1、第九章 神经系统变性疾病 概概 述述第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 第四节第四节 路易体痴呆路易体痴呆 第五节第五节 痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断 第六节第六节 多系统萎缩多系统萎缩 第九章第九章 神经系统变性疾病神经系统变性疾病 第九章 神经系统变性疾病 一组原因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病一组原因不明的慢性进行性损害神经组织的疾病疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系统的神经元理功能的同一系统的神经元可能变成多个系统的神经元损害，如造成多系统
2、可能变成多个系统的神经元损害，如造成多系统萎缩，也称为多系统变性萎缩，也称为多系统变性第九章第九章 神经系统变性疾病神经系统变性疾病 概概 述述 第九章 神经系统变性疾病 Motor Neuron Disease 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 第九章 神经系统变性疾病 运动神经元病（运动神经元病（MND）是一系列以上、下运动）是一系列以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病性疾病临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征特征表现为肌无力和萎
3、缩、延髓麻痹及锥体束征通常感觉系统和括约肌功能不受累通常感觉系统和括约肌功能不受累 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 概概 述述 第九章 神经系统变性疾病 流行病学流行病学男性多于女性，男性多于女性，1.22.5 1 多中年发病，病程多为多中年发病，病程多为26年年年发病率为年发病率为1.52.7/10万万患病率约为2.7/10万7.4/10万第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 概概 述述 第九章 神经系统变性疾病 迄今未明，目前的认识是：迄今未明，目前的认识是：遗传背景遗传背景 氧化损害氧化损害 兴奋性毒性兴奋性毒性 线粒体和细胞骨架的结构功能线粒体和细胞骨架的结构功能目前有多种假
4、说：遗传机制、氧化应激、兴奋性目前有多种假说：遗传机制、氧化应激、兴奋性毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等毒性、自身免疫机制、病毒感染及环境因素等第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 1.感染和免疫感染和免疫 ALS患者患者CSF免疫球蛋白升高免疫球蛋白升高血中血中T细胞数目和功能异常，免疫复合物形成细胞数目和功能异常，免疫复合物形成抗神经节苷脂抗体阳性抗神经节苷脂抗体阳性2.金属元素金属元素 MND患者有铝接触史患者有铝接触史，血浆和血浆和CSF中铝含量增高中铝含量增高第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及
5、发病机制 第九章 神经系统变性疾病 第六节 多系统萎缩第二节 阿尔茨海默病脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩疾病选择性的损害一定的解剖部位和具有特定生理功能的同一系统的神经元发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。高同型半胱氨酸、血管因素（6）CT或MRI提示颞叶结构完好图9-9路易体痴呆 患者临摹的小屋第二节 阿尔茨海默病具备一个或一个以上的核心症状，并且具有以下症状之一者则诊断为很可能路易体痴呆；利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期从首发症状进展到合并运动障碍和自主神经系统功能障碍的平均时间为2年（
6、110年）诊断主要依靠病史，没有特异性的辅助检查手段第六节 多系统萎缩多数对左旋多巴（L-dopa）治疗反应不佳；第二节 阿尔茨海默病晚期主要防止呼吸道、泌尿系统感染及褥疮等第四节 路易体痴呆往往是首发症状，也是最常见的症状之一操作任务 损害严重 可有，但程度较轻3.遗传因素遗传因素 4.营养障碍营养障碍 患者血浆中维生素患者血浆中维生素B1及单磷酸维生素及单磷酸维生素B1减少减少铜（锌）超氧化物歧化酶基因TAR DNA结合蛋白基因突变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 5.神经递质神经递质 兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸和天门冬氨酸）的
7、神经细胞毒性作用总之，病因及发病机制仍不明确，可能为各总之，病因及发病机制仍不明确，可能为各种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自种原因引起神经系统有毒物质堆积，特别是自由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而由基和兴奋性氨基酸的增加，损伤神经细胞而致病致病 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 肉眼：脊髓萎缩变细肉眼：脊髓萎缩变细光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞光镜：脊髓前角细胞、大脑皮质运动区锥体细胞变性脱失；脑干运动神经核变性变性脱失；脑干运动神经核变性泛素化包涵体：存在于患者的神经元细胞胞质内，泛素化包涵体：存在于患
8、者的神经元细胞胞质内，其主要成分为其主要成分为TDP-43，是，是ALS的特征性病理改的特征性病理改变变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少脊神经前根变细，轴索断裂，髓鞘脱失，纤维减少锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性锥体束自远端向近端发展，出现脱髓鞘和轴突变性肌肉呈现失神经支配性萎缩肌肉呈现失神经支配性萎缩晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变现变性改变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 通常起病隐匿
9、，缓慢进展通常起病隐匿，缓慢进展临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组临床表现为肌无力与肌萎缩、锥体束征的不同组合合 1、进行性脊肌萎缩、进行性脊肌萎缩(PMA)2、进行性延髓麻痹、进行性延髓麻痹(PBP)3、原发性侧索硬化、原发性侧索硬化(PLS)4、肌萎缩侧索硬化、肌萎缩侧索硬化(ALS)第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉首发症状：手指活动笨拙、无力，手部小肌肉萎缩，双手可呈鹰爪形萎缩，双手可呈鹰爪形肌无力和萎缩渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。肌无力和萎缩渐延及前臂、上臂和肩胛带肌群。扩展至躯干和颈
10、部，最后累及面肌和咽喉舌肌扩展至躯干和颈部，最后累及面肌和咽喉舌肌1.肌萎缩侧索硬化（肌萎缩侧索硬化（ALS）最多见的类型最多见的类型 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 肌束颤动肌束颤动双上肢肌萎缩，肌张双上肢肌萎缩，肌张力不高，但腱反射亢进力不高，但腱反射亢进 双下肢痉挛性瘫痪，双下肢痉挛性瘫痪，肌张力高，腱反射亢肌张力高，腱反射亢进，进，Babinski征阳性征阳性 无客观的感觉障碍，无客观的感觉障碍，但常有主观的感觉症状但常有主观的感觉症状 括约肌功能正常括约肌功能正常 晚期可发生延髓麻痹晚期可发生延髓麻痹 可伴有假性延髓麻痹可伴有假性延
11、髓麻痹 眼外肌一般不受影响眼外肌一般不受影响第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 1.肌萎缩侧索硬化（肌萎缩侧索硬化（ALS）第九章 神经系统变性疾病 首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，逐渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群渐累及前臂、上臂及肩胛带肌群受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，受累肌肉萎缩明显，肌张力降低，可见肌束颤动，腱反射减弱，病理反射阴性腱反射减弱，病理反射阴性感觉和括约肌功能一般无障碍感觉和括约肌功能一般无障碍 2.进行性脊肌萎缩进行性脊肌萎缩 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 第九章
12、 神经系统变性疾病 真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞真性球麻痹：进行性发音不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩咽困难、饮水呛咳，咽喉肌萎缩，咽反射消失咽反射消失舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动舌肌明显萎缩，并有肌纤维颤动可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进可有假性球麻痹：强哭强笑、下颌反射亢进3.进行性延髓麻痹进行性延髓麻痹 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪首发症状为双下肢对称性僵硬、乏力，行走呈剪刀步态，缓慢进展刀步态，缓慢进展，逐渐累及双上肢逐渐累及双上肢四肢肌张力呈痉挛性增高，腱
13、反射亢进，病理反四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累括约肌功能不受累可出现假性球麻痹表现可出现假性球麻痹表现4.原发性侧索硬化原发性侧索硬化 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害有很大诊断价值，呈典型的神经源性损害1.肌电图肌电图 静息状态下可见纤颤电位、正锐波静息状态下可见纤颤电位、正锐波小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加波增加大力收缩时募集相减
14、少，呈单纯相大力收缩时募集相减少，呈单纯相运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常低，较少出现运动神经传导速度异常感觉神经传导：多无异常感觉神经传导：多无异常第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 血、尿常规、血生化检查均正常2011年AD的诊断标准第一节 运动神经元病约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常CT或者MRI有特征性的额叶和（或）前颞叶萎缩，双侧多不对称性，脑回变窄、脑沟增宽，侧脑室额角
15、扩大，额叶皮层和前颞极皮层变薄吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、大力收缩时募集相减少，呈单纯相第一节 运动神经元病中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩第三节 额颞叶痴呆操作任务 损害严重 可有，但程度较轻(3)SPECT或PET提示基底节多巴胺能活性降低运动神经传导：可出现复合肌肉动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常有额颞叶痴呆的显著特征；第五节 痴呆的鉴别诊断常见的有攻击性增强、抑郁等第六节 多系统萎缩上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功第二节 阿尔茨海默病2.脑脊液检查脑脊液检查腰穿压力正常或偏低，脑脊液检查正常或蛋白有腰穿压力正常或
16、偏低，脑脊液检查正常或蛋白有轻度增高，免疫球蛋白可能增高轻度增高，免疫球蛋白可能增高3.血液检查血液检查 血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高血清肌酸磷酸激酶活性正常或轻度增高细胞免疫和体液免疫均可能出现异常细胞免疫和体液免疫均可能出现异常第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 4.CT和和MRI检查检查 脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）脊髓变细（腰膨大和颈膨大处较明显）5.肌肉活检肌肉活检 可见神经源性肌萎缩的病理改变可见神经源性肌萎缩的病理改变 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 中年以后隐袭起病，
17、慢性进行性加重的病程中年以后隐袭起病，慢性进行性加重的病程临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无临床主要表现为上、下运动神经元损害所致肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，力、肌萎缩、延髓麻痹及锥体束征的不同组合，无感觉障碍无感觉障碍肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无肌电图呈神经源性损害，脑脊液正常，影像学无异常异常2000年修订修订El Escorial肌萎缩侧索硬化临床诊断标准肌萎缩侧索硬化临床诊断标准第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 诊诊 断断 第九章 神经系统变性疾病 1、颈椎病、颈椎病 肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，不像肌萎缩常局限于上肢，多见手肌萎缩，
18、不像ALS那样广泛那样广泛常伴上肢或肩部疼痛常伴上肢或肩部疼痛客观检查常有感觉障碍客观检查常有感觉障碍可有括约肌障碍可有括约肌障碍无延髓麻痹表现无延髓麻痹表现第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 第九章 神经系统变性疾病 2、脊髓空洞症、脊髓空洞症 节段性感觉分离现象节段性感觉分离现象MRI检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或检查可鉴别脊髓或延髓空洞症、脑干或颈髓肿瘤以及颈椎病颈髓肿瘤以及颈椎病第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 第九章 神经系统变性疾病 3、多灶性运动神经病、多灶性运动神经病非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤动非对称性肢体无力、萎缩、肌束颤
19、动感觉受累很轻感觉受累很轻腱反射可以保留腱反射可以保留节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞节段性运动神经传导：多灶性运动传导阻滞血清抗血清抗GM1抗体滴度升高抗体滴度升高静脉注射免疫球蛋白有效静脉注射免疫球蛋白有效第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 第九章 神经系统变性疾病 4.颈段脊髓肿瘤颈段脊髓肿瘤一般无肌束颤动一般无肌束颤动常有神经根痛和传导束性感觉障碍常有神经根痛和传导束性感觉障碍腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高腰穿可发现椎管阻塞，脑脊液蛋白含量增高椎管造影、椎管造影、CT或或MRI：椎管内占位病变：椎管内占位病变第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴
20、别诊断鉴别诊断 第九章 神经系统变性疾病 5.上肢周围神经损伤上肢周围神经损伤多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩多为一侧性上肢的肌无力和肌萎缩有感觉障碍有感觉障碍6.良性肌束颤动良性肌束颤动 可出现粗大的肌束颤动可出现粗大的肌束颤动无肌无力和肌萎缩无肌无力和肌萎缩肌电图检查正常肌电图检查正常第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 鉴别诊断鉴别诊断 第九章 神经系统变性疾病 当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸当前病因治疗的发展方向包括抗兴奋性氨基酸毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、毒性、神经营养因子、抗氧化和自由基清除、新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡、基因治疗及新型钙通道阻滞剂、抗细胞凋亡
21、、基因治疗及神经干细胞移植神经干细胞移植 利鲁唑（利鲁唑（riluzole）具有抑制谷氨酸释放的作用，）具有抑制谷氨酸释放的作用，能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期能延缓病程、延长延髓麻痹患者的生存期 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 治治 疗疗 第九章 神经系统变性疾病 可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，可试用免疫抑制剂泼尼松、环磷酰胺等治疗，部分病例可改善部分病例可改善对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗 第一节第一节 运动神经元病运动神经元病 治治 疗疗
22、第九章 神经系统变性疾病 其他候选基因包括：tau蛋白基因（MAPT）、Parkin基因等上述行为或认知损害导致显著的社会或职业功有原发性进行性失语的显著性特征；一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损诊断主要依靠病史，没有特异性的辅助检查手段Pakin基因突变FTD在所有痴呆患者中占6，在70 岁以下的痴呆患者中占817第二节 阿尔茨海默病FTD在所有痴呆患者中占6，在70 岁以下的痴呆患者中占817第五节 痴呆的鉴别诊断纹状体黑质变性 帕金森综合征（MSA-P)通常感觉系统和括约肌功能不受累小力收缩时运动单位时限増宽、波幅增大、多相波增加（3）其他感官的幻觉、错觉临床痴呆评定量表（
23、CDR）第一节 运动神经元病AD痴呆阶段的临床诊断标准对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合症第二节 阿尔茨海默病FTD 的病因及发病机制尚不清楚，可能机制有MSA 发病机制可能有两条途径对症治疗包括针对吞咽、呼吸、构音、痉挛、疼痛、营养障碍等并发症和伴随症状的治疗临床痴呆评定量表（CDR）MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑第二节 阿尔茨海默病MRI发现壳核、桥脑、小脑中脚和小脑等有明显萎缩，第四脑室、脑桥小脑脚池扩大起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；左旋多巴可加重视幻觉，并且对帕金森症状改善不明显，故应当慎用
24、乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效AD痴呆阶段的临床诊断标准操作任务 损害严重 可有，但程度较轻第五节 痴呆的鉴别诊断MSA-P亚型的突出症状，也是其他亚型的常见症状之一通常起病隐匿，缓慢进展血管受体激动剂盐酸米多君第一节 运动神经元病没有典型的表现，可见皮层萎缩第一节 运动神经元病肌萎缩侧索硬化（ALS）四肢肌张力呈痉挛性增高，腱反射亢进，病理反射阳性，一般无肌萎缩和肌束颤动，感觉无障碍，括约肌功能不受累第六节 多系统萎缩Alzheimers Disease,AD 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 第九章 神经系统变性疾病 发生于老年和老年前期、以进行性认知功能障发生于老年和老年前期、以进行性
25、认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的是老年期痴呆的最常见类型，约占老年期痴呆的5070.目前认为目前认为AD在痴呆阶段之前还存在一在痴呆阶段之前还存在一个极为重要的痴呆前阶段个极为重要的痴呆前阶段临床表现为临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认记忆障碍、失语、失用、失认视空间能力损害视空间能力损害抽象思维和计算力损害抽象思维和计算力损害 人格和行为的改变等人格和行为的改变等第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 概概 述述 第九章 神经系统变性疾病 65岁以上老年人岁以上老年人AD患病率在发达
26、国家约为患病率在发达国家约为4%8%，我国约为我国约为3%7%，随着年龄的增长，随着年龄的增长，AD患病率逐渐患病率逐渐上升上升发病危险因素发病危险因素女性高于男性女性高于男性低教育程度、膳食因素、低教育程度、膳食因素、吸烟、女性雌激素水平降低、吸烟、女性雌激素水平降低、高血糖、高胆固醇、高血糖、高胆固醇、高同型半胱氨酸、血管因素高同型半胱氨酸、血管因素第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 流行病学流行病学 第九章 神经系统变性疾病 分类：分类：家族性家族性AD（FAD）家族性家族性AD为常染色体显性遗传为常染色体显性遗传 散发性散发性AD（SAD）第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病
27、因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 位于位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（号染色体的淀粉样前体蛋白（amyloid precursor protein,APP）基因突变）基因突变位于位于14号染色体的早老素号染色体的早老素1（presenilin 1,PS1）基因突变基因突变位于位于1号染色体的早老素号染色体的早老素2（presenilin 2,PS2）基因突变基因突变家族性家族性AD的病因的病因 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 载脂蛋白载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，）基因，APO
28、E4携带者是散发性携带者是散发性AD的高危人群的高危人群散发性散发性AD的病因：的病因：第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 AD发病机制，现有多种假说发病机制，现有多种假说：1、-淀粉样蛋白（淀粉样蛋白（A）瀑布假说）瀑布假说 A的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴的过度生成与清除失衡是导致神经元变性和痴呆发生的起始事件呆发生的起始事件2、Tau蛋白假说蛋白假说过度磷酸化的过度磷酸化的Tau蛋白导致神经元纤维缠结，破坏蛋白导致神经元纤维缠结，破坏神经元及突触的正常功能神经元及突触的正常功能第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病
29、因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 3、神经血管假说、神经血管假说 脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，脑血管功能的失常导致神经元细胞功能障碍，并且并且A清除能力下降，导致认知功能损害清除能力下降，导致认知功能损害4、其他、其他 细胞周期调节蛋白障碍细胞周期调节蛋白障碍 氧化应激氧化应激 炎性机制炎性机制 线粒体功能障碍线粒体功能障碍第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 脑的体积缩小和重量减轻脑的体积缩小和重量减轻脑沟加深、变宽脑沟加深、变宽脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩脑回萎缩，颞叶特别是海马区萎缩 大体病理大体
30、病理 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 图图9-1阿尔茨海默病脑组织冠状切面阿尔茨海默病脑组织冠状切面双侧海马明显萎缩，海马旁回变窄，侧脑室相应扩大第九章 神经系统变性疾病 组织病理学改变组织病理学改变 1.神经炎性斑（神经炎性斑（neuritic plaques,NP）2.神经原纤维缠结神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFTs）3.神经元缺失和胶质增生神经元缺失和胶质增生第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 图图9-2 阿尔茨海默病脑内病理表现阿尔茨海默病脑内病理表现 NP：神经炎
31、性斑；NFT：神经原纤维缠结NPNFT第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 AD隐袭起病，持续进行性发展隐袭起病，持续进行性发展临床症状可分为两方面：临床症状可分为两方面：1.认知功能减退认知功能减退2.非认知性神经精神症状非认知性神经精神症状 其病程演变大致可以分为其病程演变大致可以分为 痴呆前阶段痴呆前阶段痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 痴呆前阶段痴呆前阶段轻度认知功能障碍发生前期（轻度认知功能障碍发生前期（pre-mild cognitive impairment,pre-MCI）轻
32、度认知功能障碍期（轻度认知功能障碍期（mild cognitive impairment,MCI）第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退首先近事记忆减退，逐渐出现远期记忆减退视空间障碍视空间障碍疲乏、焦虑和消极情绪疲乏、焦虑和消极情绪人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑怒、自私多疑1.轻度轻度 主要表现是记忆障碍主要表现是记忆障碍痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 运动神经传导：可出现复合肌肉
33、动作电位波幅减低，较少出现运动神经传导速度异常言语流畅性 损害严重 可有，但程度较轻路易体痴呆没有特异性的实验室检查方法晚期，体内其它组织如心肌、胃肠道平滑肌亦可出现变性改变损害不能用精神疾病（如抑郁症）解释第三节 额颞叶痴呆肌肉呈现失神经支配性萎缩对症状发生顺序的要求乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效第二节 阿尔茨海默病头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩MSA 发病机制可能有两条途径多系统萎缩（MSA）亚型第九章 神经系统变性疾病SPECT多表现为不对称性额、颞叶血流减少PET检查（AD)第三节 额颞叶痴呆肌强直较运动缓慢和震颤更严重常有神经根痛和传导束性感觉障碍第五节 痴呆的鉴别诊断5T以上
34、）MRI T2相可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号、脑桥基底部“十字征”和小脑中脚高信号知觉（视、听、感知）2.中度中度 记忆障碍继续加重记忆障碍继续加重工作、学习新知识和社会接触能力减退工作、学习新知识和社会接触能力减退逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算逻辑思维、综合分析能力减退、言语重复、计算力下降力下降明显的视空间障碍明显的视空间障碍痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 行为和精神异常行为和精神异常人格改变人格改变局灶性脑部症状局灶性脑部症状癫痫、强直少动综合征癫痫、强直少动综合征 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病
35、 临床表现临床表现 痴呆阶段痴呆阶段2.中度中度 第九章 神经系统变性疾病 3.重度重度 前述各项症状逐渐加重前述各项症状逐渐加重情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、情感淡漠、哭笑无常、言语及日常生活能力丧失、卧床，与外界接触能力丧失卧床，与外界接触能力丧失四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍四肢强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍全身并发症全身并发症痴呆阶段痴呆阶段第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 临床表现临床表现 第九章 神经系统变性疾病 血、尿常规、血生化检查均正常血、尿常规、血生化检查均正常CSF检查可发现检查可发现A42水平降低，总水平降低，总tau蛋白和磷酸蛋白和磷酸化化ta
36、u蛋白增高蛋白增高1.实验室检查实验室检查 2.脑电图脑电图 早期脑电图改变主要是波幅降低和早期脑电图改变主要是波幅降低和节律减慢节律减慢病情进展，可逐渐出现较广泛的病情进展，可逐渐出现较广泛的活动活动晚期则表现为弥漫性慢波晚期则表现为弥漫性慢波第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 CT检查见脑萎缩、脑室扩大检查见脑萎缩、脑室扩大头颅头颅MRI检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩检查，特别是双侧颞叶、海马萎缩SPECT和和PET检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤检查，可见顶叶、颞叶和额叶，尤其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低其是双侧颞叶的海马区血流和代谢降低
37、3.影像学影像学 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 正常AD图图9-4 MRI检查检查第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 图图9-5 双侧颞叶、海马萎缩（双侧颞叶、海马萎缩（MRI）第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 图图9-6 顶叶、额叶、颞叶和顶叶、额叶、颞叶和海马区血流和代谢降低海马区血流和代谢降低 PET检查（检查（AD)第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 4.神经心理学检神经心理学检 认知评估
38、领域应包括认知评估领域应包括定向力定向力 记忆功能记忆功能 言语功能言语功能 应用能力应用能力注意力注意力 知觉（视、听、感知）知觉（视、听、感知）执行功能执行功能 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 临床上常用的工具：临床上常用的工具：大体评定量表大体评定量表简易精神状况检查量表（简易精神状况检查量表（MMSE）阿尔茨海默病认知功能评价量表（阿尔茨海默病认知功能评价量表（ADAS-cog）长谷川痴呆量表（长谷川痴呆量表（HDS）Mattis痴呆量表痴呆量表认知能力筛查量表（认知能力筛查量表（CASI）等）等第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病
39、 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 分级量表分级量表 临床痴呆评定量表（临床痴呆评定量表（CDR）总体衰退量表（总体衰退量表（GDS）精神行为评定量精神行为评定量表表 痴呆行为障碍量表（痴呆行为障碍量表（DBD）汉密尔顿抑郁量表（汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经精神问卷神经精神问卷 （NPI）用于鉴别的量表用于鉴别的量表 Hachinski缺血量表缺血量表 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 AD患者画图：平面正方形能完成，立方体、房子和树不能完成，无形状和结构第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变
40、性疾病 5.基因检查基因检查 有明确家族史的患者可进行有明确家族史的患者可进行APP、PS1、PS2基基因检测，突变的发现有助于确诊因检测，突变的发现有助于确诊第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 辅助检查辅助检查 第九章 神经系统变性疾病 1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆 1）核心临床标准核心临床标准：符合痴呆诊断标准；起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现；有明确的认知损害病史；表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害），或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）2011年年AD的诊断标准的诊断标准第
41、二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 第九章 神经系统变性疾病 1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆 2）排除标准排除标准：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆的核心症状；有额颞叶痴呆的显著特征；有原发性进行性失语的显著性特征；有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准第九章 神经系统变性疾病 1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(1)很可能的AD痴呆 3）支持标准支持标准：在以知情人提供和
42、正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准第九章 神经系统变性疾病 1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(2)可能的AD痴呆1）非典型过程符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1和4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足有以下任一情况时，即可诊断有以下任一情况时，即可诊断第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准第九章 神经系统变性疾病 1.AD痴呆阶段的临床诊断标准(2
43、)可能的AD痴呆2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；有路易体痴呆特征；有引起进行性记忆和认知功能损害的其他神经系统疾病，或非神经系统疾病，或用药证据有以下任一情况时，即可诊断有以下任一情况时，即可诊断第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 诊诊 断断 2011年年AD的诊断标准的诊断标准第九章 神经系统变性疾病 2.AD源性MCI的临床诊断标准（1）符合MCI的临床表现：由患者主诉，或者知情者、医生发现的认知功能改变一个或多个认知领域受损的客观证据，尤其是记忆受损日常生活力保持独立性未达痴呆标准
44、第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 2011年年AD的诊断标准的诊断标准诊诊 断断 第九章 神经系统变性疾病 2.AD源性MCI的临床诊断标准（2）发病机制符合的AD病理生理过程排除血管性、创伤性、医源性引起的认知功能有纵向随访发现认知功能持续下降的证据有与AD遗传因素相关的病第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 2011年年AD的诊断标准的诊断标准诊诊 断断 第九章 神经系统变性疾病 1.生活护理生活护理 2.非药物治疗非药物治疗 3.改善认知功能的药物改善认知功能的药物 1）改善认知功能）改善认知功能 胆碱能制剂胆碱能制剂 NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 脑代谢赋活剂脑代谢赋活剂 2）
45、控制精神症状）控制精神症状4.支持治疗支持治疗 第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 治治 疗疗 第九章 神经系统变性疾病 AD病程约为病程约为510年，少数病人可存活年，少数病人可存活10年或更年或更长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染长的时间，多死于肺部感染、泌尿系感染第二节第二节 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 预预 后后 第九章 神经系统变性疾病 （2）临床符合周围神经病IMP）血流灌注低第一节 运动神经元病少数有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝视麻痹CT/MRI 脑萎缩 脑梗塞或出血灶不对称性肌强直、肢体肌张力障碍、刺激敏感的肌阵挛部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体患者在快速动眼期睡眠会出现肢
46、体运动和梦呓约半数患者有家族史，遗传方式为常染色体显性合并皮质脊髓束和锥体外系症状时常掩盖小脑位于14号染色体的早老素1（presenilin 1,PS1）基因突变第二节 阿尔茨海默病线粒体和细胞骨架的结构功能(2)认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显Dementia with Lewy Bodies,DLB进行性脊肌萎缩有纵向随访发现认知功能持续下降的证据通常感觉系统和括约肌功能不受累大力收缩时募集相减少，呈单纯相其他症状有睡眠障碍、自主神经功能紊乱和性格改变等载脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）基因，APOE4携带者是散发性AD的高危人群第三节第三节 额颞叶痴
47、呆额颞叶痴呆 Frontotemporal Dementia,FTD第九章 神经系统变性疾病 额颞叶痴呆额颞叶痴呆(frontotemporal dementia,FTD)是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆是一组与额颞叶变性有关的非阿尔茨海默病痴呆综合征综合征以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征以明显的人格、行为改变和认知障碍为特征可合并帕金森综合征和运动神经元病可合并帕金森综合征和运动神经元病FTD在所有痴呆患者中占在所有痴呆患者中占6，在，在70 岁以下的岁以下的痴呆患者中占痴呆患者中占817第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 概概 述述 第九章 神经系统变性疾病 FTD 的病因
48、及发病机制尚不清楚的病因及发病机制尚不清楚，可能机制有，可能机制有额叶及颞叶皮层额叶及颞叶皮层5-羟色胺羟色胺(5-HT)能递质减少能递质减少脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降脑组织及脑脊液中多巴胺释放下降毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少毒蕈碱样乙酰胆碱受体的数量明显减少 多数患者具有明显的家族史，Tau基因突变导致过度磷酸化，影响微管形成，促使微管崩解，并在神经元内形成不溶性沉积物，引起神经元损害第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 病因及发病机制病因及发病机制 第九章 神经系统变性疾病 主要病理特征主要病理特征 大体病理大体病理 脑萎缩，主要累及额叶和脑萎缩，主要累及额叶和/或前颞叶或前颞叶双
49、侧常不对称性，多数患者左半球受累严重双侧常不对称性，多数患者左半球受累严重杏仁核萎缩较海马明显杏仁核萎缩较海马明显灰质和白质均可受累灰质和白质均可受累侧脑室呈轻中度扩大侧脑室呈轻中度扩大第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 图图9-7 额颞叶痴呆（额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩）额叶和前颞叶脑萎缩）第九章 神经系统变性疾病 图图9-8 额颞叶痴呆额颞叶痴呆（额叶和前颞叶脑萎缩（额叶和前颞叶脑萎缩）第九章 神经系统变性疾病 星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变星形胶质细胞呈弥漫性增生伴海绵状改变萎缩皮质神经元数目明显减少萎缩皮质神经元数目明显减少部分神经元呈膨胀
50、变性，即为部分神经元呈膨胀变性，即为Pick细胞，细细胞，细胞浆内含嗜银胞浆内含嗜银Pick小体。含有小体。含有Pick小体的患小体的患者可以诊断为者可以诊断为Pick病，约占病，约占FTD的的1/4部分部分FTD患者中可见泛素阳性包涵体患者中可见泛素阳性包涵体 组织病理组织病理 第三节第三节 额颞叶痴呆额颞叶痴呆 病病 理理第九章 神经系统变性疾病 根据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型根据病理表现，额颞叶痴呆可分以下类型 3R Tau蛋白病：蛋白病：Pick病病 4R Tau蛋白病：皮层基底节变性、进行性蛋白病：皮层基底节变性、进行性 核上性麻痹和嗜银颗粒沉着病核上性麻痹和嗜银颗粒沉着病 3
