1、身體評估在護理的運用邱艷芬RN,DNSc.人體新陳代謝簡圖營養素O2機械活動生理活動產生能量生化合成結構單位功能單位熱NH4CO2H2O人體新陳代謝簡圖營養素O2機械活動生理活動產生能量生化合成結構單位功能單位熱NH4CO2H2OGI肝心血管肺心血管肺肝腎負責生理功能之器官系統Life functionsFactorsOrgan/systemVentilationdiffusion LungCarrying Hgb-O Oxygenation and CO2 removalperfusion:(circulation)pumping HeartVolume Perfusionvascular
2、tonedigestion,absorption,regulation GI tractperfusion Heart Nutrients intakeregulation Liverurea formation Liverurea excretion Kidney NH4 removaltransport Heart(pumping)Volume H2Ofluid balance Kidney器官與系統功能不正常對生命的影響DysfunctionCritical levelS/S or ProblemsOrgan/systemoxygenationperfusionacutehypoxia,
3、hypoperfusionmetabolic acidosisdeathLung,Heart,Hgb,Volume,AcidobaseCO2 removalNH4 removalShort-term respiratory acidosishepatic coma,uremic comaLungKidneynutrient intakechronicorgan depletionorgan/system failure(MOFS,Sepsis)GI健康評估在護理實務上的意義 篩檢病人的健康狀況 評估症狀與癥候，評估其臨床意義 確立致因與相關因素 提供資料以決定必要的護理措施健康評估的資料來源
4、臨床觀察(clinical observation)理學檢查(physical examination)病患主訴(patients complaints)實驗檢查值(Lab.Data)目前接受之治療(current treatment)醫療同仁提供資訊 其它運用身體評估的先決條件n能自體表辨認各器官構造位置n了解各器官構造生理活動之原理n熟悉身體評估的手技n 視 觸 叩 聽n能判斷問題的嚴重性n適當轉介自體表辨認各器官構造位置n環狀軟骨、甲狀軟骨、甲狀腺n頸動脈竇、頸動脈、外頸靜脈n氣管起始、胸骨角、肺臟與各肺葉n聽心音位置n肝、膽、胰、脾、n胃、小腸、結腸、盲腸n腎、腹部大血管頸部構造外頸靜
5、脈自體表辨認時呼吸系統構造的技巧 n第6肋骨鎖骨中線：乳房下緣n第8肋骨腋中線：肘關節上方n第10肋骨肩胛骨中線：平鷹嘴突n第5肋骨腋中線：上臂中點腹部器官後腹腔構造心肺功能的評估n肺:nventilation,diffusionn心:n pumping,perfusionn運送 O2、CO2、養分、代謝廢物、分泌物組織氧合與心肺功能n通氣、換氣(Ventilation):n氣之吸入與呼出(肺)n擴散(Diffusion):n(氣體)移進移出微血管n攜帶(Carry):Hgb,nCaO2=1.34 X Hgb X SaO2+0.003XPaO2n灌流(Perfusion):n微血管充盈的程度(
6、以攜 O2 與 CO2)n氧氣需求(O2 demand):nBMRnDisease severitynPhysical Activity肺部功能不足常見之症狀與徵候nDyspnea nSOB nOrthopnea nCyanosis肺臟常見之疾病與其問題性質nRib fructure,呼吸肌麻痺nBronchitis,Broncheoectasis,asthma,(COPD)nPneomothorax,Pleural effusion,Emphysema,nPneumonia,Pulmonary edema,ARDS,n影響胸闊擴張n影響呼吸道通暢n影響肺泡擴張n影響肺泡氣體擴散肺部之身體評估
7、n視診n胸廓之構造,呼吸深淺速率與型式,呼吸動作,費力現象n觸診n氣管偏斜,觸覺震顫n叩診n高亢音,濁音n聽診n呼吸音,呼吸雜音視診胸廓構造與肺部擴張的關係n評估標準：n評估呼吸儲備量n辨認呼吸窘迫危險群n內容：n前後徑/左右徑比n肋骨角角度,n脊柱曲線n胸骨形狀評估呼吸深淺、速度、型式n評估標準：n是否造成缺氧與酸鹼不平衡n內容：n每分鐘換氣量(minute ventilation)nby MV=TV x RRnor by Rate:over/under/critical value:n特殊型式的呼吸與其臨床意義n Chyne-Stoke resp.n Kussmauls respn Bio
8、ts resp.Chyne Stoke repiration腦幹受壓時之呼吸Kussmauls腦幹受壓時之呼吸?No pattern腦幹受壓時之呼吸Biots respiration腦幹受壓時之呼吸Chyne-StokeKussmaulsBiots?Light reflexCorneal reflex,Dolls signGag reflex腦幹受壓時之呼吸與腦幹反射評估呼吸動作與困難情形n評估標準:n胸腹之一致性n風箱式呼吸：橫膈麻痺與橫膈無力n僵硬式呼吸：肋間肌麻痺nRisk group:spinal cord injuryn左右之一致性nOne lung respirationn用力呼吸
9、、使用胸鎖乳突肌呼吸肺部觸診n氣管偏斜n於呼吸窘迫之chest trauma:危險性氣胸n無呼吸窘迫:單側肺萎縮n觸覺性震顫(Tactile Fremitus,T/F)n 定義:n 臨床意義:肺部叩診n1).高亢音(hyperresonance,tympanic):n氣胸nrisk groupnCOPD n2).低沉音,濁音(dullness):n出血、積水、膿肺部聽診n呼吸音的原理n氣流撐開呼吸道對管壁施壓力產生的聲音n呼吸雜音n氣流不順暢產生的聲音 正常部位 特 質氣管呼吸音主支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音呼吸音Rale:n定義:n(小)呼吸道突然張開產生的聲音n又稱為Crackl
10、en種類與名稱nFine rales(捻髮音)nMedium rales(水泡音)(Moist rales)nCoarse rales(爆裂音)Rales評估n可能致因:n臨床意義:n評估內容:n護理措施:Rhonchi/wheezen定義:n氣流強行經過近乎完全阻塞之呼吸道產生的聲音n名稱nRhonchinWheezeRhonchi/wheeze的評估 n可能致因:n臨床意義:n評估內容:n護理措施:Pleural fiction rubn定義:n可能致因:n臨床意義:呼吸音聽診的要領n由大氣管到小氣管，每一個肺葉都要聽n簡易儀器評估nPulse Oximetrynperipheral O2
11、 saturation：SpO2血中Hgb 飽和度，在Hgb穩定下與吸入氣體O2濃度相關nNormal 96%nAcceptable 90%循環功能的評估n循環功能主要為組織灌流n決定組織灌流之三主要因素：nBlood volume：CVPnCardiac pumping：SBPnVascular tone：DBPn評估血量、心臟、與動脈、靜脈、微血管n評估血壓心臟功能與組織灌流 Pul.veins LA LV Tissue Perfusion take O2 (brain,kidney,heart.Pul.cap.JV exit CO2 SVC Liver Pul.artery Spleen
12、 RV RA IVC Oxygenation Pumping Bring O2,nutrients CO2 removal Remove CO2,metabolites (alveoli-capillary)(ventricle)(capillary bed)反映組織灌流不足的徵象nBrain:change of LOCnKidney:decrease U/OnHeart:myocardial ischemianLung:poor oxygenation results in vascular constrictionnLiver:in congestion心源性肝小葉壞死nGI track:
13、ischemicnLimbs:pale and cold,thread pulse,poor capillary refilling-impaired functions of the perfused organ週邊循環n動脈循環n不良時：冰涼、蒼白、脈搏弱n靜脈循環n不良時：發紺、腫脹n微血管循環n不良時：回填度不佳、水腫n回填度不佳：動脈收縮水腫決定因素n血管內壓（出）n膠質滲透壓（回）n組織間隙壓（回）n微血管通透性（出）n淋巴管通暢度(引流）血管內壓血管內壓3545 mmHg血管內壓血管內壓1315 mmHgOncotic pressure25 mmHgInterstitial pr
14、essure35 mmHgLymphatic drainage週邊水腫原理BP 120/80 mmHgAlbumin 3.55.5 d/L血管內壓2515 mmHg血管內壓血管內壓 70 mmHg)nmyocardial perfusion pressure(心肌灌流壓):nDBP-CVP(50 mmHg)nglumerular filtration pressure(腎濾過壓):n MBP-膠質滲透壓-鮑式囊內壓循環功能不足常見的症狀與徵候1.低心輸出量：如heart failure、shocknpale,cold limbsndecrease urinary outputnpoor act
15、ivity tolerancenpulmonary edema：dyspnea、ralesnlimbs edemancongested liver and spleennchange of consciousness2.palpitation：心律不整3.chest pain：心肌缺氧、心肌受損4.Hypotension/HypertensionHypertensionnHypertensive encephalophathy:nMBP 150 mmHg，超過cerebral autoregulation引起vasospasm、ischemia、edema、hemorrhageseizuren
16、Malignant hypertension:nDBP130mmHg，快速引起end organ damagenLV hypertrophy,LV failure,溶血性貧血,hematuria、proteinuria,視乳突水腫n Threaten to life:nS/S:Hypotension inadequate perfusion to organMBP 70mmHg to brainMBP 60mmHg to heartMBP70 mmHgn尋求高帶氧能力-keep airway patent,increase FiO2,correct anemia,SaO2n降低氧需求量-hyp
17、othermia (32if tolerable)失血量的評估Volume of blood losschange of vital signs capillary refilling 15%BP微降 HR快 RR快 110 RR 25 5sec40%-45%BP量不到 HR 110 RR 25 5 sec nblood amount:70cc/kgnbody reaction肝臟收縮 交感神經代償 shocknIn uncontrolled bleeding,maintain MBP not exceed 90 mmHg to prevent dislodge of clot.nIn mas
18、sive bleeding,replace volume by whole blood is the best choice to prevent lethal anemia.Change of skin color and temperaturen in cardiac failurenaffect arterial flow first,then venous flownpink,warm pale cold cyanosis,coldn in compartment syndromnaffect venous flow first,then arteial flownpink,warm
19、cyanotic,warm cyanotic,cold常用的身體評估技巧nHR and BPn bradycardia,tachycardia,arrhythmia,n systolic BPn diastolic BP:n S3,S4:signs of heart pumping failuren JVD:reflect the pressure in right atriumn Hepatojugular refluxn Pul.basal rales:pumping function of left heartn Abd.vessel auscultation:n skin color
20、and temperaturen Pulse evaluation:pulsus alternus,pulsus paradoxusAortic disectionMalignant hypertension同血壓急速上升異以胸部劇烈疼痛為主以頭痛、視力模糊、意識改變為主 Aortic dissection vs.Malignant hypertensionAortic dissectionAcute MI同胸痛不適異胸部劇烈疼痛，痛至背與肩胛間不斷扭動身體BP高胸部壓迫感，舌與左臂刺麻感不敢動BP不高Aortic dissection vs.AMI消化系統的評估n自體表辨認消化系統的位置n常
21、見的症狀與徵候:nabd.pain,N/V,constipation,diarrhean常見的疾病ngastroenteritis,intestinal obstruction,abd.Distension,appenditis,cholecystitis,pancrititis,peritonitis,abd.aortic aneurysm,internal bleeding消化系統皮表的觀察n妊娠紋 外形輪廓 n臍部膨出、腹股溝部位膨起n蜘蛛狀痣(spider nevi)明顯之靜脈分佈n脈動(pulsation)n蠕動(peristalsis)n內出血癥象:Cullens sign,Gre
22、y Turners sign腸音的聽診與判讀影響腸音聽診性質之因素1)腸壁繃緊度：音調2)腸蠕動快慢：快慢3)腸內容物胃炎、腸炎腸阻塞 腹脹 音調 正常 高 高 快慢 急 急 緩，無 性質胃:撥水音，小腸:流水音，大腸:排氣音n腹部血管音之聽診nsystolic bruit:aortic aneyrysmnvenous hum:portal hypertensionn觸診nsoft/hard/firmntendernessnrebound tendernessn叩診n腹水n肝臟大小腹部檢查特殊檢察n肝臟腫大nHepatojugular refluxn脾臟腫大n膽囊炎n胰臟炎n盲腸炎以腹痛為主之
23、消化系統急症 病 名 部 位 檢 查 Acute Pancreatitis胃上區T()、RT()Acute Appenditis右下腹T()、RT()、Psoa()Rovsing()、obturator()、Acute Cholecystitis 右季肋部Murphy sign()Gastritis胃上區T()、RT()Enteritis臍部四週T()、RT()Bowel SoundPeritonitisDiffused T()、RT(+)Intestinal ObstructionCramping、BS、T()、Rebound Pain()in late stageBowel SoundAb
24、dominal distention叩診嘔吐腹瀉之消化系統急症 病 名 檢 查Acute gastroenteritis cramping,腸音 (AGE)GI bleeding cramping,腸音 Colitis cramping,腸音 eg：Shigella-foul stool Ameoba-mucus stool神經系統的評估n常見的症狀與徵候:nheadache,mental status change,LOC disturbance,sensory function impairment,motor function impairment,muscle tone,reflexn
25、常見的疾病:nhead injury,intracranial tumor,CVA,spinal cord injury peripheral nerve injury大腦皮質的評估(一)n不清醒病人n意識狀態(LOC)：Level of consciousnessnGlausgaw Coma Scaleneye opennverbal responsenmovement大腦皮質的評估(二)n ABCnAppearancenBebaviornCommunicationnJOMACnJudgementnOrietationnMemorynAttentin,Abstract thinking nC
26、alculation清醒病人 精神狀態(MS):Mental status腦幹之評估 Brain stem reflexnLight reflexnCorneal reflexnDoll signsnCaloric testnGag reflex腦死之評估 以腦幹死為腦死之判斷n深度昏迷n無自發之呼吸與心跳n所有腦幹反射均消失n對痛覺全無反應感覺功能的評估n1.感覺神經的傳導n位置覺、震動覺、精細觸覺:溫度覺、痛覺、粗觸覺:n脊椎感覺神經支配區n(eg.:C3,C6,C7,C8,T4,T10,L1,L3,L5,S1,S5)大腦皮質腦幹視丘位置覺,震動覺精細觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺大腦皮質腦幹視
27、丘位置覺,震動覺精細觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺位置覺,震動覺精細觸覺大腦皮質腦幹視丘位置覺,震動覺精細觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺位置覺,震動覺精細觸覺大腦皮質腦幹視丘位置覺,震動覺精細觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺位置覺,震動覺精細觸覺溫度覺,痛覺,粗觸覺C3C6C7C8T4T10L1L3L5S1C3S5運動中樞n大腦皮質n隨意運動n基底核n不隨意運動(不必、不能)n肌肉張力n小腦n平衡協調n 脊隨n反射上運動神經元 vs.下運動神經元npositionn前角細胞為界nrole in muscle tonen規範 vs.產生上運動神經元下運動神經元肌肉張力正常 軟
28、弱 僵硬 癱瘓運動指令之傳導路徑n 錐體束n大腦皮質至前角細胞n在腦幹交叉n 錐體外束n基底核至前角細胞n在腦幹不交叉n 小腦系統n小腦至前角細胞上運動神經元下運動神經元前角細胞錐體外束錐體外束基底核基底核大腦皮質大腦皮質錐體束錐體束肌肉力量強度之評估n 0：nonen 1：點狀n 2：平面n 3：可舉起n 4：weakn 5：normal反射功能的評估與紀錄n牽引反射(stretch reflex)二頭肌反射 三頭肌反射 旋前肌反射 膝反射反射 踝反射中樞 C5,C6 C6,C7,C8 C5,C6 L2,L3,L4 L5,S1,S2n 表層反射:n Basinski testn 紀錄:n -
29、,+,+,+,+特殊癥象與檢查之認識nBabinski testnRomberg testnMenigeal sign:n Brudzinski signn Kernigs signnFrontal releasing signn Grasping reflexn Snouting reflexn Sucking reflex淋巴結之評估n觸診:硬度、溫度、疼痛度、可動度n體表淋巴結之位置n耳前結 耳後結 枕骨結 頷下結 頦下結 扁桃腺結n淺頸鏈 深頸鏈 後頸鏈n胸前結 中央結 側結 肩胛下結 鎖骨下結 鎖骨上結n水平結 垂直結體表可觸及之淋巴結低鈣癥象nChvostecks signnTrousseaus signRoutine Physical Check-upnLOC/L-RnLungnRate,BS,Rales,Rhonchi/WheezenHeartnRate,Rhythm,Extra HS,MurmurnAbdomennBS,Percussion,PalpationnLimbsntemp,pulse force
