1、肝脏病常用的实验室诊断（优选）肝脏病常用的实验室诊断乙肝感染者9500万，农村城市，南方北方。一般人群HBsAg携带率已由1992年的975%降至2006年的718%,高流行降到中流行地区水平。推测近15年我国乙肝携带者减少约3000万例。乙肝母婴传播、水平传播减少,1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的902%降至2006年的069%;5岁以下儿童已降至096%,提前7年达到了WHO 5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标.中国肝病现状中国肝病现状肝脏的功能肝脏的功能物质代谢糖、脂肪、蛋白质、激素、维生物质代谢糖、脂肪、蛋白质、激素、维生素等素等生物转化生物转化分泌与排泄胆红素、胆汁酸分
2、泌与排泄胆红素、胆汁酸肝脏病常用的实验室检测项目肝脏病常用的实验室检测项目蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆红素代谢检查血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查胆汁酸代谢检查胆汁酸代谢检查脂类代谢功能检查脂类代谢功能检查肝纤维化检查肝纤维化检查肝癌实验室检查肝癌实验室检查一、蛋白质代谢功能检测一、蛋白质代谢功能检测Urine bilirubin加单氧酶、NADPH、NADPH细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶可反映肝实质细胞储备功能灵敏反映肝实质细胞功能摄取合成 分泌 排泄1-AT：新生儿肝炎胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验（三
3、）肝纤维化为主的酶用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断多发性骨髓瘤患者在、之间或区可见M蛋白区+诊断PHC Sen84%，Spe94%胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（SLE）慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。易产生光降解现象，日光照射1小时，TB可降30%肝脏病常用的实验室诊断肝脏病常用的实验室诊断肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期参考区间年龄龄TPALB成人60-8040-55婴儿婴儿46-7028-443-4y62-7638-5460y34-48球蛋白增高球蛋白增高 慢性肝脏疾病如肝硬化、慢性肝炎等。慢性肝脏疾病如
4、肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病胶原性疾病:如系统性红斑狼疮（如系统性红斑狼疮（SLESLE）慢性感染性疾病慢性感染性疾病:如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。疾等。恶性疾病多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。恶性疾病多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。减低减低 先天性体液免疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G）【正常参考值正常参考值】1.5 1.52.52.5 【异常结果分析异常结果分析】TP/ALB/G测定对肝病的应用价值半衰期长，代
5、偿能力强，不灵敏急性或局灶性肝损伤多为正常适于慢性肝损伤可反映肝实质细胞储备功能评 价 静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血激烈运动数小时TP可升12%直立位比卧位TP高35g/L,ALB上升510%1g/L Hb致TP上升3%脂血标本有正干扰止血带压迫3分钟，TP可上升10%一、蛋白质代谢功能检测4%,18%不升高可反映营养状态 3.易产生光降解现象，日光照射1小时，TB可降30%早期和急性期，AST/ALT1。动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时AG比值下降，AG比值持续倒置表示预后较差。Unconnect bilirubin(UCB、IB)1-AT：新生儿肝
6、炎Burtis etc P692-694+高脂蛋白血症内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收、调控肝内胆固醇的合成半衰期长，代偿能力强，不灵敏血清蛋白电泳（Serum protein electrophoresis）白蛋白 0.肝癌患者有时在白蛋白和1球蛋白之间出现一条新 区带即甲胎蛋白区带。物质代谢糖、脂肪、蛋白质、激素、维生素等肝硬化（球蛋白）溶血、高GGT、压迫肌肉或运动使之升高二、胆红素和胆汁酸代谢检测ALP 2URL胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。血清蛋白电泳（Se
7、rum protein electrophoresis）白蛋白 0.620.71 或（62%71%）1球蛋白 0.030.04 或（34）2球蛋白 0.060.10 或（610）球蛋白 0.070.11 或（711）球蛋白 0.090.18 或（918）几种常见疾病的电泳示意图前白蛋白前白蛋白(Prealbumin(Prealbumin，PA)PA)PA PA是一种肝合成维生素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD，电，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。【参考值参考值】280 280360mg/L(360mg/L
8、(透射比浊法透射比浊法)【临床意义临床意义】1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3.肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变其它肝病相关蛋白其它肝病相关蛋白AFP 甲胎蛋白Cp 铜蓝蛋白AAT 1抗胰蛋白酶AAG 1酸性糖蛋白.急性时相反应蛋白急性时相反应蛋白定义在急性心梗、外伤、炎症、手术、肿瘤时血浆某些蛋白质水平可有明显的升高和降低，这一现象被称为急性时相反应，这些蛋白被称为急性时相反应蛋白。如AAT、CRP、Hp、Cp急性时相反应降低的蛋白ALB、PA、TRF血浆凝血因子测定血浆凝血因子测定体内绝大多数凝血因
9、子由肝细胞合成，当肝体内绝大多数凝血因子由肝细胞合成，当肝细胞严重受损时，凝血因子合成减少，有出细胞严重受损时，凝血因子合成减少，有出血倾向。凝血因子相关检测试验会出现不同血倾向。凝血因子相关检测试验会出现不同程度的异常，与肝细胞受损程度有一定的相程度的异常，与肝细胞受损程度有一定的相关性。关性。一般采用一般采用PT或或APTT来检测。时间延长或比来检测。时间延长或比值增大提示肝细胞损伤。值增大提示肝细胞损伤。蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质，T T1/21/2长。低白蛋长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征白血症是慢性进行性肝脏疾
10、病的特征凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T(T1/21/2短，严重肝损短，严重肝损伤的最早指标伤的最早指标)总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为WilsonWilsons s病指标病指标肝细胞疾病 胆汁淤积胆汁酸(bile acids,BA)代谢是一项敏感的肝功能试验。急性者ALT升高可达20100倍。胆汁淤积时，肝脏排泄胆酸发生障碍，而返流血液循环的CG含量增高。高脂蛋白血症内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸
11、收、调控肝内胆固醇的合成一般采用PT或APTT来检测。丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase；肝病时的胆固醇合成与酯化障碍用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断半衰期长，代偿能力强，不灵敏氨中毒学说、氨基不平衡、氨基酸学说诊断PHC Sen84%，Spe94%（二）胆汁淤滞为主的酶1-AT：新生儿肝炎MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)：磁共振胰胆管造影参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢肝脏病常用的实验室诊断分为ASTc和ASTm，T1/217h。对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发
12、性HCC的早期检测有价值可反映肝实质细胞储备功能 TBCBUCBCB/STB尿胆红红素尿胆原正常5.1191.76.80140.20.4-溶血性+0.2-+肝细细胞性+0.2但0.5+轻轻度升高梗阻性+0.5+-胆红素测定评价胆汁酸(Total bile acids,BA)代谢功能检测胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)TP/ALB/G测定对肝病的应用价值乙肝母婴传播、水平传播减少,1岁以下婴儿HBsAg携带率已由1992年的902%降至2006年的069%;5岁以下儿童已降至096%,提前7年达到了WHO 5岁以下儿童携带率降至1%以下的目标.灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验用
13、于肝脏疾病的疗效观察和预后判断肝中假胆碱酯酶（PCHE），反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断一、蛋白质代谢功能检测铜蓝蛋白作为Wilsons病指标无氨一次性真空采血管（EDTAK2管）AAT 1抗胰蛋白酶总蛋白、白蛋白降低 合成减少1g/L Hb致TP上升3%Cholyglycine(CG)氨中毒学说、氨基不平衡、氨基酸学说肝细胞外基质的主要成分用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断隐性 轻度 中度 重度胆红素代谢及黄疸类型的鉴别甘胆酸（甘胆酸（CG）血清甘胆酸(Cholyglycine,CG)是胆酸与甘氨酸结合而成的结合型胆酸之一。CG正常代谢途径为肠肝循环。在血清中主要以蛋白结合形式
14、存在，溢入体循环的总量小于1%。在正常情况下,外周血中胆酸含量甚微,正常成人无论空腹或餐后,其血清CG浓度稳定在低水平。甘胆酸（甘胆酸（CG）增高见于1.肝细胞受损时，肝细胞摄取CG能力下降；2.胆汁淤积时，肝脏排泄胆酸发生障碍，而返流血液循环的CG含量增高。肝酶的分类肝细胞损害酶类胆汁淤滞酶类纤维组织增生酶类肝细胞癌相关酶类胰腺疾病酶类主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/247h。（一）肝细胞损害主要酶（一）肝细胞损害主要酶主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为ASTc和ASTm，T1/217h。AST/ALT应用应用1.急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎早期和急性期，早期和急性期，AST/ALT
15、1。恢复期不能降至正常或再升高，提示可能恢复期不能降至正常或再升高，提示可能转为慢性。转为慢性。重症肝炎时，重症肝炎时，“胆酶分离胆酶分离”AST/ALT应用应用2.慢 性 病 毒 性 肝 炎慢 性 病 毒 性 肝 炎 转 氨 酶 轻 度 升 高转 氨 酶 轻 度 升 高（100200U/L）或正常，）或正常，AST/ALT1。3.酒精性肝病转氨酶一般轻度升高酒精性肝病转氨酶一般轻度升高,一般一般2；酒精性肝病酒精性肝病AST升高显著升高显著(300U/L)即使即使AST/ALT2，应考虑急性非酒精性肝损，应考虑急性非酒精性肝损伤。伤。4.肝硬化肝细胞严重坏死时AST升高明显，AST/ALT2
16、谷氨酸脱氢酶（glutamine dehydrogenase,GLDH)主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)真性胆碱酯酶（ACHE），存在红细胞、肺、脑肝中假胆碱酯酶（PCHE），反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断临床意义临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿降低降低 有机磷杀虫剂中毒，有机磷杀虫剂中毒，明显抑制明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清孕妇和口服避孕药妇女，血清活性稍低活性稍低（二）胆汁淤滞为
17、主的酶（二）胆汁淤滞为主的酶ALPALPALP临床意义临床意义 生理性增高：生理性增高：广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第和整个胆管系统，在肝活性第3 3（肾、胰）。（肾、胰）。【临床意义临床意义】GGT和ALP相比，除了在骨骼疾病不升高外，在多数情况下两者变化一致。（三）肝纤维化为主的酶（三）肝纤维化为主的酶血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidase；MAO）MAOMAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有体有
18、纤维化的疾病时常常有MAOMAO升高。升高。临床意义临床意义肝硬化时肝硬化时8080以上患者以上患者MAOMAO升高升高 肝癌时肝癌时MAOMAO升高，可能与伴有肝硬化有关。升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。可升高。脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)PH是胶原纤维合成酶用于肝纤维化的诊断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断（四）原发性肝癌相关酶测定（四）原发性肝癌相关酶测定 层粘连蛋白（Laminin,LN)胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊
19、断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。）纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。六、脂类代谢功能检测血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFALCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LPX与胆汁淤积性黄疸七、肝癌的生物化学检查AFPAFUGT(GT2)ALP(ALP1)LDH(LDH5)5NPD第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用国外肝脏病综合代谢
20、组合国外肝脏病综合代谢组合(panel)ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP国外肝病生化试验国外肝病生化试验ALTASTALPTBILALBPTFrom:FundamentalsofclinicalchemistrySixthEditionbyCarlA.BurtisetcP692-694肝细胞疾病 胆汁淤积 急性肝炎 慢性肝炎 急性胆汁淤积 慢性胆汁淤积 超声或经皮胆道造影 肝内胆汁淤积 肝外胆汁淤积AST 3 URLALP 2 URLAST 3 URLALP 2 URL正常正常ALBALB减低减低正常正常ALBALB减低减低肝脏病试验异常肝脏病试验异常图：肝脏病试验异常的鉴别
21、诊断图：肝脏病试验异常的鉴别诊断肝脏疾病的诊断与监测肝脏疾病的诊断与监测肝穿刺活检肝穿刺活检肝炎标志物：肝炎标志物：A A、B B、C CAFPAFP与脱与脱-羧基凝血酶原（羧基凝血酶原（DCPDCP）：肝癌）：肝癌PTPT：评估凝血功能：评估凝血功能IronIron：血色（沉着）病：血色（沉着）病CopperCopper、CERCER：Wilson diseaseWilson disease 1-1-ATAT：新生儿肝炎：新生儿肝炎ANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCANA ASMA LKM1 SLA p-ANCA-PSCAMAAMA：PBC(primary biliar
22、y cirrhosis)PBC(primary biliary cirrhosis)对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭对乙酰氨基酚与其他药物过量检测：药物或毒物急性肝衰竭CBCCBC：全血细胞计数：全血细胞计数 UltrasoundCT(computed tomography)scanMRI(magnetic resonance imaging)MRCP(magnetic resonance cholangiopancreatography)：磁共振胰胆管造影：磁共振胰胆管造影 PTC(percutaneous transhepatic cholangiogram)：经皮肝穿刺胆道造影经皮肝穿刺胆道造影 ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)：内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影 肝病的非实验室检查肝病的非实验室检查重 点 小 结蛋白代谢功能TP Alb Pre 蛋白电泳测定及意义胆红素代谢及黄疸类型的鉴别ALT AST ALP GGT 检测及意义病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的实验诊断病例分析病例分析
