲伐沙星曲伐沙星l莫西沙星莫西沙星克林沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacin l 因毒性停用因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin 因毒性停用因毒性停用各类抗菌药物临床的合理应用44 第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。但因其不良
38、反应严重，多已弃而不用。但因其不良反应严重，多已弃而不用。第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，其抗菌第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，其抗菌活性见表。活性见表。90年代上市的洛美沙星，体内抗菌活年代上市的洛美沙星，体内抗菌活性优于环内沙星，半衰期为性优于环内沙星，半衰期为8.5h。芦氟沙星和氟。芦氟沙星和氟罗沙星的半衰期分别为罗沙星的半衰期分别为35h和和12h，前者在前列，前者在前列腺中浓度较高，后者血药浓度高且不影响茶碱代腺中浓度较高，后者血药浓度高且不影响茶碱代谢。左氧氟沙星为氧氟沙星的谢。左氧氟沙星为氧氟沙星的5型异构体，作用型异构体，作用强一倍，不良反应少。总之，第二代喹诺酮类抗强
39、一倍，不良反应少。总之，第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广泛。广泛。各类抗菌药物临床的合理应用45细菌细菌环丙沙环丙沙星星氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星依诺沙星依诺沙星肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌1）33333沙门氏菌沙门氏菌/沙雷氏菌沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33333铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌32222金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链球菌链球菌(A族族/肺炎链球菌肺炎链球菌)11000
40、与茶碱的互相作用与茶碱的互相作用3）+1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，无抗菌活性，1抗菌活性弱；抗菌活性弱；2抗菌活性中等；抗菌活性中等；3抗菌活性强抗菌活性强3）作用微弱，）作用微弱，+有作用，有作用，+有强作用有强作用各类抗菌药物临床的合理应用46 除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、
41、支原体等），内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比第二代品种强，托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比第二代品种强，半衰期为半衰期为4.17h4.17h，对金黄色葡萄球菌的活性是环丙沙星，对金黄色葡萄球菌的活性是环丙沙星的的8 8倍，诺氟沙星的倍，诺氟沙星的3232倍。倍。各类抗菌药物临床的合理应用47 那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而且对产且对产-内酰胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同内酰
42、胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同样有效。有皮肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的样有效。有皮肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的MICMIC为为0.78mg/L0.78mg/L，目前使用其，目前使用其1%1%软膏治疗痤疮与脓疱疮。软膏治疗痤疮与脓疱疮。司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物中最强者，半衰期约中最强者，半衰期约10h10h，与茶碱、非甾体抗炎药
43、无互，与茶碱、非甾体抗炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺酮类药物的酮类药物的330330倍，与异烟肼和利福平相当，这在临倍，与异烟肼和利福平相当，这在临床上具有重要意义。床上具有重要意义。各类抗菌药物临床的合理应用48 以以Du-6859a为代表可称是超广谱抗感染药物。为代表可称是超广谱抗感染药物。Du-6859的药物动力学参数中，半衰期为的药物动力学参数中，半衰期为4.4-5.0h，血，血清蛋白结合率约清蛋白结合率约50%，主要经肾排泄，服药，主要经肾排泄，服药48h内内尿中以原形药排出尿中以原形药排出69%74%，耐受性
44、良好。其对，耐受性良好。其对革兰阴性杆菌（包括不动杆菌和假单胞菌）的抗菌革兰阴性杆菌（包括不动杆菌和假单胞菌）的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（耐药性金葡菌（MSSA,MRSA）、肠球菌的作用更）、肠球菌的作用更强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、托氟沙星相似，强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、托氟沙星相似，对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌等亦具有良好的活性。但其作用机理值得门螺杆菌等亦具有良好的活性。但其作用机理值得进一步研究。进一步研究。各类抗菌药物临床的合理
45、应用49 抗菌谱广：除对抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部杆菌有强大作用外，尚对部分分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖血浆消除半减期较长，有后效作用，属
46、浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。次，使用方便。各类抗菌药物临床的合理应用50皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(su
47、ppl 11):S70-S76.CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长 (SPX,GRX)SPX,GRX)胃肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT 8%,GAT 8%,LVX 1.3%),LVX 1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)各类抗菌药物临床的合理应用51 不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。岁以下小儿各种感染。不宜用于中
48、枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。等药同用。不宜与阿的平和不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。不宜与制酸剂同用。各类抗菌药物临床的合理应用52各类抗菌药物临床的合理应用53 大环内酯类抗生素是一类具有大环内酯类抗生素是一类具有1216碳内酯碳内酯环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和和mRNA位移而抑制细菌蛋白
49、质的合成，为位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于水的硷快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。性药物。各类抗菌药物临床的合理应用54 本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：口服吸收完全，不受胃酸影响；口服吸收完全，不受胃酸影响；血药及组织浓度增高；血药及组织浓度增高；半衰期长；半衰期长；主要抗主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；副作用小。副作用小。各
50、类抗菌药物临床的合理应用55各类抗菌药物临床的合理应用56天然品种天然品种半合成衍化物半合成衍化物抗菌谱抗菌谱G+球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体、部分厌原体、支原体、部分厌O2菌菌保留天然品种抗菌谱，保留天然品种抗菌谱，使抗菌活性增强使抗菌活性增强酸碱度酸碱度对胃酸不稳定，对胃酸不稳定，PH4时抗菌活时抗菌活性降低性降低对胃酸稳定，不易被胃对胃酸稳定，不易被胃酸破坏酸破坏组织浓度与血浓度组织浓度与血浓度组织浓度高，血浓度低组织浓度高，血浓度低同左，血浓度比天然品同左，血浓度比天然品种高种高细胞内外浓度比细胞内外浓度比6.61679半衰期半衰期短短半衰期长（除罗
