1、 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝损伤药物性肝损伤Drug-Induced Liver Injury (DILI)杨杨 永永 平平 解放军解放军302302医院医院 肝癌治疗研究中心肝癌治疗研究中心硕士学位论文硕士学位论文 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝损伤概念及基本状况药物性肝损伤概念及基本状况 1药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗23抗肿瘤药物对肝脏的影响抗肿瘤药物对肝脏的影响 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临
2、床意义研究 张敏娜张敏娜一、抗肿瘤药物对肝脏的影响一、抗肿瘤药物对肝脏的影响 肿瘤的内科治疗是目前最活跃的研究领域，药物肿瘤的内科治疗是目前最活跃的研究领域，药物治疗已进入一个全新的时代。具有靶向性的表皮生治疗已进入一个全新的时代。具有靶向性的表皮生长因子受体（长因子受体（EGFR)EGFR)阻断剂、针对特定细胞标志物的阻断剂、针对特定细胞标志物的单克隆抗体，针对某些癌基因和癌的遗传标志药物、单克隆抗体，针对某些癌基因和癌的遗传标志药物、抗肿瘤血管生成药物、抗肿瘤疫苗和基因治疗等。抗肿瘤血管生成药物、抗肿瘤疫苗和基因治疗等。鲜明的特点：具有非细胞毒性和靶向性；具有调节鲜明的特点：具有非细胞毒性
3、和靶向性；具有调节作用和细胞稳定性；毒性作用谱和临床表现与常用作用和细胞稳定性；毒性作用谱和临床表现与常用的细胞毒类药物有很大区别。的细胞毒类药物有很大区别。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜1.1.肝细胞坏死：中间毒性产物造成肝细胞坏死；当中间产物与肝细胞坏死：中间毒性产物造成肝细胞坏死；当中间产物与蛋白质结合引起自身免疫性肝细胞损害。蛋白质结
4、合引起自身免疫性肝细胞损害。2.2.肝细胞脂肪变性：与药物造成肝细胞线立体损害有关。如：肝细胞脂肪变性：与药物造成肝细胞线立体损害有关。如：小儿白血病的联合化疗中易发生小儿白血病的联合化疗中易发生ReyeReye综合征。综合征。3.3.胆汁淤积：引起肝细胞与胆汁排泌有关的细胞器损伤，或毛胆汁淤积：引起肝细胞与胆汁排泌有关的细胞器损伤，或毛细胆管、小胆管、小叶间胆管的损伤，引起胆管结构破坏、细胆管、小胆管、小叶间胆管的损伤，引起胆管结构破坏、硬化，导致胆汁淤积。硬化，导致胆汁淤积。4.4.肝血管损伤：不少化疗药物可引起肝静脉阻塞性疾病，特别肝血管损伤：不少化疗药物可引起肝静脉阻塞性疾病，特别大剂
5、量联合化疗或肝动脉灌注化疗时更易引起。大剂量联合化疗或肝动脉灌注化疗时更易引起。抗肿瘤细胞毒性药物所致的肝细胞损抗肿瘤细胞毒性药物所致的肝细胞损伤伤 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜抗肿瘤细胞毒性药物所致的肝细胞损伤抗肿瘤细胞毒性药物所致的肝细胞损伤左旋门冬酰胺酶：直接作用和间接作用，肝损伤为可逆停药可恢复。甲氨碟呤：可逆性胆红素和ALT增高；长期：引起肝纤维化而导致肝硬化。阿糖胞苷：小剂量可引起胆汁淤积性黄疸，可能与肝细胞的转运功能损伤有关。6-巯基嘌呤：30%病人可出现胆汁淤积性黄疸，肝毒性为可逆。氟脱氧尿苷（FUDR):发生率
6、为40%左右，表现：ALT、ALP、Bil等生化指标升 高，病理：肝细胞坏死、脂肪变性、胆汁淤积、中央静脉硬化。光辉霉素：几乎100%病人可出现肝功能异常，因可抑制核酸和蛋白质合成表现 引起凝血因子、和 合成减少，出现凝血障碍而出血；肝 毒性和凝血功能异常为剂量限制性。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜 抗肿瘤细胞毒性药物所致肝细胞损伤抗肿瘤细胞毒性药物所致肝细胞损伤 剂量依赖性肝脏毒性化疗药物是大剂量化疗引剂量依赖性肝脏毒性化疗药物是大剂量化疗引起肝损害已成为临床上一个重要问题：起肝损害已成为临床上一个重要问题：如：环磷酰胺、马法兰
7、、依托泊苷等大剂量如：环磷酰胺、马法兰、依托泊苷等大剂量联合应用时可引起严重肝损伤，特别是肝静脉联合应用时可引起严重肝损伤，特别是肝静脉阻塞性疾病。阻塞性疾病。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜二、药物性肝损伤概念及基本状况二、药物性肝损伤概念及基本状况 药物性肝损伤药物性肝损伤(DILI)：可破坏肝实质细胞和非实质：可破坏肝实质细胞和非实质细胞，导致细胞，导致 多种多样的肝脏病理状态，包括急、多种多样的肝脏病理状态，包括急、慢性肝炎、慢性肝炎、纤维化纤维化/肝硬化、淤胆、脂肪变、以及肝硬化、淤胆、脂肪变、以及肝窦、肝动肝窦、肝动/静
8、脉损伤。静脉损伤。临床上临床上DILI最常见的形式是急性肝细胞性肝炎、最常见的形式是急性肝细胞性肝炎、淤胆和二者的混合损伤。淤胆和二者的混合损伤。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物与肝脏药物与肝脏肝脏是药物代谢的主要脏器，也是药物损伤的肝脏是药物代谢的主要脏器，也是药物损伤的主要靶器官。主要靶器官。药物本身或其代谢物作用，产生药物性肝损害。药物本身或其代谢物作用，产生药物性肝损害。肝脏的病理生理改变，可以影响药物的代谢、肝脏的病理生理改变，可以影响药物的代谢、疗效和不良反应。疗效和不良反应。对药物性肝损害的忽视，将严重影响到药物的
9、对药物性肝损害的忽视，将严重影响到药物的获益及患者享受健康的权利。获益及患者享受健康的权利。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物在肝内的代谢 药物脂溶性脂溶性 水溶性水溶性第一相反应第一相反应 P450，氧化、还原、水解，氧化、还原、水解 加入加入-OH、-COOH、-NH2、-SH 水溶性化合物水溶性化合物第二相反应第二相反应（结合反应）（结合反应）（氧化反应）（氧化反应）葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶硫酸、甲基、乙酰基、硫基硫酸、甲基、乙酰基、硫基谷胱甘肽（谷胱甘肽（GSH）甘氨酸、谷氨酰胺甘氨酸、谷氨酰胺高水溶性化合物高水溶性化合物
10、胆汁排泄胆汁排泄原形原形肾脏排泄肾脏排泄原形原形分子量分子量300三相三相转运蛋白转运蛋白 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜10001000多种药物和化学毒素以及中草药可引起药物多种药物和化学毒素以及中草药可引起药物性肝病性肝病进入进入2121世纪，药品世纪，药品 +保健品保健品 33万种万种加上食品添加剂和环境污染物加上食品添加剂和环境污染物人类暴露于人类暴露于6 6万种以上化学物质威胁中万种以上化学物质威胁中药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占20-40%20-40%全球所有药物不良反应中，药物性肝病的总
11、发生全球所有药物不良反应中，药物性肝病的总发生率达到率达到3-9%3-9%Lewis JH.Drug-induced liver disease.Best Practice of Medicine.January 2000.药物性肝病的流行病学 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜DILI发病率对于大多数药物，用药者中约对于大多数药物，用药者中约1/10,000 1 1/10,000 1/100,000/100,000 发生发生DILIDILI真实发病率：很难确定，可能更高真实发病率：很难确定，可能更高 （漏报、（漏报、诊断难）诊断难）
12、Semin Liver Dis 2002;22:145-155.Semin Liver Dis 2002;22:145-155.肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜每年每年14/100,00014/100,000位居民发生位居民发生DILI,DILI,其中其中12%12%需要住院，需要住院，6%6%死亡死亡发病率是每年上报发病率是每年上报DILIDILI的的1616倍倍但仍然可能低于实际数量但仍然可能低于实际数量 Hepatology 2002;36:451-455.Hepatology 2002;36:451-455.法国在法国在19
13、972000年间调查年间调查81301例居民例居民 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜我国药物性肝损伤的发生率我国药物性肝损伤的发生率全国全国1313个地区个地区1616个中心回顾性调查，个中心回顾性调查，20002000年年-20052005年年6 6月成年住院病例。月成年住院病例。急性药物肝损伤：急性药物肝损伤：15411541例，例，13761376例可供分析，男例可供分析，男女比例接近，年龄平均女比例接近，年龄平均45+-1645+-16岁，重症药物性肝损岁，重症药物性肝损伤伤8080例（例（5.81%5.81%），死亡），死
14、亡1717例（例（1.24%1.24%）。）。12041204例可供关联性研究：极可能例可供关联性研究：极可能14.3%14.3%，很可能，很可能39.6%39.6%，可能，可能40.9%40.9%，可能无关，可能无关3.8%3.8%，无关，无关1.3%1.3%。抗结核药物抗结核药物21.9%21.9%，中药制剂，中药制剂20.6%20.6%。许建明。医师报许建明。医师报 2007年年5月月24日。日。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜16871687起药物性肝病起因药分类起药物性肝病起因药分类 抗生素抗生素 371(21.99%37
15、1(21.99%）解热镇痛剂解热镇痛剂 200(11.86%)200(11.86%)消化病药物消化病药物 124(7.35%)124(7.35%)化疗药化疗药 122(7.23%)122(7.23%)心血管用药心血管用药 109(6.46%)109(6.46%)精神科用药精神科用药 101(5.99%)101(5.99%)一般市售药一般市售药 97(5.75%)97(5.75%)中药中药 80(4.74%)80(4.74%)激素制剂激素制剂 78(4.62%)78(4.62%)其它其它 68(4.03%)68(4.03%)抗过敏剂抗过敏剂 63(3.73%)63(3.73%)抗凝药抗凝药 61
16、(3.62%)61(3.62%)抗癌剂抗癌剂 48(2.85%)48(2.85%)糖尿病用药糖尿病用药 47(2.79%)47(2.79%)神经科用药神经科用药 30(1.78%)30(1.78%)维生素制剂维生素制剂 13(0.77%)13(0.77%)抗真菌剂抗真菌剂 13(0.77%)13(0.77%)保健药保健药 12(0.71%)12(0.71%)痛风用药痛风用药 12(0.71%)12(0.71%)降血脂药降血脂药 11(0.65%)11(0.65%)非治疗药非治疗药 9(0.53%)9(0.53%)呼吸病用药呼吸病用药 6(0.36%)6(0.36%)免疫抑制剂免疫抑制剂 6(0
17、.36%)6(0.36%)泌尿生殖系用药泌尿生殖系用药 4(0.24%)4(0.24%)骨代谢改善药骨代谢改善药 2(0.12%)2(0.12%)引起肝损伤的药物引起肝损伤的药物 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜常见损害肝脏的中草药（部分）常见损害肝脏的中草药（部分）n雷公藤雷公藤n昆明山海棠昆明山海棠n千里光千里光n苍耳子苍耳子n艾叶艾叶n蓖麻子蓖麻子n一叶秋一叶秋n油桐子油桐子n黑面叶黑面叶n相思子相思子n望江南子望江南子n野百合野百合n鱼藤鱼藤n合欢皮合欢皮n猪屎豆猪屎豆n苦楝子苦楝子n苦楝皮苦楝皮n贯众贯众n钩吻钩吻n及己及
18、己n黄药子黄药子n藤黄藤黄n大风子大风子n常山常山n薄荷薄荷n棉花子棉花子n喜树喜树n马桑叶马桑叶n冬青叶冬青叶n地榆地榆 小柴胡汤小柴胡汤 麻黄麻黄 大白屈菜大白屈菜 石蚕属植物石蚕属植物 金不换金不换 阔叶灌丛叶阔叶灌丛叶 鼠李糖鼠李糖 番泻叶番泻叶 芫花芫花 土荆芥土荆芥 萱草根萱草根 丁香丁香 天花粉天花粉2000年版中国药典 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断发病时间差异大发病时间差异大临床表现与用药关系隐蔽临床表现与用药关系隐蔽大多数肝病医师兴奋点为病毒性肝炎大多数肝病医师兴奋点为病毒性
19、肝炎所谓病因未定肝炎，非甲非戊肝炎所谓病因未定肝炎，非甲非戊肝炎忽视药物性肝炎存在忽视药物性肝炎存在无很好确诊方法和诊断标准无很好确诊方法和诊断标准 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断基本条件基本条件v 有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特异有药物暴露史及与之相一致的潜伏期，免疫特异 质者多为质者多为1-51-5周，代谢特异质性者短则数周、数周，代谢特异质性者短则数周、数 月，长则月，长则1 1年以上年以上v 排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常排除其他原因或疾病所致的肝损害或肝功能异常v
20、 一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清一旦拟诊为药物性肝病，停药后，血清ALTALT应于应于 2323周后开始逐步下降，并于周后开始逐步下降，并于3030天内不再上升，其天内不再上升，其 他血清肝功能指标亦应有所改善他血清肝功能指标亦应有所改善 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断参考条件参考条件肝外系统表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴结肿肝外系统表现，如发热、皮疹、关节痛或淋巴结肿大等，有系统脉管炎者，更有助诊断；大等，有系统脉管炎者，更有助诊断；血象显示嗜酸性粒细胞增多血象显示嗜酸性粒细胞增多(大于
21、大于6%)6%)；免疫学检查，应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑免疫学检查，应用相关药物致敏的巨噬细胞移动抑制试验及制试验及(或或)淋巴细胞转化试验阳性；淋巴细胞转化试验阳性；药物性肝病的组织学改变，可呈现肝小叶或腺泡的药物性肝病的组织学改变，可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性粒细胞浸润、单纯性淤胆、破坏性胆管病变、肝血管损害病变以及肉性淤胆、破坏性胆管病变、肝血管损害病变以及肉芽肿性肝炎等；芽肿性肝炎等；偶尔因再次给药，迅速激发病变复发；偶尔因再次给药，迅速激发病变复发；肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及
22、其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝损伤的诊断药物性肝损伤的诊断诊断药物性肝病时，应详细询问药物暴露史，诊断药物性肝病时，应详细询问药物暴露史，包括服用药物起止日期、剂量等。然后进行全包括服用药物起止日期、剂量等。然后进行全面分析，综合判断。面分析，综合判断。肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物性肝炎诊断标准 2004 DDW Japan肝细胞型肝细胞型胆汁淤积或混合型胆汁淤积或混合型 评价评价首次治疗首次治疗再次用再次用药治疗药治疗初次治疗初次治疗再次用再次用药治疗药治疗计分计分用药中发病用药中发病停药后发病停药后发病590天天9
23、0天天15天天15天天115天天15天天15天天15天天590天天90天天30天天15天天190天天90天天30天天15天天+2+1+101、服药至发病时间、服药至发病时间 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜ALT峰值与峰值与ALT正常上限之间差值正常上限之间差值ALP峰值峰值与正常上限的差值与正常上限的差值评分评分停药后停药后继续用药继续用药8天内降低天内降低50%30天内降低天内降低50%在在30天后不适用天后不适用没有相关资料或没有相关资料或在在30天后下降天后下降50%30天后下降天后下降50%或再升高或再升高所有情况所有情况
24、不适用不适用180天内下降天内下降50%180天内下降天内下降2)，近期有急性，近期有急性循环衰竭。循环衰竭。（2）近期有提示巨细胞病毒、）近期有提示巨细胞病毒、EB病毒感染病毒感染所有原因，包括所有原因，包括(1)和和(2)完全排除完全排除(1)中所有原因排除中所有原因排除(1)中中45个原因排除个原因排除(1)中少于中少于3个原因被排除个原因被排除非药物原因高度可能性非药物原因高度可能性+2+10-2-3注：注：*有时有时4月后出现抗月后出现抗HCV药物性肝炎诊断标准药物性肝炎诊断标准 2004 DDW Japan2004 DDW Japan4、除外其它原因、除外其它原因 肝细胞癌患者肝细
25、胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜曾有报道或药物反应在产品介绍中已标明曾有报道或药物反应在产品介绍中已标明未报道过有反应未报道过有反应+106、嗜酸性细胞、嗜酸性细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞6%嗜酸性细胞嗜酸性细胞8:非常可能；非常可能；68：很可能；：很可能；35：可能；：可能；12：不象；：不象；0：无关。：无关。单用该药单用该药与首次损伤时合并与首次损伤时合并用用药一起给药药一起给药与首次损伤时合并与首次损伤时合并用药一起给药用药一起给药未做或不可判断未做或不可判断ALT升高升高2倍倍ALT升高升高2倍倍ALT升高仍在正升高仍在正常范围常范围ALP
26、(或或TB)升高升高2倍倍ALP(或或TB)升高升高2倍倍ALP(或或TB)仍在仍在正常范围正常范围+3+1-20药物性肝炎诊断标准 2004 DDW Japan8、偶然再用药反应、偶然再用药反应 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜1.1.急性肝细胞损伤；急性肝细胞损伤；2.2.胆汁淤积型；胆汁淤积型；3.3.慢性肝炎；慢性肝炎；4.4.肝血管病变；肝血管病变；5.5.脂肪肝；脂肪肝；6.6.肝磷脂病；肝磷脂病；7.7.肉芽肿性肝炎；肉芽肿性肝炎；8.8.肝脏肿瘤；肝脏肿瘤；9.9.特发性门脉高压特发性门脉高压药物性肝损伤的临床类型
27、肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜药物药物进入肝细胞损伤细胞器（进入肝细胞损伤细胞器（线粒体、微粒体线粒体、微粒体等）等）代谢激活（第代谢激活（第一相反应）一相反应）活性中间体活性中间体CYP450遗传因素遗传因素细胞坏死细胞坏死环境因素环境因素脂质过氧化脂质过氧化共价结合共价结合蛋白蛋白质质膜功能损害膜功能损害酶功能损害酶功能损害灭活解毒（第灭活解毒（第二相反应）二相反应）谷胱甘肽谷胱甘肽S转移酶转移酶葡萄糖醛酸转移葡萄糖醛酸转移酶酶环氧化水解酶环氧化水解酶稳定代谢产稳定代谢产物物获得抗原性获得抗原性基因突变基因突变变态反应变态反应
28、癌变，致畸癌变，致畸从肾脏，皮肤，乳汁排出体从肾脏，皮肤，乳汁排出体外外半抗原半抗原T淋巴细胞淋巴细胞直接肝损伤直接肝损伤特发性肝损伤特发性肝损伤药物引起肝损伤类型：药物引起肝损伤类型：肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜1.代谢异常（遗传多态性）：基因突变导致代谢异常（遗传多态性）：基因突变导致1相或相或2相酶相酶作用改变，导致具有毒性的原药或毒性代谢产物增加，作用改变，导致具有毒性的原药或毒性代谢产物增加，通过直接毒性作用损伤肝细胞。通过直接毒性作用损伤肝细胞。2.免疫介导的肝损伤：过敏反应或药物诱发自身免疫性免疫介导的肝损伤：过敏
29、反应或药物诱发自身免疫性肝炎肝炎 特异体质性肝损伤的发生与机体的适应性免疫反应相特异体质性肝损伤的发生与机体的适应性免疫反应相互作用机制主要有以下两个：互作用机制主要有以下两个：半抗原学说；半抗原学说；P-I概念：概念：(Pharmacological interaction of drugs with immune receptors，P-I concept)特异体质性药物性肝损伤发生机制 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜特征特征直接肝损伤直接肝损伤特发性肝损伤特发性肝损伤机制机制发生率发生率毒性代谢产物毒性代谢产物高高激发免疫反
30、应激发免疫反应低低可预知性可预知性是是否否剂量依赖性剂量依赖性是是否否动物的重现性动物的重现性是是否否宿主依赖性宿主依赖性否否是是形态学表现形态学表现多为坏死多为坏死代谢或免疫异常代谢或免疫异常常见药物常见药物异烟肼、对乙酰氨基酚、异烟肼、对乙酰氨基酚、溴苯、四氯化碳、氟烷溴苯、四氯化碳、氟烷磺胺类、氟烷类麻醉剂、磺胺类、氟烷类麻醉剂、替尼酸和双肼苯哒嗪替尼酸和双肼苯哒嗪 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜因素因素影响影响举例举例年龄年龄6060岁易患，病情重岁易患，病情重儿童多见儿童多见异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊异烟肼、
31、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类酸、水杨酸类性别性别女性多见女性多见男性多见男性多见氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤嘌呤剂量剂量血浓度与剂量有关血浓度与剂量有关部分与剂量有关部分与剂量有关增加肝脏纤维化增加肝脏纤维化某些草药某些草药抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林曲林甲氨喋呤、维生素甲氨喋呤、维生素A A遗传遗传家族史家族史与与HLAHLA明显有关明显有关线粒体缺陷、家族史线粒体缺陷、家族史氟烷、苯妥英钠、磺胺类氟烷、苯妥英
32、钠、磺胺类阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸丙戊酸丙戊酸其他反应其他反应交叉过敏反应交叉过敏反应异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬药物性肝病的易患因素药物性肝病的易患因素1Michael F.Sorrell 主编主编Schiffs Diseases of the Liver第九版第九版2003 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜因素因素影响影响举例举例酗酒酗酒肝毒性阈值降低，发肝毒性阈值降低，发生率增加，预后差生率增加，预后差对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤肥胖肥胖增加
33、发生率增加发生率氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饥饿饥饿增加发生率增加发生率对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝脏病肝脏病增加肝损伤增加肝损伤海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬糖尿病糖尿病增加肝纤维化增加肝纤维化甲氨喋呤甲氨喋呤HIV/HIV/艾滋病艾滋病过敏反应增加过敏反应增加磺胺药磺胺药肾功能减退肾功能减退增加肝毒性、纤维化增加肝毒性、纤维化四环素、甲氨喋呤四环素、甲氨喋呤合并用药合并用药异烟肼、磺胺异烟肼、磺胺对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚肝移植肝移植增加血管毒性增加血管毒性硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安药物性肝病的
34、易患因素药物性肝病的易患因素2Michael F.Sorrell 主编主编Schiffs Diseases of the Liver第九版第九版2003 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜 1.1.细胞因子风暴（细胞因子风暴（cytokines stormcytokines storm）：）：TNF-TNF-、IL-1IL-1、IL-6IL-62.2.花生四烯酸介导的炎症反应花生四烯酸介导的炎症反应3.3.自由基：中性粒细胞等自由基：中性粒细胞等4.4.缺血、缺氧缺血、缺氧药物性非特异性炎症反应损伤肝细胞药物性非特异性炎症反应损伤肝细
35、胞 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜磷脂酶磷脂酶A A2 2在细胞坏死和炎症反应中的信号转导在细胞坏死和炎症反应中的信号转导王晓辉.cPLA2：炎性反应中信号转导的“重量级”分子.Chin Crit Care Med，June 2004，Vo116，NoDiethard R.etc.Increased Serum Phospholipase A2 Activity After Non-Heart-Beating Donor Liver Transplantation and Association With Ischemia-Rep
36、erfusion Injury.Journal of Surgical Research 151,125131(2009)肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜磷脂酶磷脂酶A A2 2对细胞的破坏作用对细胞的破坏作用1、胞膜溶解 2、炎症反应 3、细胞毒素 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜炎症的级联瀑布效应炎症的级联瀑布效应 炎症发生时，磷脂酶活性升高，产生大量的廿碳烷炎症发生时，磷脂酶活性升高，产生大量的廿碳烷酸类物质，如前列腺素、血栓素酸类物质，如前列腺素、血栓素A A2
37、2、白三烯以及血、白三烯以及血小板活化因子等促炎细胞因子。这些活性物质通过小板活化因子等促炎细胞因子。这些活性物质通过各自的作用途径，继续诱导生成更多的炎性因子，各自的作用途径，继续诱导生成更多的炎性因子，形成级联瀑布效应，促进炎症的发展。形成级联瀑布效应，促进炎症的发展。前列腺素引起炎症反应、发热和疼痛；前列腺素引起炎症反应、发热和疼痛；血栓素血栓素A A2 2可促进可促进TNFTNF和和IL-1IL-1的合成；的合成；白三烯白三烯B B4 4能够增加单核细胞、巨噬细胞生成能够增加单核细胞、巨噬细胞生成IL-1IL-1、IL-2IL-2、IFNIFN的能力；的能力；溶血磷脂溶血磷脂LPCLP
38、C可以诱导产生可以诱导产生TNFTNF等多种促炎性细胞因子，等多种促炎性细胞因子，巨噬细胞炎性蛋白巨噬细胞炎性蛋白ll（MIP-1MIP-1）和单核细胞趋化蛋白）和单核细胞趋化蛋白1 1（MCP-1MCP-1）；）；活性氧化物和一氧化氮导致细胞中毒，死亡。活性氧化物和一氧化氮导致细胞中毒，死亡。TakashiONOetal.CharacterizationofanovelinhibitorofcytosolicphospholipaseA2a.BiochemJ2002，363：727-735.肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜炎症级联
39、瀑布效应放大炎症反应炎症级联瀑布效应放大炎症反应下游的因素可通过正反馈方式继续上调cPLA2的表达，导致更多的炎性因子产生!肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜l在炎症反应过程中，磷脂酶在炎症反应过程中，磷脂酶A A2 2将损伤因素、炎症细将损伤因素、炎症细胞、脂类物质、细胞因子等细胞有形成分和可溶分胞、脂类物质、细胞因子等细胞有形成分和可溶分子物质联系起来，成为该体系中极其关键的活性酶。子物质联系起来，成为该体系中极其关键的活性酶。l在在PLAPLA2 2亚型中，亚型中，cPLAcPLA2 2在激动剂（如细胞因子、内在激动剂（如细胞因
40、子、内毒素）诱导的毒素）诱导的AAAA以及下游一系列炎性介质的释放中以及下游一系列炎性介质的释放中发挥主导作用。现在认为，发挥主导作用。现在认为，cPLAcPLA2 2是调控这一过是调控这一过程的程的“阀门阀门”。磷脂酶A2-非特异性炎症级联反应的“阀门”肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜NADPH IINADPH IINOROS启动 Caspase（8）LOXLOX前列腺素白三烯血栓素溶血磷脂LPC脂脂质质神神经经酰酰胺胺NF-kBTNF/FasTNF/FasSOD药物、活性药物、活性氧自由基、氧自由基、胆酸、细胞胆酸、细胞应激应激
41、cPLA2是炎症级联瀑布效应的是炎症级联瀑布效应的“阀门阀门”40 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜1.1.立即停用有关药物和可疑药物立即停用有关药物和可疑药物;2.2.促进药物清除和应用解毒剂促进药物清除和应用解毒剂;3.3.抗炎、抗氧化、肝细胞保护剂抗炎、抗氧化、肝细胞保护剂4.4.免疫抑制剂治疗：强的松免疫抑制剂治疗：强的松5.5.肝功能衰竭的治疗；肝功能衰竭的治疗；三、药物性肝损伤的治疗 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜甘草酸的药理作用甘草酸的药理作用l异甘草酸镁
42、是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。护肝细胞膜及改善肝功能的作用。异甘草酸镁对D-氨基半乳糖引起大鼠急性肝损伤具有防治作用，能阻止动物血清转氨酶升高，减轻肝细胞变性、坏死及炎症细胞浸润；对四氯化碳引起大鼠慢性肝损伤具有治疗效果，改善CCl4引起慢性肝损伤大鼠的肝功能，降低NO水平，减轻肝组织炎症活动度及纤维化程度；对Gal/FCA（D-半乳糖/福氏全佐剂）诱发小鼠免疫性肝损害也有保护作用，降低血清转氨酶及血浆NO水平，减轻肝组织损害，提高小鼠存活率。Ref：甘美说明书 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研
43、究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜有关甘草酸的细胞实验有关甘草酸的细胞实验l甘草酸可以通过抑制磷脂酶甘草酸可以通过抑制磷脂酶A A2 2的活性阻止溶酶体膜的活性阻止溶酶体膜的溶解的溶解1 1大鼠肝细胞溶酶体在磷脂酶A2作用后生成酸性磷酸酶在甘草酸的作用下，酸性磷酸酶的生成被阻止，结果提示，甘草酸可能通过抑制磷脂酶A2阻止大鼠肝细胞溶酶体的溶解。l甘草酸对哮喘小鼠气道炎症及磷脂酶甘草酸对哮喘小鼠气道炎症及磷脂酶A A2 2活性的影响活性的影响2 2建立小鼠卵蛋白哮喘模型，测定支气管肺泡灌洗液中白细胞总数及嗜酸粒细胞计数及用盐酸滴定法测定肺组织和血清中磷脂酶A2活性。甘草酸能显著降低小鼠肺洗液中
44、炎性细胞总数、EOS数量及磷脂酶A2活性，甘草酸具有抗气道炎症及降低磷脂酶A2活性的作用。1.Shiki et al.Effect of glycyrrhizin on lysosomes labilization by phospholipase A2.Am J Chin Med.1986;14(3-4):131-7 2.吕小华，广东医学院，时珍国医国药2007年10月18卷10期 基金项目 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜甘草酸的作用机制深究甘草酸的作用机制深究l甘草酸抗炎、保护肝细胞膜，从而改善肝功能的作甘草酸抗炎、保护肝细胞
45、膜，从而改善肝功能的作用是通过对胞浆型磷脂酶用是通过对胞浆型磷脂酶A2A2（cPLA2cPLA2）活性的抑制。）活性的抑制。？肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜甘草酸粗甘草酸粗提混合物提混合物以以体体单铵盐单铵盐为主的为主的混合复混合复方制剂方制剂体体甘草甘草酸为酸为主主体体甘草甘草酸单酸单铵铵强力新强力新强力宁强力宁甘利欣甘利欣异甘草异甘草 酸酸 镁镁 甘草酸制剂的研发历程天晴甘美天晴甘美1988年年2004年年 2005年年1948年年1994年年天晴甘平天晴甘平 (甘草酸二铵甘草酸二铵 脂质复合物脂质复合物)肝细胞癌患者肝细胞癌
46、患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜l谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通过肽键缩合而谷胱甘肽是由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸通过肽键缩合而成的三肽化合物，半胱氨酸上的巯基为其活性基团，易络成的三肽化合物，半胱氨酸上的巯基为其活性基团，易络合。合。l谷胱甘肽通过参与中和活性氧化物、抗脂质过氧化损伤及谷胱甘肽通过参与中和活性氧化物、抗脂质过氧化损伤及解毒等作用减少自由基对细胞膜及解毒等作用减少自由基对细胞膜及DNADNA的攻击，因而在炎的攻击，因而在炎症时能够降低体内炎症物质的水平。症时能够降低体内炎症物质的水平。l还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 氧化型谷胱甘肽
47、。氧化型谷胱甘肽。谷胱甘肽的作用机制谷胱甘肽的作用机制ROSROS还原成无毒的羟基化合物谷胱甘肽过氧化物酶 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜l易善复含多烯磷脂酰胆碱（天然多烯磷脂酰胆碱，易善复含多烯磷脂酰胆碱（天然多烯磷脂酰胆碱，带有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸，亚麻带有大量的不饱和脂肪酸，主要为亚油酸，亚麻酸和油酸）。酸和油酸）。l多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致，它们主要进入肝细胞，并以完整的分子脂一致，它们主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合。与
48、肝细胞膜及细胞器膜相结合。l因此具有使受损的肝功能和酶恢复正常的作用，因此具有使受损的肝功能和酶恢复正常的作用，并可调节肝脏的能量平衡、促进肝组织再生并可调节肝脏的能量平衡、促进肝组织再生（？）。（？）。多烯磷脂酰胆碱的作用机制多烯磷脂酰胆碱的作用机制 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜异甘草酸镁不同保肝药物的机制多烯磷脂酰胆碱还原型谷胱甘肽 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜4.4.免疫抑制剂治疗：免疫抑制剂治疗：激素：强的松激素：强的松 适应症适应症:急性重型药物性肝病急
49、性重型药物性肝病 超敏反应所致肝病超敏反应所致肝病 慢性自身免疫性肝损害慢性自身免疫性肝损害 药物性肝损伤的治疗 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜5.5.肝功能衰竭的治疗：肝功能衰竭的治疗：(1)人工肝支持疗法；(2)肝移植(原位肝移植或活体肝移植);(3)肝细胞移植(?),干细胞移植(?);药物性肝损伤的治疗 肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜预防性保肝治疗？抗肿瘤化疗，尤其是大剂量使用化疗药物 抗结核治疗，尤其是多个品种联合使用 器官移植后长期使用抗排异药物 长期使用降
50、糖药、抗甲亢药、降脂药？肝细胞癌患者肝细胞癌患者PD-1PD-1表达及其临床意义研究表达及其临床意义研究 张敏娜张敏娜9千千3百万百万乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者,慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎患者患者3,0003,000万人万人,慢性丙型肝慢性丙型肝炎患者炎患者3,6003,600万人万人 。脂肪肝、酒精肝发病率已达脂肪肝、酒精肝发病率已达10%自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 放化疗的肿瘤患者放化疗的肿瘤患者器官移植者器官移植者环境毒素所致肝损伤环境毒素所致肝损伤遗传性代谢性疾病遗传性代谢性疾病药物性肝损伤药物性肝损伤甘草酸在抗炎、抗氧化及抗肝损伤的临床应用甘草酸在抗炎、抗氧化及抗肝损伤的临床应用
