1、呼吸系统疾病护理浅谈胸骨柄胸骨柄胸骨体胸骨体剑突剑突十二对肋骨十二对肋骨 前胸廓1212对肋骨对肋骨锁骨锁骨肩胛骨肩胛骨 后胸廓气管气管主支气管主支气管支气管支气管主动脉弓主动脉弓心脏心脏胸膜腔胸膜腔 胸腔气管气管主支气管主支气管支气管支气管 终末支气管终末支气管 呼吸性支气管呼吸性支气管肺泡管肺泡管肺泡囊肺泡囊肺泡壁肺泡壁腺泡腺泡 气体传导通路正 常 胸 廓 弹性、活动性，支持、保护 圆锥形，两侧大致对称 成人：前后径:横径1：1.5 小儿、老人前后径略小于或等于横径前后径前后径，与横径比为，与横径比为1:11:1l肋骨，肋间隙，锁骨，颈肩，腹上角肋骨，肋间隙，锁骨，颈肩，腹上角常见于常见于
2、COPDCOPD、哮喘、支扩、哮喘、支扩异 常 胸 廓桶状胸前后径不到横径一半前后径不到横径一半见于瘦长体型、慢性见于瘦长体型、慢性消耗性疾病消耗性疾病异 常 胸 廓扁平胸 前后径前后径，横径，横径，上下径较短，上下径较短 胸骨下部显著前凸胸骨下部显著前凸 两侧肋骨凹陷两侧肋骨凹陷异常胸廓鸡胸（佝偻病胸）胸骨下端剑突胸骨下端剑突处明显凹陷处明显凹陷异常胸廓漏斗胸见于佝偻病见于佝偻病异常胸廓脊柱侧凸畸形特点特点v脊柱侧凸畸形脊柱侧凸畸形v外凸侧肩高，肋间隙外凸侧肩高，肋间隙v对侧肋间隙对侧肋间隙临床意义临床意义l胸椎疾患胸椎疾患l发育畸形发育畸形特点特点v脊柱后凸脊柱后凸v异常前后径异常前后径v
3、上下径缩短上下径缩短异常胸廓脊柱后凸畸形临床意义临床意义l胸椎结核胸椎结核l强直性脊柱炎强直性脊柱炎l老年人老年人l骨质软化症骨质软化症胸部查体顺序：视触叩听胸部查体顺序：视触叩听呼吸类型呼吸类型呼吸频率呼吸频率呼吸深度呼吸深度呼吸节律呼吸节律呼吸运动呼吸运动 视诊视诊特点：呼吸运动呈波浪状增特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交大或减小，并与呼吸暂停交替出现替出现浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停呼吸中枢对呼吸中枢对CO2CO2敏感性降低敏感性降低常见：中枢系统疾病常见：中枢系统疾病,中毒中毒 心衰，老年，缺氧心衰，老年，缺氧 呼吸节律呼吸节律潮式呼吸潮式呼吸 （Cheyne-stoke
4、sCheyne-stokes）特点：特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸 每次深度相等每次深度相等 机制：机制：呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低 常见：常见：中枢神经系统疾病，临终中枢神经系统疾病，临终呼吸节律呼吸节律间停呼吸间停呼吸 （BiotsBiots呼吸）呼吸）正常呼吸节律中插入一次深大呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁，多为功能性见于：神经衰弱、精神紧张或抑郁，多为功能性呼吸节律呼吸节律叹息样呼吸叹息样呼吸 不规则呼吸l特点：呼吸频率与节律不规则，呼吸表浅、不匀l见于中枢神经系统疾病、休克 抽泣样呼吸
5、l特点：双吸气l中枢性呼吸衰竭，见于颅高压、脑疝前期呼吸节律呼吸节律不规则呼吸、抽泣样呼吸不规则呼吸、抽泣样呼吸听听 诊诊p呼吸音呼吸音p啰音啰音p听觉语音听觉语音p胸膜摩擦音胸膜摩擦音 听诊内容听诊内容Right 听诊部位及方法听诊部位及方法p支气管呼吸音支气管呼吸音p肺泡呼吸音肺泡呼吸音p支气管肺泡呼支气管肺泡呼吸音吸音正常呼吸音正常呼吸音分类分类正常呼吸音听诊部位正常呼吸音听诊部位n 支气管呼吸音：支气管呼吸音：n 气管处气管处,喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部背部S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。n 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：
6、n 主支气管处胸骨角，肩胛间区主支气管处胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平肺水平肺尖部尖部n 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：n 小支气管小支气管细支气管及肺叶处细支气管及肺叶处p 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管处气管处喉部附近，气管两旁，喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部胸骨上窝，背部S6、S7及及T1、T2附近。附近。p 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处胸骨角，肩胛间胸骨角，肩胛间区区T3、T4水平肺尖部水平肺尖部p 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处前前 胸胸正常呼吸音正常呼吸音分布分布后部后部p 支气管呼吸音：支气管呼吸音：气
7、管处气管处p 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处p 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处 正常呼吸音正常呼吸音分布分布特点：特点：l吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。流而产生的声音。“哈！哈！”l呼气音调高，响些，比吸气相长呼气音调高，响些，比吸气相长l正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部背部S6S6、S7S7及及T1T1、T2T2附近。附近。病理性病理性(异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音)肺组织实变肺组织实变压迫性肺不张压迫性肺不张肺
8、内大空腔肺内大空腔 正常呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音 正常呼吸音正常呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音特点：特点：l呼气相与吸气相时间相等，音调相同呼气相与吸气相时间相等，音调相同l正常人：胸骨角，肩胛间区正常人：胸骨角，肩胛间区T3T3、T4T4水平肺尖部水平肺尖部病理性（异常支气管肺泡呼吸音）病理性（异常支气管肺泡呼吸音）肺组织实变肺组织实变肺内大空洞肺内大空洞压迫性肺不张压迫性肺不张特点：特点：l肺泡产生，柔和吹风样的肺泡产生，柔和吹风样的Fu-FuFu-Fu声声l吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短呼气
9、时音调较低，音响较弱，时相较短l听诊部位：？听诊部位：？正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音产生机制及原因：产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.1.肺顺应性降低肺顺应性降低肺淤血、肺水肿、间质性炎症肺淤血、肺水肿、间质性炎症2.2.呼吸运动障碍呼吸运动障碍3.3.呼吸道阻塞呼吸道阻塞4.4.胸腔内肿物胸腔内肿物5.5.胸膜疾患胸膜疾患6.6.胸痹增厚胸痹增厚 正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时亢进时缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫
10、血、哮喘等酸中毒酸中毒 正常呼吸音正常呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音定义：伴随呼吸音定义：伴随呼吸音的的附加音附加音分类：分类：l干啰音干啰音(Rhonchi)(Rhonchi)l湿啰音湿啰音(Crackles,Rale)(Crackles,Rale)啰音啰音又称又称听诊特点：听诊特点：l吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显l性质多变，部位变换不定（咳嗽）性质多变，部位变换不定（咳嗽）l音调较高（乐音感），持续时间较长音调较高（乐音感），持续时间较长l不同性质的干啰音可同时存在不同性质的干啰音可同时存在啰音啰音干啰音干啰音机制机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻
11、塞气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞啰音啰音干啰音干啰音 哨笛音哨笛音(Wheeze)(Wheeze)（哮鸣音）（哮鸣音）鼾音鼾音(Sonorous)(Sonorous)音调音调 高高 低低性质性质 乐音性乐音性 鼾声鼾声部位部位 较小的支气管较小的支气管 气管或主支气管气管或主支气管 或细支气管或细支气管喘鸣：发生于主支气管，不用听诊器可听到喘鸣：发生于主支气管，不用听诊器可听到飞箭音：咝咝声飞箭音：咝咝声啰音啰音干啰音干啰音分分 类类 临床意义：支气管病变临床意义：支气管病变l 双侧性：双侧性：1.1.支气管（肺）炎支气管（肺）炎2.2.支气管哮喘支气管哮喘3.3.心源性哮喘心源性哮喘
12、l 局限性局限性:1.1.支气管内膜结核支气管内膜结核 2.2.肺癌肺癌3.3.异物异物 啰音啰音干啰音干啰音又称水泡音、不连续性呼吸附加音又称水泡音、不连续性呼吸附加音听诊特点听诊特点l双相可闻，吸气双相可闻，吸气(终末终末)较明显较明显 l断续而短暂，一次即连续多个出现断续而短暂，一次即连续多个出现 l部位比较固定和局限，性质不易改变部位比较固定和局限，性质不易改变 l大、中、小湿罗音可同时存在大、中、小湿罗音可同时存在l咳嗽或排痰后有变化咳嗽或排痰后有变化 啰音啰音湿罗音湿罗音机制：机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的水
13、泡破裂而产生 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音时突然张开重新充气所产生的爆裂音 啰音啰音湿罗音湿罗音 分类：按支气管口径大小分类：按支气管口径大小l 粗湿啰音粗湿啰音l 中湿啰音中湿啰音l 细湿啰音细湿啰音 啰音啰音湿罗音湿罗音 啰音啰音湿罗音湿罗音l粗湿罗音（大水泡音）粗湿罗音（大水泡音）产生于气管，主支气管或空洞产生于气管，主支气管或空洞 多出现在吸气早期多出现在吸气早期 见于肺水肿、支扩、肺结核空洞、昏迷或濒死等见于肺水肿、支扩、肺结核空洞、昏迷或濒死等 啰音啰音湿罗音湿罗音l中湿罗音（中水泡音）中湿罗音（中
14、水泡音）产生于中等大小的支气管产生于中等大小的支气管 多出现在吸气中期多出现在吸气中期 见于支气管见于支气管(肺肺)炎、肺梗死、肺结核炎、肺梗死、肺结核 啰音啰音湿罗音湿罗音l细湿罗音（小水泡音）细湿罗音（小水泡音）产生于小支气管或肺泡内产生于小支气管或肺泡内 多出现在吸气后期多出现在吸气后期 见于细支气管炎、支气管肺炎、肺梗死、肺淤血见于细支气管炎、支气管肺炎、肺梗死、肺淤血临床意义：临床意义：l满布双肺满布双肺急性肺水肿，严重支气管肺炎急性肺水肿，严重支气管肺炎l两侧肺底两侧肺底肺淤血，支气管肺炎肺淤血，支气管肺炎l双肺散在双肺散在支气管炎、支气管肺炎、结核支气管炎、支气管肺炎、结核l局限
15、性局限性结核结核(上上)、支扩、支扩(下下)、脓肿、肺癌、出血、脓肿、肺癌、出血 啰音啰音湿罗音湿罗音 捻发音捻发音又称捻发性湿罗音或微小湿罗音又称捻发性湿罗音或微小湿罗音听诊特点：听诊特点：l极细而均匀一致极细而均匀一致l似耳边手指捻搓头发的声似耳边手指捻搓头发的声l深吸气末闻及深吸气末闻及l深呼吸或咳嗽可消失深呼吸或咳嗽可消失发生机制：发生机制：l 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音 捻发音捻发音 捻发音捻发音 临床意义：l生理性：老年人长期卧床的病人l病理性：
16、细支气管或肺泡炎症或充血肺淤血肺炎早期肺泡炎音调高音调高类别类别发生部位发生部位听诊时间听诊时间临床意义临床意义湿罗音的分类鉴别要点湿罗音的分类鉴别要点 机制：机制：嘱患者发嘱患者发“Yi”长音，听诊器胸壁听诊，声音柔和模糊长音，听诊器胸壁听诊，声音柔和模糊 临床意义：临床意义：同触觉语颤同，更敏感 1.1.语音传导语音传导肺内有实变或空洞肺内有实变或空洞 2.2.语音传导语音传导 塞、液、气、厚塞、液、气、厚 听觉语音（语音共振）听觉语音（语音共振）产生机制：产生机制：与胸膜摩擦感相同，更敏感与胸膜摩擦感相同，更敏感 似一手掩耳另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音似一手掩耳另一手指在其手背上
17、摩擦时所听到的声音 特点：特点：1.1.性质粗糙性质粗糙 2.2.双相可闻，吸末呼出明显，深呼吸双相可闻，吸末呼出明显，深呼吸，屏气消失，屏气消失 2.2.最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁 3.3.变化快，短期内出现短期内消失变化快，短期内出现短期内消失 4.4.常伴有胸痛常伴有胸痛胸膜摩擦音胸膜摩擦音 临床意义：临床意义：l胸膜炎症胸膜炎症l胸膜肿瘤胸膜肿瘤l肺部渗出累及胸膜肺部渗出累及胸膜l胸膜高度干燥：高度脱水胸膜高度干燥：高度脱水l尿毒症等尿毒症等 胸膜摩擦音胸膜摩擦音 三凹征“三凹征三凹征”是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌是指呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉
18、都强力运动以辅助呼如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称上窝以及下部肋间隙均显凹陷，故称“三三凹征凹征”。氧氧 疗疗概述概述氧气治疗(oxygen therapy)：利用各种方式将含氧气体输送给人体，预防或纠正低氧血症，其根本目的在于提高机体氧输送。氧气治疗应被视为一种药物治疗手段，也存在剂量、疗程和并发症等问题。基本概念基本概念n 低流量：低流量：设
19、备提供的氧气流速低于患者的吸气流速，患者在吸气时会有容积不等的空气被一同吸入，与患者的吸气流速、潮气量有关。1-2升/分n 高流量：高流量：设备提供的氧气流速高于患者的吸气流速。6-8 升/分n 低浓度：低浓度：一般将35%称为低浓度氧。n 较高浓度：较高浓度：一般将35%-50%称为较高浓度氧n 高浓度：高浓度：一般将50%称为高浓度氧。n FiO2=（4氧流量+21）%适应症适应症n 临床证实的低氧血症：两项指标：取动脉血进行血气分析观察氧分压（PaO2）和动脉血氧含量（SaO2），正常成人在正常休息状态下PaO2为80100mmHg，SaO2为91100%，当低于正常值时，可以确定为缺氧
20、。其中氧分压：6079 mmHg为轻度低氧血症 4059 mmHg为中度低氧血症 40 mmHg以下为重度低氧血症适应症适应症n 怀疑存在低氧血症的紧急情况n 严重创伤n 急性心肌梗塞n 麻醉或手术后短期氧气治疗局限性局限性对于血液性缺氧和循环性缺氧，氧气治疗的效果有限当存在通气支持的指征时，氧气治疗不能替代机械通气氧疗的现状氧疗的现状n 住院患者普遍应用n 85%的非住院但需要氧疗的慢阻肺病人没有接受氧疗Small D,Duha A,Wieskopf B,et al.Uses and misuses of oxygen in hospitalized patients.Am J Med 19
21、92;92:591-595氧疗的方法氧疗的方法n 包括鼻导管,面罩吸氧、呼吸机供氧和高压氧等，各有一定适应症和优缺点。n 1鼻导管或鼻塞供氧n 只适用于低流量吸氧，流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬结，故气体必须湿化并尽可能接近体温。吸入氧流量每增加1L，吸入氧浓度约增加4%。鼻导管吸氧简便易行，耐受性好，可长时间持续进行，不影响病人谈话及进食。缺点是不能达到较高的氧浓度，吸入浓度难于恒定，病人吸气流速较高或部分用口呼吸时，吸入氧浓度降低。1.1.鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞n 恒定氧流量鼻导管或鼻塞鼻导管或鼻塞优点n 使用方便n 耐受良好n 活动自如,方便吃饭及交谈缺点n 分钟通气量大的患者很
22、难达到高的吸入氧浓度(6lpm,6lpm,应更换其他吸氧装置应更换其他吸氧装置n 可能引起皮肤刺激或破溃 避免固定过紧 检查鼻孔或耳廓有无压迫鼻塞法鼻塞法 n 鼻塞法 用塑料制成的球状鼻塞代替鼻导管插入鼻前庭，供给患者氧气。n 优点：简单、舒适，易被病人接受。n 缺点；易脱落，病人睡眠时需固定。鼻塞规格有大、中、小号，大小以能塞住鼻孔为宜。氧气枕法氧气枕法 n 氧气枕法用氧气枕代替氧气筒供氧n 一般用在氧气筒准备不及的危重患者抢救、转移患者途中或家庭病房等。n 使用时让患者的头部枕在氧气枕上，借助头部重力 使氧气流出 头罩式给氧法头罩式给氧法 n 头罩式给氧法 将透明的头罩放在新生儿、婴儿的头
23、部，根据病情变化调节罩内氧浓度。n 此法安全、简单、舒适、有效。普通面罩普通面罩 n 优点：无刺激性，用于张口呼吸的病人。n 缺点：对进食饮水等造成不便。病人有拘束闭塞感。普通面罩普通面罩n 最常用的吸氧装置n 密闭性差,通气孔较大 利于空气进入n 储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定 FiO2 0.60n 若患者为低通气,CO2可能蓄积在面罩内,造成高碳酸血症普通面罩普通面罩优点n 吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60差别不显著缺点n 分钟通气量大的患者很难达到高FiO2n 保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激n 不适于长期使用不准确普通面罩普通面罩
24、:注意事项注意事项n 氧流量至少氧流量至少6 lpm6 lpm 冲走呼出气中的冲走呼出气中的COCO2 2 防止重复吸入防止重复吸入COCO2 2n 可以不使用湿化瓶可以不使用湿化瓶n 将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁n 调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适储氧面罩储氧面罩(部分重复吸入部分重复吸入)n=普通面罩+储氧气囊n 外观与非重复吸入面罩相似 储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣n 储氧气囊内充满氧气 提高FiO2n 呼出气与气囊中氧气混合 呼气流量大于氧流量时储氧面罩储氧面罩(部分重复吸入部分重复吸入)n 面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高F
25、iO2n 患者发生CO2潴留的可能性大储氧面罩储氧面罩(非重复吸入非重复吸入)n=普通面罩+储氧气囊n 储氧气囊与面罩之间有单向活瓣n 面罩上也有单向活瓣 一侧 vs.两侧储氧气囊面罩储氧气囊面罩优点n 更好控制FiO2n 非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2n 短期应用有效n 不会导致粘膜干燥缺点n 需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗n 不应长期使用储氧气囊面罩储氧气囊面罩:注意事项注意事项n 任何时候储气囊必须保持充满状态任何时候储气囊必须保持充满状态 如果吸气时储气囊塌陷超过一半如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流增加吸入氧流量量,直至观察到吸气时有
26、少量放气直至观察到吸气时有少量放气n 防止气囊打折n 随时保持气囊自由膨胀n 确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常n 不应使用湿化瓶不应使用湿化瓶气雾装置气雾装置:雾化面罩雾化面罩n 例如:雾化面罩(aerosol mask),面帐(face tent),T管(T-piece),气管切开面罩(tracheostomy collar,tracheostomy mask)n 氧气通过湿化瓶,从另一端将空气吸入n 需调节氧流量,提供超过分钟通气量,维持FiO2恒定的氧流量,将气体的流速调整为6-8L/分气雾装置气雾装置:雾化面罩雾化面罩停止氧疗的指标停止氧疗的指标经过适当药物治疗，在呼吸室内空气
27、静息状态下PaO260mmHg，SpO290%，并咨询专科医师确定是否可停止氧疗。氧疗的并发症氧疗的并发症1.氧中毒：其特点是肺实质的改变。主要症状 胸骨下不适、疼痛、灼热感，继而出现呼吸增快、恶心、呕吐、烦躁、干咳。预防措施 避免长时间、高浓度氧疗及经常做血气分析，动态观察氧疗的治疗效果。2.肺不张：吸入高浓度氧气后，肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞时，其所属肺泡内的氧气被肺循环血液迅速吸收，引起吸入性肺不张。主要症状 烦躁，呼吸、心率增快，血压上升，继而出现呼吸困难、紫绀、昏迷。预防措施 鼓励病人作深呼吸，多咳嗽和经常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。氧疗的并发症氧疗的并发症3.呼吸道
28、分泌物干燥：应加强湿化和雾化吸入。氧气是一种干燥气体，吸入后可导致呼吸道粘膜干燥。主要症状 呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有损纤毛运动。预防措施 氧气吸入前一定要先湿化再吸入，以此减轻刺激作用。4.晶状体后纤维组织增生：仅见于新生儿，以早产儿多见。主要症状 视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。预防措施 应控制氧浓度和吸氧时间。氧疗的并发症氧疗的并发症5.呼吸抑制：见于型呼吸衰竭者（PaO2 降低PaCO2增高），由于PaCO2长期处于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器的刺激来维持，吸入高浓度氧，解除缺氧对呼吸的刺激作用，使呼吸中枢
29、抑制加重，甚至呼吸停止。主要症状 呼吸抑制。预防措施 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度、低流量（12Lmin）给氧，维持PaO2在8kPa即可。氧疗的并发症氧疗的并发症n 6 火灾危险n 7 湿化或雾化系统微生物污染哪些人需长期家庭氧疗哪些人需长期家庭氧疗符合以下三条中任何一条都可以进行长期家庭氧疗：n 1、PaO255mmHg或血氧饱和度SaO288%，伴或者不伴高碳酸血症。n 2、PaO2为5559mmHg或SaO289%且伴有继发性红细胞增多，肺动脉高压或肺心病右心衰竭。长期氧疗的益处长期氧疗的益处n 1.减轻低氧血症，满足组织代谢的需要。n 2.缓解低氧引起的肺动脉高压，减轻红细胞增多症，
30、降低血液黏稠度，减轻右心室负担，延缓肺心病的发生发展。n 3.吸氧可以缓解支气管痉挛、减轻呼吸困难，改善通气功能障碍。n 4.改善患者体质，改善睡眠和大脑功能，提高运动耐力和生命质量。n 5.改善慢性阻塞性肺疾病，延长生命。n 6.减少住院次数，节约医疗费用。评估长期氧疗的有效性评估长期氧疗的有效性n 在氧疗过程中要观察病人精神和神志的变化、发绀和皮肤的变化、呼吸和心率的变化、血压和周围循环的变化、眼球结膜水肿情况，注意是否有喘憋和进行性呼吸困难。根据病情监测血气分析、动脉血氧饱和度，可采用耳测氧计测定SaO2、经皮测定氧和CO2分压 氧气吸入的浓度氧气吸入的浓度 与氧合有关的皮肤色泽变化与氧
31、合有关的皮肤色泽变化1 1 1，皮肤和粘膜的颜色随血流的颜色而变化。2，血液的红色是由于红含有血红蛋白。3，当血红蛋白充分地和氧结合，成为氧合血红蛋白时，它的颜色是鲜红的。4，当它放出了氧，成为还原血红蛋白时，就变为暗红。5，动脉和毛细血管里的血，含氧合血红蛋白多而还原血红，蛋白少，因此它的颜色鲜红，透过薄的粘膜和半透明的指甲，红色仍明显。与氧合有关的皮肤色泽变化与氧合有关的皮肤色泽变化2 2n 6，静脉血因含还原血红蛋白多、氧合血红蛋白少，所以它是暗红色，透过皮肤，就呈现青紫色。手臂上一条一条的一般所称的“青筋”就是静脉。n 因此，凡粘膜、指甲和皮肤里的毛细血管和小动脉里血液的氧合血红蛋白减
32、少，而还原血红蛋白增多或出现变性血红蛋白的时候，都会出现紫绀血液中n 还原血红蛋白增多所致皮肤粘膜呈青紫的现象。通常毛细血管血液中还原血红蛋白超过50克升就可形成紫绀。紫绀可分为中央性、周围性及混合性。另外，药物及化学物品中毒导致血中异常血红蛋白衍生物的出现亦可形成紫绀气管切开术后护理常规气管切开术后护理常规气管切开后的护理1.1.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水，或应用湿器，定时以紫外线消毒室内空气 气管切开后的护理2.2.手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管 内分泌内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮
33、并使肺各部分呼吸运动不致停滞。气管切开后的护理 3.3.内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外观分泌物干结，内管部分不宜再放入。外管在手术后一周，如无特殊需要，不宜更换。气管切开后的护理4.4.注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧系带，防止病人托管。气管切开后的护理5.5.及时吸痰及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。吸痰前吸痰前：湿化、雾化吸入；鼓励有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量给氧。吸痰时
34、吸痰时：15s，边旋转边吸引。吸痰后吸痰后：给氧，观察患者反应。气管切开后的护理6.6.气道湿化：气道湿化：n湿化原因：湿化原因：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气 道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。n湿化液选择：湿化液选择：生理盐水、0.45低渗盐水、2高渗盐水、灭菌注射用水、碳酸氢钠、庆大霉素、沐舒坦等。n持续湿化速度：持续湿化速度：510mlh，每日200250ml。气管切开后的护理7.7.长期带管者，拔管前应做长期带管者，拔管前应做气管镜检查气管镜检查，定期留痰及创口分泌物培养，及药敏，定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。试验，观察感染情况及时治疗。气管切
35、开常见并发症气管切开常见并发症 1.脱管：脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸 气管切开常见并发症气管切开常见并发症 2.出血：出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。气管切开后的护理气管切开常见并发症气管切开常见并发症 3.皮下气肿：皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况 气管切开常见并发症气管切开常见并发症 4.感染：感
36、染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系 气管切开常见并发症气管切开常见并发症 5.气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致 气管切开常见并发症气管切开常见并发症6.声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症 吸痰时的注意事项吸痰时的注意事项 1、吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处
37、疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立即实施气管插管，同时进行止血等抢救措施 2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物 吸痰时的注意事项吸痰时的注意事项3、吸痰前应深呼吸3-5次，使用呼吸机者，需过度通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引 吸痰时的注意事项吸痰时的注意事项吸痰
38、时的注意事项吸痰时的注意事项4、吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰 吸痰时的注意事吸痰时的注意事项项5、吸引负压以6.7kpa（50mmHg）为宜6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于 排痰和痰液的吸出 拔管的护理 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天
39、即可愈合，愈合不良时可以缝合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生 胸部物理治疗（CPT）Chest PhysiotherapyChest Physiotherapy 1.1.概念概念n用物理方法，预防或改善气道内分用物理方法，预防或改善气道内分泌物的淤滞，从而防止或逆转其所泌物的淤滞，从而防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方法导致的病理过程的治疗方法 。2.2.目的目的n打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气。保持肺泡换气。n引流肺内分泌物，清除痰液。引流肺内分泌物，清除痰液。n改善通气血流比例。改善通气血流比例。n最大限度增加心肺功能。最大限度增加心
40、肺功能。n预防及治疗呼吸系统并发症。预防及治疗呼吸系统并发症。3.3.常用技术常用技术n 气道净化治疗（又称气道卫生术）气道净化治疗（又称气道卫生术）-保持呼吸道通畅，控制感染和缓解气促n 控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）控制性呼吸技术（又称呼吸煅炼）-减轻呼吸困难，增加呼吸肌的工作效率3-1 3-1 气道净化治疗环节：环节：松动痰液，使痰液从外周向中央移动松动痰液，使痰液从外周向中央移动 促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出促进咳嗽或模拟咳嗽动作，将痰液咳出意义：意义：防治肺不张和肺部感染；改善通气和氧合防治肺不张和肺部感染；改善通气和氧合状况状况包括：包括：缩唇呼吸、用力腹式呼吸、静息腹式呼吸
41、缩唇呼吸、用力腹式呼吸、静息腹式呼吸 3-2 呼吸煅炼n 意义：意义：1 1）改善通气和氧合：）改善通气和氧合：增加潮气量、肺泡通气量，降低增加潮气量、肺泡通气量，降低功能残气量，使气功能残气量，使气 体分布均一体分布均一 2 2）降低呼吸做功消耗）降低呼吸做功消耗 3 3）缓解呼吸困难症状）缓解呼吸困难症状n包括：包括：体位引流和体位改变、胸部叩击和胸壁体位引流和体位改变、胸部叩击和胸壁震荡、有效咳嗽震荡、有效咳嗽 呼吸锻炼呼吸锻炼1-1-缩唇呼吸n 做法：做法：s-1 s-1 紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数紧闭口唇，用鼻吸气，吸气的同时默数 1 1、2 2、3 3，至吸气末，至吸气末s
42、-2 s-2 口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，口唇缩拢成吹口哨状，持续慢慢呼气，同时收缩腹部，默数同时收缩腹部，默数1 16.6.呼吸锻炼呼吸锻炼1-1-缩唇呼吸n目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有目的：防止呼气时小气道陷闭和狭窄，有利于肺泡内气体排出。利于肺泡内气体排出。n适用：如适用：如COPDCOPD，防止小气道陷闭。，防止小气道陷闭。呼吸锻炼呼吸锻炼2-2-用力腹式呼吸 n 做法：做法：仰卧位：仰卧位：s-1 s-1 头置于枕上，双膝屈曲，手放于腹部头置于枕上，双膝屈曲，手放于腹部 s-2 s-2 吸气：手上抬，腹部隆起吸气：手上抬，腹部隆起 s-3 s-3 呼气：手下压，逐渐紧缩
43、上腹部，有意识呼气：手下压，逐渐紧缩上腹部，有意识用力，延长呼气用力，延长呼气 呼吸锻炼呼吸锻炼2-2-用力腹式呼吸 坐坐 位：位：s-1 s-1 坐于背靠椅，双手自然下垂，放松胸部骨骼坐于背靠椅，双手自然下垂，放松胸部骨骼 肌肌s-2 s-2 吸气：上身抬起，腹部膨出吸气：上身抬起，腹部膨出s-3 s-3 呼气：缩唇缓慢呼气，上身前倾弯腰呼气：缩唇缓慢呼气，上身前倾弯腰 呼吸锻炼呼吸锻炼2-2-用力腹式呼吸n 目的：增强腹壁肌肉收缩力目的：增强腹壁肌肉收缩力n 适用：呼吸肌协调性差或呼气肌无力导致咳嗽无适用：呼吸肌协调性差或呼气肌无力导致咳嗽无力者力者 呼吸锻炼呼吸锻炼3-3-静息腹式呼吸静
44、息腹式呼吸n 做法：做法：s-1 s-1 坐位或仰卧位，双膝半屈，坐位或仰卧位，双膝半屈，s-2 s-2 左手：前胸部，右手：上腹部左手：前胸部，右手：上腹部 s-3 s-3 经鼻缓慢吸气（深、慢），尽力应用膈肌，上腹部达最大隆起经鼻缓慢吸气（深、慢），尽力应用膈肌，上腹部达最大隆起 s-4 s-4 缩唇缓慢呼气，收缩腹肌（手压腹壁）缩唇缓慢呼气，收缩腹肌（手压腹壁）腹式呼吸锻炼气道净化治疗气道净化治疗1-1-体位引流 体位引流（体位引流（postural drainagepostural drainage）利用重）利用重力、作用使肺、支气管内的分泌物排出体外，又力、作用使肺、支气管内的分泌物
45、排出体外，又称重力引流。称重力引流。n目的：使痰液从外周向中央移动，促进脓痰的排出目的：使痰液从外周向中央移动，促进脓痰的排出 n原则：病变部位放在高位、引流支气管开口朝下，引流原则：病变部位放在高位、引流支气管开口朝下，引流体位，头低足高体位，头低足高 体位引流部位体位引流部位气道净化治疗气道净化治疗1-1-体位引流n 适应证：适应证：痰液较多病人，支气管扩张，肺脓肿，慢支等痰液较多病人，支气管扩张，肺脓肿，慢支等n 禁忌证：禁忌证：、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物无力排除分泌物 、抗凝治疗、抗凝治疗 、胸廓或脊柱骨折、
46、近期大咯血和严重骨质疏松、胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松 气道净化治疗气道净化治疗1-1-体位引流n 过程：过程：s-1 s-1 实施前评估：确定病灶部位，结合病人体实施前评估：确定病灶部位，结合病人体 验，确定相应的引流体位验，确定相应的引流体位 s-2 s-2 向病人解释体位引流的目的、方法，取得病向病人解释体位引流的目的、方法，取得病 人的配合。人的配合。s-3 s-3 适当给予病人超声雾化吸入或镇痛治疗适当给予病人超声雾化吸入或镇痛治疗 s-4 s-4 协助或为病人取相应的引流体位，持续协助或为病人取相应的引流体位，持续1515分分 钟左右钟左右 气道净化治疗气道净化治疗1-
47、1-体位引流 s-5 s-5 引流过程中为病人进行胸背部叩击，鼓励或引流过程中为病人进行胸背部叩击，鼓励或 指导病人进行有效咳嗽指导病人进行有效咳嗽 s-6 s-6 引流过程中观察生命体征、听诊胸部、监测引流过程中观察生命体征、听诊胸部、监测 病人的反应，询问病人情况。病人的反应，询问病人情况。s-7 s-7 引流结束，弃去污物，协助病人取舒适卧引流结束，弃去污物，协助病人取舒适卧 位，为病人漱口位，为病人漱口 s-8 s-8 观察引流物性状，记录观察引流物性状，记录 s-9 s-9 评价引流效果：观察生命体征，呼吸音、啰评价引流效果：观察生命体征，呼吸音、啰 音变化音变化 气道净化治疗气道净
48、化治疗1-1-体位引流n 注意事项：注意事项：1 1饭前或至少在饭后饭前或至少在饭后 2h2h进行，以避免呕吐。进行，以避免呕吐。2 2根据临床情况，每天维持根据临床情况，每天维持 1313次次3 3每次引流位置保持每次引流位置保持15min15min左右；左右；5 min5 min保持重力引流位，保持重力引流位，5min5min拍背或振颤，拍背或振颤，5min5min咳痰，直到将分泌物排出。咳痰，直到将分泌物排出。气道净化治疗气道净化治疗1-1-体位引流n 注意事项注意事项4.4.体位倾斜程度逐渐增加，防止分泌物大量涌出。体位倾斜程度逐渐增加，防止分泌物大量涌出。5.5.气管插管或气管切开的
49、病人，注意固定，防治导管受压气管插管或气管切开的病人，注意固定，防治导管受压、比赛、滑脱。、比赛、滑脱。6.6.保护重症病人身上各种导管和伤口。保护重症病人身上各种导管和伤口。气道净化治疗气道净化治疗1-1-体位引流n 注意事项注意事项7.7.确保病人安全，但不增加病人心理负担。确保病人安全，但不增加病人心理负担。8.8.评估病人的耐受程度，如出现心律失常、面色苍白、血评估病人的耐受程度，如出现心律失常、面色苍白、血压改变、呼吸困难、眩晕等，应立即停止并通知医生。压改变、呼吸困难、眩晕等，应立即停止并通知医生。气道净化治疗气道净化治疗2 2体位改变或翻身体位改变或翻身n 概念：概念：躯体围绕自
50、身的纵轴转动。主要用于危重病人，躯体围绕自身的纵轴转动。主要用于危重病人，由工作人员协助翻身或安置在不同体位。由工作人员协助翻身或安置在不同体位。气道净化治疗气道净化治疗2 2体位改变或翻身体位改变或翻身n 目的：目的：帮助气道内分泌物的移动，促进肺扩张，预防分泌物潴帮助气道内分泌物的移动，促进肺扩张，预防分泌物潴留。留。n 作用：作用：减少危重病人，尤其是昏迷或卧床不能活动病人的肺部减少危重病人，尤其是昏迷或卧床不能活动病人的肺部并发症。并发症。气道净化治疗气道净化治疗2 2体位改变或翻身体位改变或翻身n 适用：适用：-建立人工气道的病人；建立人工气道的病人；-不能动或不愿动的情况：机械通气
