1、吸入性肺炎伴心衰一例吸入性肺炎伴心衰一例汇报者：王环宇汇报者：王环宇主要内容主要内容疾病介绍疾病介绍 123病例简介病例简介药学监护药学监护 定义定义吸入性肺炎：系吸入性肺炎：系吸入吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的后，引起的肺炎肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。综合征。分类化学性：化学性：吸入无菌性胃内容物后导致的肺化学性损伤-起病急、口咽部可见胃内容物、有意识障碍病史。细菌性：细菌性：吸入有病原菌定植生长的口咽部分泌物后所
2、导致的肺部炎性改变-难发现误吸证据、老年人、G+球菌、G-杆菌。阻塞性：阻塞性：吸入阻塞性物质引起的肺不张和炎症。慢性吸收不良性、机化性：慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变长期后期而后早期化学性化学性-呛呛咳、气促、咳、气促、啰音啰音细菌性细菌性-发热、发热、痰黄、血象高痰黄、血象高化脓性、坏死性化脓性、坏死性肺炎肺炎-X-X线：多发线：多发实变、空洞、脓实变、空洞、脓胸胸间质性、机间质性、机化性、蜂窝化性、蜂窝性肺炎性肺炎PA的特点分类与特点分类与特点临床表现临床表现1.寒战、发热寒战、发热体温可高达3940。2.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰初期初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰白色粘液痰或
3、带血丝痰。12天后天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰。消散期消散期痰量增多，痰黄痰黄而稀薄。3.胸痛胸痛4.呼吸困难呼吸困难呼吸快而浅，病情严重时出现紫绀紫绀。5.其他症状其他症状恶心、呕吐、腹胀或腹泻。辅助检查辅助检查血常规血常规：白细胞增多，中性粒细胞分类增加；动脉血气：动脉血气：低氧血症；胸片：胸片：12小时后能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。治疗治疗抗菌治疗：抗菌治疗：应尽早使用抗生素。当病原菌不明时，可根据患者年龄、临
4、床表现等选择广谱抗革兰性革兰性阴性杆菌和厌氧菌阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。鼻饲注食鼻饲注食其他对症治疗其他对症治疗医院内肺炎病原体医院内肺炎病原体病例介绍病例介绍 患者吴某，女，89岁既往史：患慢性胆囊炎慢性胆囊炎20余年，长期口服消炎利胆片，目前已经停止药物治疗。患甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症18年，平素口服甲状腺片 10mg 1/日，患高血压病、冠心病高血压病、冠心病15年，平素口服“消心痛”50mg 1/日 阿司匹林 50mg 1/日 血压控制尚可，患慢性心功能不全 10年 目前口服地高辛 0.125mg 1/日,2010年1月患脑梗塞，保守治疗，
5、长期卧床，偶有进食呛咳进食呛咳。患糖尿病糖尿病2月余，目前口服阿卡波糖 50mg 餐中嚼服3/日 血糖控制尚可。过敏史过敏史：青霉素及头孢菌素过敏。入院诊断入院诊断1 1、吸入性肺炎、吸入性肺炎 2、陈旧性脑梗塞 3、高血压病 4、冠心病 5、慢性胆囊炎 6 6、糖尿病、糖尿病 7、甲状腺功能减退症 8 8、慢性心功能不全、慢性心功能不全药物作用药物作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式抗感染抗感染亚胺培南西司他汀亚胺培南西司他汀500mg 1/500mg 1/日日静脉输液静脉输液左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液0.5g 1/0.5g 1/日日静脉输液静脉输液保护胃黏膜保护胃
6、黏膜瑞巴派特片瑞巴派特片100mg 3/100mg 3/日日口服口服泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针80mg 1/80mg 1/日日静脉输液静脉输液利尿药利尿药呋塞米片呋塞米片20mg 3/20mg 3/日日口服口服螺内酯片螺内酯片20mg 1/20mg 1/日日口服口服祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mg 1/8h30mg 1/8h静脉注射静脉注射标准桃金娘油肠溶胶囊标准桃金娘油肠溶胶囊300mg 3/300mg 3/日日口服口服羧甲司坦片羧甲司坦片0.5g 3/0.5g 3/日日口服口服清热解毒清热解毒 血必净注射液血必净注射液50ml 2/50ml 2/日日静脉输液静脉输液初始治疗方案初
7、始治疗方案降血糖降血糖阿卡波糖片阿卡波糖片 50mg 6/50mg 6/日日静脉输液静脉输液舒张支气管舒张支气管多索茶碱粉针多索茶碱粉针0.2g 2/0.2g 2/日日静脉输液静脉输液扩血管：扩血管：硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液10mg 1/10mg 1/日日静脉输液静脉输液抗凝抗凝低分子肝素钙低分子肝素钙4000u 1/4000u 1/日日肌肉注射肌肉注射阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片50mg 1/50mg 1/日日口服口服促进胃肠动力促进胃肠动力莫沙必利片莫沙必利片5mg 3/5mg 3/日日口服口服强心药强心药地高辛地高辛0.125mg 1/0.125mg 1/日日口服口服保肝药保
8、肝药异甘草酸镁异甘草酸镁150mg 1/150mg 1/日日静脉输液静脉输液补甲状腺素补甲状腺素甲状腺片甲状腺片10mg 1/10mg 1/日日口服口服初始治疗方案初始治疗方案监护要点监护要点抗生素的应用保肝药物的应用心衰的治疗感染、应急往往加剧糖尿病患者的血糖、血脂和蛋白质的代谢紊乱，容易诱发高血糖危象。糖尿病患者的抗感染能力弱，局部血液循环差、益于细菌的繁殖高血糖体液环境，使得感染细菌更广、病程更长。心衰患者表现之一：肺循环淤血，增加了患者合并肺部感染的机会，同时，心衰是决定肺部感染病情严重性及预后的重要因子。感染反过来会加重心衰的症状，是心衰的诱因。感染与心衰感染与心衰感染与糖尿病感染与
9、糖尿病抗生素的应用抗生素的应用第第1周周左氧氟沙星左氧氟沙星亚胺培南西司他汀亚胺培南西司他汀5 5月月8 8日日患者既往反复铜绿假单胞菌耐药菌感染，给予亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁联合左氧氟沙星抗感染治疗 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（P.Aeruginosa）原称绿脓杆菌，各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在，一种常见的条件致病菌，属于非发酵革兰氏阴性杆菌非发酵革兰氏阴性杆菌。实验证明，治疗铜绿假单胞菌的临床感染，以复合青霉素类、三或四代头孢菌素头孢菌素、三或四代喹诺酮类喹诺酮类等药物为好。但临床抗感染的经验证明，单一抗生素对大多数G杆菌尤其是铜绿假单胞菌的治疗
10、是不理想的，因其很快就会出现耐药株，从而导致治疗失败，故此，NCCLS以及许多权威的专业人士早已主张联合用药联合用药。在院期间白细胞变化曲线在院期间白细胞变化曲线米诺环素米诺环素亚胺培南亚胺培南氟康唑胶囊氟康唑胶囊 5 5月月1313日日患者痰培养检出 铜绿假单胞菌4+。对哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感，但患者上述药物多次皮试阳性，目前抗感染治疗有效，故停用左氧氟沙星停用左氧氟沙星，继续亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。5月17号患者痰培养多次检出耐药铜绿假单胞菌，考虑为肺部定植菌定植菌，目前症状好转，暂停用亚胺培南。停用亚胺培南。第第2 2周周定植与条件致病菌定植与条件致病菌 条件
11、致病菌：条件致病菌：又称为机会致病菌，在某种特定条件下可致病的细菌，称为条件致病菌。条件致病菌是人体的正常菌群，当其集聚部位改变、机体抵抗力降低或菌群失调时则可致病。定植菌：定植菌：各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。病原菌：病原菌：患者有这类菌引起感染，用报告提示的抗生素效果明显。定植菌：定植菌：用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，但感染依然存在。细菌培养提示泛耐药菌，临床凭经验联合用药，患者感染症状好转，但该菌没有被杀灭
12、 总是存在的。病人没有发生感染，但带菌，建议隔离或去定植处理。病原菌与定植菌的区别病原菌与定植菌的区别定植乃是感染的必须过程：对于未曾机械通气的患者，若条件致病菌定植于上呼吸道之后，其转归可能有两个方面，一是条件合适条件合适（主要是宿主下呼吸道粘液-纤毛清除机制受损或削弱），进一步下行至下呼吸道，造成感染造成感染；另外的可能就是仅表现为上呼吸道定植，宿主免疫机制正常，并不造成感染，一段时间后因宿主上呼吸道生态平衡上呼吸道生态平衡的恢复而消失。抗生素合理应用的黄金法则抗生素合理应用的黄金法则“治疗感染而非污染，治疗感染而非污染，治疗感染而非定植！治疗感染而非定植！”定植与感染定植与感染氨曲南氨曲
13、南 2g 2/2g 2/日日 米诺环素米诺环素利奈唑胺利奈唑胺26号减为1g 2/日5 5月月2222日日患者发热，体温最高达37.9，状态差，咳少许白色粘液痰。痰培养多次查出耐药铜绿假单胞菌，根据药敏结果予以加用氨曲南氨曲南2g 2/2g 2/日日 静脉输液 抗感染治疗，最高剂量每日8g。同时，患者目前仍有发热，血白细胞计数明显升高，警惕菌群交替，耐药球菌的出现，予以联合利奈唑胺利奈唑胺注射液300ml 2/日 静脉输液。27日血小板减少血小板减少停药。第第3 3周周 氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯氏菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌、产气杆菌、阴
14、沟杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，以及流感杆菌、淋球菌、脑膜炎双球菌等。对铜绿铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差。对葡萄球菌属、链球菌链球菌属等需氧革兰阳性菌需氧革兰阳性菌以及厌氧厌氧菌菌无抗菌活性。（不适合不适合CAPCAP）氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 1g 2/1g 2/日日第第4,5,6 4,5,6 周周氨曲南氨曲南 1g 2/1g 2/日日氨曲南氨曲南 2g 2/2g 2/日日替考拉宁替考拉宁氨曲南氨曲南 2g 2/2g 2/日日氨曲南氨曲南 2g 2/2g 2/日日氨曲南氨曲南 2g 2/2g
15、 2/日日氨曲南氨曲南 2g 2/2g 2/日日 患者高龄，机体抵抗力差，反复耐药菌感染，6 6月月1919日日再次出现低热，咳黄痰，痰培养为MRSA，嗜麦芽，鲍曼不动，考虑MRSA为致病菌，嗜麦芽和鲍曼不动为高耐低毒高耐低毒定植菌，加用替考拉宁替考拉宁抗感染治疗。第第7 7周周亚胺培南亚胺培南替考拉宁替考拉宁氟康唑胶囊氟康唑胶囊 患者应用替考拉宁近1周，目前仍有发热，不除外产产ESBLsESBLs酶酶耐药革兰氏阴性杆菌的并存，予以停用氨曲南停用氨曲南，改用亚胺培南亚胺培南联合抗感染治疗。7月1日患者反复肺部感染，痰中曾检出MRSA及铜绿假单胞菌，目前替考拉宁联合亚胺培南西斯他丁钠抗感染治疗中
16、，一般状态较前有所改善，仍有低热仍有低热，现不除外合并肺部真菌感染的可能，氟康唑注射液200mg 1/日 静脉输液，抗真菌治疗。抗真菌治疗。第第8 8周周亚胺培南亚胺培南左氧氟沙星替考拉宁替考拉宁米诺环素米诺环素米诺环素米诺环素亚胺培南亚胺培南左氧氟沙星氟康唑注射液氟康唑注射液 7 7月月5 5日日患者目前咳黄白色粘液痰，体温最高达38.138.1，结合痰培养结果，考虑亚胺培南亚胺培南已耐药，暂予以停用该药，改用左氧氟沙星左氧氟沙星、米诺环素米诺环素联合替考拉宁替考拉宁继续抗感染治疗，多次复查痰培养。第第9 9周周替考拉宁替考拉宁米诺环素米诺环素左氧氟沙星左氧氟沙星氟康唑氟康唑泰泰能能7 7月
17、月1515日日患者再次出现发热，考虑出现菌群交替，予以停用左氧氟沙星左氧氟沙星，改用亚胺培南亚胺培南覆盖耐药杆菌耐药杆菌及厌氧菌厌氧菌。第第1010周周替考拉宁替考拉宁米诺环素米诺环素亚胺培南亚胺培南氟康唑氟康唑氨曲南氨曲南 7 7月月2020日日患者发热，体温37.5度，抗菌素调整：根据药敏结果，首选哌拉西林他唑巴坦或头孢哌酮舒巴坦，因既往皮试阳性，但曾在家口服无反应，故行生理盐水对照，再次行皮试，皮试阳性，故选择氨曲南氨曲南2 2克克 3/3/日日，针对院内获得性G-杆菌。第第1111周周米诺环素米诺环素亚胺培南亚胺培南氟康唑注射液氟康唑注射液氨曲南氨曲南 2g 3/2g 3/日日第第1212周周病毒感冒病毒感冒米诺环素米诺环素氟康唑胶囊氟康唑胶囊氨曲南氨曲南 2g 2/2g 2/日日第第1313周周米诺环素米诺环素氟康唑胶囊氟康唑胶囊氨曲南氨曲南第第1414周周氨曲南氨曲南氟康唑胶囊氟康唑胶囊氨曲南氨曲南米诺环素米诺环素氟康唑胶囊氟康唑胶囊氨曲南氨曲南小结小结吸入性肺炎的常见致病菌定植菌与条件致病菌的区别抗生素抗菌谱的差异氨曲南的天然耐药菌铜绿天然耐药的抗生素对高耐低毒菌的处理
