1、调剂药师在合理用药中的调剂药师在合理用药中的角色与实践角色与实践北京积水潭医院北京积水潭医院 甄健存甄健存ZZ卫生部医院管理年督导要求卫生部医院管理年督导要求v贯彻药政法规贯彻药政法规v 中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法v 卫生部卫生部医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定v 卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v 卫生部卫生部处方管理办法处方管理办法v合理用药合理用药促进合理用药促进合理用药v建立临床药师制v开展处方点评和不合理用药干预v超常预警v药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理v一品二规、使用通用名开具处方v基本药品供应目录
2、、处方集v超适应症、超说明书用药卫生部明确医疗机构药事管理目标卫生部明确医疗机构药事管理目标医院药学转型以合理用药为核心的临床药学医院药学转型以合理用药为核心的临床药学药师参与药物治疗药师参与药物治疗 ，对药物治疗负责。，对药物治疗负责。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。建立临床药师制，启动临床药师培养工程。药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。物治疗的形式。临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。实践。卫生部明确医院药学发展方向临床药学药学人员面临机遇与挑战药学人员面临机遇与挑战
3、v医师的药物知识与药物发展的差距更大医师的药物知识与药物发展的差距更大v药品重复生产造成质量差别，药害事件频发药品重复生产造成质量差别，药害事件频发v药师作用凸显药师作用凸显v医改、医院药学转型对药学人员提出严峻挑医改、医院药学转型对药学人员提出严峻挑战战北京市药事管理规范北京市药事管理规范-核心制度核心制度 药事管理与药物治疗委员会制度药事管理与药物治疗委员会制度 临床合理用药管理制度临床合理用药管理制度 抗菌药物临床应用管理制度抗菌药物临床应用管理制度 麻醉药品、精神药品管理制度麻醉药品、精神药品管理制度 处方管理制度处方管理制度 药物不良反应、事件报告制度药物不良反应、事件报告制度 突发
4、事件药事应急管理制度突发事件药事应急管理制度 临床药学（药师）制度临床药学（药师）制度 药品质量管理制度药品质量管理制度药学服务制度药学服务制度药师如何发挥其专业特长？药师如何发挥其专业特长？说明书说明书溶媒选择溶媒选择剂量剂量药物相互作用药物相互作用用法用法(气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂)指导患者合理用药的能力：指导患者合理用药的能力：胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留 哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效 眼水、眼膏的正确用法眼水、眼膏的正确用法 那些药物询问孕
5、期？哺乳情况？那些药物询问孕期？哺乳情况？阅读和判断药品说明书的能力阅读和判断药品说明书的能力 TPN配方的审核、计算、制剂方法配方的审核、计算、制剂方法 注射剂组合、配伍的审核注射剂组合、配伍的审核 正确的贴签能力正确的贴签能力 对病人进行评估的能力对病人进行评估的能力药师应具备的实际技能药师应具备的实际技能调剂药师在合理用药中的主要作用调剂药师在合理用药中的主要作用1.审查处方（干预不合理用药）审查处方（干预不合理用药）2.用药交待与指导用药交待与指导3.处方点评处方点评4.药品质量控制药品质量控制5.麻醉药品、精神药品管理麻醉药品、精神药品管理6.药学服务药学服务(药物咨询、妥善处理退药
6、药物咨询、妥善处理退药)v第第2条规定：处方包括条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱医疗机构病区用药医嘱药事管理暂行规定药事管理暂行规定第第26条规定：住院患者条规定：住院患者用药实行单剂量配发药用药实行单剂量配发药品品药师审核用药的合理性药师审核用药的合理性v第第35条：药师应对处方用药适宜性进条：药师应对处方用药适宜性进行审核后发药，审核内容包括：皮试行审核后发药，审核内容包括：皮试结果、处方用药与临床诊断的相符性、结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性、是否选用剂型与给药途径的合理性、是否重复给药、是否有潜在意义的药物相重复给药、是否有潜在意义的药物相互作用或配伍禁
7、忌、其它用药不适宜互作用或配伍禁忌、其它用药不适宜情况情况v格列喹酮 30mg tidv格列齐特 80mg tidv美托洛尔 12.5mg didv阿司匹林 80mg qd药师应具备的能力之一-不合理用药干预原因:阿司匹林蛋白结合率高,导致低血糖.美托洛尔掩盖低血糖反应;药学服务-处方干预 病例：患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 静注输液滴注时，药液会发生混浊。输液滴注时，药液会发生混浊。厂家修正 注射用灯盏花素注射用灯盏花素PHPH值为值为6.0-8.06.0-8.0 有效成分灯盏花素在有效成分灯盏花素在PHPH值低于值低于4.24.2
8、的酸性环境中易析的酸性环境中易析出出(纯度越高，越易析出纯度越高，越易析出)。20052005年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。用法用量用法用量 项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规定用定用250ml250ml氯化钠注射液溶解后使用。氯化钠注射液溶解后使用。虽然新标准尚未执行，但虽然新标准尚未执行，但部分厂家已部分厂家已修改修改说明书说明书，注意事项注意事项 下加了不得与低于下加了不得与低于4.24.2的输液合用。的输液合用。各种注射
9、用溶媒的PH值 品名品名 pHpH范围范围 备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.23.25.55.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.53.55.55.50.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.54.57.07.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.54.57.07.0含含CaCa2+2+乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.06.07.57.5含含CaCa2+2+复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液3.63.66.56.5含含CaCa2+2+灭菌注射用水灭菌注射用水5.05.07.07.0中药注射剂=中药？西医辨病西药治病中医辨证中药治证只有按照中医辨证开出来的药才是中药SF
10、DA发布部分有严重不良反应报告的中药发布部分有严重不良反应报告的中药注射剂品种名单注射剂品种名单双黄连注射剂双黄连注射剂鱼腥草注射剂鱼腥草注射剂清开灵注射剂清开灵注射剂刺五加注射剂刺五加注射剂参麦注射剂参麦注射剂脉络宁注射剂脉络宁注射剂香丹注射剂香丹注射剂黄芪注射剂黄芪注射剂参脉注射剂参脉注射剂 血塞通注射剂血塞通注射剂灯盏细辛注射剂灯盏细辛注射剂复方丹参注射剂复方丹参注射剂莲必治注射剂莲必治注射剂灯盏花素注射剂灯盏花素注射剂生脉注射剂生脉注射剂舒血宁注射剂舒血宁注射剂茵栀黄注射剂茵栀黄注射剂苦碟子注射剂苦碟子注射剂红花注射剂红花注射剂丹参注射剂丹参注射剂丹香冠心注射剂丹香冠心注射剂血栓通注射
11、剂血栓通注射剂柴胡注射剂柴胡注射剂丹红注射剂丹红注射剂痰热清注射剂痰热清注射剂中药注射剂多为提取混合物中药注射剂多为提取混合物药材质量不稳定；工艺条件不一致药材质量不稳定；工艺条件不一致中药质量标准很不完善，只能对所含个中药质量标准很不完善，只能对所含个别成分进行定性定量别成分进行定性定量配伍不当引起药品变质，患者个体差异，配伍不当引起药品变质，患者个体差异，随意加大剂量导致随意加大剂量导致ADR发生发生研发环节研发环节生产环节生产环节质量标准质量标准使用环节使用环节中药注射剂，功与过？中药注射剂，功与过？中药注射剂安全性问题中药注射剂安全性问题v目前国家批准的中药注射剂目前国家批准的中药注射
12、剂109种（复方的种（复方的50种），大部分种），大部分标准有待提高标准有待提高v质量相关因素多质量相关因素多v成分复杂、有效成分确认困难成分复杂、有效成分确认困难v质量标准有待提高质量标准有待提高v生产管理待规范生产管理待规范v中药注射剂的规范使用中药注射剂的规范使用可以用疗效好的西药的就不用中药注射剂可以用疗效好的西药的就不用中药注射剂中药注射剂一定要单独使用，不和其他输液一起使用中药注射剂一定要单独使用，不和其他输液一起使用用药后要在用药后要在1530min内密切留意病人反应内密切留意病人反应药师应具备的能力之二药师应具备的能力之二 -用药交待与指导用药交待与指导处方管理办法处方管理办法
13、第三十五条：第三十五条：药师调配药品时，应注明患者姓名、药师调配药品时，应注明患者姓名、药品名称、用法、用量、包装；药师向患药品名称、用法、用量、包装；药师向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用者交付药品时，按照药品说明书或处方用法进行用药交待与指导，包括每种药品的法进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等用法、用量、注意事项等需要特殊交待用法的药品需要特殊交待用法的药品(例例)v口服降糖药口服降糖药v每日一次的抗高血压药每日一次的抗高血压药v激素激素v止痛药止痛药v活菌制剂与抗生素合用时活菌制剂与抗生素合用时v利尿剂利尿剂v阿仑磷酸钠、雷洛昔芬阿仑磷酸钠、雷洛昔芬v缓、控释
14、制剂缓、控释制剂v特别注意！特别注意！v正确书写药签正确书写药签v贴签不能替代用药交待贴签不能替代用药交待药师的技能至关重要！药师的技能至关重要！v口头告诉我，我会忘记；口头告诉我，我会忘记；v示范给我看，我可能会记住；示范给我看，我可能会记住；v让我跟着做，我会记住。让我跟着做，我会记住。压力定量气雾吸入器压力定量气雾吸入器 移去套口的盖，使用前轻摇贮药罐使之混匀。移去套口的盖，使用前轻摇贮药罐使之混匀。头略后仰并缓慢地呼气，尽可能呼出肺内空气。头略后仰并缓慢地呼气，尽可能呼出肺内空气。将吸入器吸口紧紧含在口中，并屏住呼吸，将吸入器吸口紧紧含在口中，并屏住呼吸，以食指和拇指紧按吸入器，使药物
15、释出，以食指和拇指紧按吸入器，使药物释出，并同时做与喷药同步的缓慢深吸气，最好大于并同时做与喷药同步的缓慢深吸气，最好大于5秒钟秒钟尽量屏住呼吸尽量屏住呼吸510秒钟，使药物充分分布到下气道，秒钟，使药物充分分布到下气道，以达到良好的治疗效果。以达到良好的治疗效果。用清水漱口，去除上咽部残留的药物。用清水漱口，去除上咽部残留的药物。将盖子套回喷口上。将盖子套回喷口上。准纳器准纳器一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备。已做好吸药的准备。握住准纳器并使远离嘴，在保
16、证平稳呼吸的前提下，握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。尽量呼气。将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约将药物吸入口中，屏气约10秒钟。秒钟。拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔哒声表示关闭）（听到咔哒声表示关闭）储存剂量型涡流式干粉吸入器（都保）储存剂量型涡流式干粉吸入器（都保）剂量计数器三步吸入法 方便易接受1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸
17、嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。3 将都保从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。药师应具备的能力之三药师应具备的能力之三-处方点评处方点评合理用药调研指标合理用药调研指标v国际上对合理用药有明确的调研指标，包括国际上对合理用药有明确的调研指标，包括4大项共计大项共计26个小项。个小项。v处方指标处方指标v病人关怀指标病人关怀指标v行政管理指标行政管理指标v补充指标补充指标北京地区主要监控项目v平均用药品种数平均用药品种数v抗生素使用率抗生素使用率v抗生素品种单价抗生素品种单价v注射剂使用率注射剂使用率v平均处方单价平均处方单价v平均品种单价平均品种单价v管理目标的评价标准管理目标的评价标准
18、-本地区同级同类医院本地区同级同类医院平均水平平均水平20%v从技术角度从技术角度-指标和关注点不同指标和关注点不同 综合医院综合医院专科医院专科医院基层卫生院基层卫生院处方点评标准化的设定处方点评标准化的设定v 处方点评应客观、公正地反映实处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。际用药情况。v处方点评应标准化，与地区水平处方点评应标准化，与地区水平可比。可比。v 处方点评的根本的目的是促进合处方点评的根本的目的是促进合理用药。理用药。处方点评的关键点处方点评的关键点 处方点评中应重点关注的问题处方点评中应重点关注的问题v本医疗机构的合理用药水平本医疗机构的合理用药水平v从业人员的合理用药水平
19、从业人员的合理用药水平v处方管理水平处方管理水平v药物管理水平药物管理水平v药品超剂量使用药品超剂量使用v用法用量错误用法用量错误v药物相互作用药物相互作用v特殊生理状态的安全用药特殊生理状态的安全用药v特殊病理状态的安全用药特殊病理状态的安全用药药师应具备的能力之四药师应具备的能力之四-药品质量监控药品质量监控药师应具备的能力之五药师应具备的能力之五 -麻醉药品麻醉药品/精神药品管理精神药品管理行政监管行政监管处方开具与处方用量规定处方开具与处方用量规定药品调剂与管理药品调剂与管理开具和调剂开具和调剂“麻、精一麻、精一”药品医师处方权和药师药品医师处方权和药师调剂资格规定调剂资格规定加强加强
20、“麻、精神麻、精神”药品监管规定药品监管规定麻醉、一类精神药品全程化管理流程验收记录安全设施基数卡 处方 登记记录申报 批准专用账册 药师应具备的能力之六药师应具备的能力之六-药学服务药学服务你的医院有规范化药学服务标准吗？你的医院有规范化药学服务标准吗？例例:门诊药房规范化服务标准门诊药房规范化服务标准 接方问好接方问好 审查处方（四查十对）审查处方（四查十对）调配处方调配处方 贴标签贴标签 说明用法说明用法 用药指导（发放用药宣传材料）用药指导（发放用药宣传材料）为患者装好药品，道别为患者装好药品，道别 提示药物咨询提示药物咨询窗口药师服务窗口药师服务“五个一五个一”标准标准一声问候一个微
21、笑一通叮咛一张爱心卡一句祝福患者用药教育患者用药教育药师应具备的能力之六药师应具备的能力之六-药学服务药学服务门诊药物咨询案例v患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿v处方：硝苯地平控释片v 维生素C片v 琥珀酸亚铁v 叶酸v 碳酸钙片v 碳酸氢钠片v 胰激肽释放酶 每种药怎么吃？饭前？饭后？饭中？药师的价值不是调剂了多药师的价值不是调剂了多少张处方，而在于帮助了多少少张处方，而在于帮助了多少患者！患者！如何对待门诊退药？如何对待门诊退药？药师应具备的能力之六药师应具备的能力之六-药学服务药学服务v服务角度：尽量满足退药（满意度忠服务角度：尽量满足退药（满意度忠诚度优先原则及商品原
22、因）诚度优先原则及商品原因）v管理角度：不予退药（成本优先原则管理角度：不予退药（成本优先原则及顾客原因）及顾客原因）是否接受退药？是否接受退药？快退！快退！这是大夫开的！这是大夫开的！态度冷漠态度冷漠推卸责任推卸责任找医患办去！找医患办去！互相踢皮球互相踢皮球随意敷衍随意敷衍时效延误时效延误管事的人休息！管事的人休息！互推责任互推责任说法欠当说法欠当公式化处理公式化处理上面规定退不了！上面规定退不了！药师也是减少退药的重要因素，药师能做的：药师也是减少退药的重要因素，药师能做的：v培训医生合理用药水平，避免处方不必要或不适宜的药品；培训医生合理用药水平，避免处方不必要或不适宜的药品；v药师在
23、调配药品前认真审核处方适宜性，发现潜在的用药药师在调配药品前认真审核处方适宜性，发现潜在的用药问题在调配前解决；问题在调配前解决；v通过有效的宣传手段提示医生、事先主动告知患者药品是通过有效的宣传手段提示医生、事先主动告知患者药品是自费还是公费，减少因报销问题导致的退药；自费还是公费，减少因报销问题导致的退药；v在审核处方时和患者确认报销、处方用量、用药时间、过在审核处方时和患者确认报销、处方用量、用药时间、过敏史；采用双屏发药敏史；采用双屏发药v药师应掌握丰富的药品知识和常规医学知识药师应掌握丰富的药品知识和常规医学知识了解顾客，减少退药了解顾客，减少退药处理客户投诉的方式处理客户投诉的方式
24、保持冷静保持冷静 用同感聆听用同感聆听 接受对方处境接受对方处境 进一步了解情况进一步了解情况 解决顾客难题解决顾客难题 圆满收场圆满收场患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(一)患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(二)患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(三)患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(四)作为受尊敬的职业药剂师作为受尊敬的职业药剂师 您的行为举止要符合您的行为举止要符合 一个精通药物知识一个精通药物知识 的专业人员的形象的专业人员的形象 EXPERTB E感谢聆听，敬请指正，感谢聆听，敬请指正，谢谢谢谢!iwJX0drES*8mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP
25、$5jwKX0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anAO!5ivJW0dqER*8lzM#3guHV-bpCQ%6kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBO$5jwKX0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9nAN!4ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW0dqE
26、R*8lzM#3guHV-bpCQ%6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drER*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drER*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ft
27、GU)aoBP$5jwKX0erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anAO!5ivJW0dqER*8lzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#3huIV-cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP$5jwKX0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1fsFT(anAO!5i
28、vJW0dqER*8lzM#3guHV-bpCQ%6kxLY1fsGT(anBO$5iwJX0drES*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBO$5jwJX0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9mAN!4ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzJW0drER*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP$5jwKX0erFS*9mAN#4
29、hvIV+cqDQ&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anAO!5ivJW0dqER*8lzM#3guHV-bpCQ%6kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBP$5jwKX0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9nAN!4ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW0dqER*8lzM#3guHV-bpCQ%
30、6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drER*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drER*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP$5jwKX0erFS
31、(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxKY1fsFT(6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drES*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBO$5jwJX0erES*9mzN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCQ%6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drE
32、R*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2ftGT)aoBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP$6jwKX1erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anAO!5ivJW0drER*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jwKX1erFS(9mAN!4hvIW+dq
33、DR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzM#3guHV-bpCQ%6kxLY1fsGT(anBO!5iwJW0drER*8mzM#3huHV-cpDQ%7kyLY2ftGT)aoBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)boBP$6jwKX1erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKY1esFT(9nAO!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anBO!5iwJW0drER*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2f
34、sGT)anBO$5iwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP$5jwKX0erFS*9mAN#4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivIW+dqDR&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anAO!5ivJW0dqER*8lzM#3guHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#3huIV-cpDQ%7kyLY2ftGU)aoBP$5jwKX0erFS*9mAN#4hvIV+cqDQ&7lyLZ2gtGU)boBP$6jxKX1esFS(9nAN!4
35、ivIW+dqDR&8lyMZ3gtHU-boCP%6jxKY1esFT(anAO!5ivJW0dqEO!5iwJW0drER*8mzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5jwJX0erES*9mzN#4huIV+cpDQ&7kyLZ2ftGU)aoBP$5jwKX0erFS(9mAN!4hvIW+cqDR&7lyMZ2gtHU)boCP$6jxKX1esFS(9nAN!4ivJW+dqER&8lzMZ3guHU-bpCP%6kxKY1fsFT(anAO!5ivJW0dqER*8lzM#3huHV-cpCQ%7kxLY2fsGT)anBO$5iwJX0drES*8mzN#
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