1、2023-1-11临床耐药与分析临床耐药与分析*Dr.HU Bijie2当前我国治疗深部真菌感染最常用的药物？当前我国治疗深部真菌感染最常用的药物？A制霉菌素制霉菌素 B两性霉素两性霉素B C氟康唑氟康唑 D伊曲康唑伊曲康唑治疗治疗MRSA最有效药物最有效药物A苯唑西林，苯唑西林，B头孢唑林，头孢唑林，C泰能，泰能，D万古霉素万古霉素根据上海市调查，医院感染分离的金葡菌中约根据上海市调查，医院感染分离的金葡菌中约_为为MRSAMRSAA 1020 B 2160 C 6190 D 91100 根据调查，我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药率约为根据调查，我国大肠杆菌对环丙沙星的耐药率约为A 1020 B
2、 2150 C 5180 D 81100 请估计当前我国医院感染菌请估计当前我国医院感染菌“白色念珠菌白色念珠菌”对氟康唑的耐药率约为对氟康唑的耐药率约为_“热带念珠菌热带念珠菌”对氟康唑耐药率约对氟康唑耐药率约_“近平滑念珠菌近平滑念珠菌”对氟康唑耐药率约对氟康唑耐药率约_“克柔念珠菌克柔念珠菌”对氟康唑耐药率约对氟康唑耐药率约_A.510；B.1030；C.3070；D.70你做对了吗？你做对了吗？有关细菌耐药与用药选择有关细菌耐药与用药选择*Dr.HU Bijie3判断题：判断题：A天然耐药；天然耐药；B.少见的耐药少见的耐药粪肠球菌、屎肠球菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于粪肠球菌、屎肠球
3、菌对林可霉素和头孢菌素耐药属于:粪肠球菌对万古霉素耐药属于粪肠球菌对万古霉素耐药属于:无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于无乳链球菌对青霉素和氨苄青霉素耐药属于:金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于金黄色葡萄球菌对万古霉素耐药属于:肠杆菌科细菌对青霉素肠杆菌科细菌对青霉素G G和糖肽类药物耐药属于和糖肽类药物耐药属于:阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于阴沟肠杆菌对头孢唑啉耐药属于:肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于肠杆菌科细菌对亚胺培南或美洛培南耐药属于:洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于洋葱伯克霍德菌对氨基糖苷类抗生素和亚胺培南耐药属于:嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于
4、嗜麦芽窄食单胞菌对碳青酶烯类药物耐药属于:铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于铜绿假单胞菌对氨苄西林和头孢唑啉耐药属于:*Dr.HU Bijie4你做对了吗？你做对了吗？有关的英文缩写名称有关的英文缩写名称 病原体名称病原体名称MRSA，VRE，PRSP/PISPESBLHIV，HBV/HCV，HSV-1，CMV 药敏试验药敏试验MIC，MBCS，I，R细菌实验与方法细菌实验与方法CFUPCR，ELISA 法规、标准法规、标准NCCLS/CLSI，ATCC*Dr.HU Bijie5复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰*Dr.HU Bijie6细菌细菌（包括放线菌与奴卡菌）（
5、包括放线菌与奴卡菌）真菌真菌病毒病毒支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体螺旋体螺旋体原虫原虫朊毒体朊毒体*Dr.HU Bijie7走向多元化的病原菌走向多元化的病原菌*Dr.HU Bijie8G球菌：球菌：链球菌科，微球菌科链球菌科，微球菌科G球菌：球菌：奈瑟菌科奈瑟菌科G杆菌：杆菌：G杆菌：杆菌：肠杆菌科，非发酵菌，其他肠杆菌科，非发酵菌，其他厌厌 氧氧 菌：菌：其其 他：他：分支杆菌，放线菌，奴卡菌分支杆菌，放线菌，奴卡菌*Dr.HU Bijie9微球菌科微球菌科常见：葡萄球菌属，微球菌属常见：葡萄球菌属，微球菌属少见：口腔球菌属，动性球菌属少见：口腔球菌属，动性球菌属链球菌科
6、链球菌科常见：链球菌属，肠球菌属常见：链球菌属，肠球菌属少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，少见：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，平面球菌属，孪生球菌属平面球菌属，孪生球菌属*Dr.HU Bijie10美国美国Sepsis中革兰阳性球菌数量在增加中革兰阳性球菌数量在增加*Dr.HU Bijie10N Eng J Med,2003,348:1546-1554*Dr.HU Bijie11葡萄球菌与葡萄球菌与MRSA*Dr.HU Bijie12金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌柠檬色葡
7、萄球菌柠檬色葡萄球菌玉米粥葡萄球菌玉米粥葡萄球菌人型葡萄球菌人型葡萄球菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌孔氏葡萄球菌孔氏葡萄球菌*Dr.HU Bijie13金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 G球菌球菌 窄的窄的B溶血环溶血环 大菌落大菌落 菌落奶油样外观菌落奶油样外观 金黄色色素金黄色色素 成簇（葡萄样）成簇（葡萄样）*Dr.HU Bijie14表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 G球菌球菌 通常无溶血通常无溶血 中等大小白色中等大小白色菌落菌落 成簇（葡萄样）成簇（葡萄样）*Dr.HU Bijie15金葡菌引起常见感染的构成金葡菌引起常见感染的构成 菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎20%60%烧伤感染烧伤感染常见
8、常见 胃肠道感染胃肠道感染有争议，高估有争议，高估 肺炎肺炎20 手术部位感染手术部位感染19 泌尿道感染泌尿道感染少见，标准？少见，标准？IV插管相关感染插管相关感染50*Dr.HU Bijie16金葡菌的故事金葡菌的故事 抗生素应用前，继发于肺炎、骨髓炎、蜂窝织炎的抗生素应用前，继发于肺炎、骨髓炎、蜂窝织炎的金葡菌败血症，病死率高达金葡菌败血症，病死率高达82；19371942年磺胺药的使用未能使金葡菌感染的预年磺胺药的使用未能使金葡菌感染的预后有明显改善；后有明显改善；1942年青霉素的应用，使金葡菌感染的病死率很快年青霉素的应用，使金葡菌感染的病死率很快从从80降至降至35；不久，又很
9、快出现耐青霉素的金葡菌的流行和病死不久，又很快出现耐青霉素的金葡菌的流行和病死率回升；率回升；1950s，Spink等证实医务人员鼻咽部携带的金葡菌等证实医务人员鼻咽部携带的金葡菌与手术切口污染的关系。耐药金葡菌病死率增加是与手术切口污染的关系。耐药金葡菌病死率增加是由于创伤或手术伤口经医务人员传递或由其他感染由于创伤或手术伤口经医务人员传递或由其他感染病人引起的交叉感染。病人引起的交叉感染。1960s和和1970s半合成青霉素出现半合成青霉素出现*Dr.HU Bijie17甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）70年代首先在欧洲出现年代首先在欧洲出现 我国上海我国上海7779年年2
10、00株金葡菌中株金葡菌中MRSA占占5；8586年年125株中占株中占24；近年来则有高达近年来则有高达7080的报告的报告 特点：对所有特点：对所有beta内酰胺类抗生素和对某些氨内酰胺类抗生素和对某些氨基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和基糖甙类抗生素、红霉素、氯霉素、四环素和林可霉素耐药；对万古霉素和替考拉宁则极少林可霉素耐药；对万古霉素和替考拉宁则极少耐药耐药*Dr.HU Bijie18医院感染中医院感染中MRSA的检出率的检出率:1975-1997YearMRSA%*Dr.HU Bijie19MRSA在全球广泛流行在全球广泛流行11.Diekema DJ,et al.Clin I
11、nfect Dis.2001;32:S114-32.意大利意大利:50%希腊希腊:34%英国英国:27%法国法国:21%西班牙西班牙:19%香港香港:74%日本日本:72%新加坡新加坡:62%台湾台湾:61%澳大利亚澳大利亚:24%南非南非:42%美国美国:34%阿根廷阿根廷:43%智力智力:45%巴西巴西:34%墨西哥墨西哥:11%我国？我国？*Dr.HU Bijie20MRSAMRSA和和MRCoNSMRCoNS在在上海地区地区的检出率上海地区地区的检出率19771979年年 MRSA5（200株）株）19851986年年MRSA24（125株）株）19951996年年MRSA71（产酶（
12、产酶97）MRSN68.3%（产酶（产酶95）20002001年年MRSA62.7MRCoNS76.9*Dr.HU Bijie21*Dr.HU BijieMRSAP aeruginosaAcinetobacterS maltophiliaNo antibiotics in case of colonization*Dr.HU Bijie22MRSA超级细菌？超级细菌？2007年年11月：月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超正在美国国内蔓延，每年预计有超过过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染万人
13、感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年年11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细超级细菌菌”感染患者感染患者 2007年年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知 2007年年12月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会*Dr.HU Bijie23JAMA关于关于MRSA的政府调查报告的政府调查报告 美国政府就美国政府就MRSA在全美传播情况
14、的首份调查报告，对在全美传播情况的首份调查报告，对MRSA的严重感染情况作评估调查。的严重感染情况作评估调查。1961年被发现，年被发现，80年年代后期成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。被代后期成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。MRSA可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感可以在人体皮肤或者鼻子内生存，严重情况下会感染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。染人体血管、破坏肌肉，甚至导致死亡。选择美国选择美国9个代表性地区在个代表性地区在2005年的年的MRSA感染监控数据，感染监控数据，严重感染
15、严重感染MRSA 5287人。按此比例推算，美国当年感染人人。按此比例推算，美国当年感染人数为数为9.4万多人。调查发现所有感染万多人。调查发现所有感染MRSA病人，病人，988人死人死亡，死亡率为亡，死亡率为10万分之万分之6.3，推算全国则为，推算全国则为1.865万人。万人。如果上述死亡案例全部系如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美国国内由这所致，那么美国国内由这种种“超级病菌超级病菌”造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后造成的死亡人数将超过艾滋病致死人数，后者在者在2005年的数据为年的数据为1.7万左右。万左右。*Dr.HU Bijie24葡萄球菌耐药率变迁葡萄球菌耐药率变迁
16、1Smith TL et al.N Engl J Med.1999;340:493-501.2Martone WJ.Infect Control Hosp Epidemiol.1998;19:539-545.3Hiramatsu K et al.J Antimicrob Chemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus
17、aureusVRE=vancomycin-resistant enterococciGISA=glycopeptide-intermediate S aureusVRSA=vancomycin-resistant S aureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率耐药率(%)*Dr.HU Bijie25CA-MRSA问题：情况更加严重问题：情况更加严重 MRSAMRSA已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。已经扩散到监狱、体育馆等医院以外地方。以以20052005年数据为例，医院内年数据为例，医院内MRSAMRSA感染病例数只占总数感染病例数只占总数的四分之一。的四分
18、之一。就在这份报告发布前一天，美国弗吉尼亚州贝德福德就在这份报告发布前一天，美国弗吉尼亚州贝德福德一名一名1717岁高中生就因感染岁高中生就因感染MRSAMRSA而死亡。而死亡。美联社报道说，这名高中生名叫阿什顿美联社报道说，这名高中生名叫阿什顿邦兹，本月邦兹，本月4 4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。在日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。在医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。医生排除他得阑尾炎等炎症的可能后，邦兹回到家中。然而，他然而，他3 3天后发现病情恶化，随即进入另一家医院天后发现病情恶化，随即进入另一家医院就诊，此时才被确诊感染就诊，此时才被确诊感染MRS
19、AMRSA，并已扩散到肾脏、肝，并已扩散到肾脏、肝脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府脏、肺部以及心脏附近肌肉。贝德福德镇政府1616日宣日宣布，将暂时关闭当地布，将暂时关闭当地2121所学校，以实施卫生检查，防所学校，以实施卫生检查，防止病毒蔓延。止病毒蔓延。*Dr.HU Bijie26MRSA GeneticsMRSA SCC MecA I,II,III Hospital isolates 34-67 kb in size Other Antbx Resistance genescMRSA SCC MecA IV,V Community isolates 20-27kb in size
20、 Only MecA geneMecA is the gene in all MRSACodes for a different PBP(2a)-lactam cannot bindLocated on the SCC(Staphylococcal cassette chromosome)Reservoir for other drug resistance*Dr.HU Bijie27cMRSA sepsis syndrome Infants and young children Hypotension and shock Necrotizing pneumonia(esp after flu
21、)Coagulopathy:Waterhouse-Friderichsen.Thrombocytopenia High mortality MSSA or MRSA.Type G More common than meningococcemia in Chicago*Dr.HU Bijie28美国部分州立法：美国部分州立法：住院病人主动筛查、隔离住院病人主动筛查、隔离MRSA和和VRE*Dr.HU Bijie292007年卫生部医院管理年督查年卫生部医院管理年督查 开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染有根据监测
22、发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合的报告符合“办法办法”要求；要求；具体举例具体举例MRSA或或VRE的控制措施的控制措施，并达到，并达到“办法办法”的要求，包括的要求，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、导、消毒措施、接触隔离措施（标识）接触隔离措施（标识）、手卫、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等宣教等*Dr.HU Bijie30*Dr.HU Bijie31哪些病原体感染需要隔离？哪些病原体感染需要隔离？耐药菌耐药菌 MRSA，不动杆菌，不动杆菌 艰难梭菌，艰难梭菌，
23、VRE ESBL？铜绿假单胞菌？铜绿假单胞菌？传染病传染病 TB，SARS，诺如病毒，诺如病毒 HIV？HBV？耐药菌危害严耐药菌危害严重，我国必须重，我国必须制订政策，进制订政策，进行严格隔离！行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识耐药菌隔离的警告标识*Dr.HU Bijie32新起点：五百万生命运动新起点：五百万生命运动增增 加：预防耐药菌传播和加强手卫生加：预防耐药菌传播和加强手卫生nInstitute of Healthcare Improvement(IHI)and several organizationsnSeven changes that save livesPrevent cat
24、heter related BSIPrevent SSIPrevent VAPPrevent adverse drug eventsDeploy rapid response teamsDeliver reliable,evidence based care for acute MIHand hygienenAs of 3,000 hospitals have joined the campaignn5,000,000 lives campaignPrevent transmission of MRSA,VRE and C.difficile(ihi.org/IHI/Programs/Camp
25、aign/)*Dr.HU Bijie33 按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆按新的细菌分类鉴定方法，如细菌产血浆凝固凝固 酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要酶称其为凝固酶阳性葡萄球菌，主要为金葡菌为金葡菌 如不产血浆凝固酶，如不产血浆凝固酶，称凝固酶阴性葡萄球称凝固酶阴性葡萄球菌（菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡，通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还萄球菌，以表皮葡萄球菌最常见，其他还有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等萄球菌等*Dr.HU Bijie34美国每年美国每年CoNS引起的医院感染估计病例数引起的医院感染估
26、计病例数部位部位构成比构成比年感染数年感染数CoNS阳阳性百分率性百分率CoNS阳阳性感染数性感染数UTI33.1695100427800SSI14.83108001443500BSI13.12751003185300Pn15.532550026510Other23.54935001469100*Dr.HU Bijie35链球菌与链球菌与PRSP*Dr.HU Bijie36G球菌球菌（1）：链球菌属：链球菌属化脓链球菌化脓链球菌A群链球菌（群链球菌（GABHS）无乳链球菌无乳链球菌B群链球菌（群链球菌（GBS）肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌 甲型链球菌甲型链球
27、菌非肠链球菌非肠链球菌D群链球菌（非溶血性链球菌）群链球菌（非溶血性链球菌）*Dr.HU Bijie37化脓链球菌化脓链球菌 A群链球菌群链球菌(GAS)G链球菌链球菌 大的溶血环大的溶血环 溶解红细胞溶解红细胞 小的针尖样菌落小的针尖样菌落 链状排列链状排列 细长链细长链*Dr.HU Bijie38无乳链球菌无乳链球菌B群链球菌群链球菌(GBS)G链球菌链球菌 小溶血环常在小溶血环常在菌落下菌落下 中等大小菌落中等大小菌落 葡萄状链葡萄状链*Dr.HU Bijie39肺炎链球菌肺炎链球菌 S.pneumo:gram+streptococci Prominent a-hemolysis and
28、“greenish bruising”Small colonies“Cratered”colony appearance after 24hr Due to Autolysin Strep=“chains”“LANCET SHAPED DIPLOCOCCI”pattern*Dr.HU Bijie40链球菌的故事链球菌的故事 1874年年Billroth首先从伤口感染中分离出；首先从伤口感染中分离出；1879年年Pasteur从产褥热的血液中分离出；从产褥热的血液中分离出；1930s Boston City Hospital 报告报告GABHS菌血菌血症病死率高达症病死率高达72；1930s19
29、40s 磺胺药使用后链球菌特别是磺胺药使用后链球菌特别是GABHS引起的医院感染数和病死率显著下降；引起的医院感染数和病死率显著下降；近年，菌血症阳性病例中链球菌占近年，菌血症阳性病例中链球菌占5.9%，半，半数为草绿色链球菌，其余依次为数为草绿色链球菌，其余依次为GBS，GABHS和肺炎链球菌和肺炎链球菌*Dr.HU Bijie41流行病学流行病学社区和医院内肺炎的常见病原体社区和医院内肺炎的常见病原体微生物检验微生物检验常规中漏检率甚高常规中漏检率甚高耐药机制耐药机制(PRP)青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素的亲和力及速）与青霉素的亲和力及速率发生变化，与质粒介导的率发生变
30、化，与质粒介导的beta内酰胺酶无关内酰胺酶无关耐药现状耐药现状1967年澳大利亚首次发现年澳大利亚首次发现PRP；目前已有许多；目前已有许多PRP高度流行区，不少超过高度流行区，不少超过30，韩国报告达，韩国报告达70以上。我国以上。我国PRP比例还较低比例还较低肺炎链球菌*Dr.HU Bijie42社区获得性肺炎常见病原体社区获得性肺炎常见病原体a.北美北美1515篇报道篇报道;b.25;b.25家英国医院家英国医院453453例总结例总结;c.英文文献（英文文献（1966196619951995）122122篇篇71137113例例*Dr.HU Bijie43美国青霉素不敏感肺炎链球菌检
31、出率变迁美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁*Dr.HU Bijie44肠球菌与肠球菌与VRE*Dr.HU Bijie45粪肠球菌粪肠球菌粪链球菌粪链球菌屎肠球菌屎肠球菌屎链球菌屎链球菌鸟肠球菌鸟肠球菌坚韧肠球菌坚韧肠球菌*Dr.HU Bijie46流行病学流行病学常见于常见于ICH、HAI和使用过第和使用过第3代头孢菌素者代头孢菌素者美国为第美国为第4位位HAI常见病原菌；我国第常见病原菌；我国第57位位粪肠球菌占粪肠球菌占8090，屎肠球菌占，屎肠球菌占510致病特性致病特性耐药现状耐药现状对青霉素和氨苄西林的耐药率约为对青霉素和氨苄西林的耐药率约为20(50)1979年首次发现对高水平氨
32、基糖甙类耐药菌株年首次发现对高水平氨基糖甙类耐药菌株,目目前对庆大霉素高水平的耐药率达前对庆大霉素高水平的耐药率达50美国美国VRE占肠球菌比例已由占肠球菌比例已由1989年的年的0.30.4上升至目前的上升至目前的7.913.6肠球菌*Dr.HU Bijie4719901996年年NNIS报告肠球菌在报告肠球菌在医院感染中的检出率医院感染中的检出率部位部位检出率（排位）检出率（排位）全部全部10.0（4）泌尿道泌尿道16.0（2）血液血液9.0（3）手术部位手术部位12.0（3）其他其他5.0（5）*Dr.HU Bijie48医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出
33、率*National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Data,1989-1999.*Dr.HU Bijie49粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率粪肠球菌与屎肠球菌对各种抗菌药物的耐药率（2000.4-2001.32000.4-2001.3）*Dr.HU Bijie50粪肠球菌粪肠球菌 G链球菌链球菌 不溶血或弱不溶血或弱A溶血溶血 中等白色菌落中等白色菌落 Boring Comes from GI breaches most times*Dr.HU Bijie51微球菌属：微球菌属：四联，八迭，不规则四联，八迭，不规则其他微
34、球菌科：其他微球菌科：口腔球菌属，动性球菌属口腔球菌属，动性球菌属其他链球菌科：其他链球菌科：乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，乳球菌属，气球菌属，无色藻菌属，平面球菌属，孪生球菌属平面球菌属，孪生球菌属*Dr.HU Bijie52奈瑟菌科奈瑟菌科奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌群非致病奈瑟菌群莫拉菌属莫拉菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌*Dr.HU Bijie53卡他莫拉菌4非上呼吸道的正常菌群非上呼吸道的正常菌群4培养、鉴定有一定困难培养、鉴定有一定困难4青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢菌素青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢菌素4内酰胺酶产生率可高达内酰胺酶产生率可
35、高达91100*Dr.HU Bijie543种病原菌对青霉素耐药率变化种病原菌对青霉素耐药率变化010203040506070809010019701975197819801985199019931995卡它莫拉菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.1997,27:21-289284 5%*Dr.HU Bijie55芽胞杆菌属芽胞杆菌属炭疽，枯草，蜡样，嗜热炭疽，枯草，蜡样，嗜热棒状杆菌属棒状杆菌属白喉，溃疡，假结核，杰克，溶血白喉，溃疡，假结核，杰克，溶血李斯特菌属李斯特菌属产单核细胞产单核细胞丹毒丝菌属丹毒丝菌
36、属红斑红斑乳酸杆菌属乳酸杆菌属*Dr.HU Bijie56肠杆菌科：肠杆菌科：志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠志贺，沙门，埃希，克雷伯，肠杆菌，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，杆菌，变形，沙雷，枸橼酸，哈夫尼亚，非发酵菌群：非发酵菌群：假单胞菌，不动杆菌，窄食假单胞菌，不动杆菌，窄食单胞菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，单胞菌，产碱杆菌，伯克菌，黄杆菌，弧菌科：弧菌科：弧菌，气单胞菌，邻单胞菌弧菌，气单胞菌，邻单胞菌其他：其他：军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，军团菌，嗜血杆菌，弯曲菌，螺杆菌，鲍特菌，金氏菌，鲍特菌，金氏菌，*Dr.HU Bijie57肠杆菌科与肠杆菌科与ESBL*Dr.HU Biji
37、e58种类繁多，被承认的菌属已达种类繁多，被承认的菌属已达29个，至少包个，至少包含含123个种及亚种，临床常见的约个种及亚种，临床常见的约20余个种余个种大多数菌种定植于人和动物的肠道中大多数菌种定植于人和动物的肠道中志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，余多志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，余多为条件致病菌为条件致病菌耐药性差异大。带多重耐药基因的质粒在细耐药性差异大。带多重耐药基因的质粒在细菌种、属间的传递，更使耐药性变得复杂而菌种、属间的传递，更使耐药性变得复杂而难以预测难以预测革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌（1）肠杆菌科细菌*Dr.HU Bijie59志贺菌属：志贺菌属：痢疾，痢疾，福氏，宋氏
38、，鲍氏福氏，宋氏，鲍氏沙门菌属：沙门菌属：伤寒，伤寒，副伤寒，副伤寒，鼠伤寒，鼠伤寒，肠炎，亚利桑那肠炎，亚利桑那埃希菌属：埃希菌属：大肠大肠，费格森，费格森克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎肺炎，产酸，臭鼻，鼻硬结，产酸，臭鼻，鼻硬结肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟，产气阴沟，产气，聚团，杰高，坂琦，聚团，杰高，坂琦沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质，液化，液化，红色，红色，芳香芳香枸橼酸菌属：枸橼酸菌属：费劳地，异形，丙二酸阴性费劳地，异形，丙二酸阴性变形杆菌属：变形杆菌属：普通，奇异，潘氏普通，奇异，潘氏其他菌属：其他菌属：哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔哈夫尼菌属，摩根菌属，普鲁菲菌属，耶尔森菌属，
39、欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，森菌属，欧文菌属，爱德华菌属，克卢瓦菌属，兰恩菌属，西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属西蒂西菌属，塔特姆菌属，致病杆菌属*Dr.HU Bijie6019901996年年NNIS报告肠杆菌科细菌报告肠杆菌科细菌在医院感染中的检出率在医院感染中的检出率部位部位检出率检出率全部全部29.0泌尿道泌尿道46.0血液血液18.0手术部位手术部位24.0肺炎肺炎30.0大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌和变形杆菌占全部大肠杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌和变形杆菌占全部医院感染菌株的四分之一医院感染菌株的四分之一*Dr.HU Bijie61超广谱内酰胺酶ESBL染色体介导的Amp
40、C酶水解第三代头孢菌素，使产酶菌株成为耐药菌，是当前肠杆菌科细菌的重要的耐药问题*Dr.HU Bijie62细菌耐药是否会影响病死率细菌耐药是否会影响病死率?治疗肺炎杆菌治疗肺炎杆菌ESBL菌株血液菌株血液感染感染(n=31)合适治疗合适治疗(n=19)病死率病死率 5%不恰当治疗不恰当治疗(n=12)病死率病死率 42%P=0.02Source:Schiappa et al JID 1996;174:529-36*Dr.HU Bijie63非发酵菌：鲍曼和铜绿非发酵菌：鲍曼和铜绿*Dr.HU Bijie64在临床标本检出的革兰阴性杆菌中，非发酵在临床标本检出的革兰阴性杆菌中，非发酵菌所占比例
41、已从二、三十年前的菌所占比例已从二、三十年前的10上升至上升至目前的三分之一目前的三分之一与人类感染有关的非发酵菌约有与人类感染有关的非发酵菌约有20余个属，余个属，至少有至少有97个菌种及未定名细菌个菌种及未定名细菌主要分布于自然界，如水、土壤、植物、动主要分布于自然界，如水、土壤、植物、动物和医院环境中，可污染医疗器械甚至消毒物和医院环境中，可污染医疗器械甚至消毒液体引起医院感染液体引起医院感染非发酵菌的耐药性要明显超过肠杆菌科细菌。非发酵菌的耐药性要明显超过肠杆菌科细菌。由于经济和医疗发展水平不平衡，耐药性存由于经济和医疗发展水平不平衡，耐药性存在较大地区差异在较大地区差异革兰阴性杆菌革
42、兰阴性杆菌（2）非发酵菌*Dr.HU Bijie65 假单胞菌属假单胞菌属Pseudomonas铜绿铜绿,荧光荧光,恶臭恶臭,斯氏斯氏,门多辛门多辛,产碱产碱 不动杆菌属不动杆菌属Acinetobacter鲍曼鲍曼,醋酸钙醋酸钙,洛菲洛菲,溶血溶血,琼氏琼氏,约翰逊约翰逊 窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽嗜麦芽 Stenotrophomonas 伯克菌属伯克菌属Burkholderia洋葱洋葱,鼻疽鼻疽,假鼻疽假鼻疽,皮氏皮氏,麝香石竹麝香石竹 产碱杆菌属产碱杆菌属Alcaligenes粪粪,木糖氧化脱硝亚种木糖氧化脱硝亚种,木糖氧化亚种木糖氧化亚种 黄杆菌属黄杆菌属Flavobacterium
43、短短,脑膜败血脑膜败血,IIb群群,芳香芳香 莫拉菌属莫拉菌属Moraxella缺陷缺陷,非液化非液化,林肯林肯,奥斯陆奥斯陆,苯丙酮酸苯丙酮酸 鲍特菌属鲍特菌属Bordetella支气管败血支气管败血,鸟鸟,百日咳百日咳,副百日咳副百日咳 寡杆菌属寡杆菌属Oligella尿道尿道,解脲解脲 丛毛单胞菌属丛毛单胞菌属Comamonas食酸食酸,睾丸酮睾丸酮 食酸杆菌属食酸杆菌属Acidovorax德氏德氏,敏捷敏捷 雪旺菌属雪旺菌属Shewanella腐败腐败 鞘氨杆菌鞘氨杆菌Sphingomonas 少动少动 无色杆菌无色杆菌AchromobacterB群群 土壤杆菌土壤杆菌Agrobact
44、erium 放射放射 艾肯菌属艾肯菌属Eikenella侵蚀侵蚀 金氏菌属金氏菌属Kingella金氏金氏,口口,脱氮脱氮*Dr.HU Bijie6639053905株非发酵革兰阴性杆菌的分布株非发酵革兰阴性杆菌的分布不动杆菌属不动杆菌属35%铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌46%黄杆菌黄杆菌4%伯克霍德尔菌伯克霍德尔菌2%产碱杆菌产碱杆菌1%其他假单孢菌属其他假单孢菌属4%嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌8%头孢哌酮-舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用.汪复,等.中国抗感染化疗杂志 2002;2:129-132(上海11家医院,2000.4-2001.3)*Dr.HU Bijie67上海上海市市1
45、8家综家综合性合性医院医院院内院内感染感染发病发病的队的队列研列研究究(99.10)病原体病原体菌株菌株构成构成%金葡菌金葡菌5311.9CoNS235.2链球菌链球菌112.5肠球菌肠球菌132.9大肠杆菌大肠杆菌306.7肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌449.9肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌132.9其他肠杆菌科其他肠杆菌科81.8绿脓杆菌绿脓杆菌306.7其他假单胞菌其他假单胞菌81.8不动杆菌不动杆菌347.6其他非发酵菌其他非发酵菌40.9其他细菌其他细菌357.8白色念珠菌白色念珠菌7216.1其他真菌其他真菌6815.2合计合计446100.0*Dr.HU Bijie68医院内肺炎病原医院内
46、肺炎病原*Dr.HU Bijie6956例例V A P病病原原体体分分布布病原菌种类病原菌种类株数株数构成构成%MRSAMRSA141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.9其他假单胞其他假单胞5 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8大肠埃希菌大肠埃希菌2 24.34.3肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.3催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.1阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.3其他其他2 24.34.3合
47、计合计4747100100*Dr.HU Bijie70敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=2013病例数病例数=1749王辉，陈民钧等，王辉，陈民钧等，2004年年1月月*Dr.HU Bijie71绿脓杆菌的耐药变迁敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-2004*Dr.HU Bijie72敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=316病例数病例数=311王辉，陈民钧等，王辉，陈民钧等，2004年年1月月*Dr.HU Bijie73阿米卡星阿米卡星R庆大霉素庆大霉素R氨苄西林氨苄西林+舒巴坦舒巴坦R哌拉西林哌拉西林+他唑巴坦他唑巴坦 R头孢吡肟头孢吡肟R头孢他啶头孢他啶R亚胺培南亚
48、胺培南R环丙沙星环丙沙星RTMPco R*Dr.HU Bijie74G杆菌（3）：其他嗜血杆菌属：嗜血杆菌属：流感，副流感，溶血，嗜沫，杜克流感，副流感，溶血，嗜沫，杜克 军团菌属：军团菌属：嗜肺，米克戴德，波兹曼，嗜肺，米克戴德，波兹曼，弧菌属：弧菌属：霍乱，副溶血，拟态，梅氏，致伤霍乱，副溶血，拟态，梅氏，致伤气单胞菌属：气单胞菌属：嗜水，豚鼠，温和，杀蛙嗜水，豚鼠，温和，杀蛙 邻单胞菌属：邻单胞菌属：类志贺类志贺螺杆菌属：螺杆菌属：幽门，雪貂幽门，雪貂弯曲菌属：弯曲菌属：空肠，大肠，胎儿，粘液空肠，大肠，胎儿，粘液巴斯特菌属：巴斯特菌属：多杀，溶血，脲多杀，溶血，脲其他菌属：其他菌属：布
49、氏杆菌属，弗朗西丝菌属，鲍特菌属布氏杆菌属，弗朗西丝菌属，鲍特菌属*Dr.HU Bijie75军团菌军团菌*Dr.HU Bijie76军团菌军团菌 19761976年美国费城引起爆发感染，年美国费城引起爆发感染，19771977年正式检出。年正式检出。伯杰氏细菌分类最新归为一个科，一个属，共有伯杰氏细菌分类最新归为一个科，一个属，共有4040个种，个种，6060多个血清型多个血清型 具有细胞壁，同其他具有细胞壁，同其他GNBGNB。胞内寄生菌。胞内寄生菌。广泛存广泛存在与水和土壤。一定温度下在与水和土壤。一定温度下(113113o oF)F)，随水温，随水温升高而数量增加。升高而数量增加。水是
50、传染源而不是人。与中央空调有关的医院感水是传染源而不是人。与中央空调有关的医院感染问题染问题 病死率约病死率约14.7%14.7%，近年来在美国已有明显下降。，近年来在美国已有明显下降。宿主因素（宿主因素（COPDCOPD，ICHICH，吸烟等）与死亡相关。，吸烟等）与死亡相关。*Dr.HU Bijie77空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行 我国某市我国某市19971997年年19991999年对四、五星级年对四、五星级7777酒酒店空调冷却塔水进行监测，军团菌污染率高店空调冷却塔水进行监测，军团菌污染率高达达85.785.7 20002000年年7 7月某写
