1、从美国AACE胰岛素泵管理共识来看胰岛素泵长期应用的临床获益从美国AACE胰岛素泵管理共识来看内蒙古自治区人民医院内分泌科内蒙古自治区人民医院内分泌科李冬梅李冬梅CSIICSII长期获益的循证医学证据长期获益的循证医学证据胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵的成本效益分析胰岛素泵的成本效益分析背景知识背景知识胰岛素是糖尿病患者生命的曙光胰岛素是糖尿病患者生命的曙光细胞功能衰退细胞功能衰退 2型糖尿病发生和进展的主驱动力型糖尿病发生和进展的主驱动力Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%)诊断后年
2、数诊断后年数UKPDS-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6100806040200UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al.Diabetes Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增
3、加增加胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的适应症1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效 合并糖尿病急性并发症 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的妇女 糖尿病患者并发急性感染、慢性重症感染 糖尿病人合并任何原因的慢性肝、肾功能不全者，及其它原因不能接受口服降糖药治疗者。明显消瘦的2型糖尿病患者 部分其它类型糖尿病人，尤其是垂体性来源的肿瘤、胰腺病变、细胞功能缺陷致病者。其中，许多患者需其中，许多患者需要多次胰岛素皮下要多次胰岛素皮下注射注射多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 为患者带来希望，又伴随着无奈为患者带来希望，又伴随着无奈健康人胰岛素的生理分泌：健康人胰岛素的生理分泌：基础胰岛素：基础胰岛素：情绪、
4、运动、睡眠情绪、运动、睡眠 餐时胰岛素分泌：餐时胰岛素分泌：进餐数量、种类、进餐时间进餐数量、种类、进餐时间 胰岛素分泌随着生活方式的改变而改变，这种胰岛素分泌随着生活方式的改变而改变，这种精密自动调节，精密自动调节，服从于服从于我们的生活，可以让我们自由地我们的生活，可以让我们自由地生活生活多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 为患者带来希望，又伴随着为患者带来希望，又伴随着无奈无奈皮下胰岛素胰岛素治疗：皮下胰岛素胰岛素治疗：模拟人胰岛素分泌进行替代或补充治疗，模拟人胰岛素分泌进行替代或补充治疗，但是但是 每一种胰岛素的吸收模式是相对固定的每一种胰岛素的吸收模式是相对固定的 基础、餐时胰岛素
5、的药代动力学基础、餐时胰岛素的药代动力学多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 为患者带来希望，又伴随着为患者带来希望，又伴随着无奈无奈皮下胰岛素胰岛素治疗：替代或补充胰岛素分泌皮下胰岛素胰岛素治疗：替代或补充胰岛素分泌 但是但是 每一种胰岛素的吸收模式，并不能完全与生每一种胰岛素的吸收模式，并不能完全与生理分泌模式吻合理分泌模式吻合 血糖控制不尽如意血糖控制不尽如意血糖控制血糖控制 血糖波动性血糖波动性 HbA1c HbA1c不良反应不良反应 低血糖低血糖 增加体重增加体重多次皮下注射胰岛素多次皮下注射胰岛素 为患者带来希望，又伴随着为患者带来希望，又伴随着无奈无奈皮下胰岛素胰岛素治疗：替代或
6、补充胰岛素分泌皮下胰岛素胰岛素治疗：替代或补充胰岛素分泌 但是但是 每一种胰岛素的吸收模式是相对固定的每一种胰岛素的吸收模式是相对固定的 胰岛素的吸收模式，不会因生活方式的改变胰岛素的吸收模式，不会因生活方式的改变（如进餐数量、种类、进餐方式、运动（如进餐数量、种类、进餐方式、运动）而改变）而改变而改变而改变 患者的生活患者的生活受约于受约于胰岛素的分泌模式胰岛素的分泌模式 CSIICSII是目前最佳的胰岛素输注方式是目前最佳的胰岛素输注方式 模拟胰岛素生理性分泌模式持续皮下胰岛素输注（CSII)按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注分段输注基础率，降低低血糖风险随时追加大剂量，生活质量更高灵灵活活
7、应应用用三三种种餐餐前前大大剂剂量量各国各国CSIICSII指南指南/共识共识发布年份发布年份 发布协会发布协会指南指南/共识名称共识名称20032003英国国家健康临床优化研究院英国国家健康临床优化研究院 National Institute for Clinical Excellence National Institute for Clinical Excellence Technology Appraisal Guidance No.57Technology Appraisal Guidance No.5720042004美国糖尿病学会美国糖尿病学会Continuous subcuta
8、neous insulin infusionContinuous subcutaneous insulin infusion20062006美国儿科学会美国儿科学会Position statement:Position statement:Continuous subcutaneous insulin infusion Continuous subcutaneous insulin infusion in very young children with type 1 diabetes.in very young children with type 1 diabetes.20072007欧洲
9、儿科内分泌协会欧洲儿科内分泌协会Lawson Wilkins Lawson Wilkins 儿科内分泌学会儿科内分泌学会国际儿童与青少年糖尿病学会国际儿童与青少年糖尿病学会 Use of insulin pump therapyUse of insulin pump therapy in the pediatric age-group in the pediatric age-group20082008美国糖尿病教育学会美国糖尿病教育学会Insulin pump therapy:Insulin pump therapy:Guidelines for successful outcomes.Gu
10、idelines for successful outcomes.20082008英国国家健康临床优化研究院英国国家健康临床优化研究院NICE technology appraisal guidanceNICE technology appraisal guidance20092009中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中国中国医师协会内分泌代谢分会医师协会内分泌代谢分会China insulin pump clinical guidelineChina insulin pump clinical guideline20102010中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中华中
11、华医学会糖尿病学分会医学会糖尿病学分会/中国医师中国医师协会内分泌代谢分会协会内分泌代谢分会China insulin pump clinical guidelineChina insulin pump clinical guideline20102010美国临床内分泌医师协会美国临床内分泌医师协会 Statement by the AACE consensus Statement by the AACE consensus panel on insulin pump managementpanel on insulin pump managementCSIICSII长期获益的循证医学证据长期
12、获益的循证医学证据胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵的成本效益分析胰岛素泵的成本效益分析背景知识背景知识CSIICSII长期获益文献回顾长期获益文献回顾发布年份发布年份 综述概况综述概况主要结论主要结论Weissberg-Weissberg-BenchellBenchell等等20032003年年1979-20011979-2001年的年的5252个试个试验；比较验；比较CSIICSII与其他与其他疗法疗法与与MDIMDI相比，相比，CSIICSII的应用与的应用与HbA1cHbA1c显著改善显著改善和平均血和平均血糖的下降相关糖的下降相关JeitlerJeitler等，等，
13、20082008年年20072007年年3 3月前发表的月前发表的2222个个RCTRCT研究，研究，比较比较CSIICSII与与MDIMDI在青少年和成人的在青少年和成人的1 1型患者中，型患者中，CSIICSII的的HbA1cHbA1c控制更控制更佳，胰岛素需要量更小佳，胰岛素需要量更小成人患者成人患者CSIICSII和和MDIMDI使用时低血糖风险类似使用时低血糖风险类似FatourechiFatourechi等，等，20092009年年2002-20082002-2008年年3 3月的月的1515个个RCTRCT研究，研究，比较比较CSIICSII与与MDIMDI1 1型糖尿病患者中应
14、用型糖尿病患者中应用CSIICSII者者A1c A1c 略低，由于数据略低，由于数据不足，不足，CSIICSII对低血糖的作用不明确对低血糖的作用不明确PickupPickup 和和SuttonSutton，20082008年年1996-20061996-2006年发表的年发表的2222个个RCTRCT研究，研究，比较比较CSIICSII与与MDIMDI 与与MDIMDI相比，相比，CSIICSII可可降低严重低血糖风险降低严重低血糖风险与与MDIMDI相比，相比，CSIICSII可可改善改善HbA1cHbA1c的控制的控制MonamiMonami等，等，20092009年年2000-2008
15、2000-2008年的年的1111个个RCTRCT研究，研究，比较比较CSIICSII与与MDIMDI与与MDIMDI相比，相比，CSIICSII可可降低严重低血糖风险降低严重低血糖风险CSIICSII组和组和MDIMDI组在低血糖风险控制方面作用相似组在低血糖风险控制方面作用相似CSIICSII与与MDIMDI哪个更优？哪个更优？AACEAACE单独列出的最新文章单独列出的最新文章20102010年年Cochrane Cochrane Database of Systematic ReviewsDatabase of Systematic Reviews （循证医学领域的权威杂志，循证医学领
16、域的权威杂志，20102010年影响因子年影响因子6.1866.186）发发表了表了CSIICSII与与MDIMDI疗法的比较疗法的比较入选23项随机研究（研究时间6天至4年），共976名1型糖尿病患者，结果显示：CSIICSII更有利于更有利于HbA1cHbA1c控制控制 (加权平均差加权平均差0.3%95%0.3%95%可信区间可信区间0.10.1至至0.4%)0.4%)。CSIICSII使用使用者生活者生活质量有显著改善，两种方案对体重影响无质量有显著改善，两种方案对体重影响无差别差别CSIICSII使用者严重低血糖发生减少使用者严重低血糖发生减少，非，非严重低血糖的发生严重低血糖的发生
17、频率无频率无差别差别Misso ML,Egberts KJ,Page M,OConnor D,Shaw J.Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus.Cochrane Database of Syst Rev.2010;1:CD005103.STAR-3STAR-3研究结果发表在新英格兰医学杂志，研究结果显示研究结果发表在新英格兰医学杂志，研究结果显示实时动态胰岛素泵治疗组较实时动态胰岛素泵治疗组较MDIMDI治疗组治
18、疗组HbA1cHbA1c显著降低显著降低基线为基线为8.3%8.3%，研究结束，研究结束3C3C组和组和MDIMDI组平均组平均HbA1cHbA1c分别下降到分别下降到7.5%7.5%和和8.1%8.1%，（，（P0.001P0.001）胰岛素泵组有更高比例的患者胰岛素泵组有更高比例的患者HbA1cHbA1c降至低于降至低于7%7%严重低血糖及体重增加两组无差别严重低血糖及体重增加两组无差别CSIICSII与与MDIMDI哪个更优？哪个更优？AACEAACE单独列出的最新文章单独列出的最新文章如何保证如何保证CSIICSII疗法能让长期患者获益？疗法能让长期患者获益？CSIICSII并不能完全
19、与生理分泌模式吻合并不能完全与生理分泌模式吻合CSIICSII长期获益的循证医学证据长期获益的循证医学证据胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵的成本效益分析胰岛素泵的成本效益分析背景知识背景知识20102010年年AACEAACE共识列出的共识列出的CSIICSII疗法成功关键点疗法成功关键点 选择适合应用的患者至关重要，应基于糖尿病管理的整体原则对患者进行全面评估患者选择 处方者的选择也很关键，只有能够对泵管理流程全面负责者才能胜任。处方者要求 糖尿病教育和泵培训计划应由经验丰富的内分泌科医师/糖尿病专科医师指导下的综合医疗团队完成，以确保患者所需知识得到补充，并强调定期进行
20、再评估和再培训。教育与培训CSII疗疗法成功法成功患者患者教育教育者者处方处方者者CSIICSII疗法长期获益的关键因素（一）疗法长期获益的关键因素（一）选择合适的胰岛素泵患选择合适的胰岛素泵患者者 T1DM患者或胰岛素绝对缺乏的患者或胰岛素绝对缺乏的T2DM患者，目前每日至少患者，目前每日至少4次皮下胰岛素注射次皮下胰岛素注射理想化的胰岛素泵患者希望达到严格的血糖控制，有主观意愿，希望达到严格的血糖控制，有主观意愿，且经济、体力、智力上可以接受并持续胰且经济、体力、智力上可以接受并持续胰岛素泵治疗岛素泵治疗患者能坚持每日患者能坚持每日4次血糖监测或进行动态血糖监测；次血糖监测或进行动态血糖监
21、测；患者能掌握碳水化合物系数和胰岛素敏感系数计算；患者能掌握碳水化合物系数和胰岛素敏感系数计算；能处理胰岛素泵常见的和血糖相关的故障；能处理胰岛素泵常见的和血糖相关的故障；患者稳定性好，依从性佳，能保持与医生有效沟通患者稳定性好，依从性佳，能保持与医生有效沟通2 2型患者哪些是型患者哪些是“合适合适”的用泵者？的用泵者？CSIICSII疗法长期获益的关键因素（二）疗法长期获益的关键因素（二）合适的胰岛素泵处方者合适的胰岛素泵处方者合适的胰岛素泵处方者 胰岛素泵应仅由医生处方 处方医师掌握必要知识和技能确保有效患者随访和患者教育保持胰岛素泵相关信息更新内分泌内分泌/糖尿病医生是否需认证才能处方泵
22、？糖尿病医生是否需认证才能处方泵？如何证实泵处方者的知识技能？如何证实泵处方者的知识技能？是否需要对医生进行泵相关知识的持续教育？是否需要对医生进行泵相关知识的持续教育？患者糖尿病管理成功应如何评价？患者糖尿病管理成功应如何评价？RT-CGMCSIICarelink血糖胰岛素碳水儿童患者 考虑患者及家属的心理承受力成人患者为患者量身定做的教育计划为患者量身定做的教育计划患者综合血糖管理能力的培养患者综合血糖管理能力的培养泵教育者与患者的频繁沟通泵教育者与患者的频繁沟通考虑社会/情感因素在儿童患者胰岛素泵使用中的作用考虑儿童成长期特殊的胰岛素泵相关事件CSIICSII疗法长期获益的关键因素（三）
23、疗法长期获益的关键因素（三）教育者的角色和责任教育者的角色和责任戴泵起戴泵起3-73-7天天内的第一次回访内的第一次回访戴泵初始每戴泵初始每1 1到到2 2周周一次教育咨询一次教育咨询戴泵起戴泵起每月每月糖尿病血糖控制随访直至胰糖尿病血糖控制随访直至胰岛素剂量稳定，之后岛素剂量稳定，之后每每3 3月月一次随访一次随访CSIICSII长期获益的循证医学证据长期获益的循证医学证据胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵疗法成功关键点胰岛素泵的成本效益分析胰岛素泵的成本效益分析背景知识背景知识卫生经济学研究显示卫生经济学研究显示-与与MDIMDI相比，相比，CSIICSII疗法疗法“物有所值物有所值”发布国家
24、美国加拿大英国澳大利亚主要结果CSII多获得QALY0.262年CSII多获得QALY0.655年CSII多获得QALY0.76年CSII多获得QALY0.467年 增殖性增殖性视网膜视网膜病变风病变风险减少险减少29%29%糖尿病糖尿病终末期终末期肾病风肾病风险减少险减少20%20%神经病神经病变死亡变死亡风险减风险减少少22%22%外周血外周血管病变管病变风险降风险降低低16%16%1.St Charles ME,Lynch P,Graham C,Minshall ME.A cost-effectiveness analysis of continuous subcutaneous ins
25、ulin injection versus multiple daily injections in type 1 diabetes patients:A third-party US payer perspective.Value Health.2009;12:674-686.1CSIICSII与与MDIMDI疗法应该如何全面评价疗法应该如何全面评价？AACE 共识最后的讨论部分列出了亟待解决的问题，第一条就是如何更全面的评价CSII和MDI疗法血糖波动？低血糖的次数和严重程度？急诊次数？患者满意度？工作效率/旷工率？糖尿病并发症？糖尿病的总体费用？医生是糖尿病管理的拉动者医生是糖尿病管理的拉动者作为医生应该综合考虑疗效、远期并发症管理与生活质量倡导真正让患者长期获益的疗法
