1、婴儿肝炎综合症婴儿肝炎综合症（Infantile hepatitis syndrome）河北医科大学第二医院儿科河北医科大学第二医院儿科 白欣立白欣立1/18/20231黄疸黄疸血清中总胆红素浓度增高达血清中总胆红素浓度增高达34.2 34.2 mol/Lmol/L以上以上(2.0(2.0mg/dlmg/dl）肉眼可看出的皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它肉眼可看出的皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，称显性黄疸组织黄染，称显性黄疸血清中总胆红素浓度增高在血清中总胆红素浓度增高在17.1-34.2 17.1-34.2 mol/Lmol/L（1.0-2.0 1.0-2.0 mg/dlmg/dl）之间
2、，肉眼看不出黄疸，）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸称隐性黄疸1/18/20232胆汁淤积胆汁淤积美国儿科学会：美国儿科学会：总胆红素（总胆红素（TBILTBIL）5.0mg/dl 1.0mg/dl1.0mg/dl或或总胆红素（总胆红素（TBILTBIL）5.0mg/dl 5.0mg/dl，DBILDBIL/TBIL TBIL 20%20%1/18/20233婴儿肝炎综合症婴儿肝炎综合症具下列四大特点：具下列四大特点：婴儿期发病（包括新生儿期婴儿期发病（包括新生儿期)伴有肝细胞性黄疸（直胆和间胆均升高）伴有肝细胞性黄疸（直胆和间胆均升高）病理病理性肝脏体征（肝脏体积增大，质地变硬）性肝脏体征（
3、肝脏体积增大，质地变硬）血清谷丙转氨酶增高血清谷丙转氨酶增高1/18/20234婴儿肝炎综合症婴儿肝炎综合症病因病因感染：病毒、细菌及其他感染感染：病毒、细菌及其他感染先天性肝内外胆道阻塞或畸形先天性肝内外胆道阻塞或畸形先天性遗传代谢性疾病：先天性遗传代谢性疾病：1.糖代谢障碍糖代谢障碍 如半乳糖血症等。如半乳糖血症等。2.氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。如酪氨酸血症等。3.脂类代谢障碍脂类代谢障碍 如尼曼如尼曼-匹克病、高雪匹克病、高雪病病 4.其他代谢障碍其他代谢障碍 如如a1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏病病其他：如组织细胞增生症、中毒其他：如组织细胞增生症、中毒1/18/2
4、0235感染感染肝脏的原发感染和全身感染累计肝脏肝脏的原发感染和全身感染累计肝脏病毒感染病毒感染 1 1 巨细胞病毒巨细胞病毒(Cytomegalovirus,CMVCytomegalovirus,CMV)占本病占本病40-80%40-80%2 2 肝炎病毒肝炎病毒(HAV(HAV、HBVHBV、HCV)HCV)3 3 EBV(Epstein-Bar virus,EBV)EBV(Epstein-Bar virus,EBV)4 4 风疹病毒风疹病毒(Rubella virus(Rubella virus，RV)RV)5 5 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(HerpsHerps symplexsympl
5、ex virus,HSV)virus,HSV)6 6 肠道病毒肠道病毒(EnterovirusEnterovirus)细菌感染细菌感染 葡萄球菌，大肠杆菌，葡萄球菌，大肠杆菌，沙门菌沙门菌，链球菌，链球菌 其他感染其他感染 弓形虫弓形虫，疟原虫，疟原虫，梅毒，梅毒1/18/20236巨细胞病毒巨细胞病毒特点是细胞肿大变圆，核变大，核内出现周围绕特点是细胞肿大变圆，核变大，核内出现周围绕有一轮有一轮“晕晕”的大型嗜酸性包涵体的大型嗜酸性包涵体1/18/20237巨细胞病毒感染（巨细胞病毒感染（Cytomegalovirus infection）人疱疹病毒属人疱疹病毒属亚群，疱疹病毒亚群，疱疹病毒
6、5型型具有高度种属特异性和潜伏活化的特性具有高度种属特异性和潜伏活化的特性为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器新生儿可引起多系统播散性疾病或单一器官损害官损害嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等细胞等1/18/20238巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染CMV广泛存在病原携带者的广泛存在病原携带者的：咽部咽部 唾液唾液 子宫颈子宫颈 阴道分泌物阴道分泌物 尿液尿液 精液精液 乳汁乳汁 血液血液直接接触和体液传播直接接
7、触和体液传播1/18/20239巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染传播途径传播途径 先天性感染先天性感染母婴传播母婴传播 围产期感染围产期感染 生后感染生后感染水平传播水平传播 医源性传播医源性传播1/18/202310巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染一旦感染后常终身带毒，免疫功能正常时，一旦感染后常终身带毒，免疫功能正常时，感染常无症状，但病毒潜伏持续存在感染常无症状，但病毒潜伏持续存在约有约有5%表现为非典型的临床表现，表现为非典型的临床表现，90%则则为亚临床型为亚临床型发展中国家人群发展中国家人群CMV抗体阳性率抗体阳性率90100%而母亲体内而母亲体内CMV抗体阳性者亦不一定能保抗体阳性者亦不
8、一定能保护婴儿免受感染护婴儿免受感染，但可减轻症状，但可减轻症状1/18/202311 巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类1 根据在宿主体内复制情况根据在宿主体内复制情况产毒性或活动性感染产毒性或活动性感染 病毒在宿主体内完成复制并扩散病毒在宿主体内完成复制并扩散非产毒性或潜伏性非产毒性或潜伏性 CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有CMV DNA存在存在1/18/202312 巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类2 根据感染次序分为根据感染次序分为原发感染原发感染 指
9、初次感染，感染前缺乏对指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异的任何特异性抗体性抗体再发感染再发感染 宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖，宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖，或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株的同种病毒株1/18/202313 巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类3 根据感染时间分为根据感染时间分为先天性感染先天性感染 由由CMV感染的母亲所生育的子女感染的母亲所生育的子女于出生于出生14天内证实有天内证实有CMV感染为宫内感染感染为宫内感染围生期感染围生期感染 出生出生14天内没有天内没有CMV感染，而于感染，而于生
10、后第生后第312周内证实有周内证实有CMV感染，出生过程感染，出生过程或母乳感染或母乳感染生后或获得性感染生后或获得性感染 生后生后12周后才发现周后才发现CMV感感染，可以是原发或再发感染染，可以是原发或再发感染1/18/202314巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类前瞻性观察前瞻性观察47例由例由CMV感染母亲生育的子女至感染母亲生育的子女至1周岁，其中周岁，其中”先天性感染先天性感染27.7%围生期感染围生期感染23.7%生后感染生后感染34%无感染无感染14.6%1/18/202315 巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类感染发生在妊娠早期：死胎、死产、流产。感染发生在妊
11、娠早期：死胎、死产、流产。感染发生在妊娠中、晚期：感染发生在妊娠中、晚期：各种先天性畸形各种先天性畸形多系统受累表现多系统受累表现 ：肝脏、肺部、神经系统、：肝脏、肺部、神经系统、眼部眼部淤胆型肝炎多见，且黄疸重、肝脾肿大明显。淤胆型肝炎多见，且黄疸重、肝脾肿大明显。后遗症多、预后差后遗症多、预后差:神经性耳聋、小头畸形、神经性耳聋、小头畸形、智力低下、智力低下、运动障碍、视神经萎缩、肝硬化运动障碍、视神经萎缩、肝硬化等等 1/18/202316 巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类先天性感染先天性感染 先天感染患儿出现典型全身播散性疾病先天感染患儿出现典型全身播散性疾病3/4有黄疸、肝
12、或肝脾肿大，肝功能异常有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常5%较轻或非典型性临床症状较轻或非典型性临床症状围生期和生后感染围生期和生后感染 多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染于先天性感染 黄疸型或无黄疸型黄疸型或无黄疸型 也可以是亚临床型也可以是亚临床型1/18/202317巨细胞病毒巨细胞病毒CMV感染分类感染分类4 根据临床征象分根据临床征象分症状性感染症状性感染：出现与：出现与CMV感染有关的症状和感染有关的症状和体征体征 损害宿主损害宿主2个或个或2个以上器官、系统时称全身性个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染感染，多见
13、于先天性感染 损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称称CMV肝炎或肝炎或CMV肺炎。肺炎。无症状性感染：症状、体征全无，未引起靶器无症状性感染：症状、体征全无，未引起靶器官损害官损害 病毒处于潜伏状态或呈不全感染，无症状，却病毒处于潜伏状态或呈不全感染，无症状，却有受损器官的体征和有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临实验室检查异常，又称亚临床感染床感染1/18/202318巨细胞病毒巨细胞病毒临床表现特点临床表现特点病程呈亚急性病程呈亚急性黄疸黄疸 大多在生后大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或
14、间断白陶土色续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶土色肝脾肿大肝脾肿大 肝肋下肝肋下45cm，可可伴有脾肿大伴有脾肿大肝功能肝功能 ALT、AST轻轻中度升高，中度升高，ALT AST，-GT多升高，总胆红素可多升高，总胆红素可170umol/L，直接胆红素升高为主直接胆红素升高为主1/18/202319巨细胞病毒巨细胞病毒临床表现特点临床表现特点其他系统表现其他系统表现中枢神经系统中枢神经系统：脑炎、小头畸形、颅内脑室：脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等智力障碍、癫痫等 血液系统血液系统：血小板减少：血小板减少(
15、先天感染者先天感染者80%)呼吸系统呼吸系统：间质性肺炎：间质性肺炎先天畸形先天畸形：腹股沟斜疝、先心、脐疝等：腹股沟斜疝、先心、脐疝等 个别肾盂积水、尿路畸形个别肾盂积水、尿路畸形1/18/202320巨细胞病毒巨细胞病毒病毒学证据病毒学证据体液和病变组织中获得如下病毒学证据：体液和病变组织中获得如下病毒学证据：（1）、病毒分离：是诊断活动性）、病毒分离：是诊断活动性HCMV感染的感染的“金标准金标准”（2）、电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜）、电子显微镜下找病毒颗粒和光学显微镜下找巨细胞包涵体下找巨细胞包涵体（3）、免疫标记技术检测病毒抗原：）、免疫标记技术检测病毒抗原：pp65抗原抗原
16、等等（4）、实时荧光定量）、实时荧光定量PCR法检测病毒特异性法检测病毒特异性DNA载量载量1/18/202321巨细胞病毒抗原血症巨细胞病毒抗原血症(CMVpp65)检测检测基本原理是检测基本原理是检测CMV分子量分子量65KD的基质磷蛋的基质磷蛋白白(pp65)，该蛋白位于外周血白细胞的核仁内该蛋白位于外周血白细胞的核仁内。分离白细胞分离白细胞(EDTA-K3抗凝的静脉血抗凝的静脉血25ml)细胞离心涂片及固定。细胞离心涂片及固定。染色，染色，IIF法，第一抗体是抗法，第一抗体是抗CMVpp65单抗，单抗，第二抗体是羊抗鼠免疫球蛋白荧光抗体。第二抗体是羊抗鼠免疫球蛋白荧光抗体。1/18/2
17、02322CMVPP65阳性阳性1/18/202323巨细胞病毒巨细胞病毒病毒学证据病毒学证据CMV-DNA载量与活动性感染呈正相关，高载量载量与活动性感染呈正相关，高载量支持活动性感染，定量支持活动性感染，定量PCR可作为治疗监测指标可作为治疗监测指标 患者患者CMV感染感染 无症状无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml1/18/202324巨细胞病毒巨细胞病毒间接证据间接证据 主要来自特异性抗体检测主要来自特异性抗体检测近期活动性感染证据：
18、近期活动性感染证据：（1）、双份血清抗）、双份血清抗HCMV-IgG滴度滴度4倍升高；倍升高；（2）、抗）、抗HCMV-IgM和和IgG阳性。阳性。新生儿期抗新生儿期抗HCMV-IgM阳性为原发感染的证据。阳性为原发感染的证据。6个月内婴儿需考虑来自母体的个月内婴儿需考虑来自母体的IgG抗体；抗体；严重免疫缺陷者或小婴儿可出现特异性严重免疫缺陷者或小婴儿可出现特异性IgM抗体抗体假阴性。假阴性。1/18/202325 肝炎病毒肝炎病毒甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 不通过胎盘，不存在宫内感染不通过胎盘，不存在宫内感染 1988年甲肝大流行期间年甲肝大流行期间43例甲肝孕妇例甲肝孕妇(妊娠中期妊娠中期
19、18例，后期例，后期25例例)，分娩后新生儿，分娩后新生儿42例正常，例正常，1例死例死产产(原因不明原因不明)可经产道或生后密切接触感染可经产道或生后密切接触感染 1例孕妇分娩前患重肝例孕妇分娩前患重肝,分娩后死亡分娩后死亡,新生儿出新生儿出生生 后后 3周患重肝，后治愈周患重肝，后治愈 甲肝潜伏期甲肝潜伏期2-6周周1/18/202326肝炎病毒肝炎病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒传播途径：传播途径：1.宫内传播宫内传播 通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿 妊娠后期感染率高妊娠后期感染率高宫内传播的影响因素宫内传播的影响因素 母亲感染程度母亲感染程度 单项单项HB
20、sAg阳性阳性10-20%“大三阳大三阳”80-90%胎盘屏障胎盘屏障 妊娠后期及临产前妊娠后期及临产前 患发热性疾病可致胎盘通透性增加患发热性疾病可致胎盘通透性增加1/18/202327肝炎病毒肝炎病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒传播途径：传播途径：2.分娩过程中传播分娩过程中传播(主要主要)新生儿吞入母血、羊水或其他体液新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜胎儿期感染者生后胎儿期感染者生后35月月HBsAg阳性阳性乙肝潜伏期乙肝潜伏期2-5月月1/18/202328肝炎病毒肝炎病毒乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒传播途径：传播途径：3.母乳及密切生活接
21、触母乳及密切生活接触 母亲初乳、唾液母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损乳头破损母婴传播感染的婴儿母婴传播感染的婴儿暂时或持久携带者暂时或持久携带者亚临床型或急性乙型肝炎亚临床型或急性乙型肝炎慢性乙型肝炎及肝硬化慢性乙型肝炎及肝硬化 宫内或母婴传播宫内或母婴传播HBV与成人慢性肝炎及肝癌有与成人慢性肝炎及肝癌有关关1/18/202329肝炎病毒肝炎病毒丙型肝炎丙型肝炎主要传播途径：主要传播途径：血液传播血液传播母婴传播母婴传播 广东广东90例婴儿肝炎综合征中，例婴儿肝炎综合征中，11例例(12.2%)HCV 感染感染：5例有输血制品史，例有输血制品史，
22、12月后肝功能异常月后肝功能异常 3例无输血史，生后不久起病，例无输血史，生后不久起病，2例母亲例母亲HCV抗体抗体阳性，证实为母婴传播阳性，证实为母婴传播1/18/202330EB病毒病毒通过胎盘感染或生后感染通过胎盘感染或生后感染临床特点临床特点 一般临床表现轻一般临床表现轻,病程自限病程自限 常累及肝脏常累及肝脏,重者可表现为暴发型肝炎重者可表现为暴发型肝炎 血液系统可存在轻血液系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞异型淋巴细胞血清学检测有助诊断血清学检测有助诊断:EBV-IgM，EBV定量定量PCR1/18/202331风疹病毒风疹病毒婴儿肝炎综合征中占
23、婴儿肝炎综合征中占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%-99.7%,对胎儿有一定保护力对胎儿有一定保护力先天性风疹综合征先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约妊娠早期感染胎儿约20%有有肝炎肝炎,表现表现:-生后生后12天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常能异常 -先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神先心、白内障、耳聋、血小板减少、中枢神经系统症状、骨病等经系统症状、骨病等诊断依赖病毒分离和血清学检测诊断依赖病毒分离和血清学检测1/18/202332单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒新生儿感染主要为新生儿感染主要为HSV2,
24、主要经产道感染主要经产道感染(70%),宫内感染少见宫内感染少见原发感染率低原发感染率低,母存在母存在HSV1抗体抗体,交叉保护交叉保护产妇产时存在感染者产妇产时存在感染者,破膜破膜4-6小时增加上行小时增加上行感染机会感染机会新生儿播散型感染新生儿播散型感染,生后生后1周内起病周内起病,累及肝脏及累及肝脏及其他器官系统其他器官系统,20%可无疱疹可无疱疹,病死率高病死率高婴儿婴儿HSV1感染感染,通过接触口唇疱疹患者所致通过接触口唇疱疹患者所致1/18/202333 肠道病毒肠道病毒柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内孕末期宫内传播传播)或生后感染婴儿或生后感
25、染婴儿新生儿新生儿感染往往感染往往起病急起病急,类似败血症表现类似败血症表现,出现出现黄疸、肝脾肿大及肝功能异常黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功重者发生肝功能衰竭能衰竭,累及中枢神经系统心肌等累及中枢神经系统心肌等,全身感染者全身感染者病死率极高病死率极高婴幼儿期感染婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有伴或不伴有黄疸黄疸1/18/202334细菌感染细菌感染全身性细菌性感染时可累及肝脏全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性导致中毒性肝炎；局部感染如肝脓疡肝炎；局部感染如肝脓疡病原病原 葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李
26、斯特菌等特菌等临床特点临床特点 起病急起病急,有原发感染的表现和体征有原发感染的表现和体征,全身中毒症全身中毒症状可不明显状可不明显,随感染控制而恢复随感染控制而恢复1/18/202335弓形虫感染弓形虫感染哺乳类和鸟类动物是弓形虫的宿主，其中以猫哺乳类和鸟类动物是弓形虫的宿主，其中以猫及猫类动物是重要的传染原及猫类动物是重要的传染原可可经口感染，人感染后急性期在尿、粪、唾液、经口感染，人感染后急性期在尿、粪、唾液、痰内含有滋养体，但因其抵抗力弱引起传播的痰内含有滋养体，但因其抵抗力弱引起传播的机会机会少少但但孕妇初次感染弓形虫可经胎盘传播给胎儿而孕妇初次感染弓形虫可经胎盘传播给胎儿而引起先天
27、性引起先天性感染感染，也可摄入羊水或经产道感染，也可摄入羊水或经产道感染1/18/202336弓形虫感染弓形虫感染妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染感染,出生时或生后不久出现症状，出生时或生后不久出现症状，造成全身造成全身多组织器官的病变多组织器官的病变，以中枢神经系统和眼受损，以中枢神经系统和眼受损为主为主,可伴黄疸和肝脾肿大等可伴黄疸和肝脾肿大等特异性特异性IgM抗体阳性抗体阳性1/18/202337Torch 检测检测T-toxoplasma 弓形虫弓形虫O-thers,微小微小病毒病毒B19B19R-rubella virus rube
28、lla virus 风疹病风疹病C-cytomegalovirus cytomegalovirus 巨细胞病毒巨细胞病毒H-h herpserps symplexsymplex virus virus 单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒1/18/202338先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁病因尚未确定病因尚未确定,大多认为是围产期发生的炎症大多认为是围产期发生的炎症病变病变,与病毒感染关系密切与病毒感染关系密切(轮状病毒轮状病毒、CMV、呼肠病毒呼肠病毒)新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原,同一病理同一病理过程过程,可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭可同时存在或先肝炎继而发展为胆道
29、闭锁锁炎症原因造成的胆道闭锁占炎症原因造成的胆道闭锁占80%,纯属先天发纯属先天发育异常仅占育异常仅占10%,后者常伴有其他先天性畸形后者常伴有其他先天性畸形(心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等脏转位等)1/18/202339CMV感染与胆道闭锁感染与胆道闭锁CMV感染与胆道闭锁感染与胆道闭锁(Biliary atresia，BA)CMV引起肝脏间质炎症引起肝脏间质炎症 和肝细胞坏死，胆管和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变发生炎性改变，炎性细胞浸润，胆管纤维组，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬织增生，炎性病变导致胆管
30、发生管腔闭塞、硬化或部分消失化或部分消失 病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞分或一段闭塞 1/18/202340CMV感染与胆道闭锁感染与胆道闭锁CMV感染与胆道闭锁感染与胆道闭锁(Biliary atresia，BA)上海上海42例婴儿肝炎综合征中例婴儿肝炎综合征中 胆道闭锁胆道闭锁7例，其例，其中中6例确诊为例确诊为CMV肝炎肝炎 胆总管梭形扩张胆总管梭形扩张1例，例，为为CMV肝炎肝炎Tarr等胆道闭锁患儿等胆道闭锁患儿CMV感染率高达感染率高达24%Fischler 肝外胆道闭锁，肝外胆道闭锁，38%CMVIgM(+)胆道闭锁胆道闭
31、锁50%肝组织肝组织 CMVDNA(+)1/18/202341先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁Kasai认为胆道闭锁的病理过程本质上是一种硬认为胆道闭锁的病理过程本质上是一种硬化性胆管炎，侵犯肝内、肝外胆管系统。化性胆管炎，侵犯肝内、肝外胆管系统。肝内胆管，尤其是微细胆管常不受累肝内胆管，尤其是微细胆管常不受累肝内型病理改变在出生后肝内型病理改变在出生后23个月可表现为胆汁个月可表现为胆汁滞留、肝硬化滞留、肝硬化出生出生56个月，多数小叶间胆管破坏消失，小胆个月，多数小叶间胆管破坏消失，小胆管排列不整齐，狭窄或闭锁，新生胆管明显减少管排列不整齐，狭窄或闭锁，新生胆管明显减少发生炎症的胆管可以完全或
32、部分梗阻，梗阻的近发生炎症的胆管可以完全或部分梗阻，梗阻的近端可以扩大，形成囊肿端可以扩大，形成囊肿这种病理改变如在生后这种病理改变如在生后3个月内形成肝外引流，个月内形成肝外引流，则可发生可逆性改变则可发生可逆性改变1/18/202342先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁肉眼观察到肝外胆管表现为可以完全缺如，正常胆肉眼观察到肝外胆管表现为可以完全缺如，正常胆管被纤维索取代，残存未闭的胆总管形成一个两端管被纤维索取代，残存未闭的胆总管形成一个两端闭塞的小囊闭塞的小囊,在肝门部相当正常左右肝管汇合处有一在肝门部相当正常左右肝管汇合处有一三角形纤维块结构三角形纤维块结构通过连续切片发现其中有残存未闭的胆
33、管。这些结通过连续切片发现其中有残存未闭的胆管。这些结构与肝内胆管通过一些树样结构相连，只要横切此构与肝内胆管通过一些树样结构相连，只要横切此处纤维块，就有可能使胆汁引流出来，此为行肝门处纤维块，就有可能使胆汁引流出来，此为行肝门空肠吻合术治疗胆道闭锁的基础空肠吻合术治疗胆道闭锁的基础1/18/202343胚胎期胆道的胚胎期胆道的正常发育过程正常发育过程a.门脉周围的肝细胞沿胆道从新分布，形成单细胞，进而双门脉周围的肝细胞沿胆道从新分布，形成单细胞，进而双层细胞排列，这是肝板的特征性改变。层细胞排列，这是肝板的特征性改变。b.双层细胞形成管腔。双层细胞形成管腔。c.形成的管腔结构深入到汇管区。
34、形成的管腔结构深入到汇管区。d.汇管区内胆管形成，汇管区内胆管形成，并与肝板分开并与肝板分开,1/18/202344先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁1/18/202345胆道闭锁病人取肝活检组织学图片显示汇管区扩大，纤维组织、胆管增生，炎细胞浸润先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁1/18/202346免疫组化 CK19阳性示正常的胆管结构消失，胆管上皮细胞增生明显先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术手术时间手术时间 日龄日龄60天天 胆汁排出率胆汁排出率 82%-90%黄疸消退率黄疸消退率 55%-66%日龄日龄60-100天天 小叶间胆管数显著减少小叶间胆管数显著减少(组织
35、组织学观察学观察)1/18/202347及早发现婴儿肝外胆道闭锁及早发现婴儿肝外胆道闭锁三个特点：三个特点：生生后经短时间病情积累，较早（生后最初几天后经短时间病情积累，较早（生后最初几天或或2-3周）出现黄疸和粪便颜色较浅，并随年周）出现黄疸和粪便颜色较浅，并随年龄增长，日益加深龄增长，日益加深胆汁淤积完全，严重，病程中无黄疸波动胆汁淤积完全，严重，病程中无黄疸波动2-3个月后继发胆汁淤积性肝硬化，肝脏增大个月后继发胆汁淤积性肝硬化，肝脏增大转硬，脾脏肿大，肝功能明显异常转硬，脾脏肿大，肝功能明显异常病人病人发病率高（发病率高（1/50008000）1/18/202348胆道闭锁粪便颜色胆道
36、闭锁粪便颜色1/18/202349粪卡筛查粪卡筛查1/18/202350先天性胆道闭锁诊断先天性胆道闭锁诊断实验室：实验室：直接胆红素升高为主、直接胆红素升高为主、碱性磷酸酶碱性磷酸酶AKP、-GT明显升高、明显升高、甲种胎儿球蛋白甲种胎儿球蛋白AFP正常或轻度升高正常或轻度升高超声检查：超声检查：胆囊是否存在、大小、肝内外胆管有无扩张胆囊是否存在、大小、肝内外胆管有无扩张餐前，餐后餐前，餐后30分钟胆囊收缩率分钟胆囊收缩率肝门处有无纤维块肝门处有无纤维块(Triangular cord)1/18/202351先天性胆道闭锁诊断先天性胆道闭锁诊断肝核素显象肝核素显象 梗阻梗阻 肝脏摄取良好肝脏
37、摄取良好,胆道及肠道不显影胆道及肠道不显影 肝炎肝炎 肝细胞功能差肝细胞功能差,胆道及肠道显影胆道及肠道显影 敏感性敏感性97%,特异性特异性82%,准确性准确性91%十二指肠引流液检查十二指肠引流液检查磁共振胆管成像检查：磁共振胆管成像检查：MRCP显示肝内外胆管成像系统：左右肝管，肝总管，胆显示肝内外胆管成像系统：左右肝管，肝总管，胆囊，胆总管囊，胆总管1/18/202352先天性胆道闭锁诊断先天性胆道闭锁诊断1/18/202353胆道闭锁超声检查可见肝门部位纤维斑块；胆囊腔隙变小，胆囊壁僵硬先天性胆道闭锁诊断先天性胆道闭锁诊断1/18/202354静脉注射Gadolinium-EOB-D
38、TPA后CE-MRCP序列显示正常胆道。胆囊显影（箭头）先天性胆道闭锁诊断先天性胆道闭锁诊断有条件肝穿活检有条件肝穿活检 胆道闭锁胆道闭锁 婴儿婴儿肝炎肝炎肝内胆小管增生肝内胆小管增生 小叶小叶结构排列不整齐结构排列不整齐胆管胆栓胆管胆栓 肝细胞肝细胞坏死坏死肝细胞及毛细胆管肝细胞及毛细胆管 门门脉炎症脉炎症内胆汁淤积内胆汁淤积门脉区大量纤维组织门脉区大量纤维组织 胆汁淤积胆汁淤积少量巨大细胞形成少量巨大细胞形成 巨大细胞巨大细胞形成形成1/18/202355母乳性黄疸和胆道闭锁血清胆红素的母乳性黄疸和胆道闭锁血清胆红素的变化情况变化情况1/18/202356胆道闭锁鉴别胆道闭锁鉴别 临床上，
39、胆道闭锁、胆汁粘稠综合症和胆道发育不良临床上，胆道闭锁、胆汁粘稠综合症和胆道发育不良症是引起新生儿病理性黄疸极难鉴别的三种外科疾病症是引起新生儿病理性黄疸极难鉴别的三种外科疾病。术中胆道造影是鉴别它们的金标准，它可以帮助区分术中胆道造影是鉴别它们的金标准，它可以帮助区分是是BABA还是其他原因引起的胆总管下端梗阻以及了解肝还是其他原因引起的胆总管下端梗阻以及了解肝内胆管的发育情况。内胆管的发育情况。1/18/2023571/18/202358术中造影术中造影1/18/202359先天性胆管扩张先天性胆管扩张先天性胆管扩张先天性胆管扩张 分分 类类:肝内、肝外胆管扩张，肝外胆管的肝内、肝外胆管扩
40、张，肝外胆管的 囊性扩张（先天性胆总管囊肿囊性扩张（先天性胆总管囊肿）病病 因因:先天性感染、先天性胆管发育异常先天性感染、先天性胆管发育异常先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿:发病年龄多为发病年龄多为1-31-3岁，少数生后几月内发病岁，少数生后几月内发病三联症状：黄疸、腹痛、腹部肿块三联症状：黄疸、腹痛、腹部肿块1/18/202360诊断思路诊断思路1/18/202361婴儿肝炎综合症治疗婴儿肝炎综合症治疗明确病因后按原发病明确病因后按原发病治疗治疗营养管理：营养管理：胆汁淤积时脂肪吸收不良，改用强化中链三酰甘油胆汁淤积时脂肪吸收不良，改用强化中链三酰甘油的配方奶可改善生长的配方奶可改善生长
41、 脂溶性维生素的补充：脂肪吸收障碍的同时脂溶性脂溶性维生素的补充：脂肪吸收障碍的同时脂溶性维生素也吸收不良，特别是维生素维生素也吸收不良，特别是维生素D、E、K。足够足够热量摄取的情况下仍有生长缓慢可能是肝病恶热量摄取的情况下仍有生长缓慢可能是肝病恶化的第一标志。化的第一标志。1/18/202362婴儿肝炎综合症治疗婴儿肝炎综合症治疗病毒病毒感染者可应用干扰素、胸腺肽等免疫调节感染者可应用干扰素、胸腺肽等免疫调节剂剂更更昔洛韦治疗疱疹病毒感染，如昔洛韦治疗疱疹病毒感染，如EB病毒病毒感染感染、巨、巨细胞病毒细胞病毒肝炎肝炎 感染期感染期：更昔洛：更昔洛韦韦5mg/Kg/每次，每次，静脉滴注，每
42、天静脉滴注，每天两次（两次（12小时一次），每次滴注时间不少于小时一次），每次滴注时间不少于1小时，小时，持续持续1420天天。维持维持期：每次期：每次5mg/Kg，静脉滴注，每天一次，静脉滴注，每天一次，7次次/周周，持续时间持续时间1460天不等或视病情而天不等或视病情而定定 引起骨髓抑制，注意粒细胞及血小板的变化引起骨髓抑制，注意粒细胞及血小板的变化 注意血清肌酐或肌酐清除率等肾功能的测定注意血清肌酐或肌酐清除率等肾功能的测定1/18/202363婴儿肝炎综合症治疗婴儿肝炎综合症治疗 改善改善肝细胞功能肝细胞功能：基础代谢类基础代谢类药物药物:维生素维生素、辅酶、辅酶类类抗炎护肝剂抗炎护
43、肝剂：复方甘草酸苷（美能）、复方甘草复方甘草酸苷（美能）、复方甘草酸二铵（甘利欣）酸二铵（甘利欣）肝细胞膜肝细胞膜保护剂保护剂:多多烯烯磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱解毒保肝药解毒保肝药物物:葡萄糖葡萄糖醛内酯（肝泰乐）醛内酯（肝泰乐）、还原型还原型谷胱甘肽谷胱甘肽利胆护肝剂利胆护肝剂：熊去氧胆酸（优思氟）熊去氧胆酸（优思氟）中药制剂中药制剂：茵茵栀黄栀黄制剂制剂1/18/202364复方甘草酸苷（美能）复方甘草酸苷（美能）甘草酸苷和甘草次酸在机体内发挥甘草酸苷和甘草次酸在机体内发挥强效抗炎降酶强效抗炎降酶作用机作用机制制抑制炎症因子的产生：抑制炎症因子的产生：抑制细胞核因子抑制细胞核因子NF-NF-B
44、 B的活化的活化，抑制磷脂酶，抑制磷脂酶A A2 2和脂氧合酶从而抑制炎性介质（前列腺素、和脂氧合酶从而抑制炎性介质（前列腺素、白三烯、血栓素白三烯、血栓素A A2 2等）的产生等）的产生促进抗炎因子的合成和分泌：促进抗炎因子的合成和分泌：促进肝脏的树突状细胞合促进肝脏的树突状细胞合成和分泌更多的白介素成和分泌更多的白介素-10-10，从而抑制肝脏的炎症反应，从而抑制肝脏的炎症反应抑制补体引起的肝细胞溶解抑制补体引起的肝细胞溶解抑制肝星状细胞的增殖抑制肝星状细胞的增殖通过抑制肝细胞色素通过抑制肝细胞色素P450P450酶的活性，增加酶的活性，增加GSHGSH水平，提高水平，提高GSTGST活性
45、，抗氧化，活性，抗氧化，清除氧自由基，减少化疗药物的毒性清除氧自由基，减少化疗药物的毒性1/18/202365复方甘草酸苷（美能）复方甘草酸苷（美能）甘草甘草酸苷和甘草次酸其它作用酸苷和甘草次酸其它作用抑制肝星状细胞活化和肝脏纤维化抑制肝星状细胞活化和肝脏纤维化促进肝脏细胞增值促进肝脏细胞增值抑制病毒在肝脏的复制抑制病毒在肝脏的复制抑制肝脏肿瘤抑制肝脏肿瘤复方成分复方成分:甘氨酸甘氨酸/蛋氨酸或半胱氨酸蛋氨酸或半胱氨酸抑制单方甘草酸制剂的类醛固酮样不良反应抑制单方甘草酸制剂的类醛固酮样不良反应抗氧化应激作用，保护肝细胞膜及线粒体抗氧化应激作用，保护肝细胞膜及线粒体促进胆汁酸、药物、毒素等自胆汁
46、排泄促进胆汁酸、药物、毒素等自胆汁排泄1/18/202366复方甘草酸苷（美能）复方甘草酸苷（美能）针剂用法用量针剂用法用量 美能注射液：美能注射液：40mg/20ml/40mg/20ml/支，支，1010支支/盒盒成人通常成人通常1 1日日1 1次次。60 60100ml100ml静脉注射静脉注射,成人成人用药剂量用药剂量限度为限度为1 1日日100ml100ml新生儿：新生儿：1/10-1/81/10-1/8成人剂量成人剂量;6 6个月：个月：1/8-1/61/8-1/61 1岁：岁：1/6-1/41/6-1/4；4 4 岁：岁：1/41/4；8 8岁：岁：1/2 1/2；1212岁：岁：
47、2/32/3儿童建议儿童建议1-2ml/Kg/1-2ml/Kg/日日1/18/202367复方甘草酸苷（美能）复方甘草酸苷（美能）片剂用法用量片剂用法用量美能美能 片剂：片剂：25mg/25mg/片，片，2121片片/盒盒 -成人通常成人通常1 1次次2 23 3片，片，1 1日日3 3次，饭后口服次，饭后口服 -小儿小儿1 1次次1 1片，片，1 1日日3 3次，饭后口服次，饭后口服 1/18/202368婴儿肝炎综合症治疗婴儿肝炎综合症治疗还还原型原型谷胱甘肽：解毒，抗氧化剂，谷胱甘肽：解毒，抗氧化剂，0.6g/支支(用盐带）用盐带）,100 mg/胶囊胶囊 活化氧化还原系统，激活巯基酶，
48、清除自由基，保护活化氧化还原系统，激活巯基酶，清除自由基，保护肝细胞膜，促进损伤的肝细胞修复，再生肝细胞膜，促进损伤的肝细胞修复，再生 参与三羧酸循环和糖代谢，促进体内产生高能量参与三羧酸循环和糖代谢，促进体内产生高能量 参与多种外源性，内源性有毒物质结合，解毒作用参与多种外源性，内源性有毒物质结合，解毒作用1/18/202369胆汁淤积治疗胆汁淤积治疗熊去氧胆酸熊去氧胆酸（优思优思氟氟,广泛治疗胆汁淤积、脂肪广泛治疗胆汁淤积、脂肪肝）肝）口服口服后迅速吸收，从门静脉进入肝内后迅速吸收，从门静脉进入肝内 与甘氨酸和牛磺酸结合，随胆汁排入胆系与甘氨酸和牛磺酸结合，随胆汁排入胆系 为无毒的亲水胆汁
49、酸，置换胆汁中的有毒胆汁酸盐为无毒的亲水胆汁酸，置换胆汁中的有毒胆汁酸盐，缓解胆汁淤积的致病作用，缓解胆汁淤积的致病作用稳定肝细胞膜、保护线粒体、抑制细胞凋亡、调节稳定肝细胞膜、保护线粒体、抑制细胞凋亡、调节免疫免疫20-30 mg/kgd,bid副作用：腹泻、肝损害副作用：腹泻、肝损害1/18/202370胆汁淤积治疗胆汁淤积治疗茵栀黄（茵陈，栀子，黄芩甙）注射液：茵栀黄（茵陈，栀子，黄芩甙）注射液：利胆退利胆退黄，缩小肝脾黄，缩小肝脾5-10ml/次，加入次，加入50ml葡萄糖溶液中静点，每日葡萄糖溶液中静点，每日1-2次次中药大黄：中药大黄：利胆退利胆退黄黄 0.5g/Kg 洗净后开水侵
50、泡，每日分次喂服洗净后开水侵泡，每日分次喂服1/18/202371胆汁淤积治疗胆汁淤积治疗利胆药：利胆药：消炎利胆消炎利胆片片 促进促进肝细胞分泌和排泄胆汁，增加胆汁在肠道的肝细胞分泌和排泄胆汁，增加胆汁在肠道的排泄排泄免疫抑制剂：免疫抑制剂：激素：减轻激素：减轻胆管壁水肿，消炎利胆胆管壁水肿，消炎利胆1/18/202372肝移植肝移植 在小儿在小儿(18岁岁)肝移植中，胆道闭锁所占比例接近一半肝移植中，胆道闭锁所占比例接近一半，其中，其中1岁以内中，所占比例约岁以内中，所占比例约90 手术后约手术后约67的儿童在成人之前仍需要肝移植救治的儿童在成人之前仍需要肝移植救治 Kasai手术成为了病
