1、 北京大学第九临床医学院北京大学第九临床医学院 北京世纪坛医院重症医学科北京世纪坛医院重症医学科 陈陈 炜炜 Framingham Heart Study(1948-1988)in Atlas of Heart Diseases1009080706050403020100生存率生存率 (%)(%)心衰诊断后时间（年）心衰诊断后时间（年）心衰患者生存率心衰患者生存率女性（女性（n=230n=230）男性（男性（n=237n=237）0 2 4 6 8 1 0中国心血管病研究中国心血管病研究20082008年年8 8月第月第6 6卷第卷第8 8期期急性心力衰竭急性心力衰竭59%59%所有其他因素所
2、有其他因素41%41%据调查，我国心衰死据调查，我国心衰死亡患者有亡患者有59%59%是死于是死于急性心力衰竭！急性心力衰竭！血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始动因素血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始动因素,而且血流动力学改变贯而且血流动力学改变贯穿心力衰竭病程的始终穿心力衰竭病程的始终,血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志,针对血流动针对血流动力学状况的恶化采用利尿力学状况的恶化采用利尿,扩管扩管,强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性期期,为为B-B-受体阻滞剂和受体阻滞剂和ACEIACEI等改善预后
3、的药物使用创造条件和争取时间等改善预后的药物使用创造条件和争取时间,因此针对因此针对血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部分血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计划的一部分.即刻处理（即刻处理（ED/ICU/CCU)ED/ICU/CCU)改善症状改善症状 恢复氧合恢复氧合 改善器官灌注和血流动力学改善器官灌注和血流动力学 缩短监护室时间缩短监护室时间短期处理（住院）短期处理（住院）稳定病情，优化治疗方案稳定病情，优化治疗方案 开始改善预后的药物治疗开始改善预后的药物治疗 考虑器械治疗考虑器械治疗 缩短住院时间缩短住院时间长期治疗以及出院前治疗长期治疗以及出院前治疗 制定随访计划制定随访
4、计划 患者教育并开始调整生活方式患者教育并开始调整生活方式 二级预防二级预防 预防短期内再次住院预防短期内再次住院 改善生活质量并延长寿命改善生活质量并延长寿命2008 ESC Guidelines(EHJ)反应良好反应良好病情稳定，开始利尿剂、病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARBACEi/ARB，B B阻滞剂阻滞剂扩容改善前负荷扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂血管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物（多巴胺、米力农、（多巴胺、米力农、左西孟旦）左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）、硝普钠、脑钠素）左西孟旦左西孟旦SBP90mmHSBP1
5、00mmHgSBP100mmHg反应不好反应不好正性肌力药物正性肌力药物血管加压素血管加压素机械支持机械支持考虑肺动脉导管考虑肺动脉导管(PAC)(PAC)吸氧吸氧NIVNIV呼吸机呼吸机袢利尿剂袢利尿剂/扩血管扩血管临床评估临床评估根据收缩压决定急性心力衰治疗策略根据收缩压决定急性心力衰治疗策略2009ACC/AHA心力衰竭指南心力衰竭指南一、洋地黄毒甙类一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005ACC/AHA2005年指南建议级别年指南建议级别 I I类类-IIA-IIA类类二、非洋地黄二、非洋地黄毒甙毒甙类类1.1.肾上腺素肾上腺素.去甲去甲肾上腺素肾上腺素.异丙异丙肾上腺素肾上腺素.多巴
6、酚丁胺（多巴胺）多巴酚丁胺（多巴胺）2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农 氨力农氨力农3.3.钙增敏剂钙增敏剂 Levosimendan Levosimendan Stevenson,L.W.Circulation 2003;108:492-497 急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性正性肌力药物是挽救生命的有用药物肌力药物是挽救生命的有用药物对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学对最初治疗无反应的病
7、人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用用正性肌力药正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药正性肌力药Class a Level C Class a Level C 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 否否 2-20g/kg/min2-20g/kg/min（+）多巴胺多巴胺 否否 3g/kg/min:10-20min 0.375-0.75g/kg/min10-20min 0.375-0.75g/kg/minEnoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g
8、/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/minLevosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为，最低为0.5g/kg/min0.5g/kg/min 最高为最高为2g/kg/min2g/kg/min去甲肾上腺素去甲肾上腺素 否否 0.2-1.0g/kg/min 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素肾上腺素 苏醒时可静注苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min1mg,3-5min 0.05-
9、0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励后可重复，气管内给药不鼓励Eur Heart J 2005;26:384-416Eur Heart J 2005;26:384-4161.1.能够改善预后的药物能够改善预后的药物:ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARB AldoARB Aldo2.2.能够改善症状的药物能够改善症状的药物:利尿剂利尿剂 地高辛地高辛 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类硝酸酯类 硝普钠硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂4.5.2.3 4.5.2.3 正性肌力药物正性肌力药物 当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血
10、和低心排量时，可考虑当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于使用静脉正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官功能。护终末器官功能。正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值。无效的患者最有价值。对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更
11、积极的静脉治疗。多对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要巴酚丁胺需要-受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业受体以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此，对业已接受已接受-受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和受体阻滞剂维持治疗的患者应慎重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均有扩张效应。肺循环血管均有扩张效应。应用指征：应用指征：1.1.低心排综合征（伴症状性低血压或低心排综合征（伴症状性低血压或COCO降低，伴有循环淤血的患者）降低，伴有循环淤血的患者）2.2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者
12、尤为有效血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤为有效选择药物：选择药物：洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（aa类，类，C C级）级）磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（bb类，类，C C级）级）左西孟旦（左西孟旦（aa类，类，B B级）级）正在应用正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴胺和多巴酚丁胺 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2010年年3月第月第38卷第卷第3期期 table.3 Dosing of iv Vasodilators and inotropestable.3 Dosing of iv
13、Vasodilators and inotropesMadication initial dosage Typical Dosage Range Adjustment incrementMadication initial dosage Typical Dosage Range Adjustment incrementMilrinoneMilrinone loading dose 50g/kg,0.25-0.75g/kg/min Adjustment usuallyloading dose 50g/kg,0.25-0.75g/kg/min Adjustment usually infusion
14、 0.25g/kg/min not recommended infusion 0.25g/kg/min not recommendedNitroglycerin 10g/min 5-200g/minNitroglycerin 10g/min 5-200g/min，10-20g/min every 5-15min10-20g/min every 5-15min硝普钠硝普钠 0.2g/kg/min0.2g/kg/min 0.5-5.0g/kg/min0.5-5.0g/kg/min 0.25-0.5g/kg/min every 5-15min0.25-0.5g/kg/min every 5-15mi
15、nNesirideNesiride loading dose 2g/kg,0.01-0.03g/kg/min,0.005g/kg/min bolus 1g/kg loading dose 2g/kg,0.01-0.03g/kg/min,0.005g/kg/min bolus 1g/kg Am J Health-Syst Pharm-Vol 68 jan 1,2011 Am J Health-Syst Pharm-Vol 68 jan 1,2011 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2.5-5g/kg/min 2.5-20g/kg/min2.5-5g/kg/min 2.5-20g/kg/min 2.5-5g
16、/kg/min2.5-5g/kg/min every 5-15minevery 5-15min infusion 0.01g/kg/min every 3 hr to maximum dose infusion 0.01g/kg/min every 3 hr to maximum dose PDEPDE最多的同功酶是最多的同功酶是PDEIAPDEIA、PDEIBPDEIB、PDEIIPDEII、PDEIIIPDEIII、PDEIVPDEIV和和PDEVPDEV，它们的作用是，它们的作用是:1.PDEIA1.PDEIA对对cGMPcGMP的亲和力高于的亲和力高于cAMP,cAMP,对对cGMPc
17、GMP水解作用强水解作用强;2.PDEIB2.PDEIB对对cAMPcAMP和和cGMPcGMP亲和力相同亲和力相同;3.PDEII3.PDEII与与cAMPcAMP和和cGMPcGMP亲和力均较低亲和力均较低,此酶水解此酶水解cAMPcAMP的活性被高浓度的的活性被高浓度的cGMPcGMP激活激活;4.PDEIII4.PDEIII与与PDEIIPDEII正相反正相反;（米力农，西洛他唑）（米力农，西洛他唑）5.PDEIV5.PDEIV因对因对cAMPcAMP亲和力远高于亲和力远高于cGMP,cGMP,而被称为而被称为cAMPcAMP特异性特异性PDE;PDE;（阿那格雷）（阿那格雷）6.PD
18、EV6.PDEV因对因对cAMPcAMP亲和力远低于亲和力远低于cGMP,cGMP,而被称为而被称为cGMPcGMP特异性特异性PDEPDE，（，（西地那非）PDE3 PDE3 家族由位于染色体家族由位于染色体 12 12 和和 11 11 上的上的 PDE3APDE3A、PDE3BPDE3B两个基因组成。与两个基因组成。与其他其他 PDE PDE 家族最大的区别是家族最大的区别是 PDE3 PDE3 的催化结构域含有一个插入片段，该的催化结构域含有一个插入片段，该插入片段由插入片段由 44 44 个氨基酸构成，影响着个氨基酸构成，影响着 PDE3 PDE3 的三级结构、催化活性以及的三级结构
19、、催化活性以及抑制剂选择性抑制剂选择性.PDE3 PDE3 的主要的亚分类包括的主要的亚分类包括 PDE3A PDE3A 和和 PDE3B PDE3B 两类。实验表明两类。实验表明 PDE3A 是是控制血小板聚集、心脏功能的主要亚型。此外，控制血小板聚集、心脏功能的主要亚型。此外，PDE3A PDE3A 还与外周血管松弛还与外周血管松弛性有关性有关,因此增加加对因此增加加对PDE3 PDE3 亚分类的选择性可能能够降低临床应用的副亚分类的选择性可能能够降低临床应用的副作用。作用。根据不同根据不同 PDE3A PDE3A 的的 N N 端氨基酸序列不同，端氨基酸序列不同，PDE3A PDE3A
20、又可分为三个亚型又可分为三个亚型（PDE3A1PDE3A1、PDE3A2PDE3A2、PDE3A3PDE3A3）其中，心肌中广泛分布的亚型是）其中，心肌中广泛分布的亚型是PDE3A2 PDE3A2 和和 PDE3A3,PDE3A3,因此开发因此开发PDE3A PDE3A 亚型选择性抑制剂对于治疗心血管疾病具有良好亚型选择性抑制剂对于治疗心血管疾病具有良好的前景。的前景。Cell Signal，2007,19:1765 71 J Biol Chem，2002,277：38072 8Acta Pharmacol Sin 2009,30:1-24氨力农、米力农、伊诺昔酮、西洛他唑、氨力农、米力农、伊
21、诺昔酮、西洛他唑、CI-914CI-914、CI-930CI-930、LY195115LY195115都对血管平滑肌具有一定的舒张作用。米力农和氨都对血管平滑肌具有一定的舒张作用。米力农和氨力农主要对冠状血管、脑血管和肾动脉有效。西洛他唑对股力农主要对冠状血管、脑血管和肾动脉有效。西洛他唑对股动脉的作用明显优于肾动脉。动脉的作用明显优于肾动脉。研究表明，血管紧张素研究表明，血管紧张素 II II 和异丙肾上腺素可以诱导心肌细和异丙肾上腺素可以诱导心肌细胞凋亡，其机制与胞凋亡，其机制与 PDE3 PDE3 活性下降有关。因此，维持活性下降有关。因此，维持 PDE3PDE3一定的活性可能是治疗心衰
22、的新策略。此外，一定的活性可能是治疗心衰的新策略。此外，PDE3 PDE3 抑制剂抑制剂与与 受体抑制剂的联合应用也能降低治疗的副作用受体抑制剂的联合应用也能降低治疗的副作用.Proc Natl Acad Sci USA，2005，102（41）：14771 6Expert Opin Pharmacother，2007，8（13）：2135 47 表、表、PDE同功酶及选择性同功酶及选择性PDEIPDE同功酶同功酶 选择性选择性PDEI I KS505a,Vinpocelin II EMP-1 III SK&F94120、SK&F94836、(siguazodan)、Org9935、CI-93
23、0.amrinone.mirinone.cliastamine.motapizone.enoxamine IV RP73401.RO20-1742.roplipram.denbufylline V SK&F95654.zaprinast 表、表、PDE PDE同功酶在不同种系气道平滑肌分布同功酶在不同种系气道平滑肌分布 种系种系 组织平滑肌组织平滑肌 PDEPDE同功酶同功酶 犬犬 气管气管 I IV V 牛牛 气管气管 I I、III III、IV IV 豚鼠豚鼠 气管气管 III III、IVIV 人人 气管气管 I IV V 人人 支气管支气管 IIIIII、IV IV、V V磷酸二酯酶
24、抑制剂茶碱磷酸二酯酶抑制剂茶碱-治疗哮喘和慢性阻塞性肺病治疗哮喘和慢性阻塞性肺病(50(50年年)作用机制作用机制:PDE:PDE抑制抑制,拮抗腺苷受体拮抗腺苷受体,刺激儿茶酚胺分泌刺激儿茶酚胺分泌,抑抑制炎性介质制炎性介质,诱导诱导B B淋巴细胞淋巴细胞(BC)(BC)凋亡凋亡,增加抑制性增加抑制性T T淋巴细淋巴细胞胞(TC)(TC)的数量和活性等的数量和活性等,表现舒张气道平滑肌表现舒张气道平滑肌,强心强心,利尿利尿,增强膈肌张力和增强免增强膈肌张力和增强免疫功能等，疫功能等，治疗哮喘的作用是确切的治疗哮喘的作用是确切的,但因缺乏选择性但因缺乏选择性,对胃肠、中对胃肠、中枢神经系统和心血
25、管的副作用较大枢神经系统和心血管的副作用较大.随着对随着对PDEPDE同功酶的研究深入同功酶的研究深入,其选择性抑制剂逐步被开发其选择性抑制剂逐步被开发并用于临床并用于临床,产生了更好的治疗效果产生了更好的治疗效果,而且副作用明显减少而且副作用明显减少。商品名：鲁南力康商品名：鲁南力康通用名：米力农注射液通用名：米力农注射液规规 格：格：5ml5ml：5mg5mgSFDASFDA最早批准，国家二类新药最早批准，国家二类新药国内独家生产国内独家生产,专利保护专利保护19871987年首次在美国上市，法国赛诺年首次在美国上市，法国赛诺非非-圣德拉堡公司米力农圣德拉堡公司米力农米力农米力农-Milr
26、inone-Milrinone-甲晴吡啶酮甲晴吡啶酮cAMPcAMP（心肌）（心肌）：cAMPcAMP通过以下途径调节蛋白激酶被激活通过以下途径调节蛋白激酶被激活:(1)(1)肌膜慢钙通道的磷酸化肌膜慢钙通道的磷酸化,促进促进Ca2+Ca2+跨膜内流增加跨膜内流增加;(2)(2)收缩蛋白的磷酸化收缩蛋白的磷酸化,使肌纤维收缩加强使肌纤维收缩加强,收缩功能改善收缩功能改善 (3)(3)肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活Ca2+-ATPCa2+-ATP酶酶,舒张功能改善舒张功能改善血管平滑肌血管平滑肌,支气管平滑肌支气管平滑肌：1.cGMP:2.cAMP:CaCa离子通道关闭
27、，使平滑肌松弛，血管扩张离子通道关闭，使平滑肌松弛，血管扩张支气管扩张支气管扩张、阻力减少、阻力减少,氧和指数改善氧和指数改善.1.外周小动脉扩张外周小动脉扩张,使左心室后负荷减少使左心室后负荷减少;2.2.肺动脉扩张肺动脉扩张,降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。3.3.外周容量血管扩张外周容量血管扩张,回心血量减少回心血量减少,心脏前负荷降低心脏前负荷降低,对右心功能的有益影响更大。对右心功能的有益影响更大。3 3 利尿作用利尿作用 PDEI PDEI的利尿作用包括两个方面：的利尿作用包括两个方面：1 1、直接作用、直接作用,通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过
28、率通过扩张肾脏入球小动脉增加肾小球滤过率,增强利尿作用增强利尿作用;2 2、间接作用、间接作用,通过增强心功能通过增强心功能,增加肾脏有效循环血量增加肾脏有效循环血量,增强利尿作用增强利尿作用;4 4 对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响 经过小剂量米力农治疗经过小剂量米力农治疗 1 1周周 后后,肾素肾素 、血管紧张素、血管紧张素 、醛固酮、醛固酮 、有统计学意义，认为有统计学意义，认为PDEPDE抑制剂抑制剂通过扩张血管、减轻心脏负荷通过扩张血管、减轻心脏负荷 、降低外周、降低外周血管阻力血管阻力 、肾脏血流、肾脏血流,而抑制了而抑制了RAASRAAS系统活性使系统活性使HFHF的病理生理
29、改变向的病理生理改变向良性循环转化。良性循环转化。在正常人静脉注射，血浆平均在正常人静脉注射，血浆平均消除半衰期为消除半衰期为0.30.3小时小时.而心衰患者而心衰患者静脉注射，血浆平均消除半衰期为静脉注射，血浆平均消除半衰期为2.32.3小时小时静脉注射后静脉注射后2 2分钟开始出现血液动力学效应分钟开始出现血液动力学效应,5,5分钟达峰值分钟达峰值,2,2小小时后逐渐恢复接近基础水平时后逐渐恢复接近基础水平,在一定范围内在一定范围内,疗效与给药剂量呈依疗效与给药剂量呈依赖关系赖关系.小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（小剂量主要为正性肌力作用，大剂量（0.5ug/kg.min)0.5ug/k
30、g.min)扩张外周血管逐渐增加。扩张外周血管逐渐增加。代谢产物代谢产物7070经肾脏排出。个体差异不大经肾脏排出。个体差异不大,肾功能不全者需减少肾功能不全者需减少用量，每日最大用量，每日最大1.13mg/kg1.13mg/kg。1.1.心衰合并窦房结和房室结功能障碍心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性心律失常者存在缓慢性心律失常者 2.2.急性心肌梗塞并发泵衰竭者急性心肌梗塞并发泵衰竭者3.3.心衰时洋地黄过量或中毒者心衰时洋地黄过量或中毒者4.4.晚期或难治性心衰，出现心影明显增大晚期或难治性心衰，出现心影明显增大5.5.老年高龄患者出现急性心功能障碍者老年高龄患者出现急性心功能障
31、碍者6.6.常规强心常规强心,利尿利尿,扩血管效果不佳的扩血管效果不佳的III/IVIII/IV级心衰者级心衰者7.7.慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者8.8.慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者9.9.心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制 体外循环后体外循环后:心功能辅助心功能辅助 围手术期小剂量应用有抗炎症反应围手术期小剂量应用有抗炎症反应CABGCABG术后血管痉挛术后血管痉挛 硝酸甘油硝酸甘油 米力农米力农 罂粟碱罂粟碱心脏原位移植术后心功能心脏原位移植术后心功能基础用药改善
32、搭桥术后患者的内脏血流灌注基础用药改善搭桥术后患者的内脏血流灌注防治心脏手术后右心功能不全防治心脏手术后右心功能不全合并肺动脉高压患者合并肺动脉高压患者-首选首选 肺动脉扩张肺动脉扩张 NONO 米力农米力农 硝酸甘油硝酸甘油瓣膜病心功能辅助瓣膜病心功能辅助对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并发症：低心排综对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并发症：低心排综合征和肺动脉高压危象同时具有治疗和预防作用。合征和肺动脉高压危象同时具有治疗和预防作用。氨茶碱氨茶碱 米力农米力农PDEI PDEI 广谱广谱 窄谱窄谱 治疗心衰治疗心衰 辅助辅助 基础基础负荷量负荷量 4-5mg/kg4-5mg
33、/kg 37.5ug/kg-50ug/kg24h24h维持量维持量 0.5-0.7mg/kg.h0.5-0.7mg/kg.h 0.375ug-0.75ug/kg/min抗炎抗炎 +调节免疫调节免疫 +抗哮喘抗哮喘 +副作用副作用 大大 小小血药浓度血药浓度 窄窄 宽宽安全范围安全范围 小小 大大多巴酚丁胺多巴酚丁胺 米力农米力农HR HR 加快加快 慢慢 SVRSVR 少少 多多 MVO2MVO2 增加增加 不增加不增加 诱发心绞痛诱发心绞痛 +心律失常心律失常 多多 少少 受体下调受体下调 24-48h24-48h出现耐药出现耐药 直接作用直接作用EF/MAPEF/MAP 提高提高 提高提高
34、周围血管周围血管 痉挛痉挛 扩张扩张 维持微循环功能维持微循环功能 弱弱 强强心脏舒张功能心脏舒张功能 +患者体重患者体重（kg）0.250.50.75gkg-1min（ml/h）维持滴注速率维持滴注速率 24h总剂量（支）总剂量（支）502.13.5711602.14.58.513702.151015802.1611.517902.16.51319.5体重在体重在5050公斤以上的，体重每增加公斤以上的，体重每增加1010公斤，公斤，24h24h总用量增加两支。总用量增加两支。一天最小用量一天最小用量20mg(420mg(4支支)，最大用量为，最大用量为1.13mg/kg1.13mg/kg。
35、关于米力农稳定性的研究证实,米力农治疗心力衰竭有较好的改善血流动力学的效应,用药3日病情即可明显改善,5-7日达最大疗程。肌酐清除率肌酐清除率ml/min ml/min 米力农滴速（米力农滴速（g/kg/ming/kg/min）50500.43 0.43 505040400.38 0.38 404030300.330.33303020200.280.28202010100.230.2310105 50.20.2仅用仅用0.5ug/kg/min0.5ug/kg/min维持静滴维持静滴 L BaruchL Baruch等临床研究证明无负荷量，只给予维持量，等临床研究证明无负荷量，只给予维持量，0.
36、5g/kg/min0.5g/kg/min维持输注维持输注30min30min后，血液动力学效应便明后，血液动力学效应便明显表现出来。显表现出来。持续输注持续输注2h2h后肺毛细血管楔压（后肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）与负荷量组相似）与负荷量组相似，持续输注，持续输注3h3h后心脏指数（后心脏指数（CICI）和米力农的血浆浓度也）和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。与负荷量组相似。L Baruch，etal，Am Heart J，2001 Feb;141(2):266-2732007 Anesthesiology.2007 Anesthesiology.杂志报告德国柏林心脏杂志报告德国柏林
37、心脏中心麻醉学教授的最新研究在充血性心中心麻醉学教授的最新研究在充血性心衰用米力农次吸入分钟，每间隔衰用米力农次吸入分钟，每间隔分钟重复一次，连续分钟，可使患者的肺动脉分钟重复一次，连续分钟，可使患者的肺动脉压力明显降低，氧合指数改善压力明显降低，氧合指数改善-1 1.改善临床症状及提供运动耐量改善临床症状及提供运动耐量-2.2.改善血液动力学指标改善血液动力学指标COCO（心输出量）（心输出量）ClCl（心脏指数）（心脏指数）SVSV（每搏量）（每搏量）EFEF（射血分数）（射血分数）RAPRAP（右房压）（右房压）PAPPAP（肺动脉压）（肺动脉压）PCWPPCWP（肺毛细血管楔压）（肺毛
38、细血管楔压）SVR(SVR(外周血管阻力外周血管阻力)因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用，因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者减量使用，合并用强利尿剂合并用强利尿剂(托拉塞米托拉塞米)时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡因其肾脏排泄因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间调整时间.与洋地黄与洋地黄.多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱,去甲肾上腺素去甲肾上腺素,硝酸酯类等合用硝酸酯类等合用时有协同作用时有协同作用
39、与与 受体阻滞剂受体阻滞剂,可达龙等合用可达龙等合用,血流动力学效应不减弱血流动力学效应不减弱,同时可对抗其负性同时可对抗其负性肌力作用肌力作用 HatzHatz选择扩张性心肌病心功能选择扩张性心肌病心功能IIIIIIIVIV级的患者级的患者3636例，平均年龄例，平均年龄65.5+8.265.5+8.2岁，岁，每次每次72h72h，间隔，间隔2020天，共天，共4 4次，负荷量次，负荷量50ug/kg,10min,0.5ug/kg/min,72h50ug/kg,10min,0.5ug/kg/min,72h静脉持静脉持续输入，结果显示，严重充血性心衰患者米力农间歇治疗的血流动力学的有效续输入，
40、结果显示，严重充血性心衰患者米力农间歇治疗的血流动力学的有效改善至少可维持在停药后改善至少可维持在停药后4 4个月以上，这个令人鼓舞的结果对于终末期心衰患个月以上，这个令人鼓舞的结果对于终末期心衰患者有着重要意义。者有着重要意义。-TIME PAP PCWP SVR PVR CI-Before 38+12 28+6 1555+354 222+112 2.05+0.5 After72h 29+8*21+5*1333+132*142+47*2.50+0.6*After4months 31.5+5*23+7*1351+146*148+65*2.40+0.5*p100次/分或BP下降20%，停止加量。
41、动脉注射米力动脉注射米力农可使动脉直农可使动脉直径扩张径扩张5353，虽然同时引起虽然同时引起轻微的心率加轻微的心率加快，但整体的快，但整体的动脉血压没有动脉血压没有改变。改变。1.1.比较米力农通过比较米力农通过脑室灌注脑室灌注和和动脉注射动脉注射给药两种给药两种途径改善犬脑动脉痉挛的实验。途径改善犬脑动脉痉挛的实验。2.2.脑室灌注效果脑室灌注效果更好更好3.3.这是由于脑室内灌注可以这是由于脑室内灌注可以提高提高血管痉挛区域的血管痉挛区域的药物浓度药物浓度。Nishiguchi，Neurosurgery.2010 Jan;66(1):158-64;The Effect of Milrin
42、one on Platelet Activation as Determined by TEG Platelet Mapping2009 International Anesthesia Research Society Vol.108,No.5,May 2009CONCLUSIONS:Therapeutic blood concentrations of milrinone exhibit a significant inhibitory effect on ADP and AA-induced platelet activation as determined by TEG Platele
43、t Mapping,without affecting the conventional kaolin-activated TEG.We suggest that TEG Platelet Mapping results be interpreted with caution in patients being treated with milrinone,and other drugs that modify platelet cyclic nucleotide concentrations.Milrinone enhances relaxation to prostacyclin and
44、iloprost in pulmonary arteries isolated from lambs with persistent pulmonary hypertension of the newbornPediatr Crit Care Med.2009 Jan;10(1):106-12.Prostacyclin and iloprost are dilators of PAs from PPHN lambs and their effect is enhanced by milrinone.This combination therapy may be an effective str
45、ategy in the management of patients with PPHN.The Efficacy of Intravenous Milrinone in Left Ventricular Restoration Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15:233238Conclusion:In those patients who underwent LVR because of ischemic cardiomyopathy,the administration of milrinone achieved safe perioperative m
46、anagement for stable hemodynamics and reduced the postoperative doses of dobutamine and epinephrine.加强心肌收缩力，改善心室舒张功能加强心肌收缩力，改善心室舒张功能降低体、肺循环阻力，降低心脏的前、后负荷降低体、肺循环阻力，降低心脏的前、后负荷抑制血管平滑肌的增殖抑制血管平滑肌的增殖支气管舒张作用改善呼吸顺应性支气管舒张作用改善呼吸顺应性,使通气量增加使通气量增加增加冠状动脉增加冠状动脉,肾、脑、下肢动脉的血流肾、脑、下肢动脉的血流抑制免疫细胞产生细胞因子及炎性因子抑制免疫细胞产生细胞因子及炎性因子增加心肌能量代谢减轻心肌细胞抑制增加心肌能量代谢减轻心肌细胞抑制抗血小板聚集抗血栓作用抗血小板聚集抗血栓作用抗休克，增加组织灌注抗休克，增加组织灌注谢谢大家谢谢大家
