1、午后低热午后低热咳嗽咯血体重下降盗汗入睡后出汗，醒后汗泄即止入睡后出汗，醒后汗泄即止辅助检查结核菌素（结素）试验结核菌素（结素）试验种类：旧结素（种类：旧结素（OTOT）、结素的纯蛋白衍生物（）、结素的纯蛋白衍生物（PPDPPD）表现：表现：48487272小时后测量小时后测量 强阳性（强阳性（20mm20mm或有水疱）或有水疱）阳性（阳性（101019mm19mm）弱阳性（弱阳性（5 5 9mm 9mm）阴性（阴性（4mm4mm）结核病的病因结核病的病因结核分枝杆菌结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼：人，牛，鸟，鼠，鱼5型型 人型，牛型人型，牛型 人，鸟型人，鸟型 HIV感染感染3结核病的传播
2、方式结核病的传播方式呼吸道传播呼吸道传播(most common)4肺结核、喉结核肺结核、喉结核5消化道传播皮肤伤口接触传播牛奶污染，带菌痰咽下牛奶污染，带菌痰咽下 肠结核肠结核入侵入侵感染感染感染感染 发病发病成人成人O.T.或或PPD（+）5%发病发病影响发病的因素影响发病的因素细菌细菌机体机体（毒力、数量）（毒力、数量）（免疫力与变态反应强弱）（免疫力与变态反应强弱）非特异性抗感染免疫（初次感染）非特异性抗感染免疫（初次感染）充血、水肿、巨噬细胞浸润充血、水肿、巨噬细胞浸润对对TB菌无杀灭作用，吞而不杀菌无杀灭作用，吞而不杀2 3wks产生特异性免疫产生特异性免疫+变态反应变态反应菌量大
3、，毒力强菌量大，毒力强机体抵抗力低机体抵抗力低菌量少，毒力弱菌量少，毒力弱机体抵抗力强机体抵抗力强恶化恶化局限局限痊愈痊愈结核性肉芽肿结核性肉芽肿变质变质为主增生增生为主迟发型(型变态反应)1.型是由特异性致敏效应T细胞细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原2448h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是结核病
4、的免疫主要是细胞免疫细胞免疫，形成，形成结核结节结核结节 结核病的发病机理结核病的发病机理迟发型变态反应，细胞免疫Koch（科赫）（科赫）现象现象10-14days Dead Alive First injectionSecond injection1-2days局部红肿,溃烂，播散至全身、死亡 二.基 本 病 变机体机体 变态变态 菌量菌量 毒力毒力抵抗力抵抗力 反应反应低 强 多 强干酪样坏死变质变质为主较强 弱 少 低结核结节增生增生为主渗出渗出为主浆液纤维素性炎 低 较强 多 强结核病的基本病理变化及特征性病理变化结核病的基本病理变化及特征性病理变化1.特征性病变*:结核结节8渗出结核
5、性结核性胸膜炎胸膜炎胸腔积液胸腔积液可查见结核杆菌可查见结核杆菌 条件：菌量大，毒力强条件：菌量大，毒力强 机体免疫力低，变态反应强烈机体免疫力低，变态反应强烈 （见于初次感染，病情恶化时）（见于初次感染，病情恶化时）部位：肺、胸膜、滑膜、脑膜、腹膜部位：肺、胸膜、滑膜、脑膜、腹膜 性质：性质：浆液性炎浆液性炎、浆液性纤维素性炎、浆液性纤维素性炎发展：不稳定发展：不稳定 消散吸收，不留痕迹消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或变质为主病变转化为以增生或变质为主病变（一）渗出性改变（一）渗出性改变LanghansLanghans巨细胞巨细胞 上皮样细胞上皮样细胞干酪样坏死干酪样坏死 病变局限，灶内细
6、菌少Langhans giant cells条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低病变：病变：结核结节结核结节镜下镜下（二）增生性改变（二）增生性改变 干酪样坏死干酪样坏死 上皮样细胞、郎汉斯巨细胞上皮样细胞、郎汉斯巨细胞 致敏致敏T T淋巴细胞、纤维结缔组织淋巴细胞、纤维结缔组织 条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低病变：病变：结核结节结核结节 肉眼肉眼（二）增生性改变（二）增生性改变 单个结核结节直径0.1mm 多个结节融合后才能看见 灰白灰黄 米粒大小 境界清楚增生结核结节结核结节上皮样上皮样C 成纤维
7、成纤维C纤维化纤维化条件：菌量极大，毒力极强条件：菌量极大，毒力极强 机体免疫力极低，变态反应极强机体免疫力极低，变态反应极强 渗出、增生渗出、增生 坏死坏死 （三）变质性改变（三）变质性改变-干酪样坏死干酪样坏死病变：病变：（三）变质性改变（三）变质性改变-干酪样坏死干酪样坏死肉眼肉眼：淡黄、质松、软、均匀：淡黄、质松、软、均匀 细腻、如奶酪细腻、如奶酪 病变病变（三）变质性改变（三）变质性改变-干酪样坏死干酪样坏死镜下镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈 红染无结构颗粒状，红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌含一定量的结核杆菌。意义：意义：
8、坏死坏死 组织破坏组织破坏 杀灭细菌杀灭细菌 凝固性坏死，限制疾病扩散凝固性坏死，限制疾病扩散发展：发展：长期保存长期保存 定时炸弹定时炸弹 软化、液化时病灶内含菌软化、液化时病灶内含菌 量可增量可增2000倍倍 纤维化、钙化纤维化、钙化渗出病变渗出病变 肉芽肿病变肉芽肿病变 干酪样坏死干酪样坏死 三种病变可先后发生，可同时存在，往往以三种病变可先后发生，可同时存在，往往以 某一病变为主，在一定的条件下互相转化。某一病变为主，在一定的条件下互相转化。（BCD）广西医科大学病理教研室 吕自力25三、结核病的转归三、结核病的转归 1、转向愈合、转向愈合 2、转向恶化、转向恶化三、结核病的转归三、结
9、核病的转归 1、转向愈合、转向愈合 吸收消散吸收消散 纤维化、包裹、钙化纤维化、包裹、钙化右上肺结核球完全痊愈：无结核菌完全痊愈：无结核菌临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发三、结核病的发展和结局三、结核病的发展和结局 1、转向愈合、转向愈合 吸收消散吸收消散 纤维化、包裹、钙化纤维化、包裹、钙化 2、转向恶化、转向恶化 浸润进展浸润进展 增生增生 渗出、坏死渗出、坏死 渗出渗出 坏死，病灶扩大坏死，病灶扩大 溶解播散溶解播散病灶扩大阴影密度增高 溶解、播散溶解、播散自然管道：坏死、液化自然管道：坏死、液化自然管道排出自然管道排出病菌播散病菌播散 空洞形成（开放性结
10、空洞形成（开放性结核）核）肺空洞：肺空洞：沿支气管播散沿支气管播散 肾空洞：肾空洞：沿泌尿道播散沿泌尿道播散淋巴道：淋巴道：血道：血道：急性粟粒性结核急性粟粒性结核 亚急性、慢性血源性播散亚急性、慢性血源性播散 坏死物溶解液化坏死物溶解液化干干酪酪样样肺肺炎炎空空洞洞形形成成沿支气管播散沿支气管播散沿支气管排出沿支气管排出传染他人传染他人或播散其他器官或播散其他器官 导致广泛淋巴结结核导致广泛淋巴结结核淋巴道播散淋巴道播散肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核淋巴管炎淋巴管炎原发病灶原发病灶结核菌结核菌大量大量进入肺静脉进入肺静脉 体循环体循环 全身全身全身粟粒性结核之腹膜结核全身粟粒性结核之腹膜结核肺
11、粟粒性结核病肺粟粒性结核病 细菌细菌短期大量短期大量进入进入体静脉体静脉 急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核 细菌细菌长期间歇长期间歇性进入性进入体静脉体静脉 慢性粟粒性肺结核慢性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核(3)(3)偶然的少量偶然的少量细菌入细菌入肺静脉肺静脉肺外器官形成肺外器官形成潜伏潜伏病灶病灶免疫力免疫力肺外器官结核病肺外器官结核病四、类型和病理变化四、类型和病理变化 肺结核病肺结核病 肺外结核病肺外结核病 血性播散性结核病血性播散性结核病原发性肺结核病原发性肺结核病继发性肺结核病继发性肺结核病1.原发性肺结核病原发性肺结核病初次感染结核杆菌 常见于儿童，免疫功能低下成
12、人也可病变特点：原发综合征（儿童型肺结核）（儿童型肺结核）原发综合征原发综合征 肺原发病灶：肺原发病灶：上叶下部或下叶上部近胸膜处 右肺多见 结核性淋巴管炎结核性淋巴管炎 同侧肺门淋巴结结核同侧肺门淋巴结结核原发性肺结核病的病变原发性肺结核病的病变*病灶中心干酪样坏死病灶中心干酪样坏死肿大，干酪样坏死肿大，干酪样坏死原发综合征：原发综合征：肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核淋巴管炎淋巴管炎原发病灶原发病灶 原发综合征原发综合征原发病灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核线可见呈线可见呈哑铃状哑铃状临床病理联系临床症状和体征不明显仅表现为PPD（+）少数重者表现为结核中毒症状转归转归1、98%好转，机体产生免
13、疫力，病灶吸收，好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化纤维化，钙化，钙化2、少数恶化，播散、少数恶化，播散 A、淋巴道淋巴道 锁骨上下锁骨上下LN 颈颈LN 肺门肺门LN 支气管、气管支气管、气管LN 纵隔纵隔LN 肠系膜肠系膜LN B、血道血道：粟粒性结核（：粟粒性结核（肺肺、全身）、全身）亚急性、慢性血源播散亚急性、慢性血源播散 C、支气管播散，少见支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪肿大将小儿薄壁气管压瘪2.继发性肺结核病继发性肺结核病常见于再次再次感染常见于成年人成年人机体对结核杆菌有一定的免疫力，也有过敏性也有过敏性病灶常从肺尖肺尖开始常通过支气管支气管扩散病程长长，新旧病变
14、并存新旧病变并存（成人型肺结核）（成人型肺结核）动脉压低，血液循环差巨噬细胞少肺泡氧分压高适合需氧菌 继继 发发 性性 肺肺 结结 核核分型分型 1.1.局灶型肺结核局灶型肺结核 2.2.浸润型肺结核浸润型肺结核 3.3.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 4.4.干酪性肺炎干酪性肺炎 5.5.结核球结核球 6.6.结核性胸膜炎结核性胸膜炎1.1.局灶型局灶型肺结核肺结核:肺尖下肺尖下1-2cm1-2cm右肺右肺单个，界清单个，界清0.5-1cm0.5-1cm病变病变:增生增生中央中央-干酪样坏死干酪样坏死 外周外周 纤维组织纤维组织结局结局大部经纤维化、钙化愈合大部经纤维化、钙化愈合少
15、数发展为少数发展为浸润型肺结核浸润型肺结核无活动无活动、无自觉症状、无自觉症状空洞空洞2、浸润型浸润型肺结核肺结核:-活动性活动性、最常见最常见云絮状边缘模糊阴影 病变病变：中心干酪样坏死中心干酪样坏死 周围周围渗出性肺炎渗出性肺炎 、治疗及时：吸收、纤维化、包裹、钙化、治疗及时：吸收、纤维化、包裹、钙化 、治疗不及时，抵抗力下降：、治疗不及时，抵抗力下降：干酪样坏死扩大干酪样坏死扩大 急性空洞急性空洞 经久不愈经久不愈 慢纤空慢纤空 临床临床：多在锁骨上、下，线示：多在锁骨上、下，线示 云絮状阴影云絮状阴影2、浸润型浸润型肺结核肺结核:-活动性活动性、最常见最常见3、慢性纤维空洞型肺慢性纤维
16、空洞型肺TB-晚期病变晚期病变 病变：厚壁厚壁空洞上叶:一个，旧，大下叶:多个，新，小最重要传染源最重要传染源病变多样，新旧病灶并存病变多样，新旧病灶并存慢性空洞的病变特点慢性空洞的病变特点空洞壁结构：空洞壁结构：内层：干酪样坏死物内层：干酪样坏死物中层：结核性肉芽组织中层：结核性肉芽组织（结核结节（结核结节+肉芽组织）肉芽组织）外层：纤维瘢痕外层：纤维瘢痕慢性空洞的结局慢性空洞的结局A.瘢痕-闭合愈合B.空洞开放，支气管上皮长入 开放愈合 C.肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一D.侵犯胸膜-气胸、脓气胸E.侵犯血管-咯血，窒息F.反复发生-肺心病 BCD最重要的传染源最重要的传染源 old
17、 cavityFresh focus Fresh cavityn临床临床：病程长，反复发作：病程长，反复发作 发热、咳嗽、咯发热、咳嗽、咯 血血 盗汗、消瘦、疲乏盗汗、消瘦、疲乏 3、慢性纤维空洞型肺慢性纤维空洞型肺TB-晚期病变晚期病变机体免疫力极低，变态反应过强机体免疫力极低，变态反应过强由由浸润型肺结核浸润型肺结核或结核菌经或结核菌经急、慢性空洞急、慢性空洞播散而来播散而来病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性 干酪样坏死，可局部液化干酪样坏死，可局部液化 引起急性空洞引起急性空洞镜下：大量干酪样坏死，镜下：大量干酪样坏死，少量浆液纤维素渗出物少量浆液纤维素渗出
18、物 预后差，称预后差，称“奔马癆奔马癆”4.干酪样肺炎干酪样肺炎相对静止相对静止的病变的病变 来源来源：、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹、多个结核病灶融合、多个结核病灶融合 病变病变：孤立、纤维包裹、境界分明、球形：孤立、纤维包裹、境界分明、球形 干酪样坏死灶，直径干酪样坏死灶，直径cm以上以上，常位于肺上叶，常位于肺上叶 临床临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 治疗治疗：药物不易进入，多用手术切除：药物不易进入，多用手术切除5.结核球（结核瘤结核球（结核瘤)结 核 球结 核 球6、结核性胸膜炎结核性胸膜炎渗出性
19、胸膜炎渗出性胸膜炎:青年人，胸腔积液 胸膜粘连 肉芽肿 胸膜粘连增厚 少见少见 继继 发发 性性 肺肺 结结 核核分型分型 1.1.局灶型肺结核局灶型肺结核 2.2.浸润型肺结核浸润型肺结核 3.3.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 4.4.干酪性肺炎干酪性肺炎 5.5.结核球结核球 6.6.结核性胸膜炎结核性胸膜炎一个很凶的囚犯被拘禁后慢慢干熬一个很凶的囚犯被拘禁后慢慢干熬651 234肺结核病自然过程示意图结核球结核球（二）肺外结核病（二）肺外结核病 多属于原发性肺结核血源播散的结果多属于原发性肺结核血源播散的结果 多限于一个器官内多限于一个器官内 常呈慢性经过常呈慢性经过部位：部
20、位：回盲部回盲部 1.肠结核肠结核环形溃疡环形溃疡 a.溃疡型：回盲部 b.增生型：少见 肠腔狭窄溃疡长轴溃疡长轴与与肠管长轴肠管长轴垂直垂直肠结核肠结核“环节环节”2 2、结核性腹膜炎、结核性腹膜炎干型湿型混合型混合型结核性腹膜炎患者结核性腹膜炎患者3 3、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 特点：特点：儿童儿童多见，多见，原发综合征原发综合征血源血源播散所致播散所致 脑底脑底病变最重病变最重 蛛网膜下腔蛛网膜下腔浆液纤维素渗出浆液纤维素渗出 可有干酪样坏死，结核结节少见可有干酪样坏死，结核结节少见 后遗症：后遗症：脑积水，脑软化。脑积水，脑软化。4 4、肾结核、肾结核 始于皮、髓质交界处或肾乳头
21、坏死物排出结核性空洞 直接蔓延-输尿管，膀胱结核输卵管结核输卵管结核 男性由泌尿系统播散男性由泌尿系统播散 女性由血道播散女性由血道播散导致不孕和不育导致不孕和不育5.生殖系统结核病生殖系统结核病 6、骨与关节结核病骨与关节结核病 脊椎骨最常见T10_L2干酪样坏死破坏骨质-驼背压迫脊髓-截瘫累及周围软组织形成“冷脓肿”6.淋巴结结核病淋巴结结核病 儿童和青少年淋巴道播散干酪样坏死结核结节 颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核 一、结核病的病理诊断根据:1、组织片中找到结核抗酸杆菌 2、干酪样坏死物 3、结核结节结核结节总结总结二、继发型肺结核的病变和转归病变特点：结合机体的反应性和病程来分析。转归：分析其“两个方向，三条通道”的可能性。三、肺外器官结核病的主要特点：(1)来源：血道为主，且多为肺原发综合征播散；少见情况：经口（消化道结核）经皮肤（皮肤结核）局部蔓延（腹膜、男性泌尿系、关节）（2）年龄：儿童、青少年（3）病变和好发部位思考题1.原发性肺结核病的病变特点、转化规律如何？2.原发性肺结核病与继发性肺结核病有什么区别？3.继发性肺结核病的类型4.慢性纤维空洞型结核病的病变特点？结局如何？名词解释：结核结节 冷脓肿 原发综合征 肺部出现结节应当考虑哪些疾病？结核球、肺脓肿、炎性假瘤、肺癌结核球、肺脓肿、炎性假瘤、肺癌
