1、 主要内容n1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用药学服务模式在呼吸专业的运用 案例（案例（14）n2、工作流程和相关记录、工作流程和相关记录n3、临床药学氛围建设、临床药学氛围建设n4、实践体会、实践体会2020/11/31 主要内容1、C D T M药学服 1、CDTM药学服务模式药学服务模式nCDTM（Collaborative Drug Therapy Management）nMTM（Medication Therapy Management）npharmaceutical diagnosis nCognitive service 2020/11/32 1、C D T M药学服务模式
2、C D T M（C o l l a b o r a t i 实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标 明确诊断（医师）药 学 诊 断（药师2020/11/33 实施C D T M的流程 确定药物治疗方案，设 案例1 2009年8月8日星期六 呼吸科电话咨询案例 妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”来门诊，初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无，孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见，电话问药师，药师认为不能用。2020/11/34 案例1 2 0 0 9
3、 年8 月8 日星期六2 0 2 0/1 1/3 分析：n惠非宁的成分：n马来酸氯苯那敏;氢溴酸右美沙芬;盐酸伪麻黄碱。马来酸氯苯那敏：孕妇及哺乳期妇女慎用n氢溴酸右美沙芬：妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用；服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。n盐酸伪麻黄碱：孕妇及哺乳期妇女应慎用2020/11/35 分析：惠非宁的成分：2 0 2 0/1 1/3 5 临床药师建议n依据：复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主，其中任何一成分是禁忌，那复方成分将定位禁忌。n临床药师建议：不用惠非宁n可选用蛇胆陈皮液n药品说明书？2020/11/36 临床药师建议依据：复方成分对妊
4、娠期使用的要求应以每一 实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标 明确诊断（医师）药 学 诊 断（药师2020/11/37 实施C D T M的流程 确定药物治疗方案，设临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择2020/11/38临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择2 0 2 0/案例2 患者男，36岁，因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。入院诊断：1、发热、胸腔
5、积液原因待查？2、急性上呼吸道感染 2020/11/39 案例2 患者男，3 6 岁，因“发热、气紧5 天 案例2n入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检查考虑TB。n患者特殊病史：“重型乙型肝炎”，行“人工肝”治疗后好转。n病例讨论：抗TB方案？2020/11/310 案例2 入院后经抗细菌感染治疗未见好转，结合胸水及相关检 案例2：n硫酸链霉素针 0.75g im qd n异烟肼片 0.3g po qdn盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qdn左氧氟沙星片（可乐必妥）0.5g po qdn保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）+注射用硫普罗宁n6月月3日日 开始2020/11/311
6、 案例2：硫酸链霉素针 0.7 5 g i m 案例2：n患者肝功能监测：n5月月30日日：AST48u/L,ALT70u/L n6月月03日日：AST32u/L,ALT48u/L n6月月07日日：AST56u/L,ALT60u/L n6月月10日日：AST59u/L,ALT75u/L n6月月17日日：AST83u/L,ALT103u/L n6月月22日日：AST105u/L,ALT123u/L n6月26日：AST75u/L,ALT83u/Ln6月月29日日：AST28u/L,ALT33u/L n6月月30日日：出院2020/11/312 案例2：患者肝功能监测：2 0 2 0/1 1/
7、3 1 2 6月3日6月22日6月29日出院2020/11/313 6 月3 日6 月2 2 日6 月2 9 日出院2 0 2 0/1 1/3 1 3 实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标 明确诊断（医师）药 学 诊 断（药师2020/11/314 实施C D T M的流程 确定药物治疗方案，设 案例3n患者，男，77岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于2009年3月8日入院。n入院诊断：1.重症肺炎；2.肾功衰竭；3.高血压病3级极高危；
8、4.冠状动脉粥样硬化心脏病2020/11/315 案例3 患者，男，7 7 岁，因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难 案例3n3月37日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染（铁路系统一家医院）n3月8日11日：美罗培南，莫西沙星，替考拉宁n3月11日：患者病情明显好转，全科讨论n临床药师建议临床药师建议2020/11/316 案例3 3 月3 7 日：亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗 n03-08血培养查见屎肠球菌，耐药机制为HLAR，药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感 2020/11/317 0 3-0 8 血培养查见屎肠球菌，耐药机制为H L A R，药敏试验 肾功能监测
9、n2009-3-08：Cr302.3umol/Ln2009-03-10：Cr268.4umol/Ln2009-03-11：Cr205.3ummol/Ln2009-03-12：Cr190.9ummol/Ln2009-03-15：Cr147.6ummol/Ln2009-03-17：Cr138.2ummol/Ln2009-03-20：Cr119.9ummol/Ln2009-03-23：Cr132.4ummol/Ln2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）2020/11/318 肾功能监测2 0 0 9-3-0 8：C r 3 案例4n患者男，77岁，因“反复咳嗽、咳痰20+年，心累
10、、气紧2+月，复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。n诊断：慢支炎急发，肺气肿，肺心病，右心功能不全，心房纤颤完全右束支传导阻滞，心功III-IV级。2020/11/319 案例4 患者男，7 7 岁，因“反复咳嗽、咳痰2 0+年，心 用药情况n7月13日：正常菌群，头孢哌酮/舒巴坦3gbidn7月28日：缓慢葡萄球菌（MRS）：n 替考拉宁200mgqdn8月02日：鲍曼不动杆菌：n 替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qdn8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南n8月11日：透析治疗n8月13日n患者死亡2020/11/320 用药情况7 月1 3 日：正常菌群，头孢哌酮/备用资料7
11、月13日8月5日7月28日2020/11/321备用资料7 月1 3 日8 月5 日7 月2 8 日2 0 2 0/1 1/3 2 1 2020/11/322 2 0 2 0/1 1/3 2 2 8月9日2020/11/323 8 月9 日2 0 2 0/1 1/3 2 3 7月13日7月30日8月9日8月13日2020/11/324 7 月1 3 日7 月3 0 日8 月9 日8 月1 3 日2 0 2 0/1 1/3 2 7月30日8月9日2020/11/325 7 月3 0 日8 月9 日2 0 2 0/1 1/3 2 5估算肌酐清除率估算肌酐清除率Estimation of creat
12、inine clearance from SCr level Estimation of creatinine clearance from SCr level Human beingscreatinine clearance(mL/min)SCr(mg/dL)SCr(mol/L)Male(20-100)FemaleChildren(1-20)SCrweightage72140）（SCrweightage.）（140231SCrweightage85140）（SCrweightage.）（1400417070480.weightSCrheight.）（7.0705.42）（weightSCrh
13、eight2020/11/326估算肌酐清除率E s t i ma t i o n o f c r e a t i n 7月30日8月10日2020/11/327 7 月3 0 日8 月1 0 日2 0 2 0/1 1/3 2 7 7月13日正常菌群：头孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日缓慢葡萄球菌（MRS）：替考拉宁200mgqd8月2日鲍曼不动杆菌：替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd8月9日停用改为：夫西地酸美罗培南8月13日患者死亡透析治疗2020/11/328 7 月1 3 日7 月2 8 日缓慢葡萄球菌（MR S）：替考拉宁2 0 0 n医师观点n1、药敏支持n2、临床有效忽略
14、：药物治疗作用之外效应；药物相互作用 临床药师2020/11/329 医师观点2 0 2 0/1 1/3 2 9 呼吸专业糖肽类药物使用监测表姓名床号性别年龄体重身高细菌学检查结果：心功能评估：选择药物：万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 用药监测时间SCrCLBUNBPSaO2推荐剂量剂量频次尿量合并用药药师建议：治疗评价：2020/11/330 呼吸专业糖肽类药物使用监测表姓名床号性别年龄体 实施CDTM的流程 确定药物治疗方案，设置药物治疗监测计划药物调配、启动药物治疗评估疗效和ADR（医师和药师）决定继续、调整或终止治疗方案 （医师和药师）判断性服务（药师）确定药物治疗目标 明确诊断（医
15、师）药 学 诊 断（药师2020/11/331 实施C D T M的流程 确定药物治疗方案，设2020/11/3322 0 2 0/1 1/3 3 22020/11/3332 0 2 0/1 1/3 3 32020/11/3342 0 2 0/1 1/3 3 42、工作流程及相关记录、工作流程及相关记录2020/11/3352 0 2 0/1 1/3 3 5 （1）工作流程以支气管哮喘合并肺部感染患者为例第一步：了解患者过去用药情况 掌握药物食物过敏史 （自己问或和医生一起）2020/11/336 （1）工作流程以支气管哮喘合并肺部感染患者为例2 0 2 第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用
16、气雾剂和准纳器第三步：药学查房，了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况2020/11/337 第二步：治疗方案确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器2 0 2 第四步：适时向临床医师提出调整意见 （适时的度，全科讨论）第五步：患者出院用药教育 （减量、停药、评价、门诊随访时间）2020/11/338 第四步：适时向临床医师提出调整意见2 0 2 0/1 1/3 3 8 n工作记录n分三个层次：查房记录本临床药师病房工作记录药历（平时工作量）（提供合理用药建议）（复杂病例，教学）2020/11/339 工作记录2 0 2 0/1 1/3 3 92020/11/3402 0 2 0/1
17、1/3 4 02020/11/3412 0 2 0/1 1/3 4 12020/11/3422 0 2 0/1 1/3 4 2药 物 咨 询 日 志日期姓名性别年龄职业初诊复诊咨询内容解决办法备注2020/11/343药 物 咨 询 日 志日期姓名性别年龄职业初诊四川省医学科学院四川省人民医院药师咨询单姓名 性别 年龄 初诊/复诊咨询内容：药师建议：咨询药师签名：年 月 日 注明：注明：药师仅提供药物使用相关信息和调整建议，疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。2020/11/344四川省医学科学院 四川省人民医院药师咨询单2 0 2 0/1 1/3 3、临床药学氛围建设、临床药学氛围
18、建设2020/11/345 3、临床药学氛围建设2 0 2 0/1 1/3 4学员参加每周学员参加每周1次的专题讨论和答疑次的专题讨论和答疑2020/11/346学员参加每周1 次的专题讨论和答疑2 0 2 0/1 1/3 4 6学员参加每周学员参加每周1次的专题讨论和答疑次的专题讨论和答疑2020/11/347学员参加每周1 次的专题讨论和答疑2 0 2 0/1 1/3 4 7临床药师参加社区药物咨询活动临床药师参加社区药物咨询活动2020/11/348临床药师参加社区药物咨询活动2 0 2 0/1 1/3 4 8临床药师参加社区药物咨询活动临床药师参加社区药物咨询活动2020/11/349
19、临床药师参加社区药物咨询活动2 0 2 0/1 1/3 4 9临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择2020/11/350临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用临床药师在呼吸科讲妊娠期2临床药师为住院医师讲肠外营养知识2020/11/351临床药师为住院医师讲肠外营养知识2 0 2 0/1 1/3 5 1临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应2020/11/352临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应2药物咨询门诊填写药师咨询单临床药师参加药物咨询门诊临床药师参加药物咨询门诊2020/11/353药物咨询门诊填写药师咨询单临床药师参加药物咨询门诊2 0 22020/11/3542 0 2 0/1 1/3 5 4 4、体会n1、良好的沟通和一颗体谅的心n （药物咨询案例5：支气管扩张、高血压）n2、地位与责任n (不要太在意地位，要敢于承担责任）n3、工作技巧n （1）尽量从专业的角度去开工作n （2）以病人为中心2020/11/355 4、体会1、良好的沟通和一
