1、1洁净手术部的基本要求洁净手术部的基本要求 洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。2手术部的建筑布局手术部的建筑布局 生活办公区与手术区生活办公区与手术区，严格分开，严格分开，无菌区、清无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。域管理，防止区域间的交叉污染。无菌区无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患
2、者麻醉和手术区域；医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；清洁区清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；人员更衣办公区等；污染区污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。污物回收处理等区域。3洁净手术部的管理的基本要求：（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服、更换手术室的专用鞋、戴外科口罩和筒帽。接触物品前应执行手卫生。（二）洁净手术部各区域的缓冲区，应当设有明显标识，各区域的门应当保持关闭状态，不可同时打开出、入门。4洁净手术部的管理的基本要求：（三）
3、医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作时应选择在回风口侧进行。（四）洁净手术室温度应在20oC25oC；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；5洁净手术部的管理的基本要求：（五）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。（六）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后30分钟。其中负压手术间实行隔离手术后应持续负压运转
4、15分钟再行清洁、消毒工作。连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，级手术间不短于20min，级手术间不短于30min。6洁净手术部的管理的基本要求：（七）洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。（八）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。（九）医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。医院管制废物（如输液瓶、袋、玻璃瓶等）按要求上交。不得私自买卖废物。7手术部的环境保洁手术部的环境保洁 不同级别不同级别洁净用房的清洁、
5、消毒物品洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布拖布、抹布）必须）必须分别设置分别设置，不得混，不得混用。拖布、抹布应使用用。拖布、抹布应使用不易掉纤维不易掉纤维的织的织物材料制作。拖布应使用物材料制作。拖布应使用片状形式片状形式用后用后应立即洗净、消毒、烘干。应立即洗净、消毒、烘干。进入手术部洁净区域的物品、药品应当进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后拆除其外包装后进行存放，设施、设备进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。应当进行表面的清洁处理。中效过滤器 24个月检修过程及检测过程应在院感质控本上记录（4）设备价格相对较高，每次使用消耗费用较大。低温等离子体灭菌器生物指示剂封
6、于纸塑包装内，连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，级手术间不短于20min，级手术间不短于30min。实施手术人员，戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域；生物指示卡、化学指示胶带、化学指示卡、过氧化氢卡匣、自含化学指示灭菌包装袋、无纺布等耗材对室温有一定的要求，为防止温度过高造成失效或变色异常。类 别 更 换 周 期腔镜由手术室按规范流程清洗。由于过氧化氢穿透力弱,以及易被纤维素物质所吸收,造成注射压力过低,使灭菌过程终止,所以禁用于:(1)一端是盲端的细长导管;(2)无盲端的管腔类器械 金属器械和用品：内径小于1mm，长度 500mm。类 别 更 换 周 期类 别
7、 更 换 周 期中效过滤器 24个月外科刷手：一般可不刷手，仅执行外科洗手+外科手消。清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；所有出现阳性结果的生物指示剂应再次在134灭菌3分钟后方可按医疗废物丢弃。30-35M2大型手术间室内人数1012人，25-30M2中型手术间室内人数810人，20-25M2小型手术间室内人数6人以内。（2）其穿透性弱，不可用于吸收性材料，使包装材料、需灭菌的物品受到限制；取出化学指示卡后应及时盖上包装盒。8手术部管理制度手术部管理制度手术间使用管理制度：手术间使用管理制度：手术间内设备应手术间内设备应简洁简洁，以满足手术需要为准，以满足手术需要为准，
8、无关本次手术的物品应无关本次手术的物品应移出手术间移出手术间。不同手术应在不同手术应在不同手术级别不同手术级别的手术间进行。如的手术间进行。如关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术外科和眼科等手术中的无菌手术等，需要在等，需要在I级级-特别净化特别净化手术室，（手术室，（100级级净化）内进行。净化）内进行。9 层流手术部的定期维护层流手术部的定期维护类类 别别 更更 换换 周周 期期新风入口过滤网新风入口过滤网 1周左右清扫周左右清扫1次，次，多风沙地区周期更短多风沙地区周期更短粗效过滤器粗效过滤器 12个月个月中效过滤器
9、中效过滤器 24个月个月亚高效过滤器亚高效过滤器 1年年高效过滤器高效过滤器 3年年10 手术部管理制度手术部管理制度 每一手术间仅限置一张手术台每一手术间仅限置一张手术台。传染病。传染病患者的手术应当在患者的手术应当在隔离手术间隔离手术间进行。为进行。为传染病患者或者其他需要隔离的患者实传染病患者或者其他需要隔离的患者实施手术时，应当按照施手术时，应当按照传染病防治法传染病防治法有关规定，严格执行有关规定，严格执行标准预防原则标准预防原则并根并根据致病微生物的传播途径据致病微生物的传播途径采取相应的隔采取相应的隔离措施离措施，加强医务人员的防护。手术结，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对
10、手术间环境及物品、仪器束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行等进行终末消毒终末消毒。连台手术，需重新按照外科洗手全过程进行。严格限制进入手术间的人员数。非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.非计划安排的手术，器械用后初步冲洗至无明显血体液后使用多酶清洗液浸泡至回收。外科刷手：一般可不刷手，仅执行外科洗手+外科手消。无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；外出送患者，应穿外出服、换外出鞋，工作结束后应将用过的衣裤、鞋、帽、口罩等放到指定地点，不得随在乱扔。其中预真空压力蒸汽灭菌器生物指示剂放于标准测试包内，测试包应放于灭菌器排气口上方或生
11、产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位。所有出现阳性结果的生物指示剂应再次在134灭菌3分钟后方可按医疗废物丢弃。灭菌后物品在使用前都必须先查看监测指标，合格后方可使用。(3)植物纤维制品:棉制品、缝合线、带有木把的器械或任何部位带有纸类器械目录、标签的器材;(4)液体、油剂、粉末。非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。检修过程及检测过程应在院感质控本上记录不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。内镜器械需拆开每个关节并用多酶浸泡后去除血、组织和污秽物的残留，用高压水枪冲
12、洗干净后再用气枪冲干，或用电吹风吹干。报告：阴性合格报告于培养48小时后出具报告。完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。等离子灭菌器有物理、化学、生物三种监测方式来检验灭菌效果。其中负压手术间实行隔离手术后应持续负压运转15分钟再行清洁、消毒工作。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.11手术安排时间表 接台手术应严格按一类、二类、三类顺序实施手术，澳抗阳性及血源性传染手术应放在当日手术最后一台。遇特殊情况，二、三类手术结束后，手术间设备及地面擦拭消毒，关闭术间，空气自净30分钟后，方可实施一类手术。12 手的清洁与消毒手的清洁与消毒 指甲要
13、指甲要短短，不能戴，不能戴人工指甲和首饰人工指甲和首饰，前臂及手，前臂及手部皮肤不能有部皮肤不能有破损破损。外科刷手：一般外科刷手：一般可不刷手可不刷手，仅执行外科洗手，仅执行外科洗手+外科手消。外科手消。关节置换或心脏手术关节置换或心脏手术时才刷手，应时才刷手，应将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。连台手术，需重新按照连台手术，需重新按照外科洗手全过程外科洗手全过程进行。进行。麻醉师上台前应执行麻醉师上台前
14、应执行卫生洗手卫生洗手+手消毒手消毒。13 手术部人员管理手术部人员管理 所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全帽子应将头发全部遮盖部遮盖。当。当手术衣被污染手术衣被污染时，应及时时，应及时更换更换。外出送患者，应穿外出服、换外出鞋，工作结束后应将用过的衣裤、鞋、帽、口罩等放到指定地点，不得随在乱扔。实施手术人员，戴手套后实施手术人员，戴手套后只能触及无菌物品和无菌区只能触及无菌物
15、品和无菌区域域；不能在手术者；不能在手术者背后传递器械背后传递器械和用物，和用物，坠落在手术坠落在手术器械台面以下的器械台面以下的器械和物品应当视为污染。器械和物品应当视为污染。14正确着装及配戴口罩帽，外科洗手后手位置15将口罩戴上，将口罩戴上，金属软条应该向上金属软条应该向上 如何正确佩戴外科口罩如何正确佩戴外科口罩头带分别绑头带分别绑于头顶后及颈后于头顶后及颈后 16完成时，口完成时，口罩必须覆盖鼻至罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。下巴，紧贴面部。将金属软条将金属软条向内按压向内按压至该部份压成鼻至该部份压成鼻梁形状。梁形状。17不正确戴口罩种种18 手术部人员管理手术部人员管理 穿好无菌
16、手术衣的医务人员限制在穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域无菌区域活活动；动；进入层流区域应进入层流区域应随手关门随手关门。手术间的门，除物。手术间的门，除物品及人员通过时均应品及人员通过时均应保持关闭保持关闭，尽量减少尽量减少人员人员的出入，手术进行中的出入，手术进行中禁止开启外走廊禁止开启外走廊的门。的门。手术人员严禁佩带各种饰物、化浓妆。手术中手术中禁止禁止谈笑或大声说话、行走不拖足谈笑或大声说话、行走不拖足。患有患有上呼吸道感染、皮肤化脓性上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他感染或者其他传染病传染病的工作人员应当的工作人员应当限制进入限制进入手术部工作。手术部工作。19 手术部人员管
17、理手术部人员管理 严格限制严格限制进入手术间的人员数。进入手术间的人员数。30-35M2大大型型手术间室内人数手术间室内人数1012人人，25-30M2中型中型手术间室内人数手术间室内人数810人人，20-25M2小型小型手手术间室内人数术间室内人数6人人以内。其中以内。其中参观参观手术人员手术人员应严格限制在应严格限制在2人人以内，参观时应距手术台以内，参观时应距手术台1米米以上，所有人以上，所有人禁止串手术间禁止串手术间。手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。可离开手术室
18、。手术衣脱在手术间手术衣脱在手术间，洗手洗手衣、无污染的口罩帽脱在更衣室衣、无污染的口罩帽脱在更衣室。20手术部质量监测手术部质量监测 洁净手术部投入运行前，应当经有资洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质的工程质检部门质检部门进行综合性能全面进行综合性能全面评定，并作为手术部评定，并作为手术部基础材料存档基础材料存档。洁净手术部日常实行洁净手术部日常实行动态动态监测，必测监测，必测项目为项目为细菌浓度细菌浓度和空气的和空气的气压差气压差。每月对各级别洁净手术部手术室至少每月对各级别洁净手术部手术室至少进行进行一间静态空气净化效果一间静态空气净化效果的监测并的监测并记录；记录；21手术器械
19、灭菌方式高压蒸汽灭菌器（耐热、耐湿物品首选，设在供应中心，最有效的灭菌方法）快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）干热灭菌器（易损坏器械，无指示卡，不选）灭菌剂浸泡化学灭菌（污染环节多，不提倡用）低温灭菌方法：低温等离子体器、环氧乙烷灭菌器（适用于腔镜等不耐高温器械）小型快速灭菌器小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作。（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服、更换手术室的专用鞋、戴外科口罩和筒帽。（四）洁净手术室温度应在20oC25oC；接触
20、物品前应执行手卫生。无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；类 别 更 换 周 期每月对各级别洁净手术部手术室至少进行一间静态空气净化效果的监测并记录；连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，级手术间不短于20min，级手术间不短于30min。关节置换或心脏手术时才刷手，应将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。湿化液应为灭菌水，每人更换。不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成后20分钟，级用房的运转时间为清洁、消毒工作完成
21、后30分钟。使用前请专职人员进行上岗前的培训，使科室护理人员熟悉操作流程，以便不断总结经验，正确使用，延长仪器的使用寿命。拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。连台手术，需重新按照外科洗手全过程进行。经过一个灭菌周期后，应在2小时内将已灭菌的生物指示剂（含报告单）送至专用培养箱处进行培养。快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。生物指示剂颜色不变，说明灭菌过程成功。同时自查送检、培养、报告过程是否合格。灭菌后物品在使用前都必须先查看监测指标，合
22、格后方可使用。22手术器械的清洗手术器械的清洗 手术室的器械消毒灭菌应严格按照手术室的器械消毒灭菌应严格按照卫生部消毒技术规范卫生部消毒技术规范要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌要求进行，并经中心供应室专业化处理，以确保消毒灭菌达标。达标。普通器械由手术室进行普通器械由手术室进行初步冲洗至无明显血体液初步冲洗至无明显血体液并并湿润保湿润保存存即刻送供应中心处置。即刻送供应中心处置。腔镜由手术室按腔镜由手术室按规范流程规范流程清洗。清洗。非计划安排的手术，器械用后非计划安排的手术，器械用后初步冲洗至无明显血体液初步冲洗至无明显血体液后后使用使用多酶清洗液浸泡多酶清洗液浸泡至回收至
23、回收。病人用的吸氧装置、呼吸机面罩、管路等要病人用的吸氧装置、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消一人一用一消毒毒或采用或采用一次性医疗用品一次性医疗用品。湿化液应为。湿化液应为灭菌水灭菌水，每人更换。，每人更换。23手术器械的清洗与灭菌手术器械的清洗与灭菌 所有手术器械的清洗过程包括所有手术器械的清洗过程包括6个步骤进行，包括：个步骤进行，包括：-分类分类-冲洗浸泡冲洗浸泡-清洗酶洗清洗酶洗-自来水漂洗自来水漂洗-去离子水漂洗去离子水漂洗-干燥干燥24低温等离子体灭菌器 由于过氧化氢穿透力弱,以及易被纤维素物质所吸收,造成注射压力过低,使灭菌过程终止,所以禁用于:(1)一端是盲端的细长导管;(2
24、)无盲端的管腔类器械 金属器械和用品：内径小于1mm，长度 500mm。非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.(3)植物纤维制品:棉制品、缝合线、带有木把的器械或任何部位带有纸类器械目录、标签的器材;(4)液体、油剂、粉末。(5)不完全干燥的物品,(6)空气难以穿透的密闭容器内物品；25一、清洗与干燥一、清洗与干燥 放入低温等离子体灭菌器内的器械需清洗干净，以免残留的蛋白质会影响灭菌剂作用造成灭菌不彻底。内镜器械需拆开每个关节并用多酶浸泡后去除血、组织和污秽物的残留，用高压水枪冲洗干净后再用气枪冲干，或用电吹风吹干。保证所有进入低温灭菌器的物品彻底的清洗和干燥。不得有洗涤剂和
25、清洁剂残留。26二、包装与摆放二、包装与摆放 使用器械盒、无纺布、自含化学指示灭菌包装袋等专用包装材料。保证过氧化氢等离子体环绕分布在物品周围。根据物品特点选用合适的包装。单件器械使用专用纸塑包装袋，腔镜类器械要使用器械盒，盒内器械平行摆放不能堆叠，确保过氧化氢能正常扩散。在包的中心部位放置化学指示卡，盒子外用无纺布包裹。禁止直接使用无纺布包裹手术器械进行灭菌。自含化学指示灭菌包装袋排列时如果是单层水平摆放，应将袋子透明的一面朝下放置且不得叠置。金属物品不要接触舱壁、门或电极，以免发生灭菌运行取消或金属物品、灭菌器受损。27三、各种耗材的放置 生物指示卡、化学指示胶带、化学指示卡、过氧化氢卡匣
26、、自含化学指示灭菌包装袋、无纺布等耗材对室温有一定的要求，为防止温度过高造成失效或变色异常。生物指示剂要求室温在1530，相对湿度3560%，有效期2年。化学指示胶带、化学指示卡应置于避光、密封、温度1020，相对湿度3560%。取出化学指示卡后应及时盖上包装盒。指示卡效期1年，指示胶带效期2年。过氧化氢卡匣应存放在1020，阴凉、通风处，避免阳光直射。有效期1年。自含化学指示灭菌包装袋应在室温、遮光、相对密封的条件下储存。温度过高、阳光直射或紫外线照射、灰尘积累都可能导致自含化学指示灭菌包装袋隔离细菌的性能降低。有效期5年。28三、灭菌效果的监测 等离子灭菌器有物理、化学、生物三种监测方式来
27、检验灭菌效果。灭菌后物品在使用前都必须先查看监测指标，合格后方可使用。物理监测物理监测 每锅可以通过仪器面板上的显示屏，监测各个程序执行情况。灭菌完成后打印灭菌记录，打印内容需保留存档。化学监测化学监测 利用灭菌器专用化学指示卡、指示胶带，经灭菌处理后的变色情况来判断过氧化氢气体量，若指示卡、指示胶带由灭菌前的绿色变为有对比色的黄色，表明为合格。生物监测生物监测 每天第一锅将生物指示剂独立放置在灭菌锅下层最深处，灭菌后取出放置在56环境中培养48小时，灭菌管内指示剂不变色表示灭菌通过。29四、灭菌物品的记录灭菌器的使用记录灭菌器的使用记录 对器械的使用、清洗、灭菌监测等内容进行登记存档，记录内
28、容包括病人的姓名、住院号、清洗过程（初洗时间、酶洗时间、清洗时间、灭菌时间），该病人使用的器械灭菌后的物理、化学监测资料。以保证所用器械的质量安全，为举证提供依据。30五、灭菌器的维护 使用前请专职人员进行上岗前的培训，使科室护理人员熟悉操作流程，以便不断总结经验，正确使用，延长仪器的使用寿命。定期对灭菌器进行维护及保养 真空泵每半年请专业人员进行检查及更换。每周用湿软布对灭菌器内腔及外部进行清洁消毒，防止浮尘沉积，影响灭菌器正常运行。31六、灭菌缺陷 过氧化氢低温等离子灭菌器过氧化氢低温等离子灭菌器具有低温、快速、无毒残留等优点，主要适用于耐湿热和不耐热的医疗器械。但也存在一些不足：（1）过
29、氧化氢是一种氧化剂，对物品的损伤性还不确定；（2）其穿透性弱，不可用于吸收性材料，使包装材料、需灭菌的物品受到限制；（3）对复杂物品及内径1mm的细长管状物品灭菌有有效性不能保证；（4）设备价格相对较高，每次使用消耗费用较大。32生物培养监测生物培养监测SOP（2011、5、26制定）制定）进行生物监测前，必须将放入灭菌器进行常规灭菌周期前的生物监测指示剂按要求标注待监测灭菌器的名称、执行人，执行时间（具体到日期、时、分）并附加一张报告单。其中预真空压力蒸汽灭菌器生物指示剂放于标准测试包内，测试包应放于灭菌器排气口上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位。低温等离子体灭菌器生物指示剂封于纸塑
30、包装内，快速卡式灭菌器裸放于灭菌器内。（以上三种均使用嗜热脂肪杆菌芽孢菌片）经过一个灭菌周期后，应在2小时内将已灭菌的生物指示剂（含报告单）送至专用培养箱处进行培养。（暂定于供应室，待后将移至细菌室）33 供应室安排专人或专班负责观察：（略）判定结果判定结果 生物指示剂颜色由原来的紫色变成黄色，说明灭菌过程失败。生物指示剂颜色不变，说明灭菌过程成功。同时应分别设阳性对照组和阴性对照组，方可判定生物培养是否合格。（阳性和阴性对照组均应同时放入培养箱与试验组一同培养。阳性对照组在放入前应先按下指示剂盖子或夹破指示剂内安瓿并摇匀；阴性对照组直接将指示剂放入即可）生物培养合格标准：试验组阴性，阳性对照
31、组阳性，阴性对照组阴性。生活办公区与手术区，严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。过氧化氢低温等离子灭菌器过氧化氢低温等离子灭菌器具有低温、快速、无毒残留等优点，主要适用于耐湿热和不耐热的医疗器械。两次不合格应停用该灭菌器并报告设备检修。（2）其穿透性弱，不可用于吸收性材料，使包装材料、需灭菌的物品受到限制；使用器械盒、无纺布、自含化学指示灭菌包装袋等专用包装材料。中效过滤器 24个月小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。等离子灭菌器有物理、化学、生物三种监测方式来检验灭菌效果。
32、医院管制废物（如输液瓶、袋、玻璃瓶等）按要求上交。放入低温等离子体灭菌器内的器械需清洗干净，以免残留的蛋白质会影响灭菌剂作用造成灭菌不彻底。进行生物监测前，必须将放入灭菌器进行常规灭菌周期前的生物监测指示剂按要求标注待监测灭菌器的名称、执行人，执行时间（具体到日期、时、分）并附加一张报告单。30-35M2大型手术间室内人数1012人，25-30M2中型手术间室内人数810人，20-25M2小型手术间室内人数6人以内。生物指示剂颜色不变，说明灭菌过程成功。无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.日常生物
33、监测压力蒸汽灭菌器（包括快速卡式灭菌器）每周一次。物理监测 每锅可以通过仪器面板上的显示屏，监测各个程序执行情况。粗效过滤器 12个月非计划安排的手术，器械用后初步冲洗至无明显血体液后使用多酶清洗液浸泡至回收。应安排专人管理或专班管理，职责明确。粗效过滤器 12个月34 不合格生物指示剂不合格生物指示剂 合格生物指示剂合格生物指示剂35报告：报告：阴性合格报告于培养48小时后出具报告。阳性不合格报告应在发现阳性结果时于第一时间先通知送检科室和院感科，再于48小时后出具报告。灭菌器使用科室应及时将生物培养监测结果记录在院感质控记录本上。并张贴留底检测报告单。36处理：处理：送检科室收到不合格结果
34、应立即停用当日或当日之前至检测合格日的所有灭菌用品，追回已发放物品，追踪已使用物品。同时自查送检、培养、报告过程是否合格。当日再行一次生物监测。两次不合格应停用该灭菌器并报告设备检修。检修后启用：检修后启用：灭菌器检修后应连续三次按以上标准进行生物监测后方可恢复使用。检修过程及检测过程应在院感质控本上记录37 日常生物监测压力蒸汽灭菌器（包括快速卡式灭菌器）每周一次。低温等离子体灭菌器每天一次。灭菌植入型器械应每次灭菌时进行生物监测。应安排专人管理或专班管理，职责明确。所有出现阳性结果的生物指示剂应再次在134灭菌3分钟后方可按医疗废物丢弃。3839手术部的建筑布局手术部的建筑布局 生活办公区
35、与手术区生活办公区与手术区，严格分开，严格分开，无菌区、清无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。域管理，防止区域间的交叉污染。无菌区无菌区包括无菌物品储存室、手术设备存放室、包括无菌物品储存室、手术设备存放室、医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；医护人员刷手区、患者麻醉和手术区域；清洁区清洁区包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护包括药品存放区、麻醉恢复区域、医护人员更衣办公区等；人员更衣办公区等；污染区污染区包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、包括病人车辆更换区、器械初步清洗区、污物回收处理等区域。污物回收处理等区
36、域。40洁净手术部的管理的基本要求：（三）医务人员应当在气流的上风侧进行无菌技术操作，有对空气产生污染的操作时应选择在回风口侧进行。（四）洁净手术室温度应在20oC25oC；相对湿度为40%60%；噪声为4050分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa；拖布应使用片状形式用后应立即洗净、消毒、烘干。（九）医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.所有出现阳性结果的生物指示剂应再次在134灭菌3分钟后方可按医疗废
37、物丢弃。定期对灭菌器进行维护及保养 真空泵每半年请专业人员进行检查及更换。类 别 更 换 周 期手术中禁止谈笑或大声说话、行走不拖足。连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，级手术间不短于20min，级手术间不短于30min。（1）过氧化氢是一种氧化剂，对物品的损伤性还不确定；快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）取出化学指示卡后应及时盖上包装盒。亚高效过滤器 1年（九）医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。化学监测 利用灭菌器专用化学指示卡、指示胶带，经灭菌处理后的变色情况来判断过氧化氢气体量，若指示卡、指
38、示胶带由灭菌前的绿色变为有对比色的黄色，表明为合格。同时自查送检、培养、报告过程是否合格。不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，不得混用。灭菌剂浸泡化学灭菌（浸泡10h以上达灭菌，污染环节多，不提倡用）30-35M2大型手术间室内人数1012人，25-30M2中型手术间室内人数810人，20-25M2小型手术间室内人数6人以内。灭菌器使用科室应及时将生物培养监测结果记录在院感质控记录本上。使用器械盒、无纺布、自含化学指示灭菌包装袋等专用包装材料。医院管制废物（如输液瓶、袋、玻璃瓶等）按要求上交。中效过滤器 24个月41洁净手术部的管理的基本要求：（七）洁净手术部每周定期对
39、设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。（八）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。（九）医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。医院管制废物（如输液瓶、袋、玻璃瓶等）按要求上交。不得私自买卖废物。42手术部的环境保洁手术部的环境保洁 不同级别不同级别洁净用房的清洁、消毒物品洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布拖布、抹布）必须）必须分别设置分别设置，不得混，不得混用。拖布、抹布应使用用。拖布、抹布应使用不易掉纤维不易掉纤维的织的织物材料制作。拖布应使用物材料制作。
40、拖布应使用片状形式片状形式用后用后应立即洗净、消毒、烘干。应立即洗净、消毒、烘干。进入手术部洁净区域的物品、药品应当进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后拆除其外包装后进行存放，设施、设备进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。应当进行表面的清洁处理。43 手的清洁与消毒手的清洁与消毒 指甲要指甲要短短，不能戴，不能戴人工指甲和首饰人工指甲和首饰，前臂及手，前臂及手部皮肤不能有部皮肤不能有破损破损。外科刷手：一般外科刷手：一般可不刷手可不刷手，仅执行外科洗手，仅执行外科洗手+外科手消。外科手消。关节置换或心脏手术关节置换或心脏手术时才刷手，应时才刷手，应将指甲内污物刷净，并按外科
41、刷手方法洗净双将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。连台手术，需重新按照连台手术，需重新按照外科洗手全过程外科洗手全过程进行。进行。麻醉师上台前应执行麻醉师上台前应执行卫生洗手卫生洗手+手消毒手消毒。自含化学指示灭菌包装袋排列时如果是单层水平摆放，应将袋子透明的一面朝下放置且不得叠置。根据物品特点选用合适的包装。中效过滤器 24个月经过一个灭菌周期后，应在2小时内将已灭菌的生物指示剂（含报告单）送至专用培养箱处进行培养。非金属器械和用品：长度超过2
42、m以上或内径小于1 mm.（八）消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。（3）对复杂物品及内径1mm的细长管状物品灭菌有有效性不能保证；保证过氧化氢等离子体环绕分布在物品周围。连台手术，需重新按照外科洗手全过程进行。中效过滤器 24个月严格限制进入手术间的人员数。中效过滤器 24个月保证过氧化氢等离子体环绕分布在物品周围。每周用湿软布对灭菌器内腔及外部进行清洁消毒，防止浮尘沉积，影响灭菌器正常运行。应安排专人管理或专班管理，职责明确。手术器械的清洗与灭菌非计划安排的手术，器械用后初步冲洗至无明显血体液后使用多酶清洗液浸泡至回收。自含化学指示灭菌包装袋应在室温、遮光
43、、相对密封的条件下储存。等离子灭菌器有物理、化学、生物三种监测方式来检验灭菌效果。高效过滤器 3年定期对灭菌器进行维护及保养 真空泵每半年请专业人员进行检查及更换。进行生物监测前，必须将放入灭菌器进行常规灭菌周期前的生物监测指示剂按要求标注待监测灭菌器的名称、执行人，执行时间（具体到日期、时、分）并附加一张报告单。根据物品特点选用合适的包装。30-35M2大型手术间室内人数1012人，25-30M2中型手术间室内人数810人，20-25M2小型手术间室内人数6人以内。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。手术器械的清洗与灭菌中效过滤器 24个月快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）手术部
44、人员管理（一）进入洁净手术部清洁区、无菌区内的人员应当更换手术部专用的产尘少的工作服、更换手术室的专用鞋、戴外科口罩和筒帽。不得有洗涤剂和清洁剂残留。快速卡式灭菌器裸放于灭菌器内。（暂定于供应室，待后将移至细菌室）高效过滤器 3年实施手术人员，戴手套后只能触及无菌物品和无菌区域；正确着装及配戴口罩帽，外科洗手后手位置灭菌植入型器械应每次灭菌时进行生物监测。(3)植物纤维制品:棉制品、缝合线、带有木把的器械或任何部位带有纸类器械目录、标签的器材;(4)液体、油剂、粉末。（暂定于供应室，待后将移至细菌室）粗效过滤器 12个月拖布、抹布应使用不易掉纤维的织物材料制作。自含化学指示灭菌包装袋排列时如果
45、是单层水平摆放，应将袋子透明的一面朝下放置且不得叠置。保证过氧化氢等离子体环绕分布在物品周围。低温等离子体灭菌器生物指示剂封于纸塑包装内，（九）医疗废物处理制度：手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。手术器械的清洗与灭菌同时自查送检、培养、报告过程是否合格。（六）洁净手术部的净化空调系统应当连续运行，直至清洁、消毒工作完成。由于过氧化氢穿透力弱,以及易被纤维素物质所吸收,造成注射压力过低,使灭菌过程终止,所以禁用于:(1)一端是盲端的细长导管;(2)无盲端的管腔类器械 金属器械和用品：内径小于1mm，长度 500mm。其中负压手术间实行隔离手术后应持
46、续负压运转15分钟再行清洁、消毒工作。使用器械盒、无纺布、自含化学指示灭菌包装袋等专用包装材料。30-35M2大型手术间室内人数1012人，25-30M2中型手术间室内人数810人，20-25M2小型手术间室内人数6人以内。自含化学指示灭菌包装袋排列时如果是单层水平摆放，应将袋子透明的一面朝下放置且不得叠置。过氧化氢低温等离子灭菌器过氧化氢低温等离子灭菌器具有低温、快速、无毒残留等优点，主要适用于耐湿热和不耐热的医疗器械。指示卡效期1年，指示胶带效期2年。由于过氧化氢穿透力弱,以及易被纤维素物质所吸收,造成注射压力过低,使灭菌过程终止,所以禁用于:(1)一端是盲端的细长导管;(2)无盲端的管腔
47、类器械 金属器械和用品：内径小于1mm，长度 500mm。中效过滤器 24个月每一手术间仅限置一张手术台。快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）灭菌器使用科室应及时将生物培养监测结果记录在院感质控记录本上。阳性对照组在放入前应先按下指示剂盖子或夹破指示剂内安瓿并摇匀；灭菌器使用科室应及时将生物培养监测结果记录在院感质控记录本上。生物指示剂颜色不变，说明灭菌过程成功。生物培养监测SOP（2011、5、26制定）快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）非计划安排的手术，器械用后初步冲洗至无明显血体液后使用多酶清洗液浸泡至回收。保证过氧化氢等离子体环绕分布在物品周围。当手术衣被污染时，应及时更换。灭菌剂浸
48、泡化学灭菌（浸泡10h以上达灭菌，污染环节多，不提倡用）（暂定于供应室，待后将移至细菌室）中效过滤器 24个月（五）洁净手术部的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭。小型快速灭菌器不能替代常规的压力蒸汽灭菌方法。接触物品前应执行手卫生。金属物品不要接触舱壁、门或电极，以免发生灭菌运行取消或金属物品、灭菌器受损。等离子灭菌器有物理、化学、生物三种监测方式来检验灭菌效果。经过一个灭菌周期后，应在2小时内将已灭菌的生物指示剂（含报告单）送至专用培养箱处进行培养。温度过高、阳光直射或紫外线照射、灰尘积累都可能导致自含化学指示灭菌包装袋隔离细菌的性能降低。非金属器械和用品：长度超
49、过2 m以上或内径小于1 mm.快速蒸汽（手术中临时使用或急用器械）禁止直接使用无纺布包裹手术器械进行灭菌。检修过程及检测过程应在院感质控本上记录灭菌后物品在使用前都必须先查看监测指标，合格后方可使用。手术室照明的平均照度为500LX左右；使用器械盒、无纺布、自含化学指示灭菌包装袋等专用包装材料。洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。应安排专人管理或专班管理，职责明确。严格限制进入手术间的人员数。44低温等离子体灭菌器 由于过氧化氢穿透力弱,以及易被纤维素物质所吸收,造成注射压力过低,使灭菌过程终止,所以禁用于:(1)一端是盲端的细长导管;(2)无盲端的管腔类器械 金属器械和用品：内径小于1mm，长度 500mm。非金属器械和用品：长度超过2 m以上或内径小于1 mm.(3)植物纤维制品:棉制品、缝合线、带有木把的器械或任何部位带有纸类器械目录、标签的器材;(4)液体、油剂、粉末。(5)不完全干燥的物品,(6)空气难以穿透的密闭容器内物品；
