1、肛瘘患者护理查房肛瘘患者护理查房病例简介病例简介患者信息：患者信息：7272床陆兆丰，男，床陆兆丰，男，2222岁，湖北省武汉市人。患者岁，湖北省武汉市人。患者4 4个月前出现个月前出现肛周包块并疼痛，三个月前行肛周脓肿引流术，术后伤口换药，两肛周包块并疼痛，三个月前行肛周脓肿引流术，术后伤口换药，两个月前出现肛周瘘道反复流脓，肛周瘙痒，现患者无发热，无恶心个月前出现肛周瘘道反复流脓，肛周瘙痒，现患者无发热，无恶心呕吐，肛周无疼痛，现为求进一步诊治，门诊于呕吐，肛周无疼痛，现为求进一步诊治，门诊于20162016年年5 5月月3 3日以日以“复杂性肛瘘复杂性肛瘘”收入收入我科继续治疗我科继续治
2、疗。入院查体：入院查体：T:36.7T:36.7 P:83P:83次次/分分 R:18R:18次次/分分 BPBP：132/84mmHg132/84mmHg手术史：手术史：20162016年年2 2月行肛周脓肿引流术，否认外伤史及过敏史。月行肛周脓肿引流术，否认外伤史及过敏史。肛瘘肛瘘（P Perianorectal fistulaserianorectal fistulas）为肛周的肉芽肿性管道，由内口内口、瘘管瘘管和外口外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。定义定义内口内口瘘管瘘管外口外口123不良生活习不良生活习惯惯由肛周脓肿由肛周脓肿发展而来发展而来病因病因临床表
3、现临床表现流脓量与瘘管长短、流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关分支及炎症情况有关脓肿可从原外口溃破，脓肿可从原外口溃破，也可从另处穿出形成也可从另处穿出形成新的外口，容易反复新的外口，容易反复发作发作由于脓性分泌物反复由于脓性分泌物反复刺激，肛门及其周围刺激，肛门及其周围会形成湿疹或皮炎会形成湿疹或皮炎瘘管壁及瘘口的反复瘘管壁及瘘口的反复刺激，使纤维组织增刺激，使纤维组织增生，在管壁和瘘口形生，在管壁和瘘口形成质韧的结缔组织成质韧的结缔组织流脓流脓瘙痒瘙痒硬结硬结反复发作反复发作高位复杂性高位复杂性低位单纯性低位单纯性低位复杂性低位复杂性高位单纯性高位单纯性肛瘘的分类肛瘘的分类根据瘘口与瘘管
4、的数目分：根据瘘口与瘘管的数目分：a a.单纯性肛瘘：只存在单一单一瘘管b b.复杂性肛瘘：存在多个多个瘘口和瘘管，甚至有分支根据瘘管所在的位置分：根据瘘管所在的位置分：a.低位肛瘘：外括约肌深部以下以下b.高位肛瘘：外括约肌深部以上以上分类分类处理原则处理原则手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合手术方法包括：手术方法包括：1.1.肛瘘切开术肛瘘切开术2.2.肛瘘切除术肛瘘切除术3.3.挂线疗法挂线疗法 手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合患者于5月10日开始正常排便流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关患者于5月10日开始正常排便根据瘘管所在的位置分：
5、根据评分给予患者心理护理或药物处理患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合根据瘘管所在的位置分：流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关运用疼痛评分表评估患者疼痛情况患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损根据瘘管所在的位置分：患者于5月10日开始正常排便7 P:83次/分 R:18次/分 BP：132/84mmHg护理记录护理记录10:3010:30患者平诊入院，介绍病区环境及患者平诊入院，介绍病区环境及科室相关管理制度，配合。科室相关管理制度，配合。患者拟于明日手术，
6、通知患者晚患者拟于明日手术，通知患者晚间十点后禁饮禁食等术前宣教，间十点后禁饮禁食等术前宣教，指导患者行相关术前检查，配合。指导患者行相关术前检查，配合。患者入睡。患者入睡。护理记录护理记录13:2513:25患者接入手术室。患者接入手术室。患者于今日在全麻下行低位肛瘘切除患者于今日在全麻下行低位肛瘘切除+高位肛瘘挂线高位肛瘘挂线术，术毕安返病房，携带尿管一根，引流通畅，伤术，术毕安返病房，携带尿管一根，引流通畅，伤口敷料干燥。遵医嘱给予持续心电监护及吸氧口敷料干燥。遵医嘱给予持续心电监护及吸氧3L/min,指导患者禁饮禁食指导患者禁饮禁食6小时，妥善固定尿管，小时，妥善固定尿管，保持引流通畅
7、，勿折叠，配合。保持引流通畅，勿折叠，配合。诺顿评分诺顿评分15分、跌倒评分分、跌倒评分4分、管道评分分、管道评分4分、疼痛分、疼痛评分评分6分、分、ADL评分评分30分、深静脉血栓单评分分、深静脉血栓单评分6分。分。给予止疼类药物处理后，患者述伤给予止疼类药物处理后，患者述伤口疼痛缓解。疼痛评分口疼痛缓解。疼痛评分3 3分。分。诊断诊断护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关1.1.运用疼痛评分表评估患者疼痛情况运用疼痛评分表评估患者疼痛情况2.2.根据评分给予患者心理护理或药物处根据评分给予患者心理护理或药物处理理患者疼痛评分患者疼痛评分3分分患者疼
8、痛评分患者疼痛评分3分分护理问题护理问题1 1护理问题护理问题2 2诊断诊断护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价有皮肤完整性受损的风险：与术有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关后伤口渗液刺激肛周皮肤有关患者肛周皮肤维持正常患者肛周皮肤维持正常1.1.观察患者肛周渗液情况，及时通观察患者肛周渗液情况，及时通知医生予以换药处理知医生予以换药处理2.2.保持肛周皮肤清洁，勤换内衣裤保持肛周皮肤清洁，勤换内衣裤患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损护理记录护理记录行晨间护理，协助患者翻身，遵行晨间护理，协助患者翻身，遵医嘱停心电监护及吸氧，指导患医嘱停心
9、电监护及吸氧，指导患者进清淡易消化的流质饮食，如者进清淡易消化的流质饮食，如米汤、肉汤等，配合。米汤、肉汤等，配合。护理记录护理记录尿管拔管，指导患者多饮水，放尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。管道评分松心情，配合。管道评分0分。分。患者小便自解。患者小便自解。护理问题护理问题3 3诊断诊断护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价排便困难：与因疼痛惧怕排便有关排便困难：与因疼痛惧怕排便有关患者能保持排便通畅患者能保持排便通畅1.1.向患者讲解每日排便的重要性向患者讲解每日排便的重要性2.2.饮食指导饮食指导3.3.养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯患者于患者于5 5月月1010日开始
10、正常排便日开始正常排便诺顿评分15分、跌倒评分4分、管道评分4分、疼痛评分6分、ADL评分30分、深静脉血栓单评分6分。流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。肛瘘（Perianorectal fistulas）为肛周的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。根据瘘口与瘘管的数目分：观察患者肛周渗液情况，及时通知医生予以换药处理流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关诺顿评分15分、跌倒评分4分、管道评分4分、疼痛评分6分、ADL评分30分、深静脉血栓单评分6分。运用疼痛评分表评估患者疼痛情况有皮肤完整性受损的风
11、险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关7 P:83次/分 R:18次/分 BP：132/84mmHg给予止疼类药物处理后，患者述伤口疼痛缓解。给予止疼类药物处理后，患者述伤口疼痛缓解。运用疼痛评分表评估患者疼痛情况避免久坐久站，保持肛周皮肤清洁，便后勿用力擦拭肛门，也可温水坐浴，勤换内衣裤。患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损向患者讲解每日排便的重要性尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损护理记录护理记录患者拟于今日出院，对患者拟于今日出院，对其进行饮食指导等出院其进行饮食指导等出院相关知识宣教，配合。相关知识宣教，配合。10:001
12、0:00应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果。避免久坐久站，保持肛周皮肤清洁，便后勿用力擦拭肛门，也可温水坐浴，勤换内衣裤。出院宣教出院宣教饮食指导饮食指导生活习惯生活习惯不适随诊不适随诊谢谢聆听谢谢聆听THANK YOU FOR WATCHING瘘管壁及瘘口的反复刺激，使纤维组织增生，在管壁和瘘口形成质韧的结缔组织诺顿评分15分、跌倒评分4分、管道评分4分、疼痛评分6分、ADL评分30分、深静脉血栓单评分6分。有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关运用疼痛评分表评估患者疼痛情况有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关患者肛周皮肤未出现
13、湿疹皮炎等破损诺顿评分15分、跌倒评分4分、管道评分4分、疼痛评分6分、ADL评分30分、深静脉血栓单评分6分。有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关患者4个月前出现肛周包块并疼痛，三个月前行肛周脓肿引流术，术后伤口换药，两个月前出现肛周瘘道反复流脓，肛周瘙痒，现患者无发热，无恶心呕吐，肛周无疼痛，现为求进一步诊治，门诊于2016年5月3日以“复杂性肛瘘”收入我科继续治疗。患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关给予止疼类药物处理后，患者述伤口疼痛缓解。7 P:83次/分 R:18次/分 BP：132/84mmHg尿管拔管，指导患者
14、多饮水，放松心情，配合。流脓量与瘘管长短、分支及炎症情况有关观察患者肛周渗液情况，及时通知医生予以换药处理避免久坐久站，保持肛周皮肤清洁，便后勿用力擦拭肛门，也可温水坐浴，勤换内衣裤。尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。复杂性肛瘘：存在多个瘘口和瘘管，甚至有分支肛瘘（Perianorectal fistulas）为肛周的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成，是常见的直肠肛管疾病之一，多见于青壮年男性。运用疼痛评分表评估患者疼痛情况有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损给予止疼类药物处理后，患者述伤口疼痛
15、缓解。患者于今日在全麻下行低位肛瘘切除+高位肛瘘挂线术，术毕安返病房，携带尿管一根，引流通畅，伤口敷料干燥。有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液刺激肛周皮肤有关尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。手术切除：切开瘘管，敞开创面，促进愈合遵医嘱给予持续心电监护及吸氧3L/min,指导患者禁饮禁食6小时，妥善固定尿管，保持引流通畅，勿折叠，配合。患者肛周皮肤未出现湿疹皮炎等破损患者于5月10日开始正常排便根据瘘口与瘘管的数目分：应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆、萝卜、冬瓜等新鲜蔬菜、水果。诺顿评分15分、跌倒评分4分、管道评分4分、疼痛评分6分、ADL评分30分、深静脉血栓单评分6分。尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。尿管拔管，指导患者多饮水，放松心情，配合。患者平诊入院，介绍病区环境及科室相关管理制度，配合。患者于5月10日开始正常排便辅助检查辅助检查X X线检查线检查胸片胸片多普勒彩超多普勒彩超心电图心电图此处输入标题术前相关检查术前相关检查实验室检查实验室检查
