1、湘雅二医院心血管外科 李峰主动脉夹层基础知识和主动脉夹层基础知识和临床处理规范临床处理规范1一一.主动脉及其分支主动脉及其分支2腹腔干，肠系膜上动脉，腹腔干，肠系膜上动脉，肾动脉肾动脉，肠系膜下动脉，肠系膜下动脉 升主动脉升主动脉 主动脉弓主动脉弓 胸主动脉胸主动脉 腹主动脉腹主动脉 左右髂动脉左右髂动脉 腘动脉腘动脉 腋动脉腋动脉(动脉插管动脉插管)无名动脉无名动脉 左颈总动脉左颈总动脉 左锁骨下动脉左锁骨下动脉肋间后动脉，肋下动脉肋间后动脉，肋下动脉 髂内动脉髂内动脉 髂外动脉髂外动脉 股动脉股动脉 右颈总动脉右颈总动脉右锁骨下动脉右锁骨下动脉 颈内动脉颈内动脉 颈外动脉颈外动脉 足背动脉
2、足背动脉3二二.急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征急性主动脉综合征Acute thoracic aortic syndromes,AAS-累及主动脉且临床表现相似的一系列急性疾病，而这些临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 Intramural haematoma IMH中膜内血肿进行性扩大，但没有假腔及内膜撕裂。起病数天或数月后，可出现局部的小破口，称为主动脉溃疡状突起（ulcer-like projection,ULP)。ULP越深，风险越高。主动脉穿透性溃疡主动脉穿透性溃疡 Penetrating aortic ulcer PAU穿透内膜弹性
3、纤维累及中膜的主动脉动脉粥样硬化斑块主动脉动脉粥样硬化斑块。根据累及部位分型：升主动脉、主动脉弓（A 型 IMH）及降胸主动脉（B 型IMH），区别于溃疡状突起（ULP)。急性主动脉夹层急性主动脉夹层 Acute aortic dissection AAD血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁并造成正常动脉壁的分离，形成真假腔的一种凶险疾病。Stanford AD 分型（分为 A、B两型）和De Bakey I/II/III型。主动脉假性动脉瘤主动脉假性动脉瘤 Aortic pseudoaneurysm动脉壁全层破裂导致动脉扩张，仅有动脉周围的结缔组织包裹。多由钝性胸部创伤导致。医源性损伤也常见
4、。（包裹的）主动脉瘤破裂（包裹的）主动脉瘤破裂影像学表现为完整动脉壁结构的动脉瘤，可伴或不伴假性动脉瘤形成。表现为反复和难治性胸腹部疼痛，合并胸腔或腹腔积液。由于主动脉周围胸膜，心包或腹膜后间隙及周围脏器的封闭作用，阻止了破裂的动脉周围的大量出血，暂时维持血流动力学的稳定。创伤性主动脉损伤创伤性主动脉损伤 Traumatic aortic injury TAI钝性TAI经常发生于在正面或侧面撞击（高速交通意外或高空坠落）后突然减速，产生的扭转和切应力作用于主动脉相对不动的部位如主动脉根部或动脉韧带近端（峡部）或膈肌水平，导致主动脉急性损伤。可分为I（内膜撕裂）、II（IMH）、III（假性动脉
5、瘤）和IV（动脉破裂）型 医源性主动脉夹层医源性主动脉夹层 Iatrogenic aortic dissection IAD可造成IAD的七种情况：经导管冠脉手术、心脏外科手术、主动脉缩窄腔内血管治疗术后并发症、主动脉内支架治疗、周围血管介入术、主动脉内球囊扩张术及经导管主动脉瓣植入术。4主动脉夹层主动脉夹层 aortic dissection,ADlAAD是涉及主动脉的最严重事件 l自然发病率50-100/10万，死检约0.2-0.8%l危险、复杂、多样，易漏诊，易误诊l未经治疗的AAD,发病24 h内死亡率30%l48 h为50%（36%71%）l2周内为70%，1月内为90%l 第一个4
6、8h死亡率每小时一个百分点5 概 念n主动脉夹层(Aortic Dissecction，AD)主动脉内膜局部撕裂，循环中的血液通过破口进入主动脉壁内，导致血管壁分层形成真、假两腔，进而发生顺行、逆行或者双向撕裂导致夹层血肿。678病 因l内因：主动脉壁退变或 中层弹力纤维和平滑肌病变l外因：主动脉腔内血液动力学变化 （高血压，血容量增多，主动脉缩窄）9病 因l70-90%合并高血压l结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变：Marfan综合征、Loeys-Dietz 综合征、Ehlers-Danlos 综合征l某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、主动脉二瓣畸形、主动脉发育不全等 l炎症：如梅毒性主
7、动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等l胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤 10病理分型 n分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 l1965年 DeBakey分型：、型l1970年 Stanford分型：、型根据病程分类11DeBakey分型分型l型：夹层起自升主动脉，累及主动脉弓或以远l型：夹层仅累及升主动脉 l型：夹层起自降主动脉，向远端发展 -未累及腹主动脉：A型 -累及腹主动脉：B型1213Stanford分型分型nStanford和型型:所有累及升主动脉的夹层，占75%，包括DeBakey 型和型，亦称近段夹层型：未累及升主动脉的夹层，占25%，相当于 DeBakey 型
8、，亦称远段夹层14病程分类l急性期：起病2周以内l慢性期：起病超过2月 (日本2周，美国6周，欧洲3月)l亚急性期：起病2周2月以内15主动脉夹层可以影响人体几乎所有动脉分支主动脉夹层可以影响人体几乎所有动脉分支或任何器官，导致临床千变万化的表现或任何器官，导致临床千变万化的表现右图验证了右图验证了“伪装大师伪装大师”的声誉的声誉可以累及心血管、呼吸、消化、可以累及心血管、呼吸、消化、泌尿、泌尿、神神经、运动等各个系统经、运动等各个系统伪装大师伪装大师临床表现临床表现 16（一）疼痛:90%的夹层患者l突发：一开始即达高峰l剧烈：呈“撕裂样”或“刀割样”胸痛l持续：可持续数天l移动：从前胸近胸
9、骨处开始，随着 夹层扩展疼痛部位移动 l伴随：恶心、呕吐、冷汗17胸痛：与急性心梗胸痛进行性加重不同，且有迁移特征疼痛位置反映了主动脉的受累部位 胸痛：可见于 型AD 腹痛：见于 型AD18（二）心血管症状l血压升高、四肢血压不对称，外膜破裂出现血压下降甚至休克l单侧脉搏减弱或消失l心率加快l破入心包导致心包压塞、Beck三联征l近段夹层因主动脉瓣返流出现舒张期杂音19（三）其他相关表现l累及头臂干动脉及分支-脑缺氧、偏瘫、昏迷、上肢血压差异l累及冠脉-心绞痛、急性心梗l累及肋间动脉（脊髓缺血）-截瘫l累及腹腔动脉、肠系膜动脉-恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便等l累及肾动脉-腰痛、血尿、少尿
10、、肾衰20（三）其他相关表现l压迫颈交感神经节-Horner综合征(瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、颜面无汗)l压迫喉返神经-声嘶l压迫气管、支气管-呼吸困难l破入胸腔-胸腔积血、左侧多见l破入食道-呕血21实验室检查l 血液指标筛查 一般常规实验室检查无帮助 心肌酶学检查（累及冠脉）CRP，PCT，ESR等炎性指标 D-dimer检查 大于500ng/ml 时需高度警惕l心电图 累及冠脉发生急性心梗 累及心包积血并心包炎 全导联ST段改变22影像学诊断 1.64层螺旋层螺旋CTA 胸痛三联扫描（同时显示肺、主和冠状动脉）2.MRI 敏感性和特异性均为 9 8%目前被认为是诊断AAD的金标准3.
11、经胸或经食道心脏彩超经胸或经食道心脏彩超 对于急性胸痛的鉴别 可同时探查主动脉瓣返流和心包积液情况4.主动脉造影主动脉造影 急诊PCI却未发现冠脉明显狭窄时 立即改行主动脉造影检查 （补救性检查）23 全主动脉CTAl诊断敏感性83%94%,特异性87%100%l目前临床最常用的诊断方法l主动脉三维重建技术可清楚显示病变部位主动脉的扩张和范围242526腹主动脉分支 1.腹腔干 2.肠系膜上动脉 3.左右肾动脉 4.肠系膜下动脉 5.左右髂动脉27经胸腔UCG或经食管TEEl经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%，特异性为77%l食管超声心动图(TEE)能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断
12、方法 诊断敏感性98%99%，特异性77%97%28AD诊断要点 l高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛l疼痛伴休克样证候,血压可升高或正常l短期内出现主动脉瓣关闭不全和/或二尖瓣关闭不全,可伴心衰 l突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 l胸片:主动脉增宽或外形不规则 l确诊：CTA可见真假腔和破口29鉴别诊断l 急性心肌梗死l 急腹症l 急性肺栓塞l 主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂l 急性心包炎l 脑血管意外l 纵隔肿瘤等30治疗 l内科治疗l手术治疗l介入治疗l复合手术（hybrid）31AD的治疗原则的治疗原则B型夹层分为：型夹层分为：不复杂的不复杂的 uncomplicat
13、ed复杂的复杂的 complicated复杂的复杂的 定义定义:持续或反复疼痛、充分药物持续或反复疼痛、充分药物治疗后不能控制的高血压、治疗后不能控制的高血压、早期发生的主动扩张、脏器早期发生的主动扩张、脏器灌注不良、和破裂征象（血灌注不良、和破裂征象（血胸、增大的主动脉周围和纵胸、增大的主动脉周围和纵隔血肿）隔血肿）In cases of AD,treatment with intravenous beta-blocking agents is initiated to reduce the heart rate and lower the systolic blood pressure t
14、o 100120 mm Hg,but aortic regurgitation should be excluded.治疗主动脉夹层的建议治疗主动脉夹层的建议建议类别建议类别证据水平证据水平对所有对所有AD患者行止痛及降血压治疗患者行止痛及降血压治疗ICA型型AD患者紧急手术治疗患者紧急手术治疗IB对于急性对于急性A型型AD合并器官缺血的患者可考合并器官缺血的患者可考虑行杂交手术（升主动脉和虑行杂交手术（升主动脉和/或弓置换术或弓置换术+经皮主动脉和分支支架植入术）经皮主动脉和分支支架植入术）IIaB在简单的在简单的B型型AD，推荐药物治疗，推荐药物治疗IC在简单的在简单的B型型AD，可以考虑
15、，可以考虑TEVARIIaB在复杂的在复杂的B型型AD，推荐，推荐TEVARIC在复查的在复查的B型型AD，可以考虑手术治疗，可以考虑手术治疗IIbC32（一）急救措施l早期急救原则:-迅速止痛 -减慢心率 -降低心肌收缩力 -降低血压l目标：SBP 100-120mmHg HR 60-80次/分 l绿色通道33（二）药物治疗l受体阻滞剂、负性肌力药物l抗高血压药物：o钙通道阻滞剂 o利尿剂o血管紧张素转换酶抑制剂o血管紧张素受体拮抗剂l镇静镇痛剂l通便药l对症、支持治疗34药物治疗指征 l无并发症的DeBakey 型ADl稳定的孤立的主动脉弓夹层l稳定的慢性夹层l病情已不可能实施手术35（三
16、）导管介入治疗B型夹层l腹腔干动脉、肠系膜上动脉和至少一侧肾动脉由真腔供血 l导丝能进入真腔l股动脉和髂动脉不能过于狭窄、硬化和扭曲36降主动脉腔内治疗 TEVARI型：漏位于支架和动脉壁的贴合部位（Ia：近端贴合位置，Ib：远端贴合位置）II型：动脉瘤囊腔被分支血管反流充盈（Iia：单根分支，Iib：多跟分支）III型：漏来源于支架的机械缺陷（IIIa：支架主体和分支接口处机械缺陷，IIIb：支架腹膜的断裂或者孔漏）IV型：支架腹膜的多孔性导致的腹膜织物漏；V型：动脉瘤囊扩张，影像学检查未发现显影的漏（内扩张，尚有争论）支架内漏分型37（四）传统手术治疗 指指 征征l A型夹层l B型夹层伴
17、下列情况 进展的重要脏器损害 局部压迫症状直径大于5厘米动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成)逆行撕裂至升主动脉马凡综合征38手术方式l根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主动脉替换l升主动脉替换l弓部替换及象鼻手术，Suns术l胸主动脉替换l腹主动脉替换l胸、腹主动脉替换l全主动脉替换l主动脉夹层内膜开窗术39根部术式Bentall David40弓部弓部 孙氏手术孙氏手术41胸腹主动脉替换术42 术前CTA 术后CTAAAD入院诊疗常规1.下病危2.查看病人，明确患者 1.神志是否清楚，起病后是否有意识障碍过程 2.发病时间（明确病程分期）3.疼痛部位、性质
18、及持续时间，目前是否缓解（仍痛需立即止痛）4.是否有大、小便 5.双下肢是否活动、感知正常 6.有无反复口腔溃疡史、外阴溃疡史（排除白塞病）7.有无家族史或既往病史、个人史、过敏史等 8.听诊：呼吸音，心率，心律，有无主动脉瓣区杂音、肠鸣音 9.测量四肢血压及指氧饱和度10.检查有无合并畸形或外伤痕迹，既往手术痕迹或注射痕迹44AAD入院诊疗常规3.家属病情告知书签字4.1 控制心率，血压，镇痛镇静一线药物o尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行；o1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用，首选 静脉给药：硝普钠硝普钠+艾司洛尔艾司洛尔o快速(10分钟内)将血压降至 120mmHg以下（急性）
19、140/90mmHg以下（慢性）心率降至 80次/分 以下o若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和60次/分左右。45AAD入院诊疗常规4.1 控制心率，血压，镇痛镇静一线药物o艾司洛尔 500mg持续泵入 5-10ml/h起始、目标心率：60-80次/分 慎用：重度主动脉瓣返流 禁忌:1.支气管哮喘或有支气管哮喘病史 2.严重慢阻肺 3.窦性心动过缓 4.二至三度房室传导阻滞 5.难治性心功能不全 6.心源性休克 o硝普钠 4:1配制 NS 50ml+硝普钠20mg持续泵入10ml/h 起始 8:1配制 NS 50ml+硝普钠40mg持续泵入5ml/h
20、起始 目标血压：100-120mmHg46AAD入院诊疗常规镇痛镇静杜冷丁 50-100mg im st！吗啡 10mg im st！禁忌：严重呼吸抑制，如支气管哮喘、肺气肿、肺源性心脏病及严重阻塞性肺疾病患者。口服药物倍他乐克 25mg p.o.Bid合贝爽 90mg p.o.Qd（不优先推荐拜新同）咪达普利10mg p.o.Qd双氢克尿噻 25mg p.o.Qd潘南金 596mg p.o.Tid瑞舒伐他汀 10mg p.o.Qn阿普唑仑 2片 p.o.Qn其他合并疾病的口服治疗药物！47AAD入院诊疗常规4.2 二线药物：血压，心率控制不满意，或有阻滞剂禁忌症时考虑乌拉地尔 NS 10ml
21、+乌拉地尔40ml（200mg/8支）NS 0ml+乌拉地尔50ml（250mg/10支）持续泵入 5-15ml/h 合贝爽 NS 50ml+合贝爽 50mg 持续泵入 5ml/h起始一般来说，如果合用艾司洛尔+硝普钠+合贝爽后，血压或心率仍不下降，可以考虑加用镇痛镇静药物，利于血压、心率控制！48AAD入院诊疗常规4.3 抽血化验血常规大、小便常规肝肾功能电解质（Na，K，Ga，Mg）血脂全套凝血功能（包含D-二聚体）心肌酶（急诊检验科）或心肺五项（科室自做）降钙素原C反应蛋白空腹+三餐后2h血糖动脉血气分析梅毒艾滋肝炎全套输血前检查血栓弹力图（科室自做）49AAD入院诊疗常规4.4 常规检查床旁12导联心电图经胸心脏彩超阅读已有CT结果，必要时及时复查50To Cure,To Relieve,To Comfort.51
