1、临床药师如何参与临床合理用药杜广清杜广清20112011http:/ ，对药物治疗负责。，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。药物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。药实践。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则2004.10处方管理办法处方管理办法2007.5.医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定第第17条：条：逐步建立临床药师制。逐步建立临床药师制。201
2、1.03.01 医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定目的：窃喜我们的工作不再被认为是自找麻烦目的：窃喜我们的工作不再被认为是自找麻烦卫生部颁发的药政规定卫生部颁发的药政规定促进合理用药促进合理用药建立临床药师制建立临床药师制开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构抗菌药物管理规范医疗机构抗菌药物管理品种原则上不超过品种原则上不超过50种种处方集处方集超适应症、超说明书用药超适应症、超说明书用药卫生部颁发的药政规定卫生部颁发的药政规定2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案三、控制指标三、控制指标按照
3、卫生部按照卫生部通知通知要求，重点控制指标如下：要求，重点控制指标如下：(六六)每个月组织对每个月组织对25%25%的具有抗菌药物处方权医的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于于5050份处方、医嘱。份处方、医嘱。合理使用20042004年卫生部抗菌药物临床应用指导原则年卫生部抗菌药物临床应用指导原则其他指南学会；卫生行政其他指南学会；卫生行政20072007年年1010月北京地区医疗机构月北京地区医疗机构抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用指南掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实际运掌握临床药物治疗方案设计的理论知识与实
4、际运作能力作能力掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临掌握临床合理用药的基本理论知识，具有参与临床安全、有效、经济用药的工作能力床安全、有效、经济用药的工作能力掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学技术服务的理论知识与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药学信息和咨询服务的方法与技能掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力掌握药物经济学与药物利用评价的理论知识和操作能力熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运熟悉医疗文书的基本知识，具有阅读、分析、书写和运用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能用能力；掌握临床药物动力学研究方法与实验技能了解国内外临床药学的发展
5、动态了解国内外临床药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态了解国内外现代药学和医院药学的发展动态对临床药师要求对临床药师要求国外临床药学服务的主要内容(英)w编辑处方集，临床指南和治疗路径编辑处方集，临床指南和治疗路径w提供药学信息及对治疗提出建议提供药学信息及对治疗提出建议w记录病人治疗史记录病人治疗史w监测医生处方监测医生处方w区分病人及治疗的危险因素区分病人及治疗的危险因素w预防预防,监测及报告监测及报告ADRADRw个体化用药方案制订个体化用药方案制订w教育病人教育病人w药品使用评价药品使用评价w促进健康促进健康如何对临床药师进行绩效评估临床药师绩效考核方法临床药师绩效考核
6、方法临床药师评估表临床药师评估表临床药学室工作考核实施细则(一）临床药学室工作考核实施细则（二）临床药学室工作考核实施细则临床药学室工作考核实施细则（临床药学室（临床药学室20101118）附表一：见）附表一：见2010药剂科继续教育培训计划药剂科继续教育培训计划分级管理办法参照第四部分参照第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般，一般首选首选非限制类非限制类可选可选限制类限制类严重感染、免疫功能低下者合并感染、严重感染、免疫功能低下者合并感染、病原菌只对限制类敏感时病原菌只对限制类敏感时*化验室应化验室应限定限定常规报告的敏感性范围常规报告的敏感
7、性范围分离出的微生物分离出的微生物对对非限制类非限制类耐药时，才应报告其对耐药时，才应报告其对限制类限制类的敏感性的敏感性从严从严控制特殊类控制特殊类 病原微生物检测重视重视合理合理使用、使用、针对性针对性治疗治疗提高提高病原学诊断病原学诊断水平水平正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药敏试验条件与方法的细菌药敏试验条件与方法感染部位的感染部位的细菌细菌及时报告细菌药敏试验结果及时报告细菌药敏试验结果*选药依据选药依据机机 体体药药 物物细细 菌菌流行情况流行情况病原菌病原菌耐药性耐药性产酶产酶抗菌谱抗菌谱药动学药动学药效学药效学副作用副作
8、用图：合理用药应掌握的信息图：合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度感染部位、病情程度抗生素的使用原则一般原则只有当只有当大量大量证据表明抗生素治疗对患者证据表明抗生素治疗对患者有益有益时，方可使用抗生素时，方可使用抗生素一般来讲，选用抗生素的抗菌谱应一般来讲，选用抗生素的抗菌谱应恰好覆盖恰好覆盖已知的或可能的致病已知的或可能的致病菌菌尽量使用尽量使用一种一种抗生素，除非抗生素，除非有证据有证据表明联合用药能表明联合用药能治疗效果或治疗效果或耐药性的发生耐药性的发生在剂量相关毒性最小的情况下，抗生素应在剂量相关毒性最小的情况下，抗生素应足量足量*
9、使用以确保疗效，使用以确保疗效，并将选择性耐药的风险并将选择性耐药的风险最低最低 抗生素的使用原则治疗原则抗生素应根据细菌培养或药敏试验结果（抗生素应根据细菌培养或药敏试验结果（针针对性对性治疗），或根据临床背景推测最可能的治疗），或根据临床背景推测最可能的常见致病菌及当前该菌的耐药模式（常见致病菌及当前该菌的耐药模式（经验经验治治疗）选择使用疗）选择使用治疗治疗时间时间应尽量短，一般不超过应尽量短，一般不超过7d，除非有，除非有证据表明延长治疗时间是有意义的证据表明延长治疗时间是有意义的抗生素的使用原则预防原则预防用抗生素应根据已知或可能的预防用抗生素应根据已知或可能的目标致病菌目标致病菌选
10、选择使用择使用用药时间应尽量短用药时间应尽量短对外科预防性用药，建议使用对外科预防性用药，建议使用单剂量单剂量抗生素抗生素只有当只有当证据证据表明患者获益大于产生选择性耐表明患者获益大于产生选择性耐药危险时，方可延长抗生素预防用药药危险时，方可延长抗生素预防用药时间时间抗菌药的联合应用有两个目的：抗菌药的联合应用有两个目的：为了应对耐药菌和为了应对耐药菌和/或增加疗效；或增加疗效；为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。为了扩大抗菌谱覆盖所有可能的病原。但两者密切关联，难以绝对区分。但两者密切关联，难以绝对区分。法律法规执行者法律法规执行者 医师处方审核者医师处方审核者合理用药指导者合理用药指导者
11、用药信息反馈者用药信息反馈者不良反应监测者不良反应监测者临床药学工作的核心临床药学工作的核心合理用药合理用药药师深入临床的目的药师深入临床的目的CLINICAL PRACTICEPrior Knowledge HabitsScientific InformationRelationshipsWith PeersInfluenceof DrugIndustryWorkload&StaffingInfra-structureAuthority&SupervisionSocietalInformationPersonalWorkplaceWorkgroupSocial&CulturalFactors
12、Economic&Legal FactorsMany Factors Influence Drug Use临床服务 服务临床记录服务临床记录3.13.1原始查房记录原始查房记录3.1.13.1.1交接班记录交接班记录3.1.23.1.2查房记录查房记录3.1.2.13.1.2.1医学查房医学查房3.1.2.23.1.2.2药学查房药学查房临床服务3.23.2临床用药问题咨询记录临床用药问题咨询记录(医、药、护、患医、药、护、患)3.33.3解决临床用药问题记录解决临床用药问题记录临床服务解决临床用药问题记录3.3.13.3.1药品问题药品问题3.3.1.13.3.1.1药品短缺问题药品短缺问题
13、3.3.1.23.3.1.2药品质量问题药品质量问题临床服务解决临床用药问题记录3.3.23.3.2药品使用问题药品使用问题3.3.2.13.3.2.1住院患者服务住院患者服务3.3.2.1.13.3.2.1.1事中常规事中常规-住院患者医嘱用药分析住院患者医嘱用药分析记录记录(日常查房日常查房)3.3.2.1.23.3.2.1.2事中紧急临床用药问题事中紧急临床用药问题-会诊记录会诊记录-紧急用药医嘱分析紧急用药医嘱分析3.3.2.1.3 3.3.2.1.3 事中危重临床用药问题事中危重临床用药问题-危重患者危重患者医嘱用药分析记录医嘱用药分析记录(危重患者监控记录危重患者监控记录)3.3.
14、2.1.63.3.2.1.6事后事后-出院患者医嘱用药分析记录出院患者医嘱用药分析记录临床服务解决临床用药问题记录3.3.2.23.3.2.2门诊患者服务门诊患者服务 3.3.2.2.13.3.2.2.1事中事中-（医师）窗口患者用药（医师）窗口患者用药干预登记表干预登记表 3.3.2.2.23.3.2.2.2事中事中-（药师）窗口调配差错（药师）窗口调配差错报告登记表报告登记表 3.3.2.2.33.3.2.2.3事中事中-窗口患者特殊药学服务窗口患者特殊药学服务登记表登记表 3.3.2.2.43.3.2.2.4事后事后-百张处方点评百张处方点评 3.3.2.2.53.3.2.2.5事后事后
15、-抗菌药物处方点评抗菌药物处方点评临床服务解决临床用药问题记录3.3.33.3.3药品药品ADRADR问题问题 一是决策研究，体现在一是决策研究，体现在“谋谋”上；上；一是决策行动，体现在一是决策行动，体现在“断断”或曰或曰“拍板拍板”上上“谋谋”得不好并不担责，医师得不好并不担责，医师“断断”得失得失误则负全责误则负全责不用承担法律责任的专业技术职业，是根不用承担法律责任的专业技术职业，是根本没有生存基础的；本没有生存基础的；发达国家医疗机构药师职责发展进程的新发达国家医疗机构药师职责发展进程的新阶段阶段有限的药疗决定权有限的药疗决定权”准备资料：查房前从院内网络上查看所准备资料：查房前从院
16、内网络上查看所下病区的病人情况下病区的病人情况巡视病房：听取病情介绍，了解要求药巡视病房：听取病情介绍，了解要求药师协助解决的主要问题师协助解决的主要问题用药咨询：查房时解答咨询用药咨询：查房时解答咨询查房完毕后，询问用药史（主要是新病查房完毕后，询问用药史（主要是新病人，进一步了解病人情况人，进一步了解病人情况 阅读重点病历，做好相应药历，查询阅读重点病历，做好相应药历，查询重点准备：查看病历，对存在问题病人资料重点准备：查看病历，对存在问题病人资料做整理，对需要调整者，查阅资料做整理，对需要调整者，查阅资料与医护人员讨论：与相关医生进行交流，提与医护人员讨论：与相关医生进行交流，提出某些有
17、疑惑的用药情况，讨论修改方案出某些有疑惑的用药情况，讨论修改方案作好药学服务记录，及时进行小结与评价，作好药学服务记录，及时进行小结与评价，整理并存档整理并存档有利于治疗质量有利于治疗质量和整体医疗水平和整体医疗水平的提高。的提高。提高医院药提高医院药品供、管、品供、管、用的科学合用的科学合理性。理性。点评技巧灯塔效应开场白G沟通技巧沟通技巧 发挥最大说服力发挥最大说服力 最佳态度：最佳态度：积极积极 热诚热诚 了解了解 有见解有见解申明立场及提供支持证明用数据支持立场用数据支持立场提供证明或支持数据提供证明或支持数据分析（问题是分析（问题是解决方法是解决方法是）编序（首先编序（首先其次其次第
18、三或按其重要性第三或按其重要性从最轻从最轻 排至最重排序）排至最重排序）向听众探听是否同意自己提出的观点向听众探听是否同意自己提出的观点现场处方点评注意事项让医生“直面”不合格处方点评处方时一定要注点评处方时一定要注意表扬和批评兼顾，意表扬和批评兼顾，有所侧重有所侧重 处方点评的时间处方点评的时间要把握好要把握好 药师应讲究语言药师应讲究语言艺术，点评语气要亲艺术，点评语气要亲切；切；现场处方点评注意事项点评药品有所侧重认清我们的不足认清我们的不足之处和临床知识的之处和临床知识的欠缺，我们是抱着欠缺，我们是抱着以学习为主、服务以学习为主、服务于临床的目的到临于临床的目的到临床的，一定要处理床的
19、，一定要处理好自己的位置好自己的位置 ；处方点评制度存在的值得探讨的问题处方点评制度存在的值得探讨的问题最后，采用信息化手段，对医生的处方最后，采用信息化手段，对医生的处方权限、处方习惯、处方内容等进行全方权限、处方习惯、处方内容等进行全方位处方管理，形成处方信息管理位处方管理，形成处方信息管理处处方评估方评估处方管理策略处方管理策略处方管理处方管理策略执行的处方管理系统，同时建立起策略执行的处方管理系统，同时建立起医院处方管理组织职能体系。医院处方管理组织职能体系。化疗临床药学的三项任务1.1.抗菌药类别和品种的选择（抗菌药类别和品种的选择（合理选用合理选用）2.2.抗菌药物给药方案的选择（
20、抗菌药物给药方案的选择（合理使用合理使用）3.3.抗菌药物联合方案的选择（抗菌药物联合方案的选择（合理联用合理联用）选择的依据：选择的依据：1.1.循证的选择循证的选择2.2.按指南选择按指南选择正在使用的药正在使用的药是否对症是否对症正在使用的药正在使用的药是否有相互作用是否有相互作用正在使用的药正在使用的药是否必需是否必需未按计划服药未按计划服药临床症状临床症状是否是是否是ADR出现新的症状出现新的症状是否需要需要新的药物是否需要需要新的药物剂量与疗程剂量与疗程临床诊断临床诊断未能获得需要的药物未能获得需要的药物临床药师的临床药师的干预点干预点影响注射剂安全应用的因素一、静脉注射液质量要求
21、一、静脉注射液质量要求二、药品的稳定性（略）二、药品的稳定性（略）三、微生物三、微生物四、微粒四、微粒五、五、pHpH值值六、渗透压六、渗透压七、光线七、光线八、输液包材八、输液包材九、输液速度九、输液速度十、环境温度十、环境温度十一、药品的配伍（略）十一、药品的配伍（略）十二、环境温度对药品的影响十二、环境温度对药品的影响Pharmaceutical Care忽视患者的年龄忽视患者的年龄例：溶媒诊断：急性支气管炎诊断：急性支气管炎处方用药：二羟丙茶碱注射液处方用药：二羟丙茶碱注射液 培氟沙星注射液培氟沙星注射液 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液培氟沙星与氯化钠或其他含氯离子的溶液属配
22、伍培氟沙星与氯化钠或其他含氯离子的溶液属配伍禁忌，易产生沉淀，故不宜配伍使用禁忌，易产生沉淀，故不宜配伍使用根据溶媒的根据溶媒的PHPH值不同值不同 选择调剂选择调剂如：两性霉素如：两性霉素B B溶媒溶媒糖盐均可配伍时，根据患者临床症状选择溶媒糖盐均可配伍时，根据患者临床症状选择溶媒 脑膜炎化疗在临床药效学的基础上首选脑脊液浓度高的药物和半衰期长的药物。选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药选择抗菌药时必须优先考虑药效学，在药效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗效学的基础上再考虑药动学，脑膜炎化疗的药动学因素主要是血脑屏障的药动学因素主要是血脑屏障.举例：举例：表1 不合格处方评价表 处方日期（
23、年 月 日）填表人：填表日期：科科 别别备备注注医师姓名医师姓名处方诊断处方诊断前记问题（性别、年龄、病历号）前记问题（性别、年龄、病历号）后记问题（签名、日期）后记问题（签名、日期）修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期药品名称用不规范药品名称用不规范药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚范或不清楚开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致备查的式样不相一致表1 不合格
24、处方评价表处方日期（年 月 日）填表人：填表日期：未注明过敏试验及结果的判定未注明过敏试验及结果的判定药品的适应征与临床主要诊断明显不药品的适应征与临床主要诊断明显不符符单张处方超过五种药品单张处方超过五种药品超剂量使用未注明原因及再次签名超剂量使用未注明原因及再次签名重复给药现象重复给药现象潜在临床意义的药物相互作用和配伍潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌禁忌选药不合理，存在用药禁忌选药不合理，存在用药禁忌抗感染药物滥用抗感染药物滥用非本医疗机构注册医师开具的处方非本医疗机构注册医师开具的处方不合格处方数不合格处方数 处方总数处方总数处方不合格率处方不合格率 处方合格率处方合格率表表2 百
25、张处方抗菌药物及注射剂使用评价表百张处方抗菌药物及注射剂使用评价表处方日期（处方日期（年年 月月 日）日）填表人：填表人：填表日期：填表日期：平均每张处方用药品种数平均每张处方用药品种数平均品种单价（元）平均品种单价（元）抗菌药物平均品种单价（元）抗菌药物平均品种单价（元）平均处方单价（元）平均处方单价（元）每百张处方药物中使用抗菌药物品种比率（每百张处方药物中使用抗菌药物品种比率（%）每百张处方药物中使用抗菌药物金额比率（每百张处方药物中使用抗菌药物金额比率（%）每百张处方药物中使用注射剂品种比率（每百张处方药物中使用注射剂品种比率（%）使用基本药物的比率（使用基本药物的比率（%）每百张处方
26、药物中使用通用名比率（每百张处方药物中使用通用名比率（%）处方评价表 (表1)医疗机构名称：填表人：填表日期：首都医科大学附属北京朝阳医院 不合理处方分析评价表编号：编号：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-3m CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-3m 不合理处方分析评价表不合理处方分析评价表医疗机构名称：医疗机构名称：制定日期：制定日期：年年 月月点评人：点评人：小组负责人：小组负责人：点评时间：点评时间：年年 月月序号序号处方处方日期日期患者姓患者姓名或处名或处方号方号诊断诊断处方药处方药品品存在问题存在问题（代码）（代码）不合理不合理分析分析处方数量处方数量 不合格不合
27、格处方处方处方百处方百分率分率改进措施：改进措施：科主任签名：科主任签名：首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 百张处方科室分布及用药分析评价表百张处方科室分布及用药分析评价表编号：编号：CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-2011-2m CYJX-BMWJ-YJK-LCYX-FB-2011-2m 百张处方科室分布及用药分析评价表百张处方科室分布及用药分析评价表医疗机构名称：医疗机构名称：制定日期：制定日期：年年 月月点评人：点评人：小组负责人：小组负责人：点评时间：点评时间：年年 月月科室科室处方数处方数科室科室处方数科室科室处方数处方数科室科室处方数科室科室处方
28、数处方数科室科室处方数百张处方抽取方法百张处方抽取方法按按1 1比例从门诊和急诊三天处方中抽取出比例从门诊和急诊三天处方中抽取出100100张处方进行点评（门诊张处方进行点评（门诊8080张、张、急诊急诊2020张）张）评价项目内容评价项目内容手工计算结果手工计算结果信息科统计结果平均每张处方用药品种数平均每张处方用药品种数门诊抗菌药使用百分率（门诊抗菌药使用百分率（%）急诊抗菌药使用百分率（急诊抗菌药使用百分率（%）注射剂使用百分率（注射剂使用百分率（%）国家基本药物占处方用药的百分率（国家基本药物占处方用药的百分率（%）药品通用名占处方用药的百分率（药品通用名占处方用药的百分率（%）抗菌药
29、平均品种单价（元）抗菌药平均品种单价（元）平均品种单价（元）平均品种单价（元）平均每张处方金额（元）平均每张处方金额（元）合理处方百分率（合理处方百分率（%）科主任签名科主任签名处方评价表 (表2)处方评价表 (表3)编号：编号：CYJX-BMWJ-YSlcyx FB-2011-1z 制定日期制定日期 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院临床药师参与临床查房工作记录表临床药师参与临床查房工作记录表病区：床位号：病历号：患者姓名：性别：出生 年 月 年龄：入院时间：年 月 日 主管医师：药师签名：主要诊断：记录时间：年 月 日内容项内容项主要内容主要内容重点重点分析分析患者医
30、学重点问题患者医学重点问题患者药学重点问题患者药学重点问题患者护理重点问题患者护理重点问题需与患者沟通的问题需与患者沟通的问题药学监护点药学监护点监测临床结果监测临床结果备注备注结合临床，既要解决临床问题又有理论深度，可持结合临床，既要解决临床问题又有理论深度，可持续性续性把握最新发展方向不断寻找新的切入点把握最新发展方向不断寻找新的切入点关注热点，从学科交叉中寻找研究课题关注热点，从学科交叉中寻找研究课题注重课题研究的连续性不怕失败，注重课题研究的连续性不怕失败，科学研究的道路上无捷径可走，唯有吃苦，坚持，科学研究的道路上无捷径可走，唯有吃苦，坚持，耐得住寂寞耐得住寂寞未来的研究应更加注意学科的交叉和新知识的掌握未来的研究应更加注意学科的交叉和新知识的掌握有一定工作基础后，逐步申请省部级及国家基金困有一定工作基础后，逐步申请省部级及国家基金困难和困惑面前不退缩难和困惑面前不退缩财力财力结结 语语
