1、第十三章产前检查与孕期保健优选第十三章产前检查与孕期保健产科检査 包括腹部检查、产道检査、阴道检査及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)。妊娠37周后：每周检查1次胎盘的生物转化作用使某些药物的中间产物或终产物获得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗组胺药、己烯雌酚等。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。产前保健(prenatal care)定义为：从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检査以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断、首次产前检査和随后的产前检査及胎儿出生缺陷的筛査与诊断。1）骨盆外
2、测量(externa1 pelvimetry)：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：糖类 是机体主要供给热量的食物。（二）胎儿宫内监护的内容建立孕妇系统保健手册制度，提高产科疾病防治与管理质量。妊娠期母体药物或化合物代谢的特点适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。热量 妊娠期间每日至少应增加100300kca1 热量。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.孕妇系统管理指从确诊妊娠开始，到产后42 日之内，以母儿共同为监护对象，按照妊娠各期所规定的一些必査和备査项目，进行系统检査、监护和保健指导，及时发现高危情况，及时转诊治疗和住院分
3、娩及产后随访，以确保母婴安全与健康的系统管理。从妊娠开始到分从妊娠开始到分娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检査以及对娩前的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检査以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断、首次产前检孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断、首次产前检査和随后的产前检査及胎儿出生缺陷的筛査与诊断。査和随后的产前检査及胎儿出生缺陷的筛査与诊断。研究在围产期内对围产研究在围产期内对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。指从妊娠满指从妊娠满28
4、周（即胎儿体周（即胎儿体重重1000g或身长或身长35cm）至产后）至产后1周。周。妊振各期产前检查的次数与内容不同，首次检查应从确诊妊娠早期开始。预产期按末次月经第l日推算。四步触诊法是检查子宫大小、胎产式、胎方位及胎先露最基本方法。骶耻外径和坐骨结节间径是骨盆外测量了解骨盆入口与出口的主要径线。产前检查(一）产前检查的时间与次数一）产前检查的时间与次数（二）首次产前检查（二）首次产前检查1.病史病史2.全身检查全身检查3.健康教育健康教育（三）妊娠中（三）妊娠中晩期检查晩期检查1.询问孕妇询问孕妇2.全身检査全身检査3.产科检査产科检査（1）腹部检査）腹部检査1）视诊）视诊2）触诊）触诊3
5、）听诊）听诊（2）骨盆测量）骨盆测量4.胎儿情况胎儿情况5.辅助检查辅助检查6.进行孕妇进行孕妇卫生宣教卫生宣教（3）阴道检査）阴道检査（4）肛门指诊）肛门指诊检査检査2）骨盆内测量）骨盆内测量1）骨盆外测量）骨盆外测量对角径对角径骼棘间径骼棘间径骼嵴间径骼嵴间径骶耻外径骶耻外径坐骨结节间径坐骨结节间径出口后矢状径出口后矢状径耻骨弓角度耻骨弓角度坐骨棘间径坐骨棘间径坐骨切迹坐骨切迹 从确诊早孕时开始 首次检查时间应在68周为宜 妊娠2036周期间：每4周检查1次 妊娠37周后：每周检查1次 共行产前检查911次 高危孕妇酌情增加产前检查次数 1.病史:（1）年龄 （2）职业（3）本次妊娠过程（
6、4）推算预产期(expected date of confinement，EDC)：按末次月经(last menstrual period，LMP)第1日算起，月份减3或加9，日数加7。（5）月经史和孕产史（6）既往史和手术史（7）家族史（8）配偶情况：2.全身检查全身检查 3.健康教育健康教育 1.询问孕妇 有无异常情况出现，如头痛、眼花、水肿、阴道流血、阴道分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况等，经检査后给予相应的处理。2.全身检査 测量血压、体重(包括增长速度)，评估孕妇体重增长是否合理；检察有无水肿及其他异常。复査血常规和尿常规，有无贫血和尿蛋白。3.产科检査 包括腹部检查、产道
7、检査、阴道检査及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)。适时行B型超声检査。（1）腹部检査：孕妇排尿后仰卧在检査床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检査者应站在孕妇的右侧。1）视诊：2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是从宫底到耻骨联合上缘的距离，腹围是平脐绕腹一周的数值。随后进行四步触诊法(four maneuvers of Leopold)检査子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。四四步步触触诊诊法法3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方；臀先露时，胎心在脐右(左)上方；肩先露时，胎心在靠近脐部
8、下方听得最清楚(图13-2)。听诊部位取决于先露部和其下降程度。（2）骨盆测量：骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。产前检査时应作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种：1）骨盆外测量(externa1 pelvimetry)：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：2）预测胎儿宫内储备能力辅助检查 常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检査、阴道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液镜检，根据具体情况作下列检査：出现妊娠合并症，按需要进行血液化学、
9、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查；对高危妊娠进行筛查、监护和管理 通过系统的产前检査，尽早筛查出具有局危因素的孕妇，及早给予评估与诊治。我国推荐孕妇每日膳食中维生素D的供给量为l0g。缩宫素激惹试验(oxytocin cha1lenge test，OCT)：又称为宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.热量 妊娠期间每日至少应增加100300kca1 热量。药物对不同妊娠时期的影响 妊娠期间，
10、药物可影响母体内分泌、代谢等，间接影响胚胎、胎儿，也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。1妊娠早期 行妇科检査确定子宫大小及是否与孕周相符；缩宫素激惹试验(oxytocin cha1lenge test，OCT)：又称为宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。围产医学(perinatology)是研究在围产期内对围产儿及孕产妇卫生保健的一门科学，对降低围产期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解
11、胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。耻骨弓角度(angle of pubic arch)：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。110 160次/分骼棘间径(interspinal diameter，IS)：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23 26cm。骼嵴间径(intercristal diameter，IC)：孕妇取伸腿仰卧位。测量两骼嵴外缘最宽的距离，正常值为25 28cm。骶耻外径(external co
12、njugate，EC)：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18 20cm。存在或者缺乏早期减速、加速(一）产前检查的时间与次数1）骨盆外测量(externa1 pelvimetry)：产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：iii）晚期减速(late deceleration，LD)：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在3060秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间较长(图13-l6)。产前保健(prenatal care)定义为：从妊娠开始到分娩前
13、的整个时期，对孕妇及胎儿进行健康检査以及对孕妇进行心理上的指导，包括早孕诊断、首次产前检査和随后的产前检査及胎儿出生缺陷的筛査与诊断。从妊娠早期开始，肾脏血流量、肾小球滤过率逐渐增加，加速了药物经肾，脏的排泄，使药物半衰期缩短。坐骨棘间径(biischial diameter)：测量两坐骨棘问的距离，正常值为10cm。有条件者还可测血清游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。系统产前检查，筛查出具有高危因素的孕妇，及早评估与诊治。2妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；1妊娠早期 行妇科检査确定子宫大小及是否与孕周
14、相符；一、胎儿宫内状态的监护坐骨结节间径(intertuberous diameter，IT)或称出口横径(transverse outlet，TO)：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5 9.5cm。出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet)：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检査者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径，正常值为8 9cm。只有在孕妇有生命威胁或患
15、严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。（二）胎儿宫内监护的内容i）早期减速(early deceleration，ED)：特点是 FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快(图13-14)图13-16 胎心率晚期减速药物毒性作用出现越早，发生畸形可能越严重。由于没有临床对照试验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和对胎儿危害情况下，谨慎使用。20分钟内2次加速超过15次/分，持续.只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。检察有无水肿及其他异常。我国推荐每日膳食中
16、孕妇视黄醇当量为1000g。1）胎心率基线无变异且存在下面之一首次检查时间应在68周为宜耻骨弓角度(angle of pubic arch)：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正常。2）骨盆内测量(internal pelvimetry)：测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24 36周、阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量的径线有：对角径(diagonal conjugate，DC)：为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5 13cm，此值减去1.5 2cm为骨
17、盆入口前后径的长度，称为真结合径(true conjugate)，正常值为11cm。检査者将一手食、中指伸入阴道，用中指指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另一手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖到此接触点的距离，即为对角径坐骨棘间径(biischial diameter)：测量两坐骨棘问的距离，正常值为10cm。方法为一手食、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较精确。坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动(图13
18、12)，能容纳3横指(5.5 6cm)为正常，否则为中骨盆狭窄。（3）阴道检査：在妊娠早期初诊时，可作盆腔双合诊检査。妊娠24周左右首次产前检査时需测量对角径。妊娠最后1个月内应避免阴道检査。（4）肛门指诊检査：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。4.胎儿情况 胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎动及羊水量，必要时行B型超声检査。5.辅助检查 常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容、白细胞总数及分类、血小板数、肝功能、肾功能、糖耐量、宫颈细胞学检査、阴道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液镜检，根据具体情况作下列检査：出现
19、妊娠合并症，按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部X线透视、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查；对胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检査；对高龄孕妇、有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病的孕妇，应作唐氏筛査、检测血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、羊水细胞培养行染色体核型分析等。6.进行孕妇卫生宣教，并预约下次复诊日期。（4）能用疗效较肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，故着床前期用药对其影响不大，药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性极强，可以造
20、成极早期流产。（二）胎儿宫内监护的内容手册应记录每次产前检査时的孕妇与胎儿情况及处理意见，在医院住院分娩时应提交孕产妇保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视(共3次，分别是出院3日内、产后14日、产后28日)，产后访视结束后将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。维生素A 主要存在于动物性食物中，如牛奶、肝等。（2）骨盆测量：骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴道分娩的重要因素。随着妊娠进展，这些功能也发生相应变化。高危孕妇继续妊娠者，应评估是否转诊。优质蛋白质主要来源于动物，如肉
21、类、牛奶、鸡蛋、奶酪、鸡肉和鱼，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。5cm)外，还可通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，故着床前期用药对其影响不大，药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性极强，可以造成极早期流产。.电子胎儿监护通过连续观察胎心及其与胎动电子胎儿监护通过连续观察胎心及其与胎动和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。和宫缩间的关系，评估胎儿宫内安危情况。无应激试验和缩宫素激惹试验用以了解胎儿无应激试验和缩宫素激惹试验用以了解胎儿储备能力。储备能力。於儿生物物理监测包
22、括无应激试验与超声检於儿生物物理监测包括无应激试验与超声检查，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。查，用以了解胎儿宫内缺氧和酸中毒情况。胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状胎盘功能检查可以间接了解胎儿宫内健康状况。况。胎儿健康状况评估一、胎儿一、胎儿宫内状态宫内状态的监护的监护（一）确定是（一）确定是否为高危儿否为高危儿（二）胎儿宫（二）胎儿宫内监护的内容内监护的内容 1妊娠早期妊娠早期2妊娠中期妊娠中期3妊娠晚期妊娠晚期（1）定期产前检查）定期产前检查（2）胎动计数）胎动计数（3）胎儿影像学）胎儿影像学监测及血流动力监测及血流动力学监测学监测（4）电子）电子胎儿监护胎儿监护1）胎儿影像学监测
23、）胎儿影像学监测2）血流动力学监测）血流动力学监测1）监测）监测胎心率胎心率胎心率基线胎心率基线胎心率一胎心率一过性变化过性变化早期减速早期减速变异减速变异减速晚期减速晚期减速2）预测）预测胎儿宫内胎儿宫内储备能力储备能力无应激无应激试验试验缩宫素激惹试缩宫素激惹试验验3）胎儿生物物理监测）胎儿生物物理监测二、胎盘功二、胎盘功能检查能检查1胎动胎动2孕妇尿雌三醇值孕妇尿雌三醇值3孕妇血清人胎盘生乳素测定孕妇血清人胎盘生乳素测定三、胎儿成熟度检査三、胎儿成熟度检査四、胎儿先天畸形及其遗传性疾病的产前诊断四、胎儿先天畸形及其遗传性疾病的产前诊断1.羊水卵磷脂羊水卵磷脂/鞘磷脂比值鞘磷脂比值2.羊水
24、泡沫试验或震荡试验羊水泡沫试验或震荡试验一、胎儿宫内状态的监护（一）确定是否为高危儿孕龄37周或42周；出生体重2500g；巨大儿(4000g)；出生后l 分钟 Apgar 评分4分；产时感染；高危孕产妇的胎儿；手术产儿；新生儿的兄姐有新生儿期死亡；双胎或多胎儿。（二）胎儿宫内监护的内容 1妊娠早期 行妇科检査确定子宫大小及是否与孕周相符；B型超声检査在妊娠第5周见到妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动；妊娠9 13+6周B型超声测量胎儿颈项透明层(nucha1 translucency，NT)和胎儿发育情况。2妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相
25、符；监测胎心率；应用B型超声检测胎头发育、结构异常的筛査与诊断；胎儿染色体异常的筛査与诊断。3妊娠晚期 除产科检查外还应询问孕妇自觉症状，监测心率、血压变化，下肢水肿及必要的全身检査。（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，了解胎儿大小、胎产式、胎方位和胎心率。（2）胎动计数：胎动监测是通过孕妇自测评价胎儿宫内情况最简便有效的方法之一。随着孕周增加，胎动逐渐由弱变强，至妊娠足月时，胎动又因羊水量减少和空间减小而逐渐减弱。若胎动计数6次/2小时为正常，160bpm或 15秒，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但脐静脉持续受压
26、则发展为减速。减速(deceleration)指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢，分3种：i）早期减速(early deceleration，ED)：特点是 FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速(图13_15)。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。2孕妇尿雌三醇值 用于评估胎儿胎盘单位功能。（5）胎盘屏障的作用：在药代动力学上，胎盘的作用主要是转运功能、受体表达以及生物转化作用。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。缩宫素激惹试验(oxytocin ch
27、a1lenge test，OCT)：又称为宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。随着妊娠进展，这些功能也发生相应变化。骶耻外径(external conjugate，EC)：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18 20cm。耻骨弓角度(angle of pubic arch)：两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为不正
28、常。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，故着床前期用药对其影响不大，药物影响囊胚的必备条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性极强，可以造成极早期流产。药物对不同妊娠时期的影响B型超声检査在妊娠第5周见到妊娠囊；孕妇系统保健实行三级管理，及早发现高危孕妇并及时转诊。药物对不同妊娠时期的影响iii）晚期减速(late deceleration，LD)：特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在3060秒，下降幅度160次次/分分30分钟分钟基线上升基线上升胎心过缓胎心过缓160次次/分分30分钟分钟基线不确定基线不确定
29、变异变异6 25次次/分分(中等变异中等变异)5次次/分分(无变异及无变异及最小变异最小变异)5次次/分分25次次/分分10分钟分钟正弦型正弦型减速减速无减速或者偶发变异减速无减速或者偶发变异减速持续短于持续短于30秒秒变异减速持续变异减速持续30 60秒秒变异减速持续时间变异减速持续时间超过超过60秒晚期减速秒晚期减速加速加速(足月胎足月胎儿儿)20分钟内分钟内2次加速超过次加速超过15次次/分，持续分，持续.15秒秒20分钟内分钟内2次加速次加速超过超过15次次/分，持续分，持续15秒秒20分钟分钟1次加速超次加速超过过15次次/分，持续分，持续15秒秒处理处理观察或者进一步评估观察或者进
30、一步评估需要进一步评估需要进一步评估(复复査査NST)全面评估胎儿状况全面评估胎儿状况生物物理评分生物物理评分及时终止妊娠及时终止妊娠 缩宫素激惹试验(oxytocin cha1lenge test，OCT)：又称为宫缩应激试验(contraction stress test，CST)，其原理为诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。有两种方法可以诱导宫缩产生：静脉内滴注缩宫素；乳头刺激法，透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩。CST/OCT的评估及处理(美国妇产科医师学会，2009年)，见表13-3。表13-3 CST/OCT的评估及处
31、理I类类 满足下列条件：满足下列条件：胎心率基线胎心率基线110 160次次/分分基线变异为中度变异基线变异为中度变异 .没有晩期减速及变异减速没有晩期减速及变异减速存在或者缺乏早期减速、加速存在或者缺乏早期减速、加速提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。提示观察时胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。II类类除了第除了第I类和第类和第III类胎心监护的其他情况均划为第类胎心监护的其他情况均划为第II类。类。尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能但是应该综合考
32、虑临床情况、持续胎儿监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。需要宫内复苏来改善胎儿状况。III类类 有两种情况：有两种情况：1）胎心率基线无变异且存在下面之一）胎心率基线无变异且存在下面之一复发性晚期减速复发性晚期减速复发性变异减速复发性变异减速胎心过缓胎心过缓(胎心率基线胎心率基线110次次/分分)2）正弦波型）正弦波型 提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包提示在观察时胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果
33、括改变孕妇体位、给孕妇吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。3）胎儿生物物理监测：1980年Manning利用电子胎儿监护和B型超声联合检测胎儿宫内缺氧和胎儿酸中毒情况。综合监测比任何单独监测更准确。Manning评分法，见表13-4。满分为10分，l08分无急慢性缺氧，8 6分可能有急或慢性缺氧，6 4分有急或慢性缺氧，4 2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。表13-4 Manning评分法项项 目目2分分(正常正常)0分分(异常异常)无应激试验无应激试验(20分钟分钟)2次胎动伴胎心加速次胎
34、动伴胎心加速15bpm，持续，持续l5秒秒2次胎动，胎心加速次胎动，胎心加速 15bpm，持续，持续15秒秒胎儿呼吸运动胎儿呼吸运动(30分钟分钟)l次，持续次，持续30秒秒无或持续无或持续30秒秒胎动胎动(30分钟分钟)3次躯干和肢体活动次躯干和肢体活动(连续出现计连续出现计l次次)2 次躯干和肢体活动次躯干和肢体活动无活动或肢体完全伸无活动或肢体完全伸展展肌张力肌张力1次躯干和肢体伸展次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢复屈，手指摊开合拢无活动；肢体完全伸无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，展；伸展缓慢，部分部分复屈复屈羊水量羊水量最大羊水暗区垂直直最大羊水暗区垂直直径径2cm无或最大暗区垂直直
35、无或最大暗区垂直直径径l5mg为正常值，1015mg 为警戒值，15为正常值，10 15为警戒值，10为危险值。有条件者还可测血清游离雌三醇值，正常足月妊娠时临界值为40nmol/L，低于此值提示胎盘功能低下。3孕妇血清人胎盘生乳素(human placenta1 lactogen，hPL)测定 足月妊娠hPL值为4 11 mg/L。若该值于足月妊娠时8.5cm)外，还可通过经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，进行下列项目检测。1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(lecithin/sphingomyelin，L/S)比值 该值2，提示胎儿肺成熟。能测出羊水磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟。此值更可靠。2.羊水泡沫试验(f
36、oam stability test)或震荡试验 是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整的泡沫环，提示胎肺成熟。见第十四章第三节“产前诊断”。孕妇系统保健实行三级管理，及早发现高危孕妇并及时转诊。建立孕妇系统保健手册制度，提高产科疾病防治与管理质量。系统产前检查，筛查出具有高危因素的孕妇，及早评估与诊治。1.实行孕妇系统保健的三级管理2.使用孕妇系统保健手册3.对高危妊娠进行筛查、监护和管理孕妇管理指从确诊妊娠开始，到产后42 日之内，以母儿共同为监护对象，按照妊娠各期所规定的一些必査和备査项目，进行系统检査、监护和保健指导，及时发现高危情况，及时转诊治疗和住院分娩及
37、产后随访，以确保母婴安全与健康的系统管理。对孕产妇开展系统管理，做到医疗与预防紧密结合，加强产科工作的系统性以保证产科质量，并使有限的人力物力发挥更大的社会和经济效益。现在我国城市开展医院三级管理(市、区、街道)和妇幼保健机构三级管理(市、区、基层卫生院)，在农村也开展了三级管理(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)，实行孕产妇划片分级管理，并健全相互间会诊、转诊等制度，及早发现高危孕妇并转至上级医院进行会诊和监护处理。建立孕妇系统保健手册制度，是为了加强对孕妇系统管理，提高产科疾病防治与管理质量，降低“三率”(孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率)。保健手册需从确诊早孕时开始
38、建册，系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。手册应记录每次产前检査时的孕妇与胎儿情况及处理意见，在医院住院分娩时应提交孕产妇保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视(共3次，分别是出院3日内、产后14日、产后28日)，产后访视结束后将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。通过系统的产前检査，尽早筛查出具有局危因素的孕妇，及早给予评估与诊治。妊娠早期应注意孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无畸形胎儿或幼儿智力低下史；有无妊娠合并症，如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、
39、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危孕妇继续妊娠者，应评估是否转诊。对妊娠中晚期出现的异常情况，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、胎盘和羊水异常等高危妊娠者应加强管理及时转诊到上级医院，以确保每儿安全，不断提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，这是降低孕产妇死亡率、围产儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。孕期营养与胎儿生长和智力发育密切相关，所需营养必须高于非任振期 适时控制与监测孕妇体重变化，有利于母儿健康。孕期营养1.热量热量2.蛋白质蛋白质3.糖类糖类4.微量元素微量元素（1）铁）铁
40、（2）钙）钙（3）锌）锌（4）碘）碘（5）硒）硒（6）钾）钾5.维生素维生素（1）维生素）维生素 A（2）维生素）维生素B族族（3）维生素）维生素C（4）维生素）维生素D妊娠期所需的营养必须高于非妊娠期妊娠期所需的营养必须高于非妊娠期妊娠期需监测孕妇体重变化妊娠期需监测孕妇体重变化孕期营养孕期营养妊娠期监测孕妇体重变化妊娠期需监测孕妇体重变化。较理想的增长速度为妊娠早期共增长1 2kg；妊娠中期及晚期，每周增长0.3 0.5kg(肥胖者每周增长 0.3kg)，总增长10 12kg(肥胖孕妇增长7 9kg)。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，应适当调整其能量摄人，使每周体重增量维持在
41、0.5kg 左右。孕期营养1.热量 妊娠期间每日至少应增加100300kca1 热量。按适当比例进食，蛋白质占15%，脂肪占20%，糖类占65%。我国汉族饮食习惯，热量主要来源于粮食占65%，其余35%来自食用油、动物性食品、蔬菜和水果。2.蛋白质 我国营养学会提出在妊娠4 6个月期间，孕妇进食蛋白质每日应增加15g，在妊娠7 9个月期间，每日应增加25g。若在妊娠期摄取蛋白质不足，会造成胎儿脑细胞分化缓慢，导致脑细胞总数减少，影响智力。优质蛋白质主要来源于动物，如肉类、牛奶、鸡蛋、奶酪、鸡肉和鱼，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。3.糖类 是机体主要供给热量的食物。孕妇主食中糖类主要是淀粉
42、，妊娠中期以后，每日进主食0.4 0.5kg，可以满足需要。4.微量元素 除了铁，几乎所有的微量元素均可在平时的食物中得到补充。（1）铁：妊娠4个月后，约有300mg铁进人胎儿和胎盘，500mg铁储存在孕妇体内，有需要时合成血红蛋白。我国营养学会建议孕妇每日膳食中铁的供应量为28mg，因很难从膳食中得到补充，故主张妊娠4个月开始口服硫酸亚铁 0.3g，每日1次。（2）钙：妊娠晚期，孕妇体内30g钙储存在胎儿内，其余大部分钙在孕妇骨骼中存储，可随时动员参与胎儿生长发育。妊娠期增加钙的摄入，以保证孕妇骨骼中的钙不致因满足胎儿对钙的需要而被大量消耗。我国营养学会建议自妊娠16周起每日摄人钙1000m
43、g，于妊娠晚期增至1500mg。（3）锌：也是蛋白质和酶的组成部分，对胎儿生长发育很重要。若孕妇于妊娠后3个月 報人锌不足，可导致胎儿生长受限、矮小症、流产、性腺发育不良、皮肤疾病等。推荐孕妇于妊娠3个月后，每日从饮食中补锌20mg。孕妇血锌正常值为7.7 23.0mol/L。（4）碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕妇膳食中碘的供给量不足，可发生胎儿甲状腺功能减退和神经系统发育不良。我国营养学会推荐在整个妊娠期，每日膳食中碘的供给量为l75g，提倡在整个妊娠期服用含碘食盐。（5）硒：是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分。若孕妇膳食中硒缺乏，会引起胎儿原发性心肌炎和孕妇围产期心肌炎。（6）钾：妊娠中期
44、后，孕妇血钾浓度下降约0.5mmol/L。若血钾过低，临床表现和非妊娠期相同，引起乏力、恶心、呕吐、碱中毒。5.维生素 参与机体重要的生理过程，是生命活动中不可缺少的物质，主要从食物中获取，分为水溶性(维生素B族、C)和脂溶性(维生素A、D、E、K)两类。（1）维生素 A：又称为视黄醇。我国推荐每日膳食中孕妇视黄醇当量为1000g。维生素A 主要存在于动物性食物中，如牛奶、肝等。若孕妇体内缺乏维生素A，孕妇发生夜盲、贫血、早产，胎儿可能致畸(唇裂、腭裂、小头畸形等)。（2）维生素B族：尤其是叶酸供给量应增加。我国推荐孕妇每日膳食中叶酸供给量为0.8mg，特别是在妊娠前3个月。妊娠早期叶酸缺乏，
45、容易发生胎儿神经管缺陷畸形。叶酸的重要来源是谷类食品。在妊娠前3个月最好口服叶酸5mg，每日1次。（3）维生素C：为形成骨骼、牙齿、结缔组织所必需。我国推荐孕妇每日膳食中维生素C供给量为80mg。多吃新鲜水果和蔬菜，建议口服维生素C 200mg，每日3次。（4）维生素D：主要是维生素 D2和D3。我国推荐孕妇每日膳食中维生素D的供给量为l0g。鱼肝油含量最多，其次为肝、蛋黄、鱼。若孕妇缺乏维生素D，可影响胎儿骨骼发育。2 次躯干和肢体活动首次检查时间应在68周为宜ii）变异减速(variable deceleration，VD)：特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大(70bp
46、m)，持续时间长短不一，但恢复迅速(图13_15)。药物对胎儿的危害性等级只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。巨大儿(4000g)；（5）胎盘屏障的作用：在药代动力学上，胎盘的作用主要是转运功能、受体表达以及生物转化作用。加速(acceleration)指宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间 15秒，是胎儿良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。鱼肝油含量最多，其次为肝、蛋黄、鱼。巨大儿(4000g)；3孕妇血清人胎盘生乳素测定（5）硒：是谷胱甘肽过氧化物酶的重要组成部分。着床前期用药对胚胎影响不大。囊胚着床后至12周是药物的致畸期，不宜
47、应用C、D、X级药物。妊娠12周以后药物致畸作用减弱，但对生殖系统、神经系统的影响还会存在。产科合理用药1.妊娠期母体药物或化合物妊娠期母体药物或化合物代谢的特点代谢的特点（1）吸收）吸收（2）分布）分布（3）生物转化）生物转化（4）排泄）排泄2.药物对不同妊娠时期的影响药物对不同妊娠时期的影响3.孕产妇用药原则孕产妇用药原则4.药物对胎儿的危害性等级药物对胎儿的危害性等级（1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影响，消化系统张力降低，动力下降，胃肠蠕动减慢，使吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌减少，弱酸性药物吸收率降低，弱碱性药物吸收率增加。（2）分布：药物在体内的分布与药物和组织、血浆蛋白的结合
48、情况有关。从妊娠早期开始，血容量逐渐增加，妊娠32 34周达高峰并持续到分娩，使药物分布容积增加，血药浓度下降。血浆蛋白尤其是白蛋白减少，使游离状态的药物增多，一方面药物活性增加，另一方面易通过胎盘扩散进入胎儿体内，增加胎儿风险。（3）生物转化：妊娠晩期，肝酶系统活力降低；高雌激素水平使胆汁在肝内淤积，影响药物生物转化与排泄。（4）排泄：肾脏是药物排泄的主要器官，其次为肠道，很少部分通过唾液腺、汗腺排泄。从妊娠早期开始，肾脏血流量、肾小球滤过率逐渐增加，加速了药物经肾，脏的排泄，使药物半衰期缩短。（5）胎盘屏障的作用：在药代动力学上，胎盘的作用主要是转运功能、受体表达以及生物转化作用。随着妊娠
49、进展，这些功能也发生相应变化。胎盘对药物的转运受药物本身理化性质影响，分子量小、脂溶性高、血浆蛋白结合率低、非极性的药物容易到达胎儿。胎盘有多种内源性、外源性受体表达，包括：-肾上腺素、糖皮质激素、表皮生长因子、叶酸、胰岛素、维甲酸类等多种受体。受体的存在增加了胎盘转运量。胎盘的生物转化作用使某些药物的中间产物或终产物获得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗组胺药、己烯雌酚等。我国推荐孕妇每日膳食中维生素D的供给量为l0g。叶酸的重要来源是谷类食品。羊水泡沫试验或震荡试验由于没有临床对照试验，只能在充分权衡药物对孕妇的益处、胎儿潜在利益和对胎儿危害情况下，谨慎使用。最严重的药物毒性是影响胚胎分化和发
50、育，导致胎儿畸形和功能障碍，与用药时的胎龄密切相关。第二节 胎儿健康状况评估检察有无水肿及其他异常。我国营养学会建议孕妇每日膳食中铁的供应量为28mg，因很难从膳食中得到补充，故主张妊娠4个月开始口服硫酸亚铁 0.（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测骨盆测量分外测量和内测量两种：（4）肛门指诊检査：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，并测量出口后矢状径。i）早期减速(early deceleration，ED)：特点是 FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快(
