1、重型肝治疗的护理重型肝治疗的护理浙江大学医学院附属第一医院.概要概要n概述概述n内科综合治疗与护理内科综合治疗与护理n人工肝的治疗与护理人工肝的治疗与护理 n肝移植术前护理肝移植术前护理.定义定义p肝衰竭肝衰竭：是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。p肝衰竭时，肝细胞大块坏死（坏死范围超过肝实质的2/3），亚大块坏死（占肝实质的1/22/3）。.病因病因p多种肝炎病毒，如：甲、乙、丙、丁、戊多种肝炎病毒，如：甲、乙、丙、丁、戊p巨细胞病毒、巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、腺
2、病毒、病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等登革热病毒等p药物因素（如中药、抗结核药、抗甲亢药等）p肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）肝炎病毒是我国引起肝功能衰竭的主要病因（主要是肝炎病毒是我国引起肝功能衰竭的主要病因（主要是 乙肝，约占乙肝，约占7070）；在欧美国家，药物和酒精是引起）；在欧美国家，药物和酒精是引起肝衰竭的主要病因。肝衰竭的主要病因。.重型肝炎临床诊断重型肝炎临床诊断p极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水。极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水。p黄疸进行性加深（黄疸进行性加深（SB）171mol/L或或每每天天上升上升17 mol/L。血清总胆红素大于正常血清总胆红素大于正常1
3、0倍。倍。p明显明显出出血倾向，血倾向，凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTaPTa）低）低于于40并排除其他原因。并排除其他原因。p肝性脑病。肝性脑病。.分型分型p急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性起病急性起病2周内出现伴有肝周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。性脑病的肝衰竭。p亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：有或无肝病史，起病在有或无肝病史，起病在 224周出现肝衰竭症状。周出现肝衰竭症状。p慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：在慢性肝病、肝硬化基础上，在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。肝功能进行性减退。.亚急性、慢性重型肝炎的分类亚急性、慢性重型肝炎的分类p根据病情可分为早、中、晚三期根据病情
4、可分为早、中、晚三期n 早期：符合肝衰竭的基本条件（早期：符合肝衰竭的基本条件（SB、出血倾、出血倾 向、症状），未出现肝性脑病和腹水。向、症状），未出现肝性脑病和腹水。n 中期：符合肝衰竭的基本条件，有轻度中期：符合肝衰竭的基本条件，有轻度 肝性脑病、有腹水肝性脑病、有腹水,有出血倾向，有出血倾向，2020PTaPTa3030。.亚急性、慢性重型肝炎的分类亚急性、慢性重型肝炎的分类p根据病情可分为早、重、晚三期根据病情可分为早、重、晚三期p晚期：符合肝衰竭的基本条件，有晚期：符合肝衰竭的基本条件，有以上以上 肝性脑病，肝性脑病，PTaPTa2020，有多脏器功能紊，有多脏器功能紊 乱或多脏器
5、衰竭，如：肝肾综合征，严乱或多脏器衰竭，如：肝肾综合征，严 重自发性出血、严重感染，难以纠正的重自发性出血、严重感染，难以纠正的 电解质紊乱。电解质紊乱。.病死率病死率 重型肝炎的死亡率很高，国内报道为5080.重型肝炎的治疗模式重型肝炎的治疗模式内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p内科综合药物治疗内科综合药物治疗主要是通主要是通过功能加强治疗过功能加强治疗:n绝对卧床休息 n补充营养 n加强心理护理 n做好基础护理.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p绝对卧床休息绝对卧床休息:n急性期绝对卧床休息:中医认为“卧则血归于
6、肝”，所以卧床休息可以保证肝脏的血液供应，有利于肝脏的修复。n慢性期可以适当的活动，如：床边的行走等，以不感到疲劳为度。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p补充营养补充营养:n 饮食以碳水化合物、高维生素、低脂清淡、适量蛋白为主，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物。n 少量多餐。n 肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入，有腹水的应低盐饮食，不能进食的可以鼻饲或静脉给予。n 酌情给予高糖、维生素、白蛋白、血浆。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p加强心理护理加强心理护理:n患者的心理护理：急性期没有心理准备，焦虑、恐惧；慢性期病程长、反复发作，失去耐心，放弃治疗。n家属的心理护理：因病情重、病程长
7、、费用高，失去信心；没有相关的疾病知识，不知所措。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p做好基础护理做好基础护理:n加强口腔护理，以清洁无异味为原则，可选用软毛刷，必要时予碱性漱口水、制霉菌素甘油，防止霉菌的发生。n做好皮肤护理，穿棉质的衣服，减短指甲，用温水擦洗，避免用热水和肥皂水。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p减少肝细胞坏死，促进肝细减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生胞再生:n胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素联合疗法胰岛素联合疗法。n前列腺素E1（凯时）。n促进肝细胞再生的药物。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p胰高血糖素胰高血糖素-胰岛素联合疗法胰岛素联合疗法:n 有抗肝
8、细胞坏死，促进肝细胞再生的作用。n 常用剂量：1 mg胰高血糖素+10 U正规胰岛素+10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次/d，1014d为一个疗程。n 副作用是心慌、胸闷、恶心，应注意输注速度，不能过快。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p前列腺素前列腺素E1（凯时）（凯时）:n 可改善肝内循环，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，抑制TNF的释放，促进肝细胞的再生。n 用法是：NS30ml凯时1020ug，微泵推注，qdbid。n 副作用大：对静脉刺激大，头痛、腹痛，恶心呕吐等消化道症状，血压。n 需要冷藏，要现配现用；尽量选择粗直的静脉，推注速度慢，一般选30ml/h微泵推注，同时要
9、密切观察患者的生命体征及腹部情况。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p促进肝细胞再生的药物（促肝细促进肝细胞再生的药物（促肝细胞生长素）胞生长素）:n 可促进肝细胞DNA合成及肝细胞增殖，并抑制TNF的释放，有减轻肝细胞坏死，修复肝组织及抗肝纤维化等作用。n 需要冷藏，要现配现用，同时要注意观察有无胸闷、皮疹等过敏反应。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p抗病毒药物治疗特点抗病毒药物治疗特点：n 病情危重，须在短期内控制病毒的大量复制。n 所选择的药物必须具备副作用少而轻，以免加重症状。n 给药途径简单为宜。n 足疗程给药，不宜轻易停药，以免出现因不适当停药而造成的病情反复或加重。
10、.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p抗病毒药物：抗病毒药物：n干扰素：由于副作用明显，使用后常见病情恶化，大多数学者不主张应用于重型肝炎的治疗。n磷甲酸钠（可耐）：直接抑制病毒特异的DNA聚合酶和逆转录酶的合成，从而对HBV的复制有抑制作用。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p抗病毒药物：抗病毒药物：n拉米夫啶：通过抑制逆转录酶和多聚酶干扰DNA合成，抑制乙型肝炎病毒（HBV-DNA）。用法为100/d。n阿德福韦：是一种新的核苷类抗病毒药物，对耐拉米夫定的HBV也产生较好的抑制作用。用法为10/d。.内科综合治疗和护理内科综合治疗和护理 p抗病毒药物护理：抗病毒药物护理：n 充分
11、的和患者沟通，做好心理护理，消除患者的顾虑，使其对治疗有正确的认识。n 要求患者要准时准确的服药，不能随意停药；使用磷甲酸钠时，要多喝水，避免在肾脏形成结晶，同时观察有无腰酸等不适；应用阿德福韦的患者要复查肾功能。n 按要求定期复查血肝功能、乙肝三系和HBV-DNA。.并发症的观察和护理并发症的观察和护理p 肝性脑病p 肝肾综合征p 出血p 感染.p密切观察意识、性格及行为异常p合理饮食p保持大便通畅p药物使用p安全防护p加强口腔及皮肤的清洁肝性脑病的护理肝性脑病的护理.p密切观察意识、性格及行为异常密切观察意识、性格及行为异常n通过和患者的交谈及观察其行为，确定意识是否清楚，有无计算力、定向
12、力的障碍。n扑翼样震颤是否阳性。n血氨测定。肝性脑病的护理肝性脑病的护理.p合理饮食合理饮食n肝昏迷者应进食无蛋白质食物，如米汤、鲜果汁、葡萄糖液。n昏迷苏醒者，2周后可加少量蛋白质食物，以病人进食后舒适为准。直至增加到每日碳水化合物300400g，脂肪3050g，蛋白质1.21.5g/kg。肝性脑病的护理肝性脑病的护理.p保持大便通畅保持大便通畅n保持大便一日23次。n必要时可口服乳果糖（乳果糖有酸化肠道、降低内毒素和导泻的作用）。n也可用米醋灌肠（100ml温开水+米醋30ml）保留灌肠，禁用肥皂水和碱性溶液。肝性脑病的护理肝性脑病的护理.p药物使用药物使用n 降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠
13、、精氨酸、阿波膜斯等，使用时应注意：密切监测血钾、血气分析的变化，滴注速度应慢，以免引起恶心、呕吐等不适。n 支链氨基酸：可纠正支链氨基酸与芳香氨基酸比例的失调。n 改善神经递质传递：左旋多巴等。肝性脑病的护理肝性脑病的护理.p安全防护安全防护n床边有防坠床的醒目标记，并做好家属的告知工作。n两边有床栏的保护。n必要时可用带棉垫的约束带、约束衣等、以防受伤。肝性脑病的护理肝性脑病的护理.肾病综合征的护理肾病综合征的护理p准确记录24小时出入量.出血的护理出血的护理p密切观察有无出血情况p严密监测血小板、DIC全套变化p止血药物应用p血制品应用p上消化道大出血的护理.预防感染与护理预防感染与护理
14、p饮食卫生p病室消毒p密切观察生命体征p避免交叉感染p抗生素使用.人工肝的概念人工肝的概念p人工肝人工肝通过体外的机械、化学装置，暂通过体外的机械、化学装置，暂时担负起部分或代替严重病变的肝脏功能。时担负起部分或代替严重病变的肝脏功能。n清除各种有毒物质：胆红素、胆酸、肌酐、血氨、内毒素、代谢产物、炎性细胞因子n代偿肝脏的代谢功能n肝细胞得以再生，自体的肝细胞恢复，改善病人内环境，使病人能渡过危险期而获生存n进行肝移植：肝移植术前、术后都应用人工肝.人工肝支持系统的分型人工肝支持系统的分型.人工肝适应证人工肝适应证p重型肝炎p高胆红素血症p高内毒素血症p自身免疫性疾病（原发性、胆汁性肝硬化）p
15、肝脏移植前的过渡治疗p肝脏移植后的无肝期替代治疗p肝性脑病p肝肾综合症p高脂血症.禁忌证禁忌证p 活动性出血，出血倾向十分明确p DICp 休克及血液动力学不稳定p 对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏p 严重全身、局部感染，脓肿p 昏迷躁动明显，及其他原因无法配合治疗.人工肝脏临床应用的意义人工肝脏临床应用的意义p 遏制病程发展，促进肝脏自发遏制病程发展，促进肝脏自发恢复恢复n 重肝病人短期内发生大块肝细胞坏死、并发症多、死亡率高。n 人工肝：n 迅速改善机体内环境n 部分解除和缓解毒性物质对肝脏全身毒害n 促进病情稳定n 为肝细胞再生创造时间.人工肝脏临床应用的意义人工肝脏临床应用的意义p 部分代偿
16、衰竭肝脏的基本功能，有效部分代偿衰竭肝脏的基本功能，有效去除炎性细胞因子，改善肝衰竭，预去除炎性细胞因子，改善肝衰竭，预防多脏器衰竭：防多脏器衰竭：n 蛋白、凝血因子合成障碍：n 免疫功能低下，导致感染n 出血危险n 转化解毒功能：n 毒性物质n 自由基、炎性细胞因子.人工肝治疗中不良反应人工肝治疗中不良反应p出血与灌流器凝血p低血压p过敏反应 p溶血p空气栓塞p低钙等电解质紊乱p心律失常.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p治疗前护理治疗前护理n 治疗前均向患者及其家属详细介绍人工肝的目的、方法、注意事项及费用情况，有利于患者在心里上接受和配合我们的治疗和护理。n 训练患者床上大、小便。
17、n 测量膝关节上下15cm处两腿的直径并记录。n 复查血生化全套、血常规、血型和凝血酶原时间，整体评估术前情况。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p治疗前护理治疗前护理n 治疗日晨尽量少饮开水，配以高热量早餐（62708360KJ），避免低血糖、低血压的发生。n 如有肝昏迷者，适当制动，以保证治疗的顺利进行。n 监测T、P、R、BP、HR，凡血压偏低、心率快、体温高者，暂不予ALSS治疗。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p治疗后护理治疗后护理n 一般护理n 插管的护理n 下肢静脉血栓的护理.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p一般护理：一般护理：p患者回病房时要详细交班，治疗
18、中的情况，有无不良反应。p立即监测生命体征的变化，密切观察意识、性格、行为有无异常，以及早发现肝性脑病的发生。p合理饮食，由于治疗中常规使用地塞米松，大部分患者治疗后会出现胃纳增加，应遵循少量多餐的原则，以免饱胀不适。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p一般护理：一般护理：n观察有无皮疹等血浆过敏表现，一般经口服仙特敏后均缓解。n保持大便通畅，一天2-3次，必要时口服乳果糖。n治疗日晚夜间睡眠差的患者，经口服复方枣仁安神胶囊后症状可改善。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p插管的护理：插管的护理：n 卧床休息，插管侧下肢适当制动，尽量减少弯曲等动作，以防插管滑出和/或出血。n 密切
19、观察插管侧足背动脉搏动和两侧肢体的皮温、红肿、疼痛或感觉异常情况，每班测量左右两腿同一平面直径，及早发现下肢静脉血栓的形成。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p插管的护理：插管的护理：n 观察插管处敷料是否干燥、有无渗血、渗液，并及时更换敷料。n 尽量床上大小便，避免增加腹压，如：激烈咳嗽、便秘等，以防出血。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p下肢静脉血栓的护理：下肢静脉血栓的护理：n B超确认有无血栓的形成。n 经人工肝医生会诊后给予拔管。n 绝对卧床休息1-2周，禁忌剧烈运动。n 患肢抬高制动：上半身抬高15度，下肢抬高25度，膝关节屈曲15度。开始起床活动时，穿医用分级弹力袜
20、。.人工肝的治疗和护理人工肝的治疗和护理 p下肢静脉血栓的护理：下肢静脉血栓的护理：n抗凝治疗-预防血栓蔓延，常用低分子肝素。n溶栓治疗-加速血栓的溶解，常用尿激酶。.肝移植与护理肝移植与护理 p肝移植是肝衰的有效治疗手段肝移植是肝衰的有效治疗手段n供肝有限n手术创伤大n围手术期风险高n术后需要免疫抑制治疗 n价格昂贵.紧急肝移植的指征紧急肝移植的指征:凝血酶原时间凝血酶原时间50秒秒血清胆红素血清胆红素300umol/L年龄年龄40岁岁出现黄疸与肝性脑病间隔时间出现黄疸与肝性脑病间隔时间7天天动脉血酮体比（乙酰乙酸盐动脉血酮体比（乙酰乙酸盐/羟丁酸盐）羟丁酸盐）10ng/L.肝移植与护理肝移植与护理 p护理要点：护理要点：n做好患者和家属的心理护理，使其有足够的接受能力。n按医嘱完成各项术前的化验和检查。n做好术前的备皮，消毒，肠道准备工作。n准备好各种术中带药。.谢谢谢谢！.
