1、小儿液体疗法小儿液体疗法第一临床医院儿科教研室第一临床医院儿科教研室栗栗 红红体液是人体的重要组成部分，保持其生理平体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为
2、常见。碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。讲授内容讲授内容?小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点液体疗法常用溶液液体疗法常用溶液液体疗法液体疗法举例举例?小儿体液平衡的特点小儿体液平衡的特点体液的体液的总量和分布总量和分布体液的体液的电解质组成电解质组成水代谢的水代谢的特点特点常见的体液平衡紊乱常见的体液平衡紊乱?体液的体液的总量和分布总量和分布不同年龄的体液分布不同年龄的体液分布(占体重的占体重的%)细胞外液细胞外液年龄年龄足月新生儿足月新生儿1岁岁体液总量体液总量7870血浆血浆65间质液间质液3725细胞内液细胞内液3540214岁岁成人成人6555-60552010-154040-45血血
3、6%间质间质37%细胞内细胞内35%血血5%间质间质25%细胞内细胞内40%新生儿新生儿78%1岁岁70%血血间质间质5%20%细胞内细胞内40%细胞内细胞内血血105%15%40%45%间质间质214岁岁65%成人成人5560%年龄越小，体液总量相对越多，年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，而血浆和主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近。细胞内液的比例与成人相近。?体液的体液的电解质组成电解质组成负离子负离子 血浆血浆CL-HCO3-正离子正离子 血浆血浆Na+142组织液组织液 细胞内液细胞内液14512组织液组织液 细胞内液细胞内液1174104K+4.
4、34.42.41.11390.00124272.30.46.212295453.6Ca+2.5Mg+磷酸盐磷酸盐 2蛋白质蛋白质 14其他其他5.91.11.6总计总计149.9152.9152.6总计总计149.9152.9152.6?细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以Na+、CL-、HCO-等为主，其中等为主，其中Na+占细占细胞外液阳离子总量的胞外液阳离子总量的90%以上，对维持以上，对维持细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压起起主要作用主要作用细胞内以细胞内以K+、Mg2+、HPO42-和蛋白质等为主，和蛋白质等为主，K+大部分处大部分处于离解状态，起维持于离解状态，起维持细胞内渗透压细
5、胞内渗透压的作用的作用血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代血浆中的电解质含量和组织液基本相同，循环血中的浓度代表了组织液中这些物质的浓度表了组织液中这些物质的浓度血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压虽小，对于维持虽小，对于维持血管内外的水平衡血管内外的水平衡有重要作有重要作用用细胞外液的晶体渗透压细胞外液的晶体渗透压稳定，对于维持稳定，对于维持细胞内外的水平衡细胞内外的水平衡极极为重要为重要?小儿体液中电解质的组成与成人相似。小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿特点：新生儿特点：?1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、碳酸氢盐较低。（血
6、钠、钙、碳酸氢盐较低。（早产儿更低早产儿更低）2、新生儿生后数天排、新生儿生后数天排 H+能力差，易出现酸中毒。能力差，易出现酸中毒。?水代谢的水代谢的特点特点水的需要水的需要与新陈代谢、摄入热量、食物性质、与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质、不显性失水经肾排出溶质、不显性失水(为成人为成人2倍）、活动倍）、活动量、环境温度、体表面积等有关量、环境温度、体表面积等有关水的排泄水的排泄不显性失水：不显性失水：肺、皮肤水的蒸发肺、皮肤水的蒸发显性失水：显性失水：肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、汗液水的排出）、汗液小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量
7、年龄年龄1岁岁1-3岁岁4-9岁岁10-14岁岁需水量需水量ml/kg120-160100-140 70-110 50-90 不同年龄小儿的不显性失水量不同年龄小儿的不显性失水量年龄年龄ml/kg.h ml/kg.d早产儿早产儿足月新生儿足月新生儿婴儿婴儿幼儿幼儿儿童儿童2.0-2.5 -821.0-1.6 26-0.8-1.0 19-240.6-0.7 14-170.5-0.6 12-14?水的需要量相对大、排泄水的速度较快，交换率快水的需要量相对大、排泄水的速度较快，交换率快小儿新陈代谢旺盛，生长发育快，每日需水量大，而小儿新陈代谢旺盛，生长发育快，每日需水量大，而排泄水的速度较快，年龄越
8、小，出入水量相对多。婴儿排泄水的速度较快，年龄越小，出入水量相对多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为，而成人仅为1/7，交，交换率比成人快换率比成人快34倍；倍；?但对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足又有但对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足又有丢失时，比成人更易发生脱水。丢失时，比成人更易发生脱水。?体液平衡调节功能不成熟：体液平衡调节功能不成熟：体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水体液平衡是通过一种精细的反馈调节系统来精确控制体内水的数量。的数量。水的摄入水的摄入渴感渴感(机体有意识需要进水机体有意识需要进水)、内生水
9、、内生水渗透压感受器渗透压感受器水的摄入水的摄入血浆渗透压增高血浆渗透压增高细胞外液减少细胞外液减少水的排泄水的排泄压力感受器压力感受器水的摄入水的摄入不显性失水：不显性失水：肺、皮肤水的蒸发肺、皮肤水的蒸发显性失水：显性失水：肾（尿的排泄）、肾（尿的排泄）、胃肠道（粪便中水的排出）、胃肠道（粪便中水的排出）、汗液汗液体液平衡调节功能不成熟：肾功能体液平衡调节功能不成熟：肾功能?肾脏肾小球滤过率低肾脏肾小球滤过率低-水的排泄速度较慢水的排泄速度较慢?浓缩功能差浓缩功能差-排出相同溶质时需水量较排出相同溶质时需水量较成人多成人多(尿量相对多尿量相对多)稀释功能差稀释功能差-易引起水钠在体内储留易
10、引起水钠在体内储留?常见的体液平衡紊乱常见的体液平衡紊乱脱水脱水程度：程度：轻、中、重轻、中、重性质：性质：低渗、等渗、高渗低渗、等渗、高渗电解质紊乱电解质紊乱酸碱失衡酸碱失衡脱脱 水水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量液总量(尤其是细胞外液量尤其是细胞外液量)减少减少,除水分丧除水分丧失外失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失尚有钠、钾和其他电解质的丢失按按程度程度分：轻、中、重度脱水分：轻、中、重度脱水按按性质性质分：低、等、高渗性脱水分：低、等、高渗性脱水判定标准：判定标准：?皮肤黏膜干燥程度皮肤黏膜干燥程度?皮肤弹性皮肤弹性?前囟眼窝凹陷程度前囟眼
11、窝凹陷程度?末梢循环（心率、血压、脉搏、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）肢温、体温、尿量）脱水的分度标准脱水的分度标准脱水程度脱水程度表现表现精神神智精神神智皮肤黏膜弹性皮肤黏膜弹性轻度脱水轻度脱水稍差稍差尚可尚可中度脱水中度脱水委靡烦躁委靡烦躁减低、苍白减低、苍白重度脱水重度脱水嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷极度减低极度减低,出现花纹出现花纹干燥程度干燥程度前囟眼窝凹陷前囟眼窝凹陷稍干燥稍干燥稍凹稍凹明显干燥明显干燥明显凹陷明显凹陷极为干燥极为干燥极度凹陷极度凹陷,不能闭目，不能闭目，双眼凝视双眼凝视哭时眼泪哭时眼泪尿量尿量循环情况循环情况体重丢失体重丢失液体丢失液体丢失有泪有泪可稍减少
12、可稍减少尚可尚可10%100-120ml/Kg脱水的性质脱水的性质低渗性脱水低渗性脱水盐水丢失比例盐水丢失比例血血Na浓度浓度血液渗透压血液渗透压病理特点病理特点失盐为主失盐为主130 mmol/L 150 mmol/L320msom/l细胞外液得到代偿细胞外液得到代偿,细胞内脱水明显细胞内脱水明显皮肤粘膜干燥皮肤粘膜干燥(细胞细胞内脱水内脱水)高热烦躁高热烦躁,口口渴惊厥渴惊厥平素体健平素体健,病程短病程短,病病后饮水少补盐多后饮水少补盐多,部部分秋泻分秋泻临床表现临床表现脱水表现较重可出现休克脱水表现较重可出现休克,一般脱水体征一般脱水体征神经细胞水肿可致昏迷惊神经细胞水肿可致昏迷惊厥厥病
13、史特点病史特点见于体弱营养不良见于体弱营养不良,长期长期临床多见临床多见,一般为腹泻一般为腹泻,时时腹泻或病后饮较多白开水腹泻或病后饮较多白开水间短间短,肾功能正常肾功能正常或输大量无张液或输大量无张液酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱?体液的酸碱平衡调节体液的酸碱平衡调节-?缓冲系统：缓冲系统：HCO3/H2CO3=20:1Na2HPO4/NaH2PO4血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统?肺：排出或保留肺：排出或保留CO2（呼吸性）（呼吸性）?肾：排氢保钠（代谢性）肾：排氢保钠（代谢性）-通过调节使血中通过调节使血中HCO3/H2CO3=20:1代偿调节有一定限度代偿调节有一定限度?血气分析：血气分析：
14、（正常值）（正常值）PH：7.4(7.357.45)PaCO2：40(3445)mmHg（呼吸性）（呼吸性）HCO3-：24(2227)mmol/L (SB)（代谢性）（代谢性）BE：-3+3mmol/L（代谢性）（代谢性）CO2CP：22(1827)mmol/L（代谢性为主（代谢性为主/呼吸性）呼吸性）?酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)
15、（代偿性、失代偿性）（代偿性、失代偿性）代谢性酸中毒代谢性酸中毒原因：原因：?体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）；体内碱性物质丢失过多（肾脏、消化道丢失）；?酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧缺血）氧缺血）摄入酸性物质过多（长期服用氯化钙、氯化镁，静摄入酸性物质过多（长期服用氯化钙、氯化镁，静滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸滴盐酸精氨酸、盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）；等）；?腹泻容易发生代谢性酸中毒腹泻容易发生代谢性酸中毒?腹泻丢失大量碱性肠液；腹泻丢失大量碱性肠液；患病期间进食少，肠吸收不良，热能摄入不足患病期间
16、进食少，肠吸收不良，热能摄入不足脂肪分解增加而产生大量酮体；脂肪分解增加而产生大量酮体；脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧脱水血容量减少，血液浓缩，血流缓慢组织缺氧使无氧酵解增多使无氧酵解增多乳酸堆积；乳酸堆积；脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低脱水使肾血流量减少，排酸、保钠功能减低酸酸性代谢产物堆积。性代谢产物堆积。?分度：分度：正常正常PH值：值：7.357.45HCO3-mmol/L正常正常轻度轻度22-2713-18CO2CPvol40-6030-40中度中度重度重度9-13 920-30 20临床表现：临床表现：轻度：症状不明显，仅呼吸增快轻度：症状不明显，仅呼吸增快重度
17、：重度：?精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷?呼吸深快呼吸深快呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：体内体内H+丢失或丢失或HCO3-蓄积蓄积见于：见于：严重呕吐、先天性失氯性腹泻、严重呕吐、先天性失氯性腹泻、严重低钾血症；严重低钾血症；使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、使用大剂量糖皮质激素、过多碱性药物、大剂量青霉素、氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾氨苄青霉素等含有肾脏不能回收的阴离子（使远端肾小管小管H+、K+排出及排出及Na+回吸收增多）；回吸收增多）；Batter综合症（肾小球旁器
18、增生症）综合症（肾小球旁器增生症）脱氧皮质酮分泌过多、脱氧皮质酮分泌过多、肾衰、肾衰、使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而使用呼吸机迅速解除高碳酸血症，而HCO3-含量仍高；含量仍高；临床表现：临床表现：无特征性表现无特征性表现?烦躁头痛烦躁头痛呼吸浅而慢呼吸浅而慢手足麻木手足麻木低钾血症低钾血症血清中游离钙降低而出现手足搐搦血清中游离钙降低而出现手足搐搦呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：通气障碍使体内通气障碍使体内H+潴留或潴留或H2CO3增高增高见于：见于：呼吸道阻塞呼吸道阻塞肺和胸腔疾病肺和胸腔疾病呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸机麻痹或痉挛呼吸机麻痹或痉挛呼吸机使用不当致呼吸机使用不当致CO2潴留潴
19、留临床表现：临床表现：?原发病表现原发病表现缺氧表现缺氧表现呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒：通气过度使血通气过度使血CO2减少、减少、H2CO3降低降低见于：见于：神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤神经系统疾病：脑膜炎、脑肿瘤、脑外伤低氧低氧:严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病严重贫血、肺炎、肺水肿、高山病过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼过度通气：紧张、啼哭、高热呼吸增快、癔病、呼吸机使用不当吸机使用不当水杨酸中毒早期水杨酸中毒早期CO中毒中毒临床表现：临床表现：?呼吸深快呼吸深快代谢性碱中毒表现代谢性碱中毒表现电解质紊乱电解质紊乱低钠、高钠血症低钠、高钠血症低钾血症低钾血症低钙血症低钙
20、血症低镁血症低镁血症低钾血症低钾血症Hypokalcemia血清钾血清钾3.5mmol/L正常血清钾：正常血清钾：3.55.5mmol/L原因：原因：?呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐；呕吐、腹泻、利尿等丢失大量钾盐；?进食少，钾摄入不足；进食少，钾摄入不足；钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）钾在细胞内外分布不当（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）其他途径（烧伤、透析治疗不当等）其他途径（烧伤、透析治疗不当等）实验室检查：实验室检查：血清电解质血清电解质K+浓度、心电图检查浓度、心电图检查脱水纠正前不出现低钾：脱水纠正前不出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：?补液补液
21、血液稀释；血液稀释；?脱水脱水血液浓缩；血液浓缩；?酸中毒酸中毒钾从细胞钾从细胞内移向细胞外；内移向细胞外；肾脏保钾功能差，肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出，缺钾时仍有排出，但尿少但尿少钾排出相钾排出相对少对少酸中毒被纠正酸中毒被纠正钾从细钾从细胞外移向细胞内；胞外移向细胞内；?随尿量增加随尿量增加钾被排钾被排出体外；出体外；?输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需要钾；糖原需要钾；腹泻腹泻继续丢失钾继续丢失钾?临床表现：临床表现：神经肌肉兴奋性降低神经肌肉兴奋性降低?精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神萎靡不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷?骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼
22、吸骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹变浅或呼吸麻痹?平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝，心肌兴奋性增高，心律失常，心肌收缩力减低，表现心音低钝，心脏扩大，血压下降心衰，心电图表现为心脏扩大，血压下降心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒波低平，双向或倒置，出现置，出现U波，波，P-R间期、间期、Q-T间期延长、间期延长、ST段下降等段下降等?肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质纤维化肾脏损害：重者出现碱中毒症状，长期致肾单位硬化，间质
23、纤维化?慢性低钾使生长激素分泌减少慢性低钾使生长激素分泌减少低钙血症低钙血症 血清钙血清钙1.75mmol/L（7mg/dl）低镁血症低镁血症 血清钙血清钙0.58mmol/L（1.4mg/dl）原因：原因：?呕吐、腹泻丢失钙、镁；呕吐、腹泻丢失钙、镁；?进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足；进食少，吸收不良，钙、镁摄入不足；?活动性佝偻病、营养不良患儿多见；活动性佝偻病、营养不良患儿多见；临床表现：临床表现：脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠脱水、酸中毒血液浓缩、离子钙多不出现低钙症状，纠正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意低正后出现手足搐搦和惊厥发作。钙剂治疗无效时注意
24、低镁血症。镁血症。实验室检查：实验室检查：血清电解质血清电解质Ca+、Mg+浓度浓度?液体疗法常用溶液液体疗法常用溶液常用溶液分类常用溶液分类?各种溶液的性质和配置各种溶液的性质和配置口服补液盐口服补液盐?渗透压渗透压的高低与溶质颗粒数目的多少呈正相关，而与溶的高低与溶质颗粒数目的多少呈正相关，而与溶质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于质的种类及颗粒大小无关，血浆渗透压主要来于溶解于其中的晶体物质，特别是电解质。其中的晶体物质，特别是电解质。溶液张力溶液张力是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透是溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的
25、盐压，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是溶液称为等张溶液。（与血浆渗透压相等是1 1个渗透压，个渗透压，即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高即等张，低于血浆渗透压为低张，高于血浆渗透压为高张）张）?百分浓度：百分浓度：5%葡萄糖、葡萄糖、10%NaCl摩尔摩尔 mol（克分子）（克分子）mmol 毫摩尔毫摩尔(毫克分子毫克分子)1 摩尔摩尔NaCl=23+35.5=58.5克克摩尔浓度摩尔浓度 mol/L（克分子浓度）（克分子浓度）：换算：换算：溶质的百分浓度（溶质的百分浓度（%）?10摩尔摩尔/L=分子量（原子量）分子量（原子量）例
26、：例：0.9?10=0.154mol/L 0.9%NaCl=58.5=154mmol/L?渗透压，渗透克分子渗透压，渗透克分子（OSM）1mmol的非电解质成分溶于的非电解质成分溶于100ml水中产生水中产生1mOsm的渗透压的渗透压1mmol100ml水水1mOsm?对于非电解质对于非电解质1mmol葡萄糖葡萄糖1mOsm渗透压渗透压?对于电解质对于电解质1mmolNacl1mmolCacl22mOsm渗透压渗透压3mOsm渗透压渗透压?血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压晶体渗透压+胶体渗透压胶体渗透压（电解质）（电解质）（白蛋白）（白蛋白）阴离子阴离子:HCO3-27(m
27、mol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子有机阴离子 19.5阳离子阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca+2.5Mg+1.5151 mmol/L血浆渗透压范围：血浆渗透压范围：280320mOsm/L151 mmol/L?液体张力液体张力 Fluid osmotic pressur?等张液：溶液的渗透压接近血浆等张液：溶液的渗透压接近血浆.等张含钠液：等张含钠液：1000ml内含钠内含钠150mmol1/2张含钠液：张含钠液：1000ml内含钠内含钠75mmol2/3张含钠液：张含钠液：1000ml内含钠内含钠100mmol1/3张含钠液：张含钠液：1000ml内含钠内含钠
28、50mmol（注意：血浆中（注意：血浆中Na:Cl=3:2）?常用溶液分类常用溶液分类?单一液单一液?非电解质非电解质(5%,10%,25%,50%)?电解质溶液电解质溶液?生理盐水生理盐水?3%氯化钠氯化钠?碱碱 性性 液液?氯化钾溶液氯化钾溶液5%NaHCO311.2%NaL?混合液混合液?按一定比例将单一液混合配置而成按一定比例将单一液混合配置而成?各种溶液的性质和配置各种溶液的性质和配置?非电解质溶液非电解质溶液?单一电解质溶液单一电解质溶液?混合液混合液?口服补液盐（口服补液盐（ORS）非非 电电 解解 质质 溶溶 液液成分成分渗透压渗透压特点特点无张无张无张无张无张无张治疗作用治疗
29、作用补充水分及能量补充水分及能量补充水分及能量补充水分及能量脱水剂脱水剂5%GS 等渗等渗10%GS 二渗二渗25%/50%GS 高渗高渗单一电解质溶液单一电解质溶液成分成分渗透压渗透压特点特点治疗作用治疗作用0.9%NaCL 等张等张3%NaCL 高张液高张液Na:CL=1:1 补充补充Na+CL-大量输入不利纠酸大量输入不利纠酸Na:CL=1:1 Na+CL-严重的低严重的低渗性脱水渗性脱水,水中毒水中毒碱性液碱性液,在肝脏氧在肝脏氧化代谢放出化代谢放出HCO3-纠正代酸纠正代酸11.2%乳酸钠乳酸钠1.87%乳酸钠乳酸钠6张张等张等张5%NaHCO3 3.5张张1.4%NaHCO3等张等
30、张10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10%KCL溶液溶液8.9张张纠酸纠酸补钙过快可致心脏补钙过快可致心脏停跳停跳一般用一般用0.2%浓度浓度加等量葡萄糖加等量葡萄糖补钾补钾常用溶液的浓度换算常用溶液的浓度换算10%NaCl：11.2%NaL：10%KCl：1ml=1.7mmol1ml=1mmol1ml=1.34mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol混和液混和液?2:1液2份NS+1份1.87%NaL1.4%NaHCO3等渗?2:3:1液(盐:糖:碱)?1:1液?1:2液3/6 1/2张?4:3:2液(盐:糖:碱)6/9 2/3 张对半液1/2张1/3张?1:4液1/5张?口服补液盐口服补液
31、盐oral rehydration salt，ORS成分mmol/L 渗透压g/L Na+K+Cl-HCO3-葡萄糖mmol/L氯化钠碳酸氢钠氯化钾葡萄糖合计3.5 60 60 3302.5 30 30 其中电解1.5 20 20 质渗透压20.0*110 为22090 20 80 30 220 (2/3张张)?优点：优点：渗透压接近血浆渗透压接近血浆Na+、K+、Cl-的含量浓度可纠正丢失的量的含量浓度可纠正丢失的量口味易被小儿接受口味易被小儿接受碳酸氢钠、枸橼酸钠可纠正代酸碳酸氢钠、枸橼酸钠可纠正代酸2%葡萄糖促进葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收?缺点：缺点：液体张力较
32、高（液体张力较高（2/3张）张）不能作为维持液补充不能作为维持液补充对新生儿和婴幼儿而言，对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高的浓度较高(宜适当稀释宜适当稀释)?液体疗法液体疗法纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱液体疗法是通液体疗法是通过补充不同过补充不同种类的液体种类的液体来纠正水、来纠正水、电解质和酸电解质和酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱的治疗的治疗方法。方法。恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能口服补液口服补液静脉补液静脉补液方法方法口服补液口服补液目的：用于腹泻时预防脱水和纠
33、正轻、中度脱水。目的：用于腹泻时预防脱水和纠正轻、中度脱水。量：量：轻度轻度5080ml/kg中度中度80-100ml/kg时间：时间：812小时内补足累积损失量小时内补足累积损失量?适应症：适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者中重度脱水或呕吐剧烈者2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3.新生儿。新生儿。?静脉补液静脉补液?第一日补液量第一日补液量?累积损失
34、累积损失?继续丢失继续丢失?生理需要生理需要适应症：中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。适应症：中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。概概念念累积损失量累积损失量：指发病以来累积损失的液体量，表指发病以来累积损失的液体量，表现为脱水，并根据脱水程度而定。现为脱水，并根据脱水程度而定。继续丢失量继续丢失量：指治疗过程中因呕吐、腹泻、胃肠指治疗过程中因呕吐、腹泻、胃肠引流等造成的液体的继续丢失量。引流等造成的液体的继续丢失量。生理需要量生理需要量：指为补充正常活动情况下体液的消耗指为补充正常活动情况下体液的消耗量和生长所需的量，包括显性（尿、便）和不量和生长所需的量，包括显性（尿、便）和不显性失水（
35、皮肤、肺）的丢失。显性失水（皮肤、肺）的丢失。静脉补液静脉补液原则原则三定（定量、定性、定速度）三定（定量、定性、定速度）三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）两补（见尿补钾、惊跳补钙镁）两补（见尿补钾、惊跳补钙镁）三观察三观察:尿尿 量量(34小时增多小时增多)酸中毒酸中毒(612小时纠正小时纠正)皮肤弹性皮肤弹性(12小时恢复小时恢复)累积损失累积损失?定输液定输液量量轻度：轻度：3050ml/kg中度：中度：50-100ml/kg重度：重度：100120（150）ml/kg?定输液定输液性质性质先盐后糖先盐后糖低渗补低渗补2/3渗渗等渗补等渗补1/2渗渗
36、高渗补高渗补1/31/5渗渗?定输液定输液速度速度先快后慢先快后慢总量的总量的1/2在在812小时完小时完,810mL/kg?重度脱水有明显循环障碍重度脱水有明显循环障碍首先扩容（纠酸）阶段首先扩容（纠酸）阶段?定输液定输液量量-20ml/kg（总量（总量 300ml）（生理盐水、生理盐水、2:1液或液或1.4碳酸氢钠）碳酸氢钠）定输液定输液性质性质-等张液等张液定输液定输液速度速度-20-40ml/Kg/h（30-60分钟）分钟）（扩容所用的液体和电解质包括在头（扩容所用的液体和电解质包括在头812小时的补液内）小时的补液内）剩余累积损失量补充阶段剩余累积损失量补充阶段?定输液定输液量量-累
37、积损失总量累积损失总量-扩容量扩容量定输液定输液性质性质-累积损失总张力累积损失总张力-等张液等张液定输液定输液速度速度-8-12ml/Kg/h（与扩容量一起在（与扩容量一起在8-12小时内完成）小时内完成）继续丢失继续丢失?定输液定输液量量-10-40ml/kg（丢多少补多少）（丢多少补多少）定输液定输液性质性质-1/3-1/2张含钠液张含钠液定输液定输液速度速度-5ml/Kg/h生理需要生理需要?定输液定输液量量-婴幼儿婴幼儿70-90（60-80）ml/Kg定输液定输液性质性质-1/4-1/5张含钠液张含钠液?定输液定输液速度速度-与继续丢失在与继续丢失在12-16h内内滴完滴完5ml/
38、kg/h注意：注意：?对低渗性脱水的纠正速度可稍快。对低渗性脱水的纠正速度可稍快。高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在 2424小时小时内内均均匀匀输输入入，纠纠正正高高钠钠以以每每日日降降低低血血清清钠钠l0l0mmol/Lmmol/L为宜。为宜。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。若腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。?纠正酸中毒纠正酸中毒?轻症：病因处理轻症：病因处理中、重症：中、重症：(40-所测所测CO2CP Vol%)=2.2需碱性液需碱性液mmol=(22-所测所测CO2CP mmol/L)?0.6?kg=BE?0.3?kg?通常
39、先使用半量通常先使用半量?每提高每提高 10VoL%CO2CP 约需碱性溶液约需碱性溶液 3mmol/kg：即：即：5%NaHCO35ml/kg(1ml=0.6mmol)11.2%NaL 3ml/kg?1.4%NaHCO3和和1.87%NaL(等张液等张液)3ml/kg可提高可提高【HCO3】约】约 1mmol/L?5%NaHCO3稀释稀释3.5倍倍11.2%NaL稀释稀释6倍倍1.4%NaHCO31.87%NaL纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱补钾：补钾：原则为四不宜原则为四不宜不宜过早不宜过早:有尿或来院前有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾，静脉补小时内有尿即应及时补钾，静脉补入氯化钾。入氯
40、化钾。剂量不宜过大剂量不宜过大:轻度为轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)。浓度不宜过高浓度不宜过高:不应超过不应超过0.3，每日静脉滴入的总量，不，每日静脉滴入的总量，不应少于应少于8小时。小时。速度不宜过快速度不宜过快:慢滴，忌推，一般静脉补钾要持续慢滴，忌推，一般静脉补钾要持续46天，天，能口服时可改为口服补充，肾功能不好则禁补钾。能口服时可改为口服补充，肾功能不好则禁补钾。补钙补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙5l0 ml。
41、补镁补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低低镁镁血血症症，可可测测定定血血镁镁浓浓度度。同同时时用用25MgS04，每次，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，深部肌肉注射，每日每日23次，症状消失后停用。次，症状消失后停用。总和总和?第一日补液总量第一日补液总量?轻度脱水轻度脱水:90120ml/kg?中度脱水中度脱水:120150ml/kg?重度脱水重度脱水:150180ml/kg?重症酸中毒另加纠酸重症酸中毒另加纠酸?见尿补钾惊跳补钙镁见尿补钾惊跳补钙镁第第2天及以后的补液天及以后的补液?脱水未纠正者脱水未纠正者:需根据病情轻重重新估计
42、脱水情需根据病情轻重重新估计脱水情况来决定补液量（累计损失况来决定补液量（累计损失+继续丢失继续丢失+生理需生理需要），要），脱水已纠正，不能口服者且仍有继续损失者脱水已纠正，不能口服者且仍有继续损失者:一一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于液体于1224小时内均匀输入。小时内均匀输入。?脱水已基本纠正者脱水已基本纠正者:改口服补液。仍要注意继续改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。补钾和纠正酸中毒的问题。注意事项注意事项?新生儿：适当减少液体和电解质新生儿：适当减少液体和电解质对重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏对重度营养不良小
43、儿（估计脱水程度时易偏高）、肺炎、心肾功能损害、学龄儿童，高）、肺炎、心肾功能损害、学龄儿童，?补液总量应酌减补液总量应酌减1/41/3；滴速宜慢；滴速宜慢；浓度以浓度以2/31/2张为妥；张为妥；建议补充建议补充10%葡萄糖和或血浆葡萄糖和或血浆?举例举例4个月男婴个月男婴,体重体重6Kg，生长发育尚正常，生长发育尚正常,平平时夜间睡眠不稳时夜间睡眠不稳,易惊易惊,多汗多汗.近近2日出现吐泻日出现吐泻,大大便一日十余次便一日十余次,为水样便为水样便,尿量明显减少尿量明显减少,并出并出现嗜睡现嗜睡,四肢发凉症状四肢发凉症状,急诊入院急诊入院.查体查体:急急性危重病容性危重病容,重度脱水外貌重度
44、脱水外貌,枕秃枕秃+.便常规检查便常规检查:偶见白细胞偶见白细胞诊断诊断:小儿腹泻小儿腹泻(急性急性)肠道内感染肠道内感染重度脱水重度脱水维维D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病（活动初期）活动初期）补液方案补液方案第一日补液第一日补液?累积损失累积损失?继续丢失继续丢失?生理需要生理需要一一.累积损失：累积损失：120ml/Kg 6=720ml （总量）（总量）先给先给2/3量量,720 2/3=480ml有循环障碍先给有循环障碍先给 2:1液扩容液扩容:20ml 6=120ml配方配方:NS 80ml5%NaHCO3 10ml (1/2-1小时快速滴入小时快速滴入)10%GS 30ml累积损失剩余量
45、的补充累积损失剩余量的补充按重度等渗脱水计算按重度等渗脱水计算,总的张力为总的张力为1/2张。张。480ml 2：3：1液。配方为液。配方为10%GS 240ml+60ml=300mlNS 160ml5%NaHCO3 20ml1.4%NaHCO3 10%GS 60ml总量减去总量减去2：1液为：液为：10%GS 300ml-30ml=270mlNS 160ml-80ml=80ml5%NaHCO3 20ml-10ml=10ml第二步累积损失量的补液为：第二步累积损失量的补液为：10%GS 270mlNS 80ml 8-10ml/Kg/h静滴静滴5%NaHCO3 10ml 大约大约8-12小时滴入
46、小时滴入补液过程中补液过程中 见尿补钾，循环改善后补钙见尿补钾，循环改善后补钙二二.继续丢失量继续丢失量原则为原则为丢多少补多少丢多少补多少，按按20ml/Kg计算计算20ml/kg 6=120ml 按按1/2张液补充张液补充2：3：1液液NS 40ml120ml6=20ml10%GS 60ml+14ml80ml5%NaHCO3 6mL 5ml/Kgh 静滴静滴10%GS 14mL10%KCL 2mL三三.生理需要量生理需要量总量总量 70ml-90mL/kgd6=420ml-520ml 取取500ml配制配制1:4 含钾液含钾液(钾的浓度为钾的浓度为0.15%)NS 100ml10%GS 4
47、00mL 5ml/Kg/h 静滴静滴10%KCL 7ml第一个24小时补液总量为:累积损失量累积损失量480ml继续损失量继续损失量 120ml生理需要量生理需要量500ml合计合计平均平均1100ml1100/6180mL/kg?思考题思考题?1岁腹泻患儿岁腹泻患儿,体重体重10kg.检查检查:粪常规粪常规:镜检未见细胞，镜检未见细胞，血血Na+125mmol/L，CO2CP 11 mmol/L，K+3.0mmol/L。诊断诊断:婴儿腹泻婴儿腹泻.重度低渗性脱水重度低渗性脱水.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(中度中度).低钾血症低钾血症.治疗治疗:第第1天的补液方案。天的补液方案。?患儿患儿1岁，大便次数增多岁，大便次数增多2天入院。排蛋花汤样大便，天入院。排蛋花汤样大便，10余余次次/日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿日，伴呕吐内容物。发热，昨天至今排尿3次，量少。次，量少。T38,体重体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次次/分，心音分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。冷。诊断？检查？治疗（液体疗法）？诊断？检查？治疗（液体疗法）？2019年
