1、第十章 循环系统疾病患儿的护理 作者姓名：王萍 作者单位：北京卫生职业学院 刘桂华 福建省妇幼保健院 第一节 儿童循环系统解剖生理特点目 录 第二节 先天性心脏病 第三节 病毒性心肌炎 第四节 充血性心力衰竭学习目标掌握l 不同年龄小儿不同年龄小儿心率和血压心率和血压正常值；正常值；l 先天性心脏病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭的临床表现、先天性心脏病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭的临床表现、治疗原则、护理诊断及护理措施治疗原则、护理诊断及护理措施。l 小儿小儿先天性心脏病、病毒性心肌炎、充血性心力衰先天性心脏病、病毒性心肌炎、充血性心力衰竭的病因、辅助检查及健康指导。竭的病因、辅助检查及健康
2、指导。l 小儿小儿循环循环系统解剖系统解剖、生理特点。生理特点。熟悉了解案例导入张小小，男，张小小，男，8 8个月，以个月，以“间断发热、咳嗽、咳痰间断发热、咳嗽、咳痰1 1周，周，呼吸急促、口唇轻度发绀呼吸急促、口唇轻度发绀5 5小时小时”就诊，门诊以肺炎、先就诊，门诊以肺炎、先天性心脏病收入院。查体：体温天性心脏病收入院。查体：体温 38.6 38.6，脉搏，脉搏180180次次/分，分，呼吸呼吸6262次次/分，体重分，体重6.5kg6.5kg。患儿呼吸急促，面色及口唇。患儿呼吸急促，面色及口唇轻度发绀，心前区稍隆起，双肺可闻及细湿啰音，在胸轻度发绀，心前区稍隆起，双肺可闻及细湿啰音，在
3、胸骨左缘第骨左缘第3 34 4肋间可闻及肋间可闻及级粗糙的全收缩期杂音，级粗糙的全收缩期杂音，肝肋下肝肋下3.5cm3.5cm。从小喂养困难，吃奶需停顿数次，哭闹或。从小喂养困难，吃奶需停顿数次，哭闹或活动时多有气急、面色口周发青、多汗，休息片刻后好活动时多有气急、面色口周发青、多汗，休息片刻后好转；患儿易患急性上呼吸道感染和肺炎。思考：转；患儿易患急性上呼吸道感染和肺炎。思考：1 1你初步判断该患儿患有哪一种先心病？你初步判断该患儿患有哪一种先心病？2 2该患儿的主要护理问题有哪些？该患儿的主要护理问题有哪些？1第一第一节节 儿童循环系统解剖生理特点儿童循环系统解剖生理特点Part一、心脏的
4、胚胎发育胚胎第胚胎第2周开始形成原始心脏，是一条纵直管道，随后其周开始形成原始心脏，是一条纵直管道，随后其外表形成收缩环，将管道分为心房、心室、心球外表形成收缩环，将管道分为心房、心室、心球3个部分；个部分；胚胎第胚胎第4周时开始有血液循环作用，第周时开始有血液循环作用，第8周房室中隔完全周房室中隔完全形成，成为具有四腔的心脏。同时动脉总干被主、肺动脉形成，成为具有四腔的心脏。同时动脉总干被主、肺动脉隔分开，形成主动脉和肺动脉，之后主动脉向左后方旋转隔分开，形成主动脉和肺动脉，之后主动脉向左后方旋转并与左心室相连，肺动脉向右前旋转与右心室相连。并与左心室相连，肺动脉向右前旋转与右心室相连。心脏
5、胚胎发育的关键时期是在胚胎的第心脏胚胎发育的关键时期是在胚胎的第28周。周。二、胎儿血液循环和出生后的改变（一）正常胎儿血液循环下腔静脉右心房右心室左心房左心室升主动脉心脑及上半身肺动脉降主动脉下半身上半身静脉血上腔静脉脐静脉动脉血门静脉静脉血母体下半身静脉血肺循环通过卵圆孔通过卵圆孔血氧含量较高血氧含量较高血氧含量较低血氧含量较低通过静脉导管通过静脉导管通过动脉导管二、胎儿血液循环和出生后的改变（一）正常胎儿血液循环（一）正常胎儿血液循环二、胎儿血液循环和出生后的改变 胎儿血液循环胎儿血液循环特点有特点有：胎儿与母体间胎儿与母体间的营养和气体交换是通过脐血管、胎盘进行的；的营养和气体交换是通
6、过脐血管、胎盘进行的；胎儿血液循环有静脉导管胎儿血液循环有静脉导管、卵圆孔及动脉导管三个特殊通路；、卵圆孔及动脉导管三个特殊通路；胎儿胎儿的左、右心室都向全身供血，只有体循环而无有效的肺的左、右心室都向全身供血，只有体循环而无有效的肺循环循环；胎儿胎儿体内大部分是动静脉混合血，含氧量最高的器官是肝脏，体内大部分是动静脉混合血，含氧量最高的器官是肝脏，其次是脑、心和上肢，含氧量最低的是腹腔脏器和下肢。其次是脑、心和上肢，含氧量最低的是腹腔脏器和下肢。二、胎儿血液循环和出生后的改变（二）出生后血液循环的改变（二）出生后血液循环的改变肺循环阻力下降肺循环阻力下降 脐带结扎脐带结扎 卵圆孔关闭卵圆孔关
7、闭 动脉导管关闭动脉导管关闭 三、各年龄期儿童心脏、心率、血压的特点1 1心脏位置心脏位置 小儿随着年龄的增长，心脏与体重的比值下降。心脏的小儿随着年龄的增长，心脏与体重的比值下降。心脏的位置也随年龄增长而改变，新生儿和位置也随年龄增长而改变，新生儿和2岁以下婴幼儿的心脏岁以下婴幼儿的心脏多呈横位，心尖搏动位于左侧第多呈横位，心尖搏动位于左侧第4肋间、锁骨中线外侧，心肋间、锁骨中线外侧，心尖部主要为右心室；尖部主要为右心室；2岁后心脏逐渐由横位转为斜位，岁后心脏逐渐由横位转为斜位，37岁心尖搏动已位于左侧第岁心尖搏动已位于左侧第5肋间、锁骨中线处，左心室形成肋间、锁骨中线处，左心室形成心尖部；
8、心尖部；7岁以后心尖位置逐渐移到左侧锁骨中线内岁以后心尖位置逐渐移到左侧锁骨中线内0.5lcm处。处。三、各年龄期儿童心脏、心率、血压的特点2 2心率心率 小儿年龄越小心率越快，随年龄增长逐渐减慢。新生小儿年龄越小心率越快，随年龄增长逐渐减慢。新生儿平均儿平均120140次次/分，分，1岁以内岁以内110130次次/分，分，23岁岁100120次次/分，分，47岁岁80100次次/分，分，814岁岁7090次次/分。小儿心率和脉搏在进食、活动、哭闹、发热时均可分。小儿心率和脉搏在进食、活动、哭闹、发热时均可增快，一般体温每升高增快，一般体温每升高l，心率增加，心率增加1015次次/分，故应分，
9、故应在小儿安静或睡眠时测量心率、脉搏。在小儿安静或睡眠时测量心率、脉搏。三、各年龄期儿童心脏、心率、血压的特点3 3血压血压 小儿随年龄的增长而逐渐升高。新生儿收缩压平均为小儿随年龄的增长而逐渐升高。新生儿收缩压平均为6070 mmHg；1岁时岁时7080 mmHg。2岁后按公式计算，岁后按公式计算，收缩压收缩压(mmHg)=年龄年龄2+80 mmHg)，舒张压为收缩压的，舒张压为收缩压的2/3，收缩压高于此值，收缩压高于此值20mmHg为高血压，低于此值为高血压，低于此值20 mmHg为低血压。袖带宽度以上臂长度的为低血压。袖带宽度以上臂长度的2/31/2为宜。为宜。第二节第二节 先天性心脏
10、病先天性心脏病 PartPart 2概述 先天性心脏病（先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）简称先心）简称先心病，是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的心血管畸形。病，是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的心血管畸形。概述 病因病因遗传因素遗传因素 主要有染色体易位与畸变、单一基因突变、主要有染色体易位与畸变、单一基因突变、多基因病变、先天性代谢紊乱等多基因病变、先天性代谢紊乱等。环境因素环境因素 主要是孕早期宫内感染、孕母患糖尿病、主要是孕早期宫内感染、孕母患糖尿病、接触过量放射线、服用药物等；孕母在妊娠早期饮酒、接触过量放射线、服用药物等；孕母在妊娠早期饮酒
11、、吸毒等吸毒等。概述 分类：分类：左向右分流型（潜伏青紫型）左向右分流型（潜伏青紫型）包括室间隔缺损、房包括室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭。间隔缺损、动脉导管未闭。右右向左分流型（青紫型）向左分流型（青紫型）包括法洛四联症、大动脉包括法洛四联症、大动脉错位错位。无无分流型（无青紫型）分流型（无青紫型）如主动脉缩窄、肺动脉狭窄如主动脉缩窄、肺动脉狭窄。临床常见的先天性心脏病（一）房间隔缺损（一）房间隔缺损 1.1.概述概述 房间隔缺损（房间隔缺损（atrital atrital septal defect,ASDseptal defect,ASD），是在胚胎发），是在胚胎发育过程中房间隔发
12、育不良、吸收过度育过程中房间隔发育不良、吸收过度或心内膜垫发育障碍导致左右心房之或心内膜垫发育障碍导致左右心房之间存在异常通路。间存在异常通路。临床常见的先天性心脏病（一）房间隔缺损（一）房间隔缺损 临床上可表现临床上可表现出来出来ASD分流分流右心室扩大右心室扩大肺动脉充血肺动脉充血肺循环充血肺循环充血肺动脉高压肺动脉高压肺静脉动脉血肺静脉动脉血左心房左心房左心室左心室主动脉搏血减少主动脉搏血减少体循环缺血体循环缺血上下腔静脉上下腔静脉右心房扩大右心房扩大ASD血液循环途径2 2.病理生理病理生理 症状：症状：与缺损与缺损大小有关。大小有关。缺损小、分流量小的患儿亦可无明显症状，仅在缺损小、
13、分流量小的患儿亦可无明显症状，仅在体检时听到胸骨左缘第体检时听到胸骨左缘第2 23 3肋间有收缩期杂音肋间有收缩期杂音；缺损大、分流量大的患儿由缺损大、分流量大的患儿由于体循环血流量减少，表现为生长发育迟缓，消瘦，面色苍白，活动后心悸、于体循环血流量减少，表现为生长发育迟缓，消瘦，面色苍白，活动后心悸、气促、多汗、疲劳，易反复呼吸道感染和心力衰竭。气促、多汗、疲劳，易反复呼吸道感染和心力衰竭。体检：心前区隆起，心尖搏动弥散，胸骨左缘第体检：心前区隆起，心尖搏动弥散，胸骨左缘第2 23 3肋间闻及肋间闻及级收级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音增强或亢进，并呈固定分裂。当患儿哭缩期喷射性杂音，肺
14、动脉瓣区第二音增强或亢进，并呈固定分裂。当患儿哭闹、肺炎或心力衰竭时，右心房压力超过左心房，引起右向左分流，呈现暂闹、肺炎或心力衰竭时，右心房压力超过左心房，引起右向左分流，呈现暂时青紫。时青紫。常见并发症有：支气管肺炎、充血性心力衰竭和感染性心内膜炎。常见并发症有：支气管肺炎、充血性心力衰竭和感染性心内膜炎。房间隔缺损临床表现房间隔缺损辅助检查超声心动图超声心动图：显示右心房、右心室内径增大。多普勒彩色血流显像可显示右心房、右心室内径增大。多普勒彩色血流显像可观测缺损的位置、大小和分流方向，并能估测分流量大小观测缺损的位置、大小和分流方向，并能估测分流量大小。心电图心电图：典型心电图表现为心
15、电轴右偏和不完全性右束支传导阻滞。典型心电图表现为心电轴右偏和不完全性右束支传导阻滞。部分患儿有右心房和右心室肥大部分患儿有右心房和右心室肥大。胸部胸部X X线检查：线检查：肺纹增多，右心房和右心室呈轻到中度扩大，肺动脉肺纹增多，右心房和右心室呈轻到中度扩大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，透视下可见段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，透视下可见“肺门舞蹈肺门舞蹈”征征。右心导管检查右心导管检查：仅用于重病患儿。仅用于重病患儿。手术治疗手术治疗：1 1岁以内分流量小，且有自行闭合可能，不岁以内分流量小，且有自行闭合可能，不主张手术。年龄在主张手术。年龄在1 1岁以上、明确诊断者即可选择体
16、外循岁以上、明确诊断者即可选择体外循环下手术修补治疗，最佳手术时间为环下手术修补治疗，最佳手术时间为3 35 5岁。岁。介入治疗：介入治疗：继发孔房间隔缺损患儿年龄大于继发孔房间隔缺损患儿年龄大于3 3岁，在排岁，在排除合并其他心脏崎形，符合房间隔缺损封堵术的适应症者，除合并其他心脏崎形，符合房间隔缺损封堵术的适应症者，可选择房间隔缺损封堵术，也可选择外科手术。可选择房间隔缺损封堵术，也可选择外科手术。房间隔缺损治疗原则 室间隔缺损（室间隔缺损（ventrical septal ventrical septal defect.VSDdefect.VSD）约占先天性心脏病发病总）约占先天性心脏病
17、发病总数的数的30%30%50%50%。室间隔缺损是左心室和。室间隔缺损是左心室和右心室之间的异常通道，可单独存在，右心室之间的异常通道，可单独存在，也可与其他心脏畸形并存。根据缺损的也可与其他心脏畸形并存。根据缺损的位置分为膜周部缺损、漏斗部缺损和肌位置分为膜周部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损。也可根据缺损大小分为小型缺部缺损。也可根据缺损大小分为小型缺损、中型缺损和大型缺损。损、中型缺损和大型缺损。室间隔缺损概述VSD血液循环途径血液循环途径VSD分流分流肺循环充血肺循环充血肺动脉充血肺动脉充血右心室右心室右心房右心房上下腔静脉上下腔静脉肺静脉回流增多肺静脉回流增多左心房扩大左心房扩大左心室扩
18、大左心室扩大主动脉搏血减少主动脉搏血减少体循环缺血体循环缺血2.2.病理生理病理生理 室间隔缺损概述 取决于缺损大小和肺循环阻力大小。取决于缺损大小和肺循环阻力大小。小型室间隔缺损患儿无明显症状，仅在体检时发现心脏杂音小型室间隔缺损患儿无明显症状，仅在体检时发现心脏杂音；大、中型缺损因体循环血流量减少和低氧，患儿多喂养困难，生长发育迟大、中型缺损因体循环血流量减少和低氧，患儿多喂养困难，生长发育迟缓，消瘦、活动能力下降、活动后乏力、气短、多汗，易反复呼吸道感染，缓，消瘦、活动能力下降、活动后乏力、气短、多汗，易反复呼吸道感染，且易发生充血性心力衰竭。且易发生充血性心力衰竭。体格检查：心界扩大，
19、胸骨左缘体格检查：心界扩大，胸骨左缘3 34 4肋间闻及肋间闻及级粗糙的全收缩期杂级粗糙的全收缩期杂音，可在杂音最响处触及震颤，肺动脉第二音增强；大型缺损患儿多伴有音，可在杂音最响处触及震颤，肺动脉第二音增强；大型缺损患儿多伴有肺动脉高压，导致右向左分流，呈现青紫（艾森曼格综合征）。肺动脉高压，导致右向左分流，呈现青紫（艾森曼格综合征）。室间隔缺损临床表现室间隔缺损辅助检查超声心动图超声心动图：多普勒彩色血流显像可直接显示动脉导管的直径、长度，分流的方向和分流量。心电图心电图：分流量大的患儿有不同程度的左心室肥大，显著肺动脉高压时的患儿左、右心室肥厚。胸部胸部X X线检查：线检查：肺纹增多，右
20、心房和右心室呈轻到中度扩大，肺动脉肺纹增多，右心房和右心室呈轻到中度扩大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，透视下可见段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，透视下可见“肺门舞蹈肺门舞蹈”征征。右心导管检查右心导管检查：仅用于重病患儿。仅用于重病患儿。室间隔缺损治疗原则 手术治疗手术治疗：1 1岁以内分流量小，且有自行闭合可能，不主岁以内分流量小，且有自行闭合可能，不主张手术。年龄在张手术。年龄在1 1岁以上、明确诊断者即可选择体外循环岁以上、明确诊断者即可选择体外循环下手术修补治疗，最佳手术时间为下手术修补治疗，最佳手术时间为3 35 5岁岁。介入治疗介入治疗：继发孔房间隔缺损患儿年龄大于继
21、发孔房间隔缺损患儿年龄大于3 3岁，在排除岁，在排除合并其他心脏崎形，符合房间隔缺损封堵术的适应症者，合并其他心脏崎形，符合房间隔缺损封堵术的适应症者，可选择房间隔缺损封堵术，也可选择外科手术可选择房间隔缺损封堵术，也可选择外科手术 动脉导管未闭（动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）动脉导管是胎儿循环的正常通路动脉导管是胎儿循环的正常通路，生生后数小时到数日发生功能性关闭，生后后数小时到数日发生功能性关闭，生后3个月个月左右形成解剖性关闭。若持续开放并出现血左右形成解剖性关闭。若持续开放并出现血液左向右分流（液左向右分流（自主动脉向肺动脉分流）者自主动脉向肺
22、动脉分流）者即为动脉导管未闭。根据未闭合的动脉导管即为动脉导管未闭。根据未闭合的动脉导管的形态特征分为管型的形态特征分为管型、漏斗型和窗型。、漏斗型和窗型。动脉导管未闭概述动脉导管未闭概述 病理病理生理生理左向右分流的大小取决于导管直径的大小及主动脉和肺动脉压之间的压差差异性紫绀（differ-ential cyanosis）：肺动脉压力超过主动脉时，右向左分流所致；表现为下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常；PDA血液循环途径血液循环途径PDA分流分流右心室右心室肺动脉充血肺动脉充血肺循环充血肺循环充血肺动脉高压肺动脉高压肺静脉回流增多肺静脉回流增多左心房扩大左心房扩大左心室扩大左心室扩大
23、主动脉主动脉体循环缺血体循环缺血脉压差增宽脉压差增宽上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房2.2.病理生理病理生理动脉导管未闭概述症状症状：轻重主要取决于动脉导管粗细和分流量大小。导管细小的患儿可无症轻重主要取决于动脉导管粗细和分流量大小。导管细小的患儿可无症状，仅在体检时偶然发现心脏杂音状，仅在体检时偶然发现心脏杂音；导管粗、分流量大的患儿表现为生长发育导管粗、分流量大的患儿表现为生长发育落后，气急、喂养困难、乏力、多汗、易反复发生呼吸道感染等。偶见因扩大落后，气急、喂养困难、乏力、多汗、易反复发生呼吸道感染等。偶见因扩大的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑。的肺动脉压迫喉返神经引起声音嘶哑。体格检查
24、：患儿消瘦、心前区隆起、心尖搏动增强，骨左缘第体格检查：患儿消瘦、心前区隆起、心尖搏动增强，骨左缘第23肋间可听肋间可听到粗糙响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，杂音最响处可触到粗糙响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，杂音最响处可触及震颤，肺动脉瓣区第二心音增强或亢进；有显著肺动脉高压的患儿，可出现及震颤，肺动脉瓣区第二心音增强或亢进；有显著肺动脉高压的患儿，可出现青紫。、脉压增大和周围血管征青紫。、脉压增大和周围血管征常见并发症常见并发症：为支气管为支气管肺炎、感染性心内膜炎和充血性心力衰竭等。肺炎、感染性心内膜炎和充血性心力衰竭等。动脉导管未闭临床表现动脉导管未闭辅
25、助检查 超声心动图超声心动图：多普勒彩色血流显像可直接显示动脉导管的多普勒彩色血流显像可直接显示动脉导管的直径、长度，分流的方向和分流量直径、长度，分流的方向和分流量。心电图心电图：分流量大的患儿有不同程度的左心室肥大，显著分流量大的患儿有不同程度的左心室肥大，显著肺动脉高压时的患儿左、右心室肥厚肺动脉高压时的患儿左、右心室肥厚。胸部胸部X X线检查：线检查：导管较粗、分流量大的者可见左心室和左导管较粗、分流量大的者可见左心室和左心房增大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血；心房增大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血；有肺动脉高压时，可见右心室增大、主动脉弓增大有肺动脉高压时，可见右
26、心室增大、主动脉弓增大。动脉导管未闭治疗原则 药物治疗药物治疗：早产儿多在生后一周内试用吲哚美辛（消炎早产儿多在生后一周内试用吲哚美辛（消炎痛），抑制前列腺素合成，促使导管平滑肌收缩而关闭动痛），抑制前列腺素合成，促使导管平滑肌收缩而关闭动脉导管脉导管。介入治疗介入治疗：近年来采用封堵器封堵动脉导管，风险很小，近年来采用封堵器封堵动脉导管，风险很小，已成为首选治疗方法已成为首选治疗方法。手术治疗手术治疗：外科手术的最佳时间是外科手术的最佳时间是3 3岁岁7 7岁。岁。1.1.概述概述 法洛四联症（法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）由肺动脉狭窄、室间）由肺动脉狭窄、室间
27、隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚4种畸形组成，其中以肺动脉狭窄最种畸形组成，其中以肺动脉狭窄最重要，对病理生理改变、临床表现重要，对病理生理改变、临床表现治疗效果和预后有重要影响。治疗效果和预后有重要影响。法洛四联症概述法洛四联症概述TOF血液循环途径血液循环途径VSD分流分流肺循环缺血肺循环缺血气体交换减少气体交换减少狭窄的肺动脉狭窄的肺动脉右心室肥厚右心室肥厚右心房右心房上下腔静脉上下腔静脉静脉血静脉血肺静脉回流血减少肺静脉回流血减少左心房左心房左心室左心室骑跨的主动脉骑跨的主动脉体循环血氧饱体循环血氧饱和度下降和度下降紫绀紫绀2.2.病理生理病理生理法洛四联症
28、临床表现青紫青紫：为法洛四联症的主要表现，且青紫出现早晚、严重程度与肺动脉：为法洛四联症的主要表现，且青紫出现早晚、严重程度与肺动脉狭窄程度成正比狭窄程度成正比。缺氧发作缺氧发作：多见于婴儿及：多见于婴儿及2岁以下幼儿，在吃奶、哭闹、情绪激动、感染岁以下幼儿，在吃奶、哭闹、情绪激动、感染等诱因下，出现阵发性呼吸困难，严重者突然昏厥和抽搐，称之为缺氧发作等诱因下，出现阵发性呼吸困难，严重者突然昏厥和抽搐，称之为缺氧发作。蹲踞现蹲踞现象：患儿在行走、游戏活动时常主动下蹲，片刻后再起立行走；象：患儿在行走、游戏活动时常主动下蹲，片刻后再起立行走；婴儿常喜欢被抱起，双下肢呈屈曲状婴儿常喜欢被抱起，双下
29、肢呈屈曲状。杵状指杵状指（趾）：因长期缺氧，患儿指（趾）末端膨大如鼓槌状（趾）：因长期缺氧，患儿指（趾）末端膨大如鼓槌状。体检体检：患儿消瘦、生长发育及智能发育迟缓等，胸骨左缘第：患儿消瘦、生长发育及智能发育迟缓等，胸骨左缘第24肋间可肋间可听到听到级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失。常见并发症常见并发症：脑血栓、脑脓肿和亚急性细菌性心内膜炎。：脑血栓、脑脓肿和亚急性细菌性心内膜炎。实验室检查实验室检查：外周血红细胞和血红蛋白升高，红细胞压积增高外周血红细胞和血红蛋白升高，红细胞压积增高。胸部胸部X X线检查：线检查：心影呈心影呈“靴形
30、心靴形心”，肺门血管影缩小，肺纹理减少，肺门血管影缩小，肺纹理减少，透亮度增加透亮度增加。心电图心电图：典型病例电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重的患儿也可有右典型病例电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重的患儿也可有右心房肥大心房肥大。超声心动图超声心动图：可显示主动脉骑跨的程度、右心室流出道和肺动脉狭窄可显示主动脉骑跨的程度、右心室流出道和肺动脉狭窄等；多普勒彩色血流显像可见右心室血液直接注入骑跨的主动脉内。等；多普勒彩色血流显像可见右心室血液直接注入骑跨的主动脉内。法洛四联症辅助检查内科治疗内科治疗：主要是建立合理的生活制度、加强营养、治疗主要是建立合理的生活制度、加强营养、治疗呼吸道感染、预防脱水
31、和并发症。目的是维持患儿健康，呼吸道感染、预防脱水和并发症。目的是维持患儿健康，争取手术机会争取手术机会。外科治疗：外科治疗：以根治术为主。手术年龄一般在以根治术为主。手术年龄一般在23岁以上，岁以上，在体外循环下做心脏直视手术，较重患儿在体外循环下做心脏直视手术，较重患儿1岁岁内行根治术内行根治术。法洛四联症治疗原则先天性心脏病患儿的护理诊断 活动无活动无耐力耐力 与组织缺氧有关与组织缺氧有关。营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与喂养困难有关与喂养困难有关。生长发育迟缓生长发育迟缓 与体循环血量减少及血氧下降有关与体循环血量减少及血氧下降有关。有感有感染的危险染的危险 与肺血增
32、多、心内缺损有关。与肺血增多、心内缺损有关。潜在并发症潜在并发症：心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓。焦虑焦虑 与担心检查和手术的风险有关。与担心检查和手术的风险有关。先天性心脏病患儿的护理措施 建立建立合理生活制度合理生活制度 病病情一般的患儿适当限制活动量，避免剧烈活动，评估患儿的耐情一般的患儿适当限制活动量，避免剧烈活动，评估患儿的耐受程度受程度。重症患儿应卧重症患儿应卧床休息，测量心率或脉搏床休息，测量心率或脉搏24次次/日，尽量减少不良日，尽量减少不良刺激、剧烈哭闹及情绪激动，避免用力排便，必要时用甘油栓或开刺激、剧烈哭闹及情绪激动，避免用力排便，必要时
33、用甘油栓或开塞露通便塞露通便。若法洛四联症患儿若法洛四联症患儿在行走或游戏活动出现蹲踞现象，是患儿为缓在行走或游戏活动出现蹲踞现象，是患儿为缓解缺氧而采取的保护性动作，不要强行拉起，让患儿自然下蹲和起解缺氧而采取的保护性动作，不要强行拉起，让患儿自然下蹲和起立。立。先天性心脏病患儿的护理措施 保证保证充足营养充足营养 合理搭配合理搭配食物，供给充足能量、食物，供给充足能量、蛋白质和维生素。蛋白质和维生素。对喂养困难的儿童要少量多餐，婴儿喂养要间歇哺对喂养困难的儿童要少量多餐，婴儿喂养要间歇哺喂或用滴管滴入乳汁，注意避免呛咳和呼吸困难。喂或用滴管滴入乳汁，注意避免呛咳和呼吸困难。对心力衰竭对心力
34、衰竭伴有水钠潴留的患儿，可根据病情限制伴有水钠潴留的患儿，可根据病情限制食盐摄入，防止因水钠潴留而加重病情。食盐摄入，防止因水钠潴留而加重病情。先天性心脏病患儿的护理措施 预预防感染防感染 注意保护注意保护性隔离，外出戴口罩，尽量减少到人群密性隔离，外出戴口罩，尽量减少到人群密集的公共场所，避免接触患呼吸道感染的病人集的公共场所，避免接触患呼吸道感染的病人。做拔做拔牙、扁桃腺切除等小手术应遵医嘱用抗生素预牙、扁桃腺切除等小手术应遵医嘱用抗生素预防感染，一旦发生感染应积极治疗。防感染，一旦发生感染应积极治疗。先天性心脏病患儿的护理措施 密切观察病情并处理并发症密切观察病情并处理并发症脑缺氧发作脑
35、缺氧发作：轻者置患儿于膝胸位即可缓解，重者尽快吸氧、嘱：轻者置患儿于膝胸位即可缓解，重者尽快吸氧、嘱患儿安静，遵医嘱给予普萘洛尔（心得安）减慢心率，必要时用吗患儿安静，遵医嘱给予普萘洛尔（心得安）减慢心率，必要时用吗啡缓解呼吸急促，应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒等啡缓解呼吸急促，应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒等。充血性心力衰竭充血性心力衰竭：及时发现心力衰竭的表现，立即置患儿于端坐：及时发现心力衰竭的表现，立即置患儿于端坐卧位、吸氧、并遵医嘱应用洋地黄类药物卧位、吸氧、并遵医嘱应用洋地黄类药物。脑脑血栓：法洛四联症患儿血液粘稠度高，特别是在发热、出汗、血栓：法洛四联症患儿血液粘稠度高，特别是在发热
36、、出汗、吐泻时体液丢失的情况下更容易导致脑血栓，故应多饮水，必要时吐泻时体液丢失的情况下更容易导致脑血栓，故应多饮水，必要时静脉输注液体，防止血栓形成。静脉输注液体，防止血栓形成。先天性心脏病患儿的护理措施 心理护心理护理理 体贴关心患儿体贴关心患儿、建立良好的护患关系、建立良好的护患关系。通过向家长和患儿介绍检查通过向家长和患儿介绍检查方法、介入治疗及外科方法、介入治疗及外科手术的意义和效果，以缓解患儿和家长焦虑、悲观、手术的意义和效果，以缓解患儿和家长焦虑、悲观、恐惧，树立战胜疾病的信心，配合检查和治疗。恐惧，树立战胜疾病的信心，配合检查和治疗。先天性心脏病患儿的护理措施 健康指导健康指导
37、教会家长合理安排患儿教会家长合理安排患儿日常生活，减少哭闹和情绪日常生活，减少哭闹和情绪激动，鼓励患儿与正常儿童接触。耐心喂养，保证营激动，鼓励患儿与正常儿童接触。耐心喂养，保证营养供给，促进生长发育养供给，促进生长发育。指导家长会观察心力衰竭和脑缺氧指导家长会观察心力衰竭和脑缺氧的表现，以便能的表现，以便能够及时处理和就诊够及时处理和就诊。指导家长定期复查指导家长定期复查，使患儿安全到达手术年龄。，使患儿安全到达手术年龄。第三节第三节 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 PartPart 3概述定义定义：病毒性心肌炎病毒性心肌炎(viral myocarditis(viral myocarditis）
38、是指因）是指因病毒侵犯心脏所致的心肌细胞变性、坏死和间质性病毒侵犯心脏所致的心肌细胞变性、坏死和间质性炎症，有时可伴有心包炎和心内膜炎。炎症，有时可伴有心包炎和心内膜炎。概述 病因病因 多种病毒感染都可以引起多种病毒感染都可以引起病毒性心肌炎，以肠道病毒性心肌炎，以肠道病毒和呼吸道病毒最常见，柯萨奇病毒病毒和呼吸道病毒最常见，柯萨奇病毒B B1-61-6型最常见，型最常见，约占约占50%50%以上。其次为埃可病毒。以上。其次为埃可病毒。概述 发病机制发病机制 本病的发病本病的发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素直接侵犯心肌，引起急性炎症反应有关。此外，
39、其毒素直接侵犯心肌，引起急性炎症反应有关。此外，病毒感染触发的人体自身免疫反应，也与发病有关。免病毒感染触发的人体自身免疫反应，也与发病有关。免疫介导的心肌病变是严重、持续、慢性的病理改变。疫介导的心肌病变是严重、持续、慢性的病理改变。临床表现 症状症状前驱前驱症状：发病前症状：发病前1 13 3周内有上呼吸道或肠道感染史，有全身不周内有上呼吸道或肠道感染史，有全身不适、发热、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻等前驱症状适、发热、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻等前驱症状。心肌炎表现心肌炎表现：轻症患儿可无自觉症状，仅有心电图异常。典型病：轻症患儿可无自觉症状，仅有心电图异常。典型病例表现为精神萎靡、疲乏、食欲减退
40、、气促、心悸和心前区不适、例表现为精神萎靡、疲乏、食欲减退、气促、心悸和心前区不适、胸痛或腹痛。重症患者可出现心力衰竭并发严重心律失常、爆发心胸痛或腹痛。重症患者可出现心力衰竭并发严重心律失常、爆发心源性休克，甚至可在数小时或数日内死亡。部分患儿呈慢性病程，源性休克，甚至可在数小时或数日内死亡。部分患儿呈慢性病程，演变为心肌病。演变为心肌病。临床表现 体体征征 心脏大小正常或扩心脏大小正常或扩大，听诊可闻及心音低钝、心动大，听诊可闻及心音低钝、心动过速、心律失常、奔马律、心包摩擦音过速、心律失常、奔马律、心包摩擦音。反复发生心率衰竭者反复发生心率衰竭者，心脏明显扩大，伴有肺部湿，心脏明显扩大，
41、伴有肺部湿啰音、肝、脾肿大啰音、肝、脾肿大；重症患儿可突然发生严重心律失重症患儿可突然发生严重心律失常、血压下降、甚常、血压下降、甚至心源性休克、心脑综合征。至心源性休克、心脑综合征。辅助检查 心电图：心电图：呈持续呈持续性心动过速、多导联性心动过速、多导联STST段偏移和段偏移和T T波低波低平、双相或倒置，平、双相或倒置，QTQT间期延长、低血压。心律失常或间期延长、低血压。心律失常或完全性传导阻滞完全性传导阻滞。实验室检查实验室检查血象及血沉血象及血沉血清心肌酶谱测定血清心肌酶谱测定病毒学检查病毒学检查 超声心动检查超声心动检查治疗原则休息休息 可减轻心脏负荷、改善心肌代谢及心脏功能、促
42、进心可减轻心脏负荷、改善心肌代谢及心脏功能、促进心肌修复。肌修复。药物治疗药物治疗 常用大剂量维生素常用大剂量维生素C C、能量合剂、能量合剂、1,61,6二磷酸果糖二磷酸果糖改善心肌能量代谢，促进受损细胞修复；重症病例可用大剂改善心肌能量代谢，促进受损细胞修复；重症病例可用大剂量丙种球蛋白、肾上腺糖皮质激素量丙种球蛋白、肾上腺糖皮质激素等等。常见的护理诊断舒适的改变舒适的改变 与心肌受损后胸闷、心悸有关。与心肌受损后胸闷、心悸有关。活动无耐力活动无耐力 与心肌收缩力下降，组织供血、供氧不足有与心肌收缩力下降，组织供血、供氧不足有关。关。潜在并发症：潜在并发症：心律失常、心功能衰竭、心源性休克
43、。心律失常、心功能衰竭、心源性休克。护理措施1 1减轻心脏负荷减轻心脏负荷 急性期应卧床休息至体温恢复正常后急性期应卧床休息至体温恢复正常后3 34 4周，病情恢复期再逐渐增加活动量，但至少仍应限制活动周，病情恢复期再逐渐增加活动量，但至少仍应限制活动至至6 6个月。有心脏扩大的重症患儿，需卧床休息半年至个月。有心脏扩大的重症患儿，需卧床休息半年至l l年。年。有心力衰竭者应严格卧床休息，待心力衰竭症状控制、心脏有心力衰竭者应严格卧床休息，待心力衰竭症状控制、心脏功能好转后再逐渐开始活动。胸闷、气促、心悸者给予吸氧。功能好转后再逐渐开始活动。胸闷、气促、心悸者给予吸氧。护理措施2 2用药护理用
44、药护理 应用洋地黄时需要密切观察，若出现中毒反应时，需暂停应用洋地黄时需要密切观察，若出现中毒反应时，需暂停用药并与医生联系。用药并与医生联系。心源性休克患儿应用血管活性药物时尽量使用输液泵准确心源性休克患儿应用血管活性药物时尽量使用输液泵准确控制液体流速和药物剂量，避免血压波动过大。控制液体流速和药物剂量，避免血压波动过大。在静脉输注在静脉输注1,61,6二磷酸果糖和维生素二磷酸果糖和维生素C C时，尽量选用粗大、时，尽量选用粗大、血流丰富的血管输注药液。血流丰富的血管输注药液。护理措施3 3严密观察病情，及时发现和处理并发症严密观察病情，及时发现和处理并发症 定时观察并记录精神状态、面色、
45、心律、心率、血压、呼定时观察并记录精神状态、面色、心律、心率、血压、呼吸和体温。吸和体温。对有高度房室传导阻滞和严重心律失常的患儿需进行连续对有高度房室传导阻滞和严重心律失常的患儿需进行连续心电监护，发现问题及时与医生联系采取紧急措施。心电监护，发现问题及时与医生联系采取紧急措施。做好抢救药品和器械的准备。做好抢救药品和器械的准备。健康指导 向患儿及家长讲解本病的治疗过程和预后；向患儿及家长讲解本病的治疗过程和预后；强调休息的重要性，确保休息措施执行到位。强调休息的重要性，确保休息措施执行到位。出院宣教应包括告知患儿及家长预防呼吸道感染和消化道出院宣教应包括告知患儿及家长预防呼吸道感染和消化道
46、感染的重要性。嘱按医嘱服药、用药方法、药物的毒副作感染的重要性。嘱按医嘱服药、用药方法、药物的毒副作用观察；提供常规复诊的时间安排，介绍需要及时就诊的用观察；提供常规复诊的时间安排，介绍需要及时就诊的情况。情况。4第四节第四节 充血性心力衰竭充血性心力衰竭Part概述定义定义：简称心衰，是指心脏工作能力下降，即心输出量绝对简称心衰，是指心脏工作能力下降，即心输出量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。小儿时期心衰以小儿时期心衰以1 1岁以内发病率最高，其中先天性心脏病引岁以内发病率最高，其中先天性心脏病引起者最多见。起者最多见。儿童
47、时期以风湿性心脏病和急性肾炎导致的心衰最常见。儿童时期以风湿性心脏病和急性肾炎导致的心衰最常见。临床表现 病因病因年长儿心衰的症状与成人类似年长儿心衰的症状与成人类似：心输心输出量不足：乏力、劳累后气急、食欲减退、心率增快、出量不足：乏力、劳累后气急、食欲减退、心率增快、呼吸浅快呼吸浅快；体循环淤体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大有压痛，肝颈静脉反流血：颈静脉怒张，肝肿大有压痛，肝颈静脉反流征阳性，尿少和水肿征阳性，尿少和水肿；肺循环淤肺循环淤血：呼吸困难、咳嗽，病情较重者出现端坐呼吸，血：呼吸困难、咳嗽，病情较重者出现端坐呼吸，肺底部闻及湿啰音。心脏听诊心尖区第一心音减低和奔马肺底部闻及湿啰音。
48、心脏听诊心尖区第一心音减低和奔马律。律。临床表现 婴幼儿心衰婴幼儿心衰特点特点呼吸浅呼吸浅快，可达快，可达5050100100次次/分，哭声低弱，烦躁多汗，分，哭声低弱，烦躁多汗，喂养困难，肺部可闻及干啰音或哮鸣音，肝脏呈进行性喂养困难，肺部可闻及干啰音或哮鸣音，肝脏呈进行性增大增大。水肿水肿首先出现于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角首先出现于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫区呈现青紫。颈静脉怒张和肺部湿啰音颈静脉怒张和肺部湿啰音等体征不明显。等体征不明显。临床表现心功能衰竭的诊断依据：心功能衰竭的诊断依据：肝大，超过肋缘下3cm以上突然烦躁不安，面色苍白或发灰呼吸困难，发绀突然加重
49、，安静时呼吸60次/分心音明显低钝或出现奔马律尿少及下肢水肿安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分1辅助检查胸部胸部X X线检查：线检查：心影多呈普遍性扩大，心脏搏动减弱，肺纹心影多呈普遍性扩大，心脏搏动减弱，肺纹理增多，肺淤血。理增多，肺淤血。心电图检查：心电图检查：不能确定有无心衰，但有助于病因诊断和指导不能确定有无心衰，但有助于病因诊断和指导洋地黄类药物的应用。洋地黄类药物的应用。超声心动图检查：超声心动图检查：可见心房和心室腔扩大，可见心房和心室腔扩大，M M型超声显示心型超声显示心室收缩时间间期延长，射血分数降低。室收缩时间间期延长，射血分数降低。治疗原则针对病因治疗，改
50、善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和针对病因治疗，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和纠正代谢紊乱。纠正代谢紊乱。一般治疗：一般治疗：卧床休息，避免烦躁、哭闹，必要时给予镇静剂。卧床休息，避免烦躁、哭闹，必要时给予镇静剂。减少钠盐摄入。呼吸困难者给予吸氧。减少钠盐摄入。呼吸困难者给予吸氧。洋地黄类药物：洋地黄类药物：具有正性肌力、负性传导、负性心率等作用。具有正性肌力、负性传导、负性心率等作用。儿科以地高辛为首选的洋地黄制剂。儿科以地高辛为首选的洋地黄制剂。利尿剂、血管扩张剂及其他药物治疗利尿剂、血管扩张剂及其他药物治疗常见护理诊断心输出量减少心输出量减少 与心肌收缩力降低有关。与心肌收缩力
