1、.胃癌是中国发病率最高的消化道肿瘤胃癌是中国发病率最高的消化道肿瘤世界癌症发病瘤谱6.36.37.07.08.28.210.810.814.014.015.215.217.217.222.922.927.927.938.938.9卵巢食管癌子宫癌肝癌胃癌宫颈癌肠癌肺癌前列腺癌乳腺癌中国癌症发病瘤谱4.44.45.05.09.69.611.111.114.214.216.716.721.621.625.725.729.929.933.533.5脑/神经癌白血病子宫癌宫颈癌肠癌食管癌乳腺癌肝癌胃癌肺癌发病率（1/10万）IARC GLOBOCAN 2008.NCCN 指南2012v2卫生部诊疗规范
2、2011NCCN 指南2012v2卫生部诊疗规范2011胃癌整体治疗策略胃癌整体治疗策略可切除胃癌可切除胃癌以手术治疗手术治疗为主的综合治疗不可切除胃癌不可切除胃癌以化学治疗化学治疗为主的综合治疗不可切除不可切除31%31%可切除可切除69%69%近50%患者术后复发1.NCCN中文版2012 V2；2.卫生部胃癌诊疗规范.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.晚期胃癌治疗的化疗发展史晚期胃癌治疗的化疗发展史196019601990199020002000200
3、6200620102010最佳支最佳支持治疗持治疗单药单药两药两药三药三药靶向靶向治疗治疗开始探索晚期胃癌治疗化疗优于最佳支持治疗氟尿嘧啶+铂类+蒽环氟尿嘧啶+铂类+紫杉两药优于单药氟尿嘧啶+铂类氟尿嘧啶+铂类+靶向.晚期胃癌化疗方案繁多晚期胃癌化疗方案繁多在指南指导下如何优化化疗方案？在指南指导下如何优化化疗方案？NCCN中文版2012 V2.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择 两药方案 三药方案 靶向治疗2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.2000s-2000s-两药联合方案优于单药方案两
4、药联合方案优于单药方案Clin Oncol 24:2903-2909 基于11个研究的两药方案vs单药方案的在OS方面的meta分析.指南常规推荐氟尿嘧啶指南常规推荐氟尿嘧啶类类(卡卡培他滨培他滨或或5-5-FUFU)联合联合铂类的两药联合化疗方案铂类的两药联合化疗方案两药方案：主要为氟尿嘧啶和铂类氟尿嘧啶和铂类联合应用三药方案：适用于体力状况好的晚期胃癌患者单药方案：适用于体力状态差、高龄患者ESMO指南常规推荐铂类和氟尿嘧啶类铂类和氟尿嘧啶类的两药联合化疗方案，是否需要三药联合仍存在争议。NCCN首选两药联合方案首选两药联合方案，体力状况评分较高的患者考虑三药方案氟尿嘧啶类（5-FU或卡培
5、他滨）联合顺铂-唯一的1类推荐氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）联合奥沙利铂-2A类推荐.ML17032ML17032研究奠定研究奠定XPXP成为成为胃癌晚期一线化疗的标准方案胃癌晚期一线化疗的标准方案.ML17032ML17032晚期胃癌一线治疗晚期胃癌一线治疗期临床研究期临床研究奠定奠定XPXP在胃癌晚期一线治疗中的基石地位在胃癌晚期一线治疗中的基石地位随随机机分分组组FPFP5-FU5-FU顺铂顺铂800mg/m800mg/m2 2 80mg/m80mg/m2 2 iv iv d1d1 5 q3w5 q3w静脉输注静脉输注3 3小时小时n=156n=156 n=160 n=160主要研究目
6、的:XP方案的无进展生存期（PFS）不亚于FP方案KPS KPS 70%70%1875 1875 岁岁进展期进展期/转移性转移性胃癌胃癌 (AGC)(AGC)Y-K Kang,et al Annals of Oncology,2009XPXP希罗达希罗达顺铂顺铂10001000mg/mmg/m2 2 bid bid 80mg/m80mg/m2 2 popod1d1 1414 q3w q3w静脉输注静脉输注3 3小时小时XP vs FPXP vs FP.XPXP方案疗效非劣效于方案疗效非劣效于FPFP方案方案XPXPFPFPP P值值RR46%32%0.020 0.020PFS5.6m5.0m0
7、.0010.001OS10.7m9.3m0.0080.008ML17032研究结果显示：含卡培他滨方案PFS/OS非劣效于含5-FU方案，且可显著改善RR。Y-K Kang,et al Annals of Oncology,2009XP vs FPXP vs FP.两方案两方案3/43/4级不良反应发生率相当，耐受性良好级不良反应发生率相当，耐受性良好163275241943856002468101214161820嗜中性粒细胞减少症白细胞减少症恶心呕吐腹泻口腔粘膜炎手足综合症3/4级不良反应发生率（%）XP(n=156)FP(n=155)Y-K Kang,et al Annals of On
8、cology,2009XP vs FPXP vs FP.一项含一项含ML17032ML17032的的MetaMeta分析显示分析显示卡培他滨卡培他滨为基础方案优效于为基础方案优效于5-FU5-FU为基础方案为基础方案 Okines AF,et al.Ann Oncol.2009.卡培他滨更好卡培他滨更好 风险比风险比 5-FU 5-FU更好更好PS 0-1PS 0-1PS 1PS 1Age 60Age 1.5倍ULN 胆红素5倍ULN ALT or AST3/4级不良反应发生率（%）SP(n=521)FP(n=508)*:P0.05J Clin Oncol.2010 Mar 20;28(9):
9、1547-53.S SP vs FPP vs FP.AIOAIO晚期晚期胃癌一线治疗胃癌一线治疗期临床期临床研究研究显示奥沙利铂可替代顺铂显示奥沙利铂可替代顺铂 主要研究目的:PFS随随机机分分组组FLPFLPF:2,000 mg/m2 24h F:2,000 mg/m2 24h L:200 mg/m2L:200 mg/m2P:50 mg/m2 q2wP:50 mg/m2 q2wn=112n=112 n=108n=1082786 2786 岁岁进展期进展期/转移性转移性胃癌胃癌 (AGC)AGC)既往未因既往未因AGCAGC接受治疗接受治疗FLOFLOF:2,600 mg/m2 24hF:2,
10、600 mg/m2 24hL:200 mg/m2 L:200 mg/m2 O:85 mg/m2 q2w O:85 mg/m2 q2w J Clin Oncol.2008;26(9):1435-1442.FLOFLO vs FLP vs FLP.两方案两方案PFS/OSPFS/OS无统计学差异，疗效相当无统计学差异，疗效相当FLOFLPP值RR34.824.5-PFS5.83.90.077OS10.78.80.506J Clin Oncol.2008;26(9):1435-1442.OSOSPFSPFSFLOFLO vs FLP vs FLP.除外周神经毒性外除外周神经毒性外FLPFLP的的3/
11、43/4级不良反应较级不良反应较FLOFLO更高更高11.66.34.52.74.52.76.314.32.714.711.83.96.98.85.94.922.90246810121416嗜中性粒细胞减少症白细胞减少症血小板减少症贫血恶心呕吐腹泻外周神经毒性口腔粘膜炎3/4级不良反应发生率%FLO(n=112)FLP(n=102)J Clin Oncol.2008;26(9):1435-1442.*:P0.05*:P0.01FLOFLO vs FLP vs FLP.卡培他滨：1000mg/m2bid 口服 d114 q3w奥沙利铂：130g/m2 静脉输注2HXELOXXELOX方案一致性的
12、疗效被临床广泛应方案一致性的疗效被临床广泛应用用5.75.85.65.810.511.99.811.1024681012142008 Liu(n=68)2008 Park(n=54)2009 Dong(n=44)2010 Luo(n=50)生存时间(月)PFS/TTSOSXeloxXelox方方案案Bang YJ.Expert Rev Anticancer Ther.2011 Dec;11(12):1791-806.XELOXXELOX.小结：两药方案小结：两药方案胃癌化疗胃癌化疗首选首选两药联合方案两药联合方案卡培他滨卡培他滨 Vs 5FUVs 5FU 奥沙利铂奥沙利铂 Vs Vs 顺铂顺铂
13、XP/FPNCCN指南 1类推荐Xelox/FolfoxNCCN指南2A类推荐奥沙利铂与顺铂疗效相当除外周神经毒性外，FLP的3/4级不良反应较FLO更高Meta 分析显示卡培他滨疗效优于5-Fu 卡培他滨可全面替代静脉输注5-FUNCCN指南.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择 两药方案 三药方案 靶向治疗2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.适合选择三药化疗方案的患者适合选择三药化疗方案的患者需要快速缓解症状需要快速缓解症状体力状况好体力状况好争取最大治愈可能争取最大治愈可能.mX/FP+mX/FP+三药方案的优化选择三药方案的优化选择mX/FP mX/FP+蒽蒽环类环类mX
14、/FP mX/FP+紫杉类紫杉类ECFECFEOFEOFECXECXEOXEOXDCX/F DCX/F TCX/F TCX/F.V325V325晚期胃癌一线治疗晚期胃癌一线治疗期临床试验期临床试验显示紫杉类药物对胃癌患者有效显示紫杉类药物对胃癌患者有效随机分组FP组CDDP 100 mg/m2(d1)5-FU 1000 mg/m2/d(d1-5),q4w n=221 n=224进展期胃癌(n=445)DCF组DOC:75 mg/m2 CDDP 75mg/m2(d1)FU 750 mg/m2/d(d1-5),q3w J Clin Oncol 24,31,2006:4991-4997.mX/FP+
15、mX/FP+紫杉紫杉 .DCFDCF组的组的TTP/OSTTP/OS显著优于显著优于FPFP组组TTPOSDCF 中位：5.6个月CF 中位：3.7个月Log-rank P0.001DCF 中位：9.2个月CF 中位：8.6个月Log-rank P=0.02J Clin Oncol 24,31,2006:4991-4997.mX/FP+mX/FP+紫杉紫杉 .DCFDCF组组3/43/4级血液毒性较高级血液毒性较高J Clin Oncol 24,31,2006:4991-4997.82651414821195731171732780102030405060708090中性粒减少白细胞减少恶心呕
16、吐神经毒性口腔炎腹泻3/43/4级不良反应发生率（级不良反应发生率（%）DCF组(%)FP组(%)V325:加用多西紫杉延长TTP,OS,提高了RR,但是显著增加了血液毒性*:P0.05*mX/FP+mX/FP+紫杉紫杉 .REAL-2REAL-2晚期胃癌一线治疗晚期胃癌一线治疗期临床试验期临床试验奠定奠定EOXEOX为三药联合的优选方案为三药联合的优选方案随随机机分分组组E E 表阿霉素表阿霉素C C 顺铂顺铂X X 希罗达希罗达 E E 表阿霉素表阿霉素O O 奥沙利铂奥沙利铂 X X 希罗达希罗达 E E 表阿霉素表阿霉素C C 顺铂顺铂F F 氟尿嘧啶氟尿嘧啶E E 表阿霉素表阿霉素O
17、 O 奥沙利铂奥沙利铂F F 氟尿嘧啶氟尿嘧啶PS PS=0=0，1 1，2 2 18 18 岁岁进展期进展期/转移性胃转移性胃癌癌 (AGC)(AGC)或胃食或胃食管结合部癌管结合部癌主要研究目的:总生存期Ann Oncol.2009 Sep;20(9):1529-34mX/FP+mX/FP+蒽蒽环环 .希罗达组的总生存与希罗达组的总生存与5 5FUFU组相当组相当奥沙利铂奥沙利铂组的总生存与组的总生存与顺铂顺铂组相当组相当 Oxaliplatin(n=474)Cisplatin(n=490)卡培他滨非劣效于静脉 5-FU奥沙利铂非劣效于顺铂Capecitabine(n=480)5-FU(n
18、=484)10.99.612OS24360.80.60.40.20.01.0HR=0.86(95%CI:0.800.99)月244872123610.410.0HR=0.92(95%CI:0.81.1)601.00.80.60.40.20.0OS月00Ann Oncol.2009 Sep;20(9):1529-34mX/FP+mX/FP+蒽蒽环环 .EOXEOX组的总生存显著组的总生存显著高于其他组高于其他组Ann Oncol.2009 Sep;20(9):1529-34RRRRPFSPFSOSOSECF40.7%6.2m9.9mECX46.4%6.7m9.9mEOF42.4%6.5m9.3m
19、EOXEOX47.9%47.9%7.0m7.0m11.2m11.2mREAL-2研究结果显示：EOX总生存期最长，为11.2个月，因而NCCN/ESMO 将ECF及其改良方案(ECX，EOX，EOF)作为一类推荐mX/FP+mX/FP+蒽蒽环环 .卡培他滨为基础的方案耐受性良好卡培他滨为基础的方案耐受性良好4.713.19.32.61.310.20.44.810.56.75.11.77.71.74.36.58.510.74.413.88.45.28.67.811.92.211.44.40246810121416白细胞减少贫血粒缺发热腹泻口腔粘膜炎恶心呕吐外周神经毒性3/4级不良反应发生率%EC
20、F(n=234)ECX(n=234)EOF(n=225)EOX(n=227)*:P0.05*:P0.01*Ann Oncol.2009 Sep;20(9):1529-34mX/FP+mX/FP+蒽蒽环环 .小结：三药方案小结：三药方案 三药方案是基于“XP/FP”的优化基础上增加蒽环或紫杉类药物 鉴于其高效高毒的特性，各指南推荐对于体力状况评分较高的患者考虑使用三药联合方案ECF和其改良方案（EOF、ECX和EOX）为1类推荐DCF为1类推荐DCF改良方案为2A类推荐（多西他赛+卡铂+5-FU为2B类推荐）卡培他滨 Vs 5FUEOX方案的患者生存获益显著优于ECF和其他改良方案卡培他滨可全面
21、替代静脉输注5-FUNCCN指南 氟尿嘧啶+铂类+蒽环类 氟尿嘧啶+铂类+紫杉类.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择 两药方案 三药方案 靶向治疗2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.mX/FP+mX/FP+分子靶向药物的选择分子靶向药物的选择mX/FP mX/FP+靶向靶向曲妥珠曲妥珠单抗单抗贝贝伐珠伐珠单抗单抗帕妥珠帕妥珠单抗单抗。.ToGAToGA晚期胃癌一线治疗晚期胃癌一线治疗期临床试验期临床试验开创胃癌个体化治疗新纪元开创胃癌个体化治疗新纪元Bang YJ,et al.Lancet 2010;3769(9742):687697.*HER2阳性：IHC 3+或FISH+随
22、机分组5-FU或卡培他滨+顺铂+曲妥珠单抗n=290 n=294 筛选筛选38073807例患者例患者 810810例例HER2 +HER2 +(22.1%)(22.1%)伴有伴有HER2 HER2 阳性阳性*的进展期胃癌患者的进展期胃癌患者(n=584)n=584)5-FU 或卡培他滨+顺铂mX/FP+mX/FP+靶靶向向 .对对HER2HER2阳性阳性*胃癌胃癌第一次将总生存期延长至第一次将总生存期延长至1616个月个月1131.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420时间(月)11.816.0FC+TFC事件120136HR0.6
23、595%CI0.51,0.83中位OS16.011.8事件0.10.30.50.70.9218 19840531242011228 218196 170170 141142 1121229610075845365395128100039202813处于风险的患者数Bang YJ,et al.Lancet 2010;3769(9742):687697*HER2阳性:IHC3+或IHC2+/FISH+mX/FP+mX/FP+靶靶向向 .靶向药物多与卡培他滨为基础靶向药物多与卡培他滨为基础的方案的方案联合联合分子靶向药物研究联合基础治疗病例数终点结果HerceptinToGAXP/FP*584OS阳
24、性AvastinAVAGASTXP760OS阴性CetuximabEXPANDXP870PFS阴性LapatinibLOGICXELOX454PFS进行中PanitumumabREAL-3EOX730OS阴性Everolimus(RAD-001)GRANITE-1BSC(最佳支持治疗)633OS阴性*HER2阳性:IHC3+或FISH+*86%86%的患者使用了卡培他滨的患者使用了卡培他滨+顺铂顺铂卡培他滨以其稳定可靠的疗效已被全球各国医生卡培他滨以其稳定可靠的疗效已被全球各国医生广泛认可现已成为胃癌治疗的基石药物广泛认可现已成为胃癌治疗的基石药物mX/FP+mX/FP+靶靶向向 .小结小结：
25、化疗联合靶向：化疗联合靶向卡培他滨可全面替代静脉输注5-FUNCCN指南 三期临床研究靶向药物均以mXP为基础化疗方案卡培他滨卡培他滨 Vs 5FUVs 5FU曲妥曲妥珠单抗联合珠单抗联合mXPmXP用于用于HER2HER2过表达的胃腺癌患者过表达的胃腺癌患者NCCNNCCN指指南南 mXP+mXP+曲妥珠单抗曲妥珠单抗谁是下一个谁是下一个Her2Her2？目前仅有经证实了的靶点是HER-2那么未来谁是下一个HER-2？.目录目录晚期胃癌一线化疗方案的优化选择2 2晚期胃癌治疗的化疗发展史1 1总结3 3.总结总结晚期晚期胃癌化疗方案的优化选择胃癌化疗方案的优化选择 遵循指南和循证依据指导，开
26、展综合治疗发展MDT 全身化疗仍是目前晚期胃癌的主要治疗手段 指南常规推荐两药方案：氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）联合铂类 Meta 分析显示卡培他滨疗效优于5-Fu，卡培他滨可全面替代静脉输注5-FU 对于体力状况好的患者考虑三药方案，EOX显示更好的疗效 mXP为基础的化疗方案联合有效的分子靶向药物治疗是未来机会和趋势作为胃癌作为胃癌大国，中国大国，中国胃癌胃癌治疗治疗任重道远任重道远.中国胃癌死亡率远远高于发达国家中国胃癌死亡率远远高于发达国家胃癌的治疗任重而道远胃癌的治疗任重而道远29.929.941.141.131.131.14.14.19.09.022.322.314.614.613.513.52.02.05.85.8051015202530354045中国韩国日本美国西欧胃癌发病/死亡率%发病率死亡率IARC GLOBOCAN 2008.综合治疗是胃癌治疗的核心综合治疗是胃癌治疗的核心胃癌规范化治疗以多学科综合治疗模式（MDT）为原则，有计划地、合理地应用治疗手段，以期达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的卫生部胃癌诊疗规范综合综合治疗治疗病理病理治疗治疗个体状态个体状态根据肿瘤病理学类型及临床分期结合患者一般状况和器官功能状态手术、化疗、放疗及生物靶向治疗.
