1、提要提要p男性不育概述男性不育概述p男性不育辅助检查男性不育辅助检查p男性不育病因与分类男性不育病因与分类p男性不育治疗策略概述男性不育治疗策略概述p男性不育常见病的诊治男性不育常见病的诊治男性不育概述男性不育概述n 定义定义 按照按照WHO定义，夫妻未采取避孕措施一年以上而未能使女定义，夫妻未采取避孕措施一年以上而未能使女方怀孕者称为不孕症，约占育龄夫妇方怀孕者称为不孕症，约占育龄夫妇10-15%，其中由男方，其中由男方因素引起的，临床习惯性称为男性不育，约占不孕症总数的因素引起的，临床习惯性称为男性不育，约占不孕症总数的40-50%。n 对男性不育的第一认识对男性不育的第一认识：不是单一孤
2、立的疾病，而是一种症状；不是单一孤立的疾病，而是一种症状；病因可以是一方面的，更多是多方面的；病因可以是一方面的，更多是多方面的；男性不育的发生受到女方生育能力影响；男性不育的发生受到女方生育能力影响；男性不育的治疗多数是综合干预，阶梯治疗。男性不育的治疗多数是综合干预，阶梯治疗。万科金色名郡万科金色名郡男性不育概述男性不育概述n 正常生育的必要条件正常生育的必要条件男性不育概述男性不育概述n 男性不育的主要原因男性不育的主要原因主要原因包括：主要原因包括：精子发生障碍精子发生障碍 精子运输障碍精子运输障碍 性功能障碍性功能障碍可以单独存在，也可合并存在，可以单独存在，也可合并存在，可以是先天
3、可以是先天性，也可为后天性。性，也可为后天性。不育病因（不育病因（2010EAU）：）：先天性因素（隐睾及睾丸发育不良）先天性因素（隐睾及睾丸发育不良）获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻，睾丸扭转，睾丸肿瘤）获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻，睾丸扭转，睾丸肿瘤）泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染阴囊温度升高（例如阴囊温度升高（例如 精索静脉曲张的后果）精索静脉曲张的后果）内分泌紊乱内分泌紊乱免疫性因素免疫性因素系统性疾病系统性疾病外源性因素（药物、毒素、射线和热）外源性因素（药物、毒素、射线和热）遗传学异常遗传学异常(染色体异常、染色体异常、CFTR、Y染色体微缺失染色体微缺失)特发性因素（特发性因素（405
4、0的患者）的患者）男性不育概述男性不育概述男性不育病因男性不育病因-遗传学研究进展遗传学研究进展Am J Hum Genet Am J Hum Genet Zhao et al.Am J Hum Genetic.2012男性不育病因男性不育病因-遗传学研究进展遗传学研究进展Am J Hum Genet Am J Hum Genet Hu et al.Nat Genet.2011男性不育病因男性不育病因-遗传学研究进展遗传学研究进展Am J Hum Genet Am J Hum Genet Lian et al.RB Online.2009Lian et al.Cell Death Dis 20
5、10 Tian et al.Cell Death Dis 2013 miR-383 functions as a negative regulator of cell proliferation by directly targeting IRF1.Defective miR-383-pRb pathways are associated with spermatogeneic arrest.男性不育病因男性不育病因-遗传学研究进展遗传学研究进展Am J Hum Genet Am J Hum Genet 男性不育病因男性不育病因-遗传学研究进展（遗传学研究进展（our contribution
6、s）男性不育概述男性不育概述n 预后因素预后因素：不育年限；不育年限；是原发性还是继发性不育；是原发性还是继发性不育；精液分析的结果；精液分析的结果；女方的年龄和生育能力。女方的年龄和生育能力。有不到有不到5-10的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。万科金色名郡万科金色名郡WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版)n 精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)n 精浆生化检测精浆生化检测n 精子精子DNA检测检测n 性激素检测性激素检测n 男科超声检测男科超声检测n 睾丸组织检查睾丸组织检查n 遗传学检查遗传学检查男性不育
7、辅助检查男性不育辅助检查标本采集注意事项标本采集注意事项n 精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)标本采集注意事项标本采集注意事项精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)标本采集注意事项标本采集注意事项精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)初步肉眼观察初步肉眼观察精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)XPipettingSemen volume (Mean+SD)0123456from weightafter transferCylinde
8、r*初步肉眼观察初步肉眼观察精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)前向运动前向运动 （Progressive motility，PR）非前向运动（非前向运动（Non-progressive motility，NP）不运动不运动 （Immotility，IM）WHO4WHO4WHO5WHO5前向前向a a 级级PRPRb b 级级非前向非前向c c 级级NPNP不活动不活动d d 级级IMIM精子活力的检测精子活力的检测精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)精子存活率精子存活率通过检测精子膜的完整性来评价；染料拒染法或低渗肿胀试验来鉴别。精液常规与
9、形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)下限：下限：58%；95%PI:55-63%；核查活力检测的准确性；核查活力检测的准确性；阐明不活动精子是否是死精子；阐明不活动精子是否是死精子；活的但不活动的精子占很大比例提示精子鞭毛活的但不活动的精子占很大比例提示精子鞭毛结构缺陷可能；结构缺陷可能；精子存活率精子存活率精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)头部：头部：圆润光滑形态规则的头部，顶圆润光滑形态规则的头部，顶体约占头部的体约占头部的40-70%，顶体内无大，顶体内无大的空泡、或的空泡、或2个以内小的空泡，总面个以内小的空泡，总面积小于头部面积的积小于头部
10、面积的20%；头部染色；头部染色质部分不可含有空泡；质部分不可含有空泡；体部：体部：为细长、规则、对称，与头部为细长、规则、对称，与头部长度相当，大小小于头部的长度相当，大小小于头部的1/3；尾部：尾部：一细长柔和的尾部，比体部细，一细长柔和的尾部，比体部细，长度约长度约45微米（相当于微米（相当于10个头部长个头部长度），不可有程锐角的弯曲；度），不可有程锐角的弯曲；精子形态学精子形态学精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)精子形态学精子形态学精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)精子形态学精子形态学精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (
11、WHO 2010)WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版)参参 数数 参参 考考 值值精液量精液量(mL)1.5(1.41.7)精子总数精子总数(106/每次射精每次射精)39(3346)精子浓度精子浓度(106/mL)15(1216)精子活力精子活力(PR+NP,%)40(3842)前向运动精子比率前向运动精子比率(PR,%)32(3134)精子活率精子活率(%)58(5563)正常精子形态比率正常精子形态比率(%)4(3.04.0)注：注：PR=前向运动前向运动;NP=非前向运动非前向运动WHO 2010标准推荐精液质量术语标准推荐精液质量术语弱精子症弱精子症弱畸精子症弱畸精
12、子症无精子症无精子症隐匿精子症隐匿精子症血精血精白细胞精子症白细胞精子症死精子症死精子症正常精液正常精液 少弱畸精子症少弱畸精子症少畸精子症少畸精子症少精子症少精子症畸形精子症畸形精子症特殊情况精子数量检测特殊情况精子数量检测两张湿片未观察到精子，疑为无精子症，两张湿片未观察到精子，疑为无精子症，3000g离心离心15分钟后，上清中仍然可以发现精子；分钟后，上清中仍然可以发现精子；精子离心后活力可能丧失，数量可能会被低估；精子离心后活力可能丧失，数量可能会被低估；精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)1.不做处理，不做处理，4个个/HP可以报告可以报告2106/ml，同
13、时注，同时注明是否观察到前向运动精子明是否观察到前向运动精子；3000g离心离心15分钟，沉淀分钟，沉淀50l 重悬，两张湿片检查；重悬，两张湿片检查；报告隐匿精子症或无精子症；报告隐匿精子症或无精子症；用于用于ART时须仔细观察绝大多数标本和离心沉淀；时须仔细观察绝大多数标本和离心沉淀；2.离心后检测精子：离心后检测精子：特殊情况精子数量检测特殊情况精子数量检测精液常规与形态学分析精液常规与形态学分析 (WHO 2010)精子发生过程中染色质包装异常精子发生过程中染色质包装异常氧化应激氧化应激凋亡异常凋亡异常精子精子DNA碎片化检测碎片化检测男性不育实验室检查男性不育实验室检查化学物质生活习
14、惯精索静脉曲张癌症老龄化污染精子碎片化精子碎片化影响因素影响因素男性不育实验室检查男性不育实验室检查精子精子DNA碎片化的检测是一个新的评价精子质量碎片化的检测是一个新的评价精子质量和预测生育能力的指标。和预测生育能力的指标。精子精子DNA碎片化对生育的影响碎片化对生育的影响不育症不育症复发性流产复发性流产男性不育实验室检查男性不育实验室检查DFI指导选择合适的辅助生殖技术的指标之一精子精子DNA碎片化检测的临床意义碎片化检测的临床意义DFI(DNA损伤指数)30时，IUI成功机率显著下降，80%时，其成功率接近于零，建议直接选择ICSI治疗。当 DFI37%时，受精率降低，囊胚形成率降低，妊
15、娠率显著下降；过高的DFI建议选择ICSI治疗。男性不育实验室检查男性不育实验室检查检测方法检测方法优点优点缺点缺点彗星试验（Comet）可检测单双链的断裂损伤、抗氧化损伤试验相关方法不标准，无法达到临床常规检测的要求末端标记法（TUNEL）可检测凋亡精子较难用于临床8-羟基脱氧鸟苷（8-OHdG）灵敏度高，样本需求量小DNA的不完全酶解，会导致假阳性偏高精子染色质扩散试验易于较精确地统计人为影响比较大，速度慢，费时费力精子精子DNA碎片化检测方法碎片化检测方法SCSA(Sperm Chromatin Structure Assay）检测速度快，灵敏度高，结果准确、可靠流式细胞仪价格昂贵男性不
16、育实验室检查男性不育实验室检查精浆生化常检测的项目为：精浆生化常检测的项目为：p精浆锌精浆锌 2.4 mol/精液精液p酸性磷酸酶酸性磷酸酶 48.8208.6 U/ml p果糖果糖 13mol/精液精液p-糖苷酶糖苷酶 20mU/精液精液生理特点：生理特点：p正常前列腺液呈弱酸性，正常前列腺液呈弱酸性，pH 6.3-6.5，富含酸性磷酸酶及锌，富含酸性磷酸酶及锌;p精囊腺液则为偏碱性，内含果糖精囊腺液则为偏碱性，内含果糖;p附睾液较少，内含中性附睾液较少，内含中性-糖苷酶。糖苷酶。男性不育实验室检查男性不育实验室检查精浆生化检测精浆生化检测临床意义临床意义p锌及酸性磷酸酶水平下降提示前列腺功
17、能异常；果糖含量下降提锌及酸性磷酸酶水平下降提示前列腺功能异常；果糖含量下降提示精囊腺病变；示精囊腺病变；-糖苷酶水平改变提示附睾功能异常；糖苷酶水平改变提示附睾功能异常；p若酸性磷酸酶正常，果糖和若酸性磷酸酶正常，果糖和-糖苷酶极低，可初步推断精液为前糖苷酶极低，可初步推断精液为前列腺和尿道球腺分泌物，提示射精管、精囊水平梗阻列腺和尿道球腺分泌物，提示射精管、精囊水平梗阻;p若精液量、若精液量、pH、酸性磷酸酶及果糖均正常，仅、酸性磷酸酶及果糖均正常，仅-糖苷酶极低，提糖苷酶极低，提示梗阻部位极有可能是在精囊腺以上；示梗阻部位极有可能是在精囊腺以上；p如果上述如果上述5项指标均正常，则提示附
18、睾头部梗阻或睾丸生精功能障项指标均正常，则提示附睾头部梗阻或睾丸生精功能障碍；碍；精浆生化检测精浆生化检测男性不育实验室检查男性不育实验室检查FSH、LH、T、E2、PRLlFSH、LH、T结合睾丸体积可以有效的预测睾丸精子发生情况；结合睾丸体积可以有效的预测睾丸精子发生情况；lHPRL可导致睾丸精子发生异常；可导致睾丸精子发生异常；抑制素抑制素B是预测睾丸精子发生的敏感指标。是预测睾丸精子发生的敏感指标。Halder A.et al.Andrologia 2005.性激素检测性激素检测男性不育实验室检查男性不育实验室检查外生殖器超声检查外生殖器超声检查l睾丸大小、位置、病变；睾丸大小、位置、
19、病变；l附睾发育情况、病变；附睾发育情况、病变；l输精管管腔内径测定、缺如；输精管管腔内径测定、缺如；l精索静脉曲张；精索静脉曲张；l其他病变；其他病变；睾丸超声造影，血管分布评估指导睾丸活检、穿刺；睾丸超声造影，血管分布评估指导睾丸活检、穿刺；男性不育实验室检查男性不育实验室检查男科超声检查男科超声检查TRUSl准确探查精囊腺的形态、病变等；准确探查精囊腺的形态、病变等；l射精管囊肿等射精管囊肿等射精管梗阻（射精管梗阻（Ejaculatary duct obstruction,EDO）TRUS诊断标准：诊断标准：若发现以下一种情况即可诊断射精管梗阻：若发现以下一种情况即可诊断射精管梗阻：l精
20、囊扩张（横径精囊扩张（横径1.5cm）；）；l射精管扩张直径射精管扩张直径2.3cm；l在射精管内或精阜内可见结石形成；在射精管内或精阜内可见结石形成；l在近精阜中线或偏离中心见囊肿（在近精阜中线或偏离中心见囊肿（Mullerian囊肿）。囊肿）。Turek PJ.et al.J Urology 1996.男科超声检查男科超声检查男性不育实验室检查男性不育实验室检查染色体核型分析染色体核型分析l47，XXY;45，XO/46，XYY染色体微缺失染色体微缺失CFTR基因检测基因检测遗传学检查遗传学检查男性不育实验室检查男性不育实验室检查睾丸组织学检查睾丸组织学检查男性不育实验室检查男性不育实验室
21、检查通过手术获取睾丸组织进行组织学检查，判断睾丸内精通过手术获取睾丸组织进行组织学检查，判断睾丸内精子发生情况；子发生情况；获取组织的方法有获取组织的方法有TESE、TESA、TEFNA、MD-TESA等；等；判断无精子症类型的重要标准；判断无精子症类型的重要标准；判断睾丸性、睾丸后性精子质量异常的方法；判断睾丸性、睾丸后性精子质量异常的方法；手术取精手术取精ART助孕准备策略之一；助孕准备策略之一；睾丸组织学检查睾丸组织学检查睾丸活检病理睾丸活检病理Johnson评分评分10 生精功能正常生精功能正常 9 生精功能轻度改变，后期精子细胞较多，排列紊乱生精功能轻度改变，后期精子细胞较多，排列紊
22、乱 8 每小管每小管5条精子，后期精子细胞较少条精子，后期精子细胞较少 7 无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较多无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较多 6 无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较少无精子和后期精子细胞，早期精子细胞较少 5 无精子和精子细胞，精母细胞较多无精子和精子细胞，精母细胞较多 4 无精子和精子细胞，精母细胞较少无精子和精子细胞，精母细胞较少 3 只有精原细胞只有精原细胞 2 无生精细胞，只有支持细胞无生精细胞，只有支持细胞 1 无生精上皮无生精上皮男性不育实验室检查男性不育实验室检查睾丸组织学检查睾丸组织学检查临床常用病理分型临床常用病理分型附睾穿刺见大量成熟精子，支持
23、梗阻性无精子症的诊断；附睾穿刺见大量成熟精子，支持梗阻性无精子症的诊断；睾丸活检病理结果不能完全代表睾丸内所有曲细精管的精子发生情况，睾丸活检病理结果不能完全代表睾丸内所有曲细精管的精子发生情况，SCO样改变的睾丸内仍然可能有存在精子发生的生精岛。样改变的睾丸内仍然可能有存在精子发生的生精岛。男性不育实验室检查男性不育实验室检查生精功能正常生精功能正常生精功能减少生精功能减少生精功能阻滞生精功能阻滞唯支持细胞综合征唯支持细胞综合征曲细精管玻璃样变曲细精管玻璃样变无精子症的类型无精子症的类型梗阻性无精子症梗阻性无精子症非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症病史病史附睾炎、结扎、结核附睾炎、结扎、结核睾
24、丸炎、隐睾等睾丸炎、隐睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体积睾丸体积正常正常缩小缩小附睾情况附睾情况饱满或结节饱满或结节正常正常输精管输精管缺如、结节或正常缺如、结节或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸组织病理睾丸组织病理正常生精功能状态正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少男性不育实验室检查男性不育实验室检查一一 一般治疗一般治疗改变不良生活习惯：改变不良生活习惯：吸烟、酗酒、吸毒；吸烟、酗酒、吸毒；久坐久立；久坐久立；电脑、手机的过度使用；电脑、手机的过度使用；桑拿等；桑拿等；避免环境因
25、素的影响：避免环境因素的影响：放射性；放射性；农药、化学药品等；农药、化学药品等；控制体重：控制体重：把握女性的排卵期，抓住女性怀孕的最佳时机把握女性的排卵期，抓住女性怀孕的最佳时机男性不育治疗概述男性不育治疗概述二二药物治疗药物治疗西药：西药：抗雌激素：枸椽酸氯米芬、他莫西芬等抗雌激素：枸椽酸氯米芬、他莫西芬等雄激素：安特尔雄激素：安特尔促性腺激素：促性腺激素：HCG、HMG、重组、重组FSH促性腺激素释放激素：促性腺激素释放激素：GnRH芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂:睾内酯、阿那曲唑等睾内酯、阿那曲唑等抗泌乳素：溴隐亭抗泌乳素：溴隐亭血管舒缓素血管舒缓素已酮可可碱：舒安灵已酮可可碱：舒安灵
26、给精子增加活力剂：卡尼汀、辅酶给精子增加活力剂：卡尼汀、辅酶Q10男性不育治疗概述男性不育治疗概述二二 药物治疗药物治疗抗氧化剂：抗氧化剂：新硒片、褪黑素、谷胱甘肽；新硒片、褪黑素、谷胱甘肽；番茄红素、维生素番茄红素、维生素E其他用药：其他用药：万艾可、叶酸、万艾可、叶酸、祖国医学祖国医学 中成药；中成药；中草药、方剂；中草药、方剂；男性不育治疗概述男性不育治疗概述三三 手术治疗手术治疗p输精管吻合输精管吻合p输精管附睾端侧吻合术输精管附睾端侧吻合术p射精管囊肿电切术射精管囊肿电切术p精索静脉高位结扎术精索静脉高位结扎术p显微精索静脉结扎术显微精索静脉结扎术男性不育治疗概述男性不育治疗概述四四
27、 辅助生殖技术辅助生殖技术p合并有女方因素的男性不育合并有女方因素的男性不育p严重的少、弱、畸精子症严重的少、弱、畸精子症p无精子症无精子症p逆行射精逆行射精p性功能障碍性功能障碍p免疫性不育等免疫性不育等男性不育治疗概述男性不育治疗概述 TEFNA(Testicular Fine Needle Aspiration)TESA(Testicular Sperm Aspiration)PESA(Percutaneous Sperm Aspiration)MESA(Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)TESE(Testicular Sperm Ext
28、raction)MD-TESE(Micro-Dissection Testicular Sperm Extraction)男性不育治疗概述男性不育治疗概述-无精子症手术取精无精子症手术取精睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA）精索封闭加局麻精索封闭加局麻；7#或或9#头皮针连接头皮针连接20ml注射器抽吸睾注射器抽吸睾丸组织；丸组织；显微镊子拔出曲细精管；显微镊子拔出曲细精管；选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；痛苦小，患者耐受性好，无需显微外痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；科手术经验；诊断性穿刺或诊断性穿刺或OA和部分和部分NOA的治疗的治疗性取精，性取精，NOA的精子获取率的
29、精子获取率(sperm retrieval rate,SRR)较低。较低。-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述睾丸穿刺（睾丸穿刺（TENA）-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述附睾穿刺（附睾穿刺（PESA）精索封闭加局麻精索封闭加局麻；7#头皮针连接头皮针连接20ml注射器抽吸附睾头注射器抽吸附睾头部或输出小管；部或输出小管；痛苦小，患者耐受性好，无需显微外痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；科手术经验；无需特殊器械和手术显微镜；无需特殊器械和手术显微镜；诊断性穿刺或诊断性穿刺或OA的治疗性取精；的治疗性取精；本方法取精失败，
30、需行本方法取精失败，需行TEFNA或或TESE取精。取精。-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述显微附睾取精术（显微附睾取精术（MESA）全麻或连硬外全麻或连硬外；开放阴囊后在手术显微镜下暴露附睾开放阴囊后在手术显微镜下暴露附睾管，连接管，连接1ml注射器的显微玻璃吸管注射器的显微玻璃吸管直视下穿刺近端附睾管；直视下穿刺近端附睾管；特殊玻璃吸管穿刺附睾；特殊玻璃吸管穿刺附睾；导致显微镜下发现精子后，导致显微镜下发现精子后，9-0 尼龙尼龙丝线缝合附睾；丝线缝合附睾；少量的附睾液中含有大量的活动精子少量的附睾液中含有大量的活动精子，无红细胞污染；，无红细胞污染；获取的
31、精子可以用于获取的精子可以用于ICSI，剩余部分，剩余部分可以冷冻保存可以冷冻保存；-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述显微附睾取精术（显微附睾取精术（MESA）-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述睾丸活切取精（睾丸活切取精（TESE）精索封闭加局麻精索封闭加局麻；开放阴囊，切开白膜，切去较大块睾开放阴囊，切开白膜，切去较大块睾丸组织；丸组织；选择无血管区切开白膜，防止损伤睾选择无血管区切开白膜，防止损伤睾丸血供；丸血供；部分部分NOA的治疗性取精，不建议多切的治疗性取精，不建议多切口活切，易引起术后睾丸萎缩；口活切，易引起术后睾丸萎
32、缩；在在NOA中本方法较中本方法较TEFNA的的SRR略略高；高；Fiedler S.et al.Hum Reprod 1997.-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE）全麻或连硬外全麻或连硬外；阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管阴囊中线切口，娩出睾丸，手术显微镜下避开睾丸血管沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸；沿睾丸纵轴切开白膜，对半撕开睾丸；25倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（倍显微镜下寻找饱满、白色的曲细精管（ST）；）；微量取材，撕开微量取材，撕开ST后倒置显微镜下检查有无精子，若无后倒置显微镜下
33、检查有无精子，若无精子，对侧睾丸取精。精子，对侧睾丸取精。-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述 34例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；分析结果：分析结果：生精功能减少生精功能减少 7(20.6%)唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症 10(29.4%)生精功能阻滞生精功能阻滞 8(23.5%)与睾丸活切（与睾丸活切（TESE）病理检查吻合率）病理检查吻合率95.6%.Qublan et al.J Obstet Gynaecol.2002;22(5):527-31.-无精子症手术取精无精子症手术取精睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（T
34、EFNA）男性不育治疗概述男性不育治疗概述Donoso et al.Hum Reprod,2007。（。（review）-无精子症手术取精无精子症手术取精睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA）男性不育治疗概述男性不育治疗概述100例例NOA患者两侧睾丸分别行患者两侧睾丸分别行TEFNA和和MD-TESE；两种方法总的两种方法总的SSR分别为分别为10%和和54%；Ei-Haggar et al.Int J Androl.2008;31(6):595-601.TEFNASSR(%)MD-TESE SSR(%)生精功能减少生精功能减少9100唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症530生精功能阻滞生精
35、功能阻滞16.716.7睾丸细针穿刺（睾丸细针穿刺（TEFNA）-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE）Cornell 大学大学MD-TESE的的SRR在唯支持细胞综合症、生精功能阻止在唯支持细胞综合症、生精功能阻止、生精功能减少患者中分别为：、生精功能减少患者中分别为：24%(5/21)、42%(8/19)、81%(31/39)。（。（1999）McGill 大学大学MD-TESE的的SRR为为45.6%(45/99)。（。（2007）-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述显微睾丸取精术（显
36、微睾丸取精术（MD-TESE）Donoso et al.Hum Reprod,2007。（。（review）-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述显微睾丸取精术（显微睾丸取精术（MD-TESE）Satoru K.et al.Fertil&Steril,2008MD-TESE的的ART临床结局临床结局-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述p 曲细精管的选取曲细精管的选取同一手术者初学时第同一手术者初学时第1-50例患者例患者MD-TESE时间较长，时间较长，SRR为为32%，第第51-100例和第例和第101-150例患者手术时间明显缩短，
37、例患者手术时间明显缩短，SRR分别为：分别为：44%，48%，P0.01。Ishikawa,et al.Fertil&Steril,2009.p 显微手术经验显微手术经验MD-TESE的的SRR影响因素影响因素-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述 MD-TESE与与TESE术后术后B超检查睾丸异常（低回声、钙化），前者超检查睾丸异常（低回声、钙化），前者显著低于后者；显著低于后者；内分泌内分泌检查：检查：术后术后3-6月睾酮水平在月睾酮水平在MD-TESE与与TESE 组分别由组分别由316 ng/dL，303 ng/dL下降到下降到 251 ng/dL，248
38、ng/dL(P 0.01).睾酮睾酮需需18月恢复到术前月恢复到术前95%水平。两组间比较无统计学差异，在水平。两组间比较无统计学差异，在12例行两次或以上例行两次或以上TESE时，睾酮水平显著性下降时，睾酮水平显著性下降 FSH、LH水平水平升高程度两组间无差异。升高程度两组间无差异。Ramasamy et al.2005,Adult Urology.MD-TESE的安全性的安全性-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述MD-TESE前沿进展前沿进展-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述MD-TESE前沿进展前沿进展 总的总的SRR为为3
39、9.8%(105/264)；曲细精管（曲细精管（ST）直径）直径300 微米微米,SRR为为 84.2%(16/19)；曲细精管（曲细精管（ST）直径）直径 300 微米微米,SRR为为 36.3%(89/245)；能获取精子的能获取精子的ST最小值为最小值为 110微米微米 当当ST 直径直径 300微米时，单根曲细精管足够行微米时，单根曲细精管足够行ICSI。-无精子症手术取精无精子症手术取精男性不育治疗概述男性不育治疗概述MD-TESE过程中，通过过程中，通过Bio-Rad 多光子显多光子显微镜观察到带有荧光信号的精子。微镜观察到带有荧光信号的精子。MD-TESE结合活组织免疫荧光染色标
40、记精子提高精子获结合活组织免疫荧光染色标记精子提高精子获取率。取率。Greenhalgh.JR.et al.The use of immunofluorescence in microdissection testicular sperm extraction.J Androl.2009 Sep-Oct;30(5):548-51.Epubp抗人精子顶体抗人精子顶体Ig M抗体抗体;p鼠抗人鼠抗人HS-14,NB500-455FITC,Novus Biologicals,Littleton.22/26有生育小鼠睾丸中发现有荧光信号的精子。有生育小鼠睾丸中发现有荧光信号的精子。-无精子症手术取精无
41、精子症手术取精 MD-TESE前沿进展前沿进展男性不育治疗概述男性不育治疗概述 病因治疗（去除原发疾病）病因治疗（去除原发疾病）对症治疗：连续对症治疗：连续36个月个月 克罗米芬（克罗米芬（50mg Qd)与他莫西芬（与他莫西芬（10mg Bid)HCG、HMG等联合治疗低促性腺激素性患者；等联合治疗低促性腺激素性患者；芳香酶抵制剂芳香酶抵制剂 外科疗法：隐睾、疝和精索静脉曲张手术外科疗法：隐睾、疝和精索静脉曲张手术 中医治疗中医治疗 辅助生殖技术辅助生殖技术男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-少精子症少精子症 n药物治疗：对原发疾病治疗及非特异性治疗药物治疗：对原发疾病治疗及非特异性治疗n
42、药物种类很多，根据病因不同，所用药物各异；药物种类很多，根据病因不同，所用药物各异；n常见病因包括：不良生活习惯、环境因素、生殖道感染常见病因包括：不良生活习惯、环境因素、生殖道感染、生殖道（附睾、精囊、前列腺等）器质性疾病、静脉、生殖道（附睾、精囊、前列腺等）器质性疾病、静脉曲张等。曲张等。n小剂量雄激素，抗生素、核苷酸，已酮可可碱（舒安灵小剂量雄激素，抗生素、核苷酸，已酮可可碱（舒安灵）、胰激肽释放酶，肉毒碱（左卡尼丁）、甲基黄嘌呤）、胰激肽释放酶，肉毒碱（左卡尼丁）、甲基黄嘌呤类药物，锌剂、维生素类药物，锌剂、维生素E、A、C，甲状腺片，消炎痛，甲状腺片，消炎痛，活血化瘀中草药等。活血化
43、瘀中草药等。n手术治疗：精索静脉曲张手术，垂体瘤手术治疗：精索静脉曲张手术，垂体瘤n辅助生殖技术。辅助生殖技术。男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-弱精子症弱精子症 一般治疗一般治疗 对因治疗：内分泌、精索静脉曲张、抗感染对因治疗：内分泌、精索静脉曲张、抗感染 抗氧化治疗抗氧化治疗 营养治疗营养治疗 辅助生殖技术辅助生殖技术 中医药治疗中医药治疗男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-畸精子症畸精子症 尽管经过离心后，未发现精子，不能说明精液中绝对不含精子，这与尽管经过离心后，未发现精子，不能说明精液中绝对不含精子，这与离心力和精液的理化特性有关；离心力和精液的理化特性有关；离心后精子活力可能
44、丧失，数量可能会被低估；离心后精子活力可能丧失，数量可能会被低估；两张湿片未观察到精子，疑为无精子症，两张湿片未观察到精子，疑为无精子症，3000g离心离心15分钟后，沉渣中仍未发现精子考虑为无分钟后，沉渣中仍未发现精子考虑为无精子症；精子症；WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版)无精子症诊断要点无精子症诊断要点精液量、精液量、pH值；值；男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 根据病变位置分类：根据病变位置分类：l睾丸前病因l睾丸性病因l睾丸后性病因是否有梗阻因素存在分为：是否有梗阻因素存在分为：l梗阻性
45、无精子症l非梗阻性无精子症l混合型无精子症EUA病因分类病因分类 更加详尽，对梗阻性无精子症进行具体病变位置定位，非梗阻性无精子症进行病因分析诊断，但是需要全面的病史、体检、辅助检查和复杂的遗传学检查，尚有部分病例不能完全明确病因。男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 梗阻性无精子症与非梗阻性无精子症鉴别点梗阻性无精子症与非梗阻性无精子症鉴别点男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 无精子症诊断流程图无精子症诊断流程图男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 男性不育常见病诊治男性不育常见病
46、诊治-无精子症无精子症 男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-无精子症无精子症 定义：性功能障碍使精液不能正常射入阴道，引起不育，定义：性功能障碍使精液不能正常射入阴道，引起不育，进而对家庭婚姻生活造成影响，因此必须予以重视。进而对家庭婚姻生活造成影响，因此必须予以重视。男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-男性性功能障碍男性性功能障碍 勃起功能障碍（勃起功能障碍（ED）射精功能障碍射精功能障碍不射精不射精逆行射精逆行射精男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-男性性功能障碍男性性功能障碍 勃起功能障碍（勃起功能障碍（ED）一般疗法一般疗法口服各种药物是目前首先选用的方法口服各种药物是目前首先选
47、用的方法5羟色胺受体阻滞剂及内分泌激素治疗，西地那非，俗称羟色胺受体阻滞剂及内分泌激素治疗，西地那非，俗称“伟伟哥哥”，联合安特尔治疗，联合安特尔治疗中成药物壮阳补肾、中成药物壮阳补肾、a肾上腺素阻滞剂（育亨宾、酚妥拉明）、肾上腺素阻滞剂（育亨宾、酚妥拉明）、多巴胺类（溴隐停）、多巴胺类（溴隐停）、物理治疗（缩窄环，负压吸引）物理治疗（缩窄环，负压吸引）局部应用血管活性药物，经阴茎皮肤、经尿道、局部应用血管活性药物，经阴茎皮肤、经尿道、ICI。血管手术（血管重建或静脉结扎）。血管手术（血管重建或静脉结扎）。阴茎海绵体内假体植入阴茎海绵体内假体植入总之，每一种治疗方法都有其最佳适应症，有时可以选
48、择两种以上总之，每一种治疗方法都有其最佳适应症，有时可以选择两种以上方法同时应用，往往可以获得协同作用。方法同时应用，往往可以获得协同作用。男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-男性性功能障碍男性性功能障碍 不射精不射精精神心理疏导与性技巧咨询精神心理疏导与性技巧咨询增加精液量（雄激素，增加精液量（雄激素，HCG、中草药）、中草药）降低射精阈值（左旋多巴）降低射精阈值（左旋多巴）增强性反应过程中的肌肉收缩强度（麻黄素）增强性反应过程中的肌肉收缩强度（麻黄素）按摩器刺激按摩器刺激手术（包皮环切，尿道整形）手术（包皮环切，尿道整形）电刺激射精仪电刺激射精仪男性不育常见病诊治男性不育常见病诊治-男性
49、性功能障碍男性性功能障碍 逆行射精逆行射精治疗：治疗：基础疾病治疗；基础疾病治疗；常用药物：麻黄素、米多君；常用药物：麻黄素、米多君；手术治疗：尿道扩张，膀胱出口缩窄；手术治疗：尿道扩张，膀胱出口缩窄；辅助生殖技术：尿液精子处理后辅助生殖技术：尿液精子处理后IUI或或ICSI临床表现为性生活时有性高潮，但无精液射临床表现为性生活时有性高潮，但无精液射出，性交后尿液中检查发现精子，可诊断；出，性交后尿液中检查发现精子，可诊断；常见病因为糖尿病性或盆腔手术后；常见病因为糖尿病性或盆腔手术后；染色体为染色体为47XXY，可为嵌合型，可为嵌合型47XXY/46XY，占，占NOA患者比例的患者比例的5-
50、10;典型临床特征是瘦高体型、高促性腺激素、小睾丸、不育；典型临床特征是瘦高体型、高促性腺激素、小睾丸、不育；两个睾丸都很小，病理表现为生精小管硬化症或唯支持细胞综合症，绝两个睾丸都很小，病理表现为生精小管硬化症或唯支持细胞综合症，绝大多数需要供精助孕；大多数需要供精助孕；克氏综合症患者语言、交流能力下降，轴突蛋白克氏综合症患者语言、交流能力下降，轴突蛋白-神经连接蛋白假说。神经连接蛋白假说。（Bishop DV,Scerif G.Acta Paediatr.2011）性腺功能低下、骨质疏松、代谢性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病性腺功能低下、骨质疏松、代谢性疾病、心血管疾病、自身免疫性疾病等
